Menyatakan bahwa di Sidoarjo pada tanggal 23-September-1999, telah lahir seorang anak jenis kelamin perempuan yang bernama PUTRI NURUL KHOTIMAH, anak dari seorang ibu bernama LISTIYANI;3. Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sidoarjo untuk mencatat kelahiran PUTRI NURUL KHOTIMAH kedalam register kelahiran untuk Warga Negara Indonesia dalam tahun yang sedang berjalan dan diterbitkan suatu Akte Kelahiran;4.

LISTIYANI

Menyatakan bahwa di Sidoarjo pada tanggal 23September1999,telah lahir seorang anak perempuan yang bernama PUTRI NURULKHOTIMAH, anak dari seorang ibu bernama LISTIYANI;3.Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Sidoarjo untuk mencatat kelahiran PUTRI NURULKHOTIMAH kedalam register kelahiran untuk Warga Negara Indonesiadalam tahun yang sedang berjalan dan diterbitkan suatu AkteKelahiran;4,.Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon;Menimbang, bahwa pada hari persidangan

yang ditentukan Pemohondatang menghadap sendiri dipersidangan;Menimbang, bahwa setelah dibacakan surat permohonannyatertanggal 18April2012 Pemohon menyatakan tetap pada permohonannyadan tidak ada perubahan;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil daripermohonannya Pemohon telah mengajukan bukti berupa fotocopy suratsurat sebagai berikut1.Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Sidoarjo No.3515105404580001,tgl1.29102009, atas nama LISTIYANI, diberi tanda P1 hitam;2.

Menyatakan bahwa di Sidoarjo pada tanggal 23September1999,telah lahir seorang anak jenis kelamin perempuan yang bernamaPUTRI NURUL KHOTIMAH, anak dari seorang ibu bernama LISTIYANI;3.Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Sidoarjo untuk mencatat kelahiran PUTRI NURULKHOTIMAH kedalam register kelahiran untuk Warga Negara Indonesiadalam tahun yang sedang berjalan dan diterbitkan suatu AkteKelahiran;4,.Membebankan biaya perkara ini sebesar Rp.156.000, (Seratus limapuluh

Menyatakan di Kudus pada hari Rabu ,tanggal 17 September 2008 telah lahir seorang anak Perempuan bernama Ayu Anisa Ramandani anak ke-1 dari pasangan suami isteri sah Muslim dan Listiyani ; c.

Memerintahkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kudus untuk mencatat dalam register kelahiran dalam tahun yang beijalan, bahwa di Kudus pada hari Rabu tanggal 17 September 2008 telah lahir seorang anak Perempuan bernama Ayu Anisa Ramandani anak ke- 1 dari pasangan suami isteri sah Muslim dan Listiyani ; d. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara ini sebesar Rp. 151.000,- (saratus lima puluh satu ribu rupiah);

LISTIYANI,

Memberi ijin kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Kudus untuk mencatat dalam register kelahiran dalam tahun yangsedang berjalan, bahwa di Kudus pada hari Rabu, tanggal 17 September 2008telah lahir seorang anak Perempuan bernama Ayu Anisa Ramandanianak ke dari pasangan suamiisteri Muslim dan Listiyani; 4.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Muslim danatas nama Listiyani,diberi tanda P1; 2. Ash Surat Keterangan Kelahiran atas nama Ayu Anisa Ramandani,No. 474.1/40/1X/2008, diberitanda P 2;3. Foto copy Kutipan Akta Nikah ,No.323/35/X1/2005 atas nama Muslim dan Listiyanidiberitanda P3;4.

AGUS YASIN SODAD ; Bahwasaksikenal dengan Pemohonkarena bertetangga dengan Pemohon ; Bahwasaksitahu pemohontelah mengajukan permohonan akta kelahiranterlambat untuk anaknya Perempuan yang bernama Ayu Anisa Ramandani yanglahir di Kudus pada hari Rabu, tanggal 17 September 20008 ; Bahwa saksi tahu anak Pemohon anak No. dari perkawinan sah antara Muslim dengan Listiyani; Bahwakarena kesibukan Pemohon dantidak tahu akan kegunaannya, makaanak Pemohon sampaisekarang belum mempunyaiakta kela hiran; Bahwa

Bahwa anak Pemohon lahir di Kudus, pada hari Rabu, tanggal 17 September2008 anak No. daripasangan suamiisteri sah Muslim dan Listiyani; 3. Bahwakarena kesibukan Pemohon dantidak tahu akan kegunaannya, makakelahiran anaknya yang ke. yang bernama Ayu Anisa Ramandani belumdibuatkan Akta Kelahiran ; 4.

beralasan secara hukum dan tidak bertentan gan dengan perundang undangan yang berlaku, maka permohonan pemohon tersebutpatut untuk dikabulkan seluruhnya;Menimbang, bahwa oleh karena pencatatan kelahiran pemohon tersebutdikabulkan maka memerintahkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenKudus untuk mencatatdalam register kelahiran dalam tahun yang berjalan atas namaAyu Anisa RamandanilahirdiKudus pada hari Rabutanggal 17 September 2008 anakke 1 daripasangan suamiisteri sah Muslim dan Listiyani

Menyatakan sah perubahan nama Pemohon dari nama THIO LIES NIO menjadi LISTIYANI;3. Memberi ijin kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kudus untuk mencatat perubahan nama THIO LIES NIO menjadi LISTIYANI;4. Membebankan semua biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon sejumlah Rp.151.000,- (Seratus Lima Puluh Satu Ribu Rupiah) ;

LISTIYANI

Bahwa nama THIO LIES NIO tersebut tidak dikenal dalam lingkunganPemohon, namun di lingkungan dan tempat tinggal Pemohon dikenaldengan nama LISTIYANI;3.

Menyatakan sah perubahan nama Pemohon dari nama THIO LIESNIO menjadi LISTIYANI;Memberi ijin kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Kudus untuk mencatat perubahan nama THIO LIES NIOmenjadi LISTIYANI;Membebankan semua biaya yang timbul dalam permohonan inikepada Pemohon ;Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditentukan Pemohondatang sendiri ;Menimbang bahwa untuk membuktikan dalildalil permohonanPemohon, maka Pemohon mengajukan buktibukti berupa :1.Fotocopy Kartu Tanda

,Kepala Keluarga atas nama LISTIYANI, yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Dukcapil tanggal 8 Februari 2010, diberi tanda ...................: P4;5.

dan seharihari nama LISTIYANI biasadipakai oleh Pemohon, dan dalam dokumen kartu tandapenduduk dan kartu keluarga milik Pemohon juga sudah tertulisnama LISTIYANI;e Bahwa dalam kartu tanda penduduk dan kartu keluarga tertulistanggal lahir Pemohon adalah 15 November 1955, namun yangbenar adalah sebagaimana yang di akte kelahiran Pemohon yaitu8 November 1952, karena sewaktu mengurus kartu tandapenduduk dan kartu keluarga diurus oleh suaminya, danPemohon tidak tahu jika salah menulis tanggal lahirnya

Menyatakan sah perubahan nama Pemohon dari nama THIOLIES NIO menjadi LISTIYANI;3. Memberi ijin kepada Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Kudus untuk mencatat perubahannama THIO LIES NIO menjadi LISTIYANI;4. Membebankan semua biaya yang timbul dalam permohonan inikepada Pemohon sejumlah Rp.151.000, (Seratus Lima PuluhSatu Ribu Rupiah) ;Demikianlah ditetapkan, pada hari SELASA, tanggal 3 JUNI 2014, olehkami TRI RETNANINGSIH, S.H.

SRI LISTIYANI

dikelak kemudianhari maka perlu adanya penetapan dari Pengadilan Negeri ;Berdasarkan alasan alasan tersebut diatas ,makaperkenankanlah kiranya Bapak Ketua Pengadilan NegeriSurakarta berkenan untuk memeriksa permohonan ini danselanjutnya berkenan pula memberikan penetapan sebagaiberikutMengabulkan permohonan Pemohon;Menyatakan secara sah menurut hukum bahwa seorang = anakperempuan yang bernama : INES KRISTANTI, lahir diTanjung Pinang pada tanggal 09 Februari 2006, adalahanak angkat sah dari SRI LISTIYANI

permohonannyatersebut telah benar dan tidak ada perubahan serta tetappada permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan permohonannyaPemohon mengajukan surat surat bukti yang telah dibacakandipersidangan dimana Pemohon menyatakan tidak keberatan,kemudian setelah fotocopy surat surat bukti yang bermeteraicukup dan telah dilegalisir tersebut dicocokkan denganaslinya dikembalikan kepada Pemohon yaituFotocopy Kutipan Akta Perceraian No. 34 / 1998 tertanggal 28Oktober 1998 antara Marya Lansa dan Sri Listiyani

PolSKCK/2570/VIII/2008 / Intelkam tertanggal 21 Agustus 2008atas nama Sri Listiyani ( Bukti P2) ;Fotocopy Perincian Gaji bulan September 2008 , tertanggal OlSeptember 2008 atas nama Sri Listiani (Bukti P.3) ;Fotocopy Surat Keterangan Kesehatan atas nama Ny.

SriListiyani tertanggal 30 Agustus 2008 (Bukti P.4) ;Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Sri Listiani ;(Bukti P.5)Fotocopy Kartu Keluarga atas nama Sri Listiani ( Bukti P 6)Fotocopy Surat Pengantar Sri Listiani No. 470/4812/VII/08tertanggal O09 Juli 2008 dari Kelurahan Gilingan, Kec.Banjrsari , Surakarta ( Bukti P.7) ;Fotocopy Surat Pernyataan Penyerahan Anak dari TitikIndriyanti Triastistiana kepada Sri Listiyani atas anakyang bernama Ines Kristanti ; (Bukti P.8)Fotocopy Surat Pernyataan Tidak

Jumlah Rp. 49.000, ( Empat puluh sembilan ribu rupiah )Turunan resmi penetapan tanggal 23 Oktober 2008,No.125/Pdt.P/2008/ PN.Ska , atas permintaan dan diberikankepada Pemohon : SRI LISTIYANI , pada tanggalOktober 2008 ;Panitera / SekretarisPengadilan Negeri SurakartaFARDONI, SH., MHNIP. 040 030 060

Pemohon:
Listiyani

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menetapkan sah menurut hukum perubahan nama Pemohon yang tercatat pada Akta Kelahiran Nomor: 3578-LT-05112021-0166, Elektronik Kartu Tanda penduduk (E-KTP) Pemohon dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3578055805540003, Kartu Keluarga (KK) Nomor: 357805310720002 yang semula tercatat LISTIYANI diubah menjadi MARIATI LISTIANI dan nama ayah kandung Pemohon yang semula tercatat DERMO SARI diubah menjadi

Pemohon:
Listiyani

Pemohon:
DWI LISTIYANI

Pemohon:
ANA LISTIYANI

LISTIYANI RUMITA SARIANI RUMEREY

sebagai berikut :1Bahwa Pemohon dilahirkan di Banyuwangi, pada tanggal 28 September 1984,anak Perempuan dari Ayah yang bernama Trimo dan Ibu yang bernamaWaginem, sebagaimana bukti dari Akta Lahir No. 5171LT090920070050tertanggal 9 September 2007 dari kantor Catatan Sipil Kabupaten Banyuwangi;2 Bahwa Pemohon mempunyai 2 (dua) anak yaitu :A Angella Febriana, berjenis kelamin perempuan, lahir di Kabupaten Paser,Kalimantan Timur, pada tanggal 24 Pebruari 2007, yang lahir dari seorangibu yang bernama Listiyani

PN DpsAkta Lahir No. 158/L.I/Capil/07 tertanggal 7 Pebruari 2014 dari kantorCatatan Sipil Kabupaten Klungkung;B Brandon Javalino, berjenis kelamin lakilaki, lahir di Kabupaten Badung,pada tanggal 25 Juni 2009, yang lahir dari seorang ibu yang bernamaListiyani Rumita Sariani Rumerey sebagaimana bukti dari Akta Lahir No.1005/2010 tertanggal 10 Pebruari 2010 dari kantor Catatan Sipil KabupatenBadung ;Bahwa kedua anak tersebut lahir dari hubungan perkawinan yang tidak sahsecara hukum antara Pemohon/Listiyani

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5171LT090920070050,atas nama ;Listiyani Rumita Sariani Rumerey, tertanggal 9 September 2007, untuk selanjutnyadiberi tanda P1 ;2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Nik. 5171041804840009, atas nama ; ListiyaniRumita Sariani Rumerey, untuk selanjutnya diberi tanda P2 ;3. Fato copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1005/2010 atas nama : Brandon Javalino,tertanggal 10 Pebruari 2010, untuk selanjutnya diberi tanda P3 ;4.

Foto copy Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang /SuratSuratPenting,atas nama Listiyani Rumita Sariani Rumerey tanggal 23 Maret 2016,untukselanjutnya diberi tanda P5;6.

LISTIYANI RUMITA SARIANI RUMEREY

sebagai berikut :1Bahwa Pemohon dilahirkan di Banyuwangi, pada tanggal 28 September 1984,anak Perempuan dari Ayah yang bernama Trimo dan Ibu yang bernamaWaginem, sebagaimana bukti dari Akta Lahir No. 5171LT090920070050tertanggal 9 September 2007 dari kantor Catatan Sipil Kabupaten Banyuwangi;2 Bahwa Pemohon mempunyai 2 (dua) anak yaitu :A Angella Febriana, berjenis kelamin perempuan, lahir di Kabupaten Paser,Kalimantan Timur, pada tanggal 24 Pebruari 2007, yang lahir dari seorangibu yang bernama Listiyani

PN DpsAkta Lahir No. 158/L.I/Capil/07 tertanggal 7 Pebruari 2014 dari kantorCatatan Sipil Kabupaten Klungkung;B Brandon Javalino, berjenis kelamin lakilaki, lahir di Kabupaten Badung,pada tanggal 25 Juni 2009, yang lahir dari seorang ibu yang bernamaListiyani Rumita Sariani Rumerey sebagaimana bukti dari Akta Lahir No.1005/2010 tertanggal 10 Pebruari 2010 dari kantor Catatan Sipil KabupatenBadung ;Bahwa kedua anak tersebut lahir dari hubungan perkawinan yang tidak sahsecara hukum antara Pemohon/Listiyani

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5171LT090920070050,atas nama ;Listiyani Rumita Sariani Rumerey, tertanggal 9 September 2007, untuk selanjutnyadiberi tanda P1 ;2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Nik. 5171041804840009, atas nama ; ListiyaniRumita Sariani Rumerey, untuk selanjutnya diberi tanda P2 ;3. Fato copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1005/2010 atas nama : Brandon Javalino,tertanggal 10 Pebruari 2010, untuk selanjutnya diberi tanda P3 ;4.

Foto copy Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang /SuratSuratPenting,atas nama Listiyani Rumita Sariani Rumerey tanggal 23 Maret 2016,untukselanjutnya diberi tanda P5;6.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk sebagian;
2. Menetapkan memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki kesalahan penulisan tahun lahir Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor 308 / TP / LN / 2011 atas nama DEWI LISTIYANI yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Klaten, tertanggal 07 Januari 2011 yang semula tertulis/terbaca tahun 1956 (seribu Sembilan ratus lima puluh enam

   Pemohon:
   DEWI LISTIYANI

   PENETAPANNomor 65/Pdt.P/2020/PN WnoDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Wonosari, yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata permohonan pada tingkat pertama telah memberikan penetapansebagai berikut atas nama Pemohon yang bernama :DEWI LISTIYANI, Jenis kelamin Perempuan, Tempat dan tanggal lahir diKlaten,20061986/ 34 tahun, Agama Islam, Pekerjaan MengurusRumah Tangga, beralamat di Padukuhan Sumberan, RT 001/ RW003, Desa Tancep, Kecamatan Ngawen, Kabupaten Gunungkidul

   Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Nomor 3310116006860001 atas namaDEWI LISTIYANI, yang di keluarkan oleh Pemerintah Kabupaten GunungKidul tertanggal 07 Februari 2018, selanjutnya diberi tanda.................. P.1;2.

   Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor 303 / 49 / VI / 2011 atas nama IGITSETIAWAN dengan DEWI LISTIYANI, yang dikeluarkan oleh KUAKecamatan Ceper, Kab.

   tertulis tahun 1958.Bahwa Pemohon bermaksud untuk memperbaiki kesalahan penulisantahun lahir Pemohon dalam akte kelahirannya tersebut.Bahwa untuk melakukan perbaikan kesalahan penulisan tahun lahirPemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 308 / TP / LN / 2011 atasNama DEWI LISTIYANI tertanggal 07 Januari 2011 tersebut diatas, perluadanya Penetapan dari Pengadilan Negeri Wonosari, untuk itu Pemohonmengajukan permohonan ini ke Pengadilan Negeri Wonosari.2.

   Menetapkan memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki kesalahanpenulisan tahun lahir Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran PemohonNomor 308 / TP / LN / 2011 atas nama DEWI LISTIYANI yang dikeluarkanoleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Klaten, tertanggal 07 Januari 2011yang semula tertulis/terbaca tahun 1956 (seribu Sembilan ratus limapuluh enam diperbaiki menjadi tahun 1986 (seribu Sembilan ratusdelapan puluh enam).3.