M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/ mengganti nama Pemohon yang tertulis pada kutipan akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kota Malang Nomor : 2798 tanggal 1 Oktober 2019 disitu tertulis telah lahir GISMA PRIAYUDHA ASSYDIQ anak dari suami istri : Joko Setiono dan Teni Trisyani diubah/ diganti menjadi telah lahir GISMA PRIAYUDHA ASSYIDIQ

Pemohon:
Gisma Priayudha Assyidiq

Fotocopy sesuai dengan aslinya Kartu Tanda Penduduk NIK : 3573030907910004 atas nama GISMA PRIAYUDHA ASSYIDIQ, (bertanda P1) ;2. Fotocopy sesuai aslinya Kartu Keluarga No. 3573032211110023 atasnama kepala keluarga GISMA PRIAYUDA ASSIDIQ, (bertanda P2) ;3. Fotocopy sesuai dengan aslinya Kutipan Akta Kelahiran Nomor2798/1991 atas nama GISMA PRIAYUDHA ASSYIDIQ, (bertanda P3) ;4.

Fotocopy dari fotocopy Kutipan Akta Nikah No. 0019/019/I/2011, antaraGISMA PRIAYUDHA ASSYIDIQ. dengan YUNITA NATASARI, (bertanda P4);5.

Bahwa Pemohon telah memiliki Akte Kelahiran Nomor : 2798/1991atas nama GISMA PRIAYUDHA ASSYIDIQ. Bahwa Pemohon telah memiliki Kutipan Akte Perkawinan No.0019/010/1/2011, atas nama GISMA PRIAYUDHA ASSIDIQ denganYUNITA NATASARI. Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ini untukmerubah nama Pemohon yang tertulis di Akte Kelahiran Pemohondengan yang semula tertulis GISMA PRIAYUDHA ASSYIDIQ menjadiGISMA PRIAYUDHA ASSIDIQ.

Bahwa Pemohon telah memiliki Akte Kelahiran Nomor :2798/1991 atas nama GISMA PRIAYUDHA ASSYIDIQ. Bahwa Pemohon telah memiliki Kutipan Akte Perkawinan No.0019/010/1/2011, atas nama GISMA PRIAYUDHA ASSIDIQ denganYUNITA NATASARI. Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ini untukmerubah nama Pemohon yang tertulis di Akte Kelahiran Pemohondengan yang semula tertulis GISMA PRIAYUDHA ASSYIDIQ menjadiGISMA PRIAYUDHA ASSIDIQ.

ASSYIDIQ yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Malang danbukti P2 berupa Kartu Keluarga No. 3573032211110023 atas nama kepalakeluarga GISMA PRIAYUDHA ASSYIDIQ dan keterangan dari saksisaksi benarpemohon adalah orang yang bernama GISMA PRIAYUDHA ASSYIDIQbertempat tinggal di Jl.