LIE THIAN KHIAU : Bahwa saksi kenal dengan Pemohon sebagai anak kandung saksi ; Bahwa saksi tahu nama Pemohon sejak kecil sampai dewasa bernama SUSAN ; Bahwa saksi tahu Pemohon pernah melangsungkan perkawinan denganmantan suaminya yang bernama RONNY LEONARDY LIU dan dariperkawinan Pemohon dengan mantan suaminya telah dikaruniai 2 (dua)orang anak masingmasing bernama NELSON JULIO LEONARDY, berusia3 (tiga) tahun dan CAYSON NOVELIO LEONARDY, berusia 1 (Satu) tahun ; Bahwa saksi bermarga LIE sedangkan

mendatangkan keberuntungan atau Hoki dan sudah terbiasadisebut dengan nama panggilan seharihari dengan sebutan SUSAN MICHELLELEE, oleh keluarga dan para tetangga disekitar rumah Pemohon, sehinggadiharapkan dapat memberikan energi positif dan kehidupan Pemohon menjadilebih baik, maka harus ditambah namanya tersebut ;Menimbang, bahwa untuk mendukung permohonannya tersebut, Pemohontelah mengajukan bukti tertulis yang diberi tanda P1 sampai dengan P2 sertaketerangan 2 (dua) orang saksi yaitu LIE THIAN KHIAU

Pemohonmenganut Agama Katholik dan telah dilakukan Permandian pada tanggal 29 Maret1997 sesuai Surat Permandian tanggal 03 Mei 1997 dengan nama MICHELLESUSAN THERESIA yang dikeluarkan oleh Keuskupan Agung Jakarta ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P5 membuktikan bahwa Pemohonbernama SUSAN LIE sesuai dengan Passport Nomor : X773517 tanggal 11 April2019 atas nama SUSAN LIE, yang dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Jakarta Pusat;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi yang bernama LIETHIAN KHIAU

Utr.Menimbang, bahwa buktibukti surat sebagaimana tersebut di atas, jugadiperkuat dengan keterangan saksisaksi yaitu Saksi LIE THIAN KHIAU dan NINAINDIRA, serta keterangan Pemohon, yang menyatakan bahwa mengajukanpermohonan penambahan namanya semula SUSAN menjadi SUSAN MICHELLELEE di Pengadilan Negeri Jakarta Utara dengan alasan penambahan namaPemohon yaitu SUSAN MICHELLE LEE agar lebih nyaman dan memberikanenergi positif dalam kehidupan Pemohon menjadi lebih baik ;Menimbang, bahwa terhadap maksud

Pemohon:
1.TJHANG LIAN KHIAU
2.TJHANG LAH KIAN
3.THJANG THIAM PO
4.TJHANG THO SIN
5.TJHANG MUK TAN

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Perubahan Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 6172-LT-15032023-0001 atas nama BONG FUNG DJIE selanjutnya menjadi BONG FUNG TJIE serta nama Ibu Pemohon atas nama BONG PHI KIAW selanjutnya menjadi BONG KHUI KHIAU sebagaimana yang diterbitkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kota Singkawang pada tanggal 17 Maret 2023;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan kepada Instansi Pelaksana yang