Menyatakan bahwa nama :- LIDIA PERMATA SARI, Tempat lahir Inderapura pada Tanggal 10 September 2008, Jenis Kelamin Perempuan ;- INDAH PERBUSARI, Tempat Lahir Inderapura pada Tanggal 07 Februari 2004, Jenis Kelamin Perempuan ;- RADIEYA SUSTRA WIJAYA, Tempat Lahir Inderapura pada Tanggal 09 Maret 2008, Jenis Kelamin Laki-Laki ;- RAFIC KIASURGA, Tempat Lahir Inderapura pada Tanggal 29 Maret 2011, Jenis Kelamin Laki-Laki ;Adalah ..

Merintahkan kepada Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Painan untuk menyerahkan Salinan Penetapan ini kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pesisir Selatan untuk dilakukan Pencatatan kelahiran atas nama LIDIA PERMATA SARI, INDAH PERBUSARI, RADIEYA SUSTRA WIJAYA dan RAFIC KIASURGA tersebut ; 4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sebesar Rp. 206.000,- (Dua ratus enam ribu rupiah) ;

PIN telah mengemukakan halhal sebagaiberikut ; Bahwa Pemohon telah melaksanakan pernikahan dengan SOLAINI, pada tanggal 20 April1990 di KUA Kecamatan Pancung Soal Kabupaten Pesisir Selatan ; Bahwa dari pernikahan tersebut Pemohon telah dikarunia 5(lima) orang anak, 4(empat)orang diantaranya bernama :LIDIA PERMATA SARI, Tempat lahir Inderpura pada Tanggal 10 September1997, Jenis Kelamin Perempuan ;INDAH PERBUSARI, Tempat Lahir Inderapura pada Tanggal 07 Februari 2004,Jenis Kelamin Perempuan ;RADIEYA

Menyatakan bahwa nama :LIDIA PERMATA SARI, Tempat lahir Inderpura pada Tanggal 10 September1997, Jenis Kelamin Perempuan ;INDAH PERBUSARI, Tempat Lahir Inderapura pada Tanggal 07 Februari 2004,Jenis Kelamin Perempuan ; RADIEYA SUSTRA WIJAYA, Tempat Lahir Inderapura pada Tanggal 09 Maret2008, Jenis Kelamin LakiLaki ; RAFIC KIASURGA, Tempat Lahir Inderapura pada Tanggal 29 Maret 2011, JenisKelamin LakiLaki ;Adalah anak kandung yang sah dari SARAI dan SOLAINI ;3.

APRIANTO ; Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon sudah 20 Tahun karena kami bertetangga ;Bahwa tujuan Pemohon mengajukan Permohonan adalah untuk mengurus Akta Kelahirananakanaknya yaitu Lidia Permata Sari, Lahir di Inderapura Tanggal 10 September1997, Indah Perbusari, Lahir di Inderapura Tanggal 07 Februari 2004, Radieya SustraWijaya, lahir di Inderapura Tanggal 09 Maret 2008, Rafic Kiasurga lahir di InderapuraTanggal 29 Maret 2011 ; Bahwa saksi tidak tahu kapan Pemohon itu menikah sedangkan nama Istrinya

Menyatakan bahwa nama : LIDIA PERMATA SARI, Tempat lahir Inderapura pada Tanggal 10 September2008, Jenis Kelamin Perempuan ; INDAH PERBUSARI, Tempat Lahir Inderapura pada Tanggal 07 Februari 2004,Jenis Kelamin Perempuan ; RADIEYA SUSTRA WIJAYA, Tempat Lahir Inderapura pada Tanggal 09 Maret2008, Jenis Kelamin LakiLaki ; RAFIC KIASURGA, Tempat Lahir Inderapura pada Tanggal 29 Maret 2011, JenisKelamin LakiLaki ;Adalah ..............Adalah anak kandung yang sah dari Sarai (Ayah) dan Solaini (Ibu) ;3.

Merintahkan kepada Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Painan untuk menyerahkanSalnan Penetapan int kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pesisir Selatan untukdilakukan Pencatatan kelahiran atas nama LIDIA PERMATA SARI, INDAHPERBUSARI, RADIEYA SUSTRA WIJAYA dan RAFIC KIASURGA tersebut ;4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sebesar Rp. 206.000, (Dua ratus enamribu rupiah) ;Demikianlah ditetapkan di Painan pada hari SELASA Tanggal 27 NOVEMBER2012 oleh kami: DIAN YUNIATI, S.H.MH.