Pemohon:
CINDY MARSITHA NABABAN

Marsitha Nugraha,No.

Marsitha Nugraha, No.

Marsitha Nugraha danBapak Zaad Amin PT.

Marsitha Nugraha disamping rumah Pak Anto ; Bahwa benar Pak Thamrin Pengawas dari PT. Marsitha Nugraha ; Bahwa benar Ibu Rina dan Pak Kadir Pegawai PT.

Marsitha Nugraha NPWP02.821.237.1805.000 alamat jalan Muh.

Nasofaring meluas ke cavum nasiposterior bilateral.Tindakan : tidak ada tindakan yang dilakukan saat ini,observasi keluhan pasien oleh pendamping jika terjadi sesak nafassegera di bawa ke IGD RSUD Landak;Saran: konsul ke spesialis THT untuk dilakukan penajamandiagnosis berupa biopsy; Bahwa berdasarkan surat keterangan Surat Visum Et Repertum yangdikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Landak dengan nomor : 800 /1236 / RSUDL / 2019, tanggal 27 September 2019 yang ditandatangani olehdr.Assa Ayu Marsitha

Santo Antonius telahdilakukan pemeriksaan seorang dengan nama RAMNAH, jenis kelaminPerempuan, umur 30 tahun.dengan hasil Pemeriksaan:Memar di kepala bagian belakang, ada luka dan sudah dijahit;Memar pada mata kiri;Kesimpulan:Cedera yang diderita disebabkan oleh kecelakaan lalulintas; Bahwa berdasarkan surat keterangan Surat Visum Et Repertum yangdikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Landak dengan nomor : 800 /1235 / RSUDL / 2019, tanggal 27 September 2019 yang ditandatangani olehdr.Assa Ayu Marsitha

RUMAH SAKIT UMUM Santo Antonius telahdilakukan pemeriksaan seorang dengan nama RAMNAH, jenis kelaminPerempuan, umur 30 tahun.dengan hasil Pemeriksaan:Memar di kepala bagian belakang, ada Iluka dan sudah dijahit;Memar pada mata kiri;Kesimpulan:Cedera yang diderita disebabkan oleh kecelakaan lalulintas; Surat keterangan Surat Visum Et Repertum yang dikeluarkan oleh RumahSakit Umum Daerah Landak dengan nomor : 800 / 1235 / RSUDL / 2019,tanggal 27 September 2019 yang ditandatangani oleh dr.Assa Ayu Marsitha

Tumor Nasofaring meluas ke cavum nasiposterior bilateral.Tindakan: tidak ada tindakan yang dilakukan saat ini,observasi keluhan pasien oleh pendamping jika terjadi sesak nafassegera di bawa ke IGD RSUD Landak;Saran: konsul ke spesialis THT untuk dilakukan penajamandiagnosis berupa biopsy; Bahwa berdasarkan surat keterangan Surat Visum Et Repertum yangdikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Landak dengan nomor : 800 /1236 / RSUDL / 2019, tanggal 27 September 2019 yang ditandatangani olehdr.Assa Ayu Marsitha

dengan nama RAMNAH, jenis kelaminPerempuan, umur 30 tahun.dengan hasil Pemeriksaan:Memar di kepala bagian belakang, ada luka dan sudah dijahit;Halaman 24 dari 36 Putusan Nomor 128/Pid.Sus/2019/PN.NbaMemar pada mata kiri;Kesimpulan:Cedera yang diderita disebabkan oleh kecelakaan lalulintas;Bahwa berdasarkan surat keterangan Surat Visum Et Repertum yangdikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Landak dengan nomor : 800 /1235 / RSUDL / 2019, tanggal 27 September 2019 yang ditandatangani olehdr.Assa Ayu Marsitha

Marsitha Nugraha;Selanjutnya memberi kuasa kepada:1. SEMUEL B. PAEMBONAN, S.H.,M.H.;2. YOHANIS BUDI TM, S.H.;Keduanya Advokat/Pengacara dari Law Office Semuel B.Paembonan, S.H.,M.H., & Yohanis Budi MT.,S.H., berkantor diHalaman 2 dari 14 halaman.

Marsitha Nugraha, Nomor UM.01.03/PJN.WILIIVAPBN/897/ XII/2013 tanggal 20 Desember 2013;telah bersifat konkret, individual dan final, dan karenanya telah memenuhiketentuan Pasal 1 angka 9 UndangUndang Nomor 51 Tahun 2009 tentangPeradilan Tata Usaha Negara sebagai suatu keputusan Tata Usaha Negarayang dapat dijadikan objek sengketa di Peradilan Tata Usaha Negara;4.

Bahwa berdasarkan surat keterangan hasil pemeriksaan PuskesmsSemata Nomor rekam medis 99.618 tertanggal 13 Februari 2021 yangditandatangani oleh dr.Assa Ayu Marsitha yang telah melalukan pemeriksaanatas nama YOHANA (Perempuan berusia 39 tahun), pada pokoknya memuathasil pemeriksaan sebagai berikut : pemeriksaan status generalis: Pupil : reflek cahaya / , pupil maksimal; Kornea : kornea keruh, reflek kornea /; Tekanan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan; Pernafasan : Tidak Ada; Denyut Nadi : Tidak

Bahwa berdasarkan surat keterangan hasil pemeriksaan PuskesmsSemata Nomor rekam medis 99.618 tertanggal 13 Februari 2021 yangditandatangani oleh dr.Assa Ayu Marsitha yang telah melalukan pemeriksaanatas nama YOHANA (Perempuan berusia 39 tahun), pada pokoknya memuathasil pemeriksaan sebagai berikut : pemeriksaan status generalis: Pupil : reflek cahaya / , pupil maksimal:; Kornea : kornea keruh, reflek kornea /; Tekanan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan; Pernafasan : Tidak Ada; Denyut Nadi : Tidak

memberikan pendapat keterangantersebut benar;Menimbang, bahwa Penuntut Umum mengajukan bukti Surat berupa:surat keterangan Hasil Pemeriksaan Rumah Sakit Umum SantoAntonius Nomor : 038 / 4.4 / Medis / RSSA/ Rek.Med /IIl / 2021, tanggal 12Maret 2021 yang ditandatangani oleh dr.Gede Sandjaja, Sp.OT(K) telahmelakukan pemeriksaan atas nama ERNA (Perempuan berusia 33 tahun)surat keterangan hasil pemeriksaan Puskesms Semata Nomor rekammedis 99.618 tertanggal 13 Februari 2021 yang ditandatangani oleh dr.AssaAyu Marsitha

1. Menyatakan Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap sidang, tidak hadir;

2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;

3. Menjatuhkan talak satu bain sughra Tergugat (Ahmad Muzaki Bin Supaeli) terhadap Penggugat (Ika Marsitha Devi Binti Supriono (Alm));

4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp660.000,00 (enam ratus enam puluh ribu rupiah).

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Atas nama Marsitha, selanjutnya diberitanda P7;Fotokopi Kartu Keluarga No.1771023001080012 atas nama Aspawi,selanjutnya diberi tanda P8;.

MARSITHA RIZCKI MENTARI, tertanggal 26Nopember 2011, yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenCilacap, Bukti P.1; Fotocopy Kutipan Akta Nikah, sesuai aslnya yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Kawunganten, Kabupaten Cilacap, Nomor: 128/13/III/2009 tertanggal 9 Maret2009, Bukti P.2; Menimbang, selain bukti surat tersebut di atas, Penggugat juga telah mengajukan 2 orangsaksi masing masing: 1.Saksi I, umur 30 tahun, Agama Islam, pekerjaan tidak ada, tempat

Ely Marsitha, Dj binti M. Djafar, AD, Umur 39 tahun, Agama Islam, PendidikanD3, Pekerjaan PNS, Tempat tinggal di Jl. A.

whuagagaggagaga 8 Mei pukul 16:23 Agus Slamet Amuk Tegal : Dong Wis 40 Dina Gurung Bisa MemaparkanVisi Misine Maring DPRd Tentang Mewujudkan PELAYANAN PRIMA,Siti Marsitha, Mirza di kon Sinau atau Magang Maring PL Bae Muk nengKaraokenan, Masalae Jarene PL Neng Tegal Wis Bisa MewujudkanPELAYANAN PRIMA, lya Muk ???

,whuagagagagagagagaga; Agus Slamet Amuk Tegal: Dong Wis 40 Dina Gurung Bisa Memaparkan Visi Misine Maring DPRd Tentang MewujudkanPELAYANAN PRIMA, Siti Marsitha, Mirza di kon Sinau atauMagang Maring PL Bae Muk neng Karaokenan, Masalae JarenePL Neng Tegal Wes Bisa Mewujudkan PELAYANAN PRIMA, lyaMuk??? Whuagagagagagagagagaga 8 Mei pukul 16:59.

., aja2 shita sekolah neng luar negeri mungsekolah pibe carane kawin pegat kawin pegat gus....Whuagagagagagagagagagaga;Tanggal 8 Juli 2014Agus Slamet membuat status dan disebarkan ke account FacebookNino Moebi, isi status: Coba Takoni Maring Siti Marsitha Kie NomerHpne: 0816813532 Bener Ora Go Tuku Mobil Dines Walikota Kue JalukDuit Pemkot Rp500.000.000,00 di Transferna Maring Rekening TeamSuksese?

whuagagaggagaga 8 Mei pukul 16:23Agus Slamet Amuk Tegal : Dong Wis 40 Dina Gurung Bisa MemaparkanVisi Misine Maring DPRd Tentang Mewujudkan PELAYANAN PRIMA,Siti Marsitha, Mirza di kon Sinau atau Magang Maring PL Bae Muk nengKaraokenan, Masalae Jarene PL Neng Tegal Wis Bisa MewujudkanPELAYANAN PRIMA, lya Muk ???

Marsitha Nugraha,Nomor UM.01.03/PJN.WILII/APBN/897/XII/2013 tanggal 20 Desember2013; 2) Menyatakan batal Keputusan Tata Usaha Negara berupaHalaman 44 dari 208 halaman, Putusan Nomor 135/PDT/2021/PT KPGPenetapan Sanksi Daftar Hitam Nomor UM.01.03/PJN.WILIVAPBN/897/XII/2013 tanggal 20 Desember 2013 yang diterbitkan olehTergugat Il;g.

Marsitha Nugraha,No. UM.01.03/PJN.WILII/APBN/897/XII/2013 tanggal 20 Desember2013;Putusan: menyatakan batal Keputusan Tata Usaha Negara berupaPenetapan Sanksi Daftar hitam Nomor UM.01.03/PJN.WILII/APBN/897/XII/2013 tanggal 20 Desember 2013 yang diterbitkan oleh Tergugat II;h.