Pemohon:
PAMIYATUN, Amd

Bahwa didalam Kutipan Akte Kelahiran Pemohon Nomor : 02907/TP/2003tertanggal 21 April 2003 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil /Pegawai Luar Biasa Pencatat Sipil Boyolali ditulis nama PemohonPATMIYATUNe Bahwa di dalam DokumenDokumen pemohon tertulis nama Pemohon:PATMIYATUNe Dokumen Kartu) Tanda Penduduk nama: PAMIYATUN, AMD NIK:3372055110790023Halaman 1 dari 9 Penetapan Permohonan Nomor 263/Pdt.P/2019/PN Skte Dokumen Kartu Keluarga nama: PAMIYATUN, AMD NIK:3372051303086690e Bahwa Pemohon

HANUNG BAYU ADJI Dan PAMIYATUN, Amd. yangdikeluarkan oleh Kepala Kantor Kependudukan Dan Catatan SipilKabupaten Boyolali, diberi tanda bukti P3;Fotocopy Kartu Keluarga No. 3372051303086690 atas nama KepalaKeluarga : Y. HANUNG BAYU ADJI yang dikeluarkan tanggal 23 Agustus2012 oleh KA.

Perdata Permohonan Nomor 263/Pdt.P/2019/PN SktBahwa dalam permohonan Permohon ini yang diajukan Pemohon hanyamemperbaiki nama Pemohon dari Patmiyatun menjadi Pamiyatun sajatidak ada yang lain;Bahwa yang dimaksud dengan AMD dalam permohonan Pemohon titel,Titel Ahli Madya, AMD tersebut gelar;Bahwa nama Pamiyatun dan nama Sisno Harjono bukan gelar bukannama marga atau keluarga tidak nama gelar;Bahwa nama asli Pemohon Pamiyatun;Bahwa pada waktu Pemohon dilahirkan diberi nama PamiyatunBahwa yang yang

Perdata Permohonan Nomor 263/Pdt.P/2019/PN Skt Bahwa perkawinan Pemohon dengan suaminya yang bernama YohanesHanung Bayu Aji sudah dicatatkan di Catatan Sipil; Bahwa nama orang tua Pemohon bapak Sisno Harjono ibu Pariyem; Bahwa orang tua Pemohon masih hidup ; Bahwa tempat tinggal Pemohon di Bibis Baru Nusukan Surakarta; Bahwa tujuan Pemohon mengajukan permohonan ke Pengadilan untukmengganti nama Pemohon; Bahwa yang diganti itu nama Patmiyatun menjadi Pamiyatun; Bahwa nama asli Pemohon Pamiyatun; Bahwa

pada waktu Pemohon dilahirkan diberi nama Patmiyatun; Bahwa yang memberi nama Pemohon pada waktu lahir ayah dan ibu; Bahwa Pemohon memiliki akta kelahiran; Bahwa Pemohon mengajukan permohon ini ke pengadilan atas kehendakPemohon; Bahwa nama Pamiyatun dan nama Sisno Harjono bukan nama gelar; Bahwa nama Pamiyatun dan nama Sisno Harjono nama tersebut bukannama marga atau keluarga; BahwaAMD tersebut gelar D Ill; Bahwa dalam pengajuan pengajuan permohonan untuk mengganti ataumemperbaiki nama ini tidak