selaku orang tua untuk Melakukan Perubahan Nama Anak Kandung dengan menambahkan TANDRA sebagai nama keluarga, sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 2.451/U/JU/2000 tanggal 01 Agustus 2000, yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh Kepala Satuan Pelaksana Catatan Sipil Kotamadya Jakarta Utara, yang semula tertulis KENNY, anak laki-laki dari suami isteriROVISIN TANDRA dan VERONIKA RIADI LIE, setelah ditambahkan berubah menjadi KENNY TANDRA, anak laki-laki dari suami istri ROVISIN

Pemohon:
1.ROVISIN TANDRA
2.VERONIKA RIADI LIE

ROVISIN TANDRA, Warga Negara Indonesia, lakilaki, karyawan swasta,kelahiran Surabaya tanggal O2 bulan April tahun1966,bertempat tinggal di Apartemen Gading Resort ResUnit D/O7/08, RTOO1/RWO019, Kelurahan Kelapa GadingBarat, Kecamatan Kelapa Gading, Kota Jakarta Utara,14240, sebagai Pemohon ;2.

Kutipan Akta Perkawinan No. 11/1996 tanggal 21 Mei 1996yang dikeluarkan dan ditandatangani olen Kepala Kantor Catatan SipilKabupaten Bekasi (BUKTI P2), Anak Para Pemohon/KENNY adalahanak perempuan dari perkawinan sah:(1) ROVISIN TANDRA (ic. Pemohon 1), anak lakilaki dari Suami ister!Harkim Tandra dan Thie Ting Ing; dengan(ii) WERONIKA RIADI LIE (ic.

Pemohon II), anak perempuan darisuami isteri Lie Giap Sim dan Ho Su Ing.Bahwa berdasarkan fakta di atas, ternyata: (a) Ayah Anak ParaPemohon/ KENNY adalah ROVISIN Tandra(ic.

PEMOHON Il), setelahditambahkan berubah menjadi KENNY TANDRA, anak lakilaki darisuami istri ROVISIN TANDRA (ic. Pemohon 1!) dan VERONIKA RIADILIE (ic.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3175060204660022,atas nama Rovisin Tandra,yang diberi tanda bukti P3;4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3175066705740008,atas nama Veronika Riadi Lie,yang diberi tanda bukti P4;5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk, atas nama Kenny, NIK3175061207001001 yang diberi tanda bukti P5;6. Fotocopy Kartu Keluarga No.3172060905190009, atas namaKepala Keluarga Rovisin Tandra, yang diberi tanda bukti P6 ;7. Fotocopy ijazah Kenny Tandra, yang diberi tanda bukti P7;8.

K A N :

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon tersebut di atas ;
2. Menetapkan dan memberi ijin kepada Para Pemohon selaku orang tua untuk melakukan perubahan nama anak kandung dengan menambahkan TANDRA sebagai nama keluarga, sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 120/U/JT/2002 tanggal 19 Februari 2002 dari Suku Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kotamadya Jakarta Timur, yang semula tertulis VANNESHA, anak perempuan dari suami isteri ROVISIN

TANDRA dan VERONIKA RIADI LIE, setelah ditambahkan berubah menjadi VANNESHA TANDRA, anak perempuan dari suami istri ROVISIN TANDRA dan VERONIKA RIADI LIE;

Pemohon:
1.ROVISIN TANDRA
2.VERONIKA RIADI LIE

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut di atas ;
2. Menetapkan dan memberi ijin kepada Pemohon menambah nama Tandra sebagai nama keluarga, sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 441/U/JT/1997 tanggal 23 April 1997, yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh Kepala Satuan Pelaksana Catatan Sipil Kotamadya Jakarta Timur, yang semula tertulis STEPHAN, anak laki-laki dari suami isteri ROVISIN TANDRA dan VERONIKA RIADI LIE,

setelah ditambahkan berubah menjadi STEPHAN TANDRA, anak laki-laki dari suami isteri ROVISIN TANDRA dan VERONIKA RIADI LIE;

Bahwa Ayah Pemohon (ROVISIN TANDRA) dan Ibu Pemohon(VERONIKA RIADI LIE ) telah melangsungkan perkawinan di Bekasipada tanggal 21 Mei 1996 sebagaimana Kutipan Akta Perkawinan No.11/1996 tanggal 21 Mei 1996 yang dikeluarkan dan ditandatanganioleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Bekasi, kemudian dariHalaman 1 dari 11 Penetapan Nomor : 571/Pdt.P/2019/PN.Jkt.Utr.STEPHAN.hasil perkawinan mereka telah lahir anak kandung pertama, yaituPemohon/STEPHAN berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor :441/U/

Pemohon/STEPHAN Berasal dari Keluarga Tandra3.Berdasarkan Akta Kelahiran Pemohon/STEPHAN (vide Bukti P1) jo.Kutipan Akta Perkawinan No. 11/1996 tanggal 21 Mei 1996 yangdikeluarkan dan ditandatangani oleh Kepala Kantor Catatan SipilKabupaten Bekasi (bukti P2), Pemohon/STEPHAN adalah anak lakilaki dari perkawinan sah:(1) ROVISIN TANDRA, anak lakilaki dari Suami isteri Harkim Tandradan Thie Ting Ing; dengan(i) VERONIKA RIADI LIE, anak perempuan dari suami isteri LieGiap Sim dan Ho Su Ing.Bahwa berdasarkan

fakta di atas, ternyata: (a) Ayah Pemohon/STEPHAN adalah ROVISIN TANDRA; dan (b) Kakek Pemohon/STEPHAN adalah Harkim Tandra.

Berdasarkan: (i) Kartu Tanda Penduduk Elektronik Ayah Pemohon/ROVISIN TANDRA (bukti P3); (ii) Kartu Tanda Penduduk ElektronikIbu Pemohon/ VERONIKA RIADI LIE (bukti P4); Kartu) TandaPenduduk Elektronik Pemohon/STEPHAN (Bukti P5); dan (iil) KartuKeluarga (bukti P6), diketahui bahwa domisili hukum adalah berada diwilayah hukum Kota Jakarta Utara;10.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3175060204660022,atas nama Rovisin Tandra, yang diberi tanda bukti P6;7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3175066705740008,atas nama Veronika Riadi Lie, yang diberi tanda bukti P7;8.