Menyatakan bahwa di Surabaya , pada tanggal 03 Januari 2008 , telah lahir seorang anak perempuan yang bernama GHITALIA HELLEN NAZEIRA anak ke-1 ( satu ) dari pasangan suami isteri yang bernama MUCHAMAD YUSUF dan AYU MUSTIKA WENI ;

tertanggal04 Januari 2013, yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Sidoarjo padatanggal 04 Januari 2013 dibawah Register Nomor : 36/Pdt.P/2013/PN.Sda , telahmengemukakan halhal sebagai berikut : e Bahwa Pemohon telah melangsungkan perkawinan sah dengan seorangperempuan yang bernama AYU MUSTIKA WENI pada tanggal 22 Juni2007, sebagaimana Kutipan Akta Nikah No. 542/79/VI/2007 ;e Bahwa dalam perkawinan tersebut Pemohon telah dikaruniai 2 ( dua )orang anak , anak ke1 (satu) bernama GHITALIA HELLEN NAZEIRA

,Perempuan, lahir di Surabaya , pada tanggal 03 Januari 2008 ;e Bahwa karena kelalaian Pemohon , anak Pemohon yang bernamaGHITALIA HELLEN NAZEIRA sampai saat ini belum didafatarkan ke DinasKependudukan dan Catatan Sipil , sehingga belum mempunyai AktaKelahiran ;e Bahwa untuk memperoleh Akta Kelahiran anak Pemohon , makaterlebihdahulu harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri ; wo Berdasarkan atas halhal tersebut diatas, sudilah kiranya Ibu KetuaPengadilan Negeri Sidoarjo berkenan untuk menerima

RamelanSurabaya No.08/2008,tanggal 3 Januari 2008 ,tertulis atas namaGHITALIAHELLEN ............HELLEN NAZEIRA , diberi tanda P4 ; 5. Photo copy Surat Kelahirandari Kepala Desa KemiriNo.03/404.7.1.15/2013,tanggal 03 Januari 2013,tertulis atas namaGHITALIA HELLEN NAZEIRA, diberi tanda P5 =:6.

NINIK SUSANTI. , dibawah sumpah memberikan keterangan yangpada pokoknya adalah sebagai berikute Bahwa saksi kenal dengan Pemohon oleh karena Pemohon adalahsebagai menantu saksi ;e Bahwa benar Pemohon pada tanggal 22 Juni 2007 telahmelangsungkan perkawinan sah dengan anak perempuan saksibernama AYU MUSTIKA WENI iorang anak ;e Bahwa diantara anakanak Pemohon tersebut adalah anak ke1(satu) Pemohon yang bernama GHITALIA HELLEN NAZEIRA , jeniskelamin perempuan, lahir di Surabaya pada tanggal 03 Januari

Menyatakan bahwa di Surabaya , pada tanggal 03 Januari 2008 ,telah lahir seorang anak perempuan yang bernama GHITALIAHELLEN NAZEIRA anak ke1 ( satu ) dari pasangan suami isteriyang bernama MUCHAMAD YUSUF dan AYU MUSTIKA WENI ;. Memerintahkan kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilSidoarjo untuk mencatatkan kelahiran anak tersebut kedalamregister kelahiran untuk Warga Negara Indonesia dalam tahun yangsedang berjalan dan diterbitkan Akta Kelahirannya ;.