SITY NURQAMARIAH, Tempat tanggal lahir Bulukumba 05 Desember 1997, Umur 19 tahun, Jenis Kelamin Perempuan, Kebangsaan Indonesia, bertempat tinggal di Jl. Sungai Teko Kelurahan Kasimpureng Kecamatan Ujung Bulu Kabupaten Bulukumba, Agama Islam, Pendidikan SMA, Pekerjaan Pelajar, Selanjutnya disebut sebagai................................................................. Pemohon

PENETAPANNomor : 239/Pdt.P/2017/PN.BLKDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Bulukumba yang memeriksa dan memutus perkara Perdatapermohonan telah menetapkan sebagai berikut dalam perkara permohonan dari:SITY NURQAMARIAH, Tempat tanggal lahir Bulukumba 05 Desember 1997, Umur 19tahun, Jenis Kelamin Perempuan, Kebangsaan Indonesia,bertempat tinggal di Jl.

BLKe Menetapkan nama SITY NURQAMARIAH, tempat tanggal lahir Bulukumba04 Januari 1997 diubah menjadi SITY NURQAMARIAH, tempat tanggallahir Bulukumba 05 Desember 1997 pada kutipan akta kelahiran;e Memerintahkan kepada kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Bulukumba untuk melakukan perubahan tanggal dan bulanlahir Pemohon untuk dicatatkan dan didaftar sesuai dengan ketentuanperundang undangan;e Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang

Khairul Hidayat , dibawah sumpah menerangkan sebagai berikut: Bahwa saksi kenal dengan pemohon Bahwa identitas pemohon SITY NURQAMARIAH, tempat tanggal lahir Bulukumba04 Januari 1997 diubah menjadi SITY NURQAMARIAH, tempat tanggal lahirBulukumba 05 Desember 1997 Bahwa identitas pemohon antara yang tertera di Akta kelahiran,KTP dan kartukeluarga pemohon tidak sama dengan yang tertera di ijazah pemohon.

Ihsan ,dibawahsumpah menerangkan sebagai berikut: Bahwa saksi kenal dengan pemohonHalaman 2 dari 4 halaman Penetapan Nomor 239/Pdt.P/2017/PN.BLK Bahwa identitas pemohon SITY NURQAMARIAH, tempat tanggal lahir Bulukumba04 Januari 1997 diubah menjadi SITY NURQAMARIAH, tempat tanggal lahirBulukumba 05 Desember 1997 Bahwa identitas pemohon antara yang tertera di Akta kelahiran,KTP dan kartukeluarga pemohon tidaksama dengan yang tertera di ijazah pemohon.

Menetapkan tanggal dan bulan kelahiran SITY NURQAMARIAH, tempattanggal lahir Bulukumba 04 Januari 1997 diubah menjadi SITYNURQAMARIAH, tempat tanggal lahir Bulukumba 05 Desember 1997pada kutipan akta kelahiran;3. Memerintahkan kepada kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Bulukumba untuk melakukan perubahan tanggal dan bulanlahir Pemohon untuk dicatatkan dan didaftar sesuai dengan ketentuanperundang undangan;4.

Perihal : Permohonan Perubahan tanggal dan bulan lahir Pemohon;Kepada Yth :Bapak Ketua / Hakim Pengadilan Negeri BulukumbaDiBulukumbaYang bertanda tangan dibawah ini :SITY NURQAMARIAH, Tempat tanggal lahir Bulukumba 05 Desember 1997, Umur 19 tahun, JenisKelamin Perempuan, Kebangsaan Indonesia, bertempat tinggal di JI.

Sungai Teko KelurahanKasimpureng Kecamatan Ujung Bulu Kabupaten Bulukumba, Agama Islam, PendidikanSMA, Pekerjaan Pelajar, Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;Bahwa Pemohon mengajukan permohonan perubahan tanggal dan bulan lahir dengan alasanalasan sebagai berikut :Bahwa pemohon atas nama SITY NURQAMARIAH, Tempat tanggal lahir Bulukumba 04Januari 1997 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran pemohon Nomor : 18.251/CS/V/2011yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenBulukumba

tertanggal 31 Mei;Bahwa tanggal dan bulan lahir pemohon yang sebenarnya tidak sesuai dengan yangtertulis dalam Kutipan Akta Kelahiran pemohon;Bahwa tanggal dan bulan lahir pemohon yang sebenarnya yaitu, SITY NURQAMARIAHtempat lahir Bulukumba tanggal 05 Desember 1997 sebagaimana yang tertulis padaljazah pemohon;Bahwa pemohon akan melakukan perubahan tanggal dan bulan lahir pada kutipan aktakelahiran pemohon yaitu nama SITY NURQAMARIAH, tempat tanggal lahir Bulukumba 04Januari 1997 diubah menjadi

;Menetapkan nama SITY NURQAMARIAH, tempat tanggal lahir Bulukumba 04 Januari1997 diubah menjadi SITY NURQAMARIAH, tempat tanggal lahir Bulukumba 05Desember 1997 pada kutipan akta kelahiran;Memerintahkan kepada kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenBulukumba untuk melakukan perubahan tanggal dan bulan lahir Pemohon untukdicatatkan dan didaftar sesuai dengan ketentuan perundang undangan;Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon;Demikian permohonan ini pemohon ajukan kepada Bapak

Ketua Pengadilan Negeri Bulukumba,atas kebijaksanaan Bapak kami mengucapkan banyak terima kasih.Bulukumba, 18 Juli 2017Hormat Kami Pemohon,SITY NURQAMARIAH

Kediri, pada tanggal :27 Juli 1995, anak ke 3 dari perkawinan sah antara pemohon NURQAMARIAH dengan MOH.

RT/RW 003/003, Desa Klampisan, Kecamatan Kandangan, KabupatenKediri ; Yang telah memberikan keterangan atas sumpah yang pada pokoknya menerangkanbahwa benar dalam perkawinan Pemohon dengan suaminya yang bernama MOH.SUJUD pada : hari Kamis, tanggal 27 Juli 1995, telah dilahirkan seorang anakperempuan yang diberi nnma MAHBUBATUS SAKDIYAH yaitu anak yang ke 3 ;wenn nnnnn Menimbang, bahwa berdasarkan halhal tersebut diatas Pengadilanberpendapat telah terbukti bahwa dari perkawinan yang sah antara : NURQAMARIAH

Rincian Biaya Perkara : Pendaftaran :Rp. 30.000, PNBP Adm / Atk :Rp. 50.000, Panggilan :Rp. 75.000, PNBP/PanggilanP :Rp. 5.000, Sumpah :Rp. 20.000, Redaksi :Rp. 5.000, Materai Rp. 6.000.Jumlah : Rp. 191.000, (Seratus sembilan puluh satu ribu rupiah) ; Salinan penetapan ini dibuat untuk dan atas permintaan Pemohon (NURQAMARIAH) dan diberikan kepadanya pada tanggal : Mei 2013 dengan catatanbahwa Penetapan ini telah berkekuatan hukum tetap ; Untuk salinan yang sama bunyinya.PANITERA PENGADILAN NEGERI

1. Menyatakan Tergugat telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap dipersidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat secara verstek;
3. Menjatuhkan talak satu bain sughra Tergugat (Azwinsyah bin Arsyad) terhadap Penggugat (Nurqamariah alias Nur Qomariah S.Pd binti Abubaka);
4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara ini sejumlah Rp. 865.000,- ( delapan ratus enam puluh lima ribu rupiah);

Memberi dispensasi kepada anak Pemohon bernama Muh.Nur Mustikabin H.Abd.Azis untuk menikah dengan perempuan bernama Sity NurQamariah Binti H. Ahbab Imaman;3.