Pemohon:
Andri Karismal

Lahir : Padang, 11 Mei 1996Agama : IslamJenis Kelamin : LakiLakiPekerjaan : Belum bekerjaPendidikan : SMKStatus Kawin : WiraswastaAlamat : Jalan Cut Nyak Dien Rt. 006 Rw. 002 Metro PusatKewarganegaraan : IndonesiaNomor HP/Email : 085363339791/ andrikarismal@gmail.comSelanjutnya disebut sebagai PEMOHON.Dengan ini mengajukan permohonan Pembetulan Akte Kelahiran Pemohon, dengan alasan alasansebagai berikut :Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia bertempat tinggal di Metro;Bahwa Pemohon ANDRI KARISMAL

Nama : ANDRI KARISMAL, Jenis Kelamin : Lakilaki, Tempat, Tanggal Lahir :Padang, 11 Mei 1996;2. Nama : AQRAM, Jenis Kelamin : Lakilaki, Tempat Tanggal Lahir : Lampung, 31Maret 2001;3.

Nama : NAIYAH NUR FAUZIAH, Jenis Kelamin : Perempuan, Tempat TanggalLahir : Metro, 10 Desember 2012;Bahwa Pemohon yang bernama ANDRI KARISMAL tersebut telah mempunyai KutipanAkte Kelahiran dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Metro Nomor : 1872LT291120110062, tertanggal 29 November 2012, yang ditanda tangani oleh BapakSUCIPTANTO YUDHA SH;Bahwa dalam kutipan Akte Kelahiran Pemohon tersebut terdapat kesalahan pengetikandalam hal Anak ke, di mana dalam Akta Kelahiran Pemohon tersebut Nama tertulis

ANDRI KARISMAL No. 1872LT291120110062yang di dalamnya tertulis ANDRI KARISMAL yang dibetulkan menjadi ANDREKHARISMAL;Memerintahkan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaMetro di Metro untuk melakukan pembetulan dengan membuat catatan pinggir pada register aktapencatatan sipil dan kutipan akta pencatatan sipil menurut undangundang;Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon.Hormat kami,PemohonANDRI KARISMAL