Pemohon:
RIAN MAULANA dan LETI PRIGIWATI

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
2. Menetapkan, mengubah penulisan nama, dan Tahun Lahir Pemohon II, sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Nikah Nomor 636/70/IX/1955 tanggal 5-1-1996 yang benar adalah Suhaeni Prigiwati binti Katimin, Tahun lahir adalah 28 Desember 1969 ;
3. Memerintahkan kepada para Pemohon untuk mencatatkan perubahan identitas tersebut, dalam Kutipan Akta Nikah tersebut di Kantor Urusan Agama Kecamatan Balikpapan

Syahadat bin BacoLagandeng dan Suhaeni Prigiwati binti Katimin, Nomor ... yangditerbitkan oleh Pegawai Pencatat Nikah ... pada tanggal ..., telahbermaterai cukup, telah di cap pos dan telah dicocokkan denganaslinya ternyata cocok oleh Ketua Majelis diberi kode P1.Fotokopi Kartu Keluarga atas nama M.

Syahadat bin BacoLagandeng dan Suhaeni Prigiwati binti Katimin, Nomortanggal ... yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Balikpapan, bermeterai cukup,telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok dan diberi kodeP2;Fotokopi Akta Kelahiran atas nama M.

Negeri No. ......... di Kecamatan ..............Kabupaten Balikpapan, bermeterai cukup, telah dicocokkandengan aslinya ternyata cocok dan diberi kode P7;Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah ................ namaSuhaeni Prigiwati binti Katimin Nomor a... .seeeeeetanggal ........ eee yang dikeluarkan oleh KepalaSekolah ...........

;Bahwa Pemohon II nama aslinya Suhaeni Prigiwati bintiKatimin anak dari pasangan ........... danveveeeeaeesaeees bukan ...........5Bahwa Pemohon II lahir di ................ pada tanggal ................ ;bukan di ............... pada tanggal / tahun ...................

. ; Pemohon II sebenarnya bernama Suhaeni Prigiwati binti Katimin lahirpada tanggal ............... dengan nama ayah bernamaa .................