ROMY AKHMAD MAULYANI bin AHMAD SUNUSI, umur 43 tahun, agamaIslam, pekerjaan Swasta, tempat kediaman di Jalan Barat Blok A RT.007RW. 002 Desa Rambatan Wetan Kecamatan Sindang Kabupaten Indramayudibawah sumpah menerangkan pada pokoknya sebagai berikut : Bahwa saksi kenal Pemohon dan Termohon karena Saudara sepupu;Halaman 3 dari 8 Bahwa semula rumah tangga Pemohon dan Termohon rukun danharmonis, namun sejak bulan... tahun .... /.... bulan yang lalu/ .... tahunyang lalu rumah tangga Pemohon dan Termohon

Menjatuhkan talak satu bain sughra Tergugat (TERGUGAT) terhadap Penggugat (Lina Maulyani binti Supriadi); 4. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Jakarta Barat untuk mengirimkan salinan putusan ini setelah berkekuatan hukum tetap kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Tambora, Kota Jakarta Barat untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu;5. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara yang hingga kini dihitung sejumlah Rp. 616.000.

Menjatuhkan talak satu bain sughra Tergugat (TERGUGAT) terhadapPenggugat (Lina Maulyani binti Supriadi);4. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Jakarta Barat untukmengirimkan salinan putusan ini setelah berkekuatan hukum tetap kepadaPegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Tambora, KotaJakarta Barat untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu;5. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara yanghingga kini dihitung sejumlah Rp. 616.000.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;

2. Memberi dispensasi kepada anak Pemohon yang bernama RIZQI ISTNAINI SIREGAR bin MAULYANI SIREGAR untuk menikah dengan calon isterinya yang bernama :VERONICA DIVA ESTIANA binti TOTOK KUSTIONO;

3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. 281.000,00 (dua ratus delapan puluh satu ribu rupiah);

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon ;

2. Memberi dispensasi kepada anak Para Pemohon yang bernama VERONICA DIVA ESTIANAbintiTOTOK KUSTIONO untuk menikah dengan calon suaminya yang bernama RIZQI ISTNAINI SIREGAR bin MAULYANI SIREGAR;

3. Membebankan kepada Para Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. 441.000,00 (empat ratus empat puluh satu ribu rupiah);

Asli Surat Keterangan domisili atas nama Maulyani, dikeluarkan olehLurah Lagoa, Nomor 673/27.1.0/31.72.03.1003/071.562/2017 tanggal11 April 2017, selanjutnya diberi tanda bukti P.2;B. Saksi1. Rifky Kurniawan bin Atam, umur 59 tahun, agama Islam, pekerjaanSwasta ,bertempat tinggal di Jalan H. Mugni IV No. 82 Kp.

tidakterpisahkan dari putusan ini ;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi dan keterangan terdakwa yangdihubungkan dengan barangbarang bukti serta alat bukti surat yang satu sama lain salingberkaitan dan bersesuaian, maka diperoleh faktafakta hukum yang dapat dinilai sebagaikebenaran, yaitu :16Bahwa benar, kejadian tersebut terjadi pada hari Kamis tanggal 20 Maret 2013sekira pukul 08.00 wib di Dusun Cot Pusu Desa Blang Weu Baroh KecamatanBlang Mangat Kota Lhokseumawe ;Bahwa benar, Nurjani bersama Maulyani