Menyatakan batal Surat Keputusan Direktur RSUD Pariaman (Pengguna Anggaran) No: 602/236/RsPr/III/2017 tentang Sanksi Pencantuman Dalam Daftar Hitam atas nama PT. MULTI SINDO INTERNATIONAL yang diterbitkan oleh Direktur RSUD Pariaman (Pengguna Anggaran) tertanggal 25 Maret 2017;-------------------------------------------------------------------------------------------------3.

Mewajibkan kepada Tergugat untuk mencabut Surat Keputusan Direktur RSUD Pariaman (Pengguna Anggaran) No: 602/236/RsPr/III/2017 tentang Sanksi Pencantuman Dalam Daftar Hitam atas nama PT. MULTI SINDO INTERNATIONAL yang diterbitkan oleh Direktur RSUD Pariaman (Pengguna Anggaran) tertanggal 25 Maret 2017;--------------------------------------------------------4. Mewajibkan Tergugat untuk menghapus penayangan atas nama PT.

Bahwa Penggugat adalah PT.MULTI SINDO INTERNATIONAL yangmelaksanakan Pekerjaan Pembangunan Bangsal Penyakit Dalam RSUDPariaman (DAK) Tahun 2016 dengan kontrak No.602/370/PsPr/IIl2016tanggal 7 Desember 2016,dan addendum (satu) No.602/5594/PsPr/Il2016tanggal 22 Desember 2016 dan Addendum ke II Nomor: 02/5594/RsPr/XIl2. Bahwa PT.

Sumatera BaratNo.602/236/RsPr/III/2017 Penggugat pun mengajukan keberatan denganalasanalasan dan dengan mengajukan Gugatan Perbuatan Melawan Hukummelalui Pengadilan Negeri Pariaman serta telah melakukan musyawarah danmediasi secara patut dan benar ;Bahwa tentang obyek perkara KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PARIAMAN(PENGGUNA ANGGARAN) NO:602/236/RsPr/III/2017 TERTANGGAL 25MARET 2017 tentang Sangsi Pencantuman Dalam Daftar Hitam atas namaPT.

/III/2017 TERTANGGAL 25 MARET 2017tentang Sangsi Pencantuman Dalam Daftar Hitam atas nama PT.MULTISINDO INTERNATIONAL (yang diterbitkan oleh Direktur RSUD Pariaman(Pengguna Anggaran) tertanggal 25 Maret 2017 Direktur RSUD Pariaman(Pengguna Anggaran) No.602/236/RsPr/IIl/2017 Tertanggal 25 Maret 2017yang dikeluarkan oleh Tergugat sematamata didasarkan atas alasan yangtidak jelas dan bersifat sepihak.

;Bahwa Penerbitan Surat Keputusan dengan obyek KEPUTUSAN DIREKTURRSUD PARIAMAN (PENGGUNA ANGGARAN) NO:602/236/RsPr/III/2017TERTANGGAL 25 MARET 2017 tentang Sangsi Pencantuman Dalam DaftarHitam atas nama PT.MULTI SINDO INTERNATIONAL yang diterbitkan olehDirektur RSUD Pariaman (Pengguna Anggaran) tertanggal 25 maret 2017Direktur RSUD Pariaman (Pengguna Anggaran) No.602/236/RsPr/III/2017Tertanggal 25 Maret 2017 BERTENTANGAN dengan Peraturan PemerintahNo.54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

(Tujuh miliar empat ratussepuluh juta empat ratus dua puluh delapan ribu rupiah), dan waktupelaksanaan pekerjaan disepakati selama 130 hari, dari tanggal 8Agustus s/d 15 Desember 2016 yang tertuang dalam Surat PerintahMulai Kerja No. 602/3706/RsPr/VIII2016 tanggal 8 Agustus 2016; Akan tetapi dalam proses pelaksanaan pekerjaan, Penggugatmengajukan permohonan adendum kontrak karena ada pekerjaanyang bertambah dan berkurang sehingga terbitlan KontrakAddendum No. 602/5371/RsPr/XIl2016 tanggal 7 Desember

1. Mengabulkan permohonan pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan nama Khrisna Keysia Narayanam yang tercatat dalam Akta Kelahiran Nomor 14/RSPR/2008 diperbaiki menjadi Khrisna Keysana ;
3. Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk mencatatkan Perubahan Nama Khrisna Keysia Narayanam, yang tercatat dalam Akta Kelahiran Nomor 14/RSPR/2008 menjadi Khrisna Keysana, kepada Kantor Dinas Kependudukan

Menetapkan bahwa perubahan nama anak Para Pemohon yangbermula bernama Khrisna Keysia Narayanam sebagaimana tertulispada Kutipan Akte Kelahiran tanggal 28 Januari 2008 Nomor14/RSPR/2008, menjadi Khrisna keysana adalah sah menuruthukum.3. Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk mengirimkan turunanpenetapan ni kepada Kantor Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kota Denpasar, untuk dicatat sebagai register yang disediakanuntuk itu.4.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 14/RSPR/2008,yangdikeluarkan Oleh Walikota Denpasar Sekretaris Daerah, tanggal 28Januari 2008, diberi tanda bukti P1;2. Fotocopy Identitas Kartu Tanda Penduduk Atas nama: Made SokaGuinastra,S.E. Nomor : 5171020602140017, tanggal 06 022014 , diberitanda bukti P.2 ;Halaman 2 dari 10 Putusan Nomor 803/Pdt.P/2021/ PN Dps3.

menyatakan benar;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian Penetapan ini, makasegala sesuatu yang tercantum dalam Berita Acara ini termasuk pula dalamPenetapan ini ;Menimbang, bahwa akhirnya Para Pemohon mohon penetapan;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Para Pemohonadalah sebagaimana tersebut di atas;Menimbang, bahwa dalam permohonan Para Pemohon padapokoknya agar Hakim menetapkan nama : Khrisna Keysia Narayanam yangtercatat dalam Akta Kelahiran Nomor 14/RSPR

Menetapkan nama Khrisna Keysia Narayanam yang tercatat dalamAkta Kelahiran Nomor 14/RSPR/2008 diperbaiki menjadi KhrisnaKeysana ;3.

Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk mencatatkan PerubahanNama Khrisna Keysia Narayanam, yang tercatat dalam AktaKelahiran Nomor 14/RSPR/2008 menjadi Khrisna Keysana, kepadaKantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Denpasar,paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan penetapanyang telah berkekuatan hukum tetap untuk dicatatkan dalam registeryang diperuntukkan untuk itu;4.

Sedangkan untuksepeda motor, kendaraan bermotor yang kecepatannya lebih rendah, mobilbarang, dan kendaraan tidak bermotor seharusnya berada pada lajur kiriJalan.Halaman 3 dari 22 Putusan Nomor 110/Pid.Sus/2016/PN Smn Bahwa berdasarkan visum et repertum nomor 45/XI/2015/RSPR/VER/1517090/035432 + tanggal 18 November 2015 yangditandatangani oleh dr.

prolapsKesimpulan : Pasien datang dengan benturan kepala denganpendarahan didalam kepala yang menyebabkanpenurunan kesadaran diukur menurut slakakoma glasgow Bahwa selanjutnya saksi SURATWO dilakukan perawatan (opname)rumah sakit PANTI RAPIH selama kurang lebih 23 (dua puluh tiga) hari,dan karena kondisi keadaan terus menurun maka maka pada tanggal 15Oktober 2015 saksi SURATUO meninggal dunia sebagaimana suratHalaman 4 dari 22 Putusan Nomor 110/Pid.Sus/2016/PN Smnketerangan kematian no 815/10/2015/RSPR

Bahwa akibat benturan yang terjadi antara sepeda motor yangdikemudikan terdakwa dengan saksi SURATIDJO mengakibatkan saksiSURATIDJO mengalami luka berat dibagian kepala dan mengharuskandilakukan rawat inap di rumah sakit selama kurang lebih selama 23 (duapuluh tiga) hari sebagaimana visum et repertum nomor 45/XV2015/RSPR/VER/1517090/035432 tanggal 18 November 2015 yangditandatangani oleh dr.

mengajukan barang buktisebagai berikut:1 (satu) unit honda vario nopol AB.5095.0Q1 (satu) lembar STNK Spm Honda vario nopol AB 5095 OQ An.Ngadimin d/a Ngentak Mejing Jragung RT.7/RW.3 Jogotirto, Berbah,Halaman 13 dari 22 Putusan Nomor 110/Pid.Sus/2016/PN SmnSleman, Yogyakarta, Tahun 2015 warna hitam nokaMH1JFH116FK452650, Nosin JFH1E1451323 1 (satu) buah lampu senter warna hitam bertuliskan police 1200W.Menimbang, bahwa di persidangan juga telah dibacakan hasil visumet repertum nomor 45/XV/2015/ RSPR

Lainlain DosKeadaan akhir : Pendarahan atau memar pada temporo parietalkanan dengan prolapsKesimpulan : Pasien datang dengan benturan kepala denganpendarahan didalam kepala yang menyebabkanpenurunan kesadaran diukur menurut slakakoma glasgowHalaman 14 dari 22 Putusan Nomor 110/Pid.Sus/2016/PN SmnDan surat keterangan kematian no 815/10/2015/RSPR/MT/1517090/035432tanggal 15 Oktober 2015 yang ditandatangani dr DEDDY PRANOTO,menerangkan sebagai berikut :Nama : H.

Menetapkan barang bukti berupa Satu. lembar foto copy Visum Et Repertumdari Rumah Sakit panti Rapih No.012/01/2010/RSPR/VER/IGD/663522 tanggal 29Menimbang3Januari 2010 atas nama Sdri. Dny Musriany. Satu lembar foto copy kwitansibermaterai 6000 tertanggal 30 Januari 2010dari Serka Sulaiman (Terdakwa) kepada Sdri.Deny Musriany (Saksi 1). Satu. lembar foto copy surat pencabutanlaporan bermaterai 6000 atas nama Sdri.

Bahwa berdasarkan hasil Visum Et Repertum dariRumah Sakit Panti Rapih Nomor012/01/2010/RSPR/VER/IGD/663533 tanggal 29 Januari2010 atas Deny Musriany yang ditandatangani olehdr. L.

Bahwa akibat pemukulan tersebut Saksi 1MenimbangMenimbang15tidak masuk bekerja selama beberapa hari.Bahwa barang barang bukti yang diajukanoleh Oditur Militer ke persidangan berupaSurat Satu). lembar Visum Et Repertum dari RumahSakit Panti Rapih No.012/01/2010/RSPR/VER/IGD/663522 tanggal 29Januari 2010 atas nama Sdri. Deny Musriany. Satu. lembar foto copy kwitansi bermaterai6000 tertanggal 30 Januari 2010 dari SerkaSulaiman (Terdakwa) kepada Sdri.

Bahwa benar berdasarkan hasil Visum EtRepertum dari Rumah Sakit Panti Rapih Nomor012/01/2010/RSPR/VER/IGD/663533 tanggal 29Menimbang18Januari 2010 atas Deny Musriany yangditandatangani oleh dr. L.

Menetapkan barang bukti berupa Satu. lembar Visum Et Repertum dari Rumah Sakit PantiRapih No. 012/01/2010/RSPR/VER/IGD/663522 tanggal 29 Januari2010 atas nama Sdri. Dny Musriany.

saksi korban tetap terjadi sampaitibatiba terdakwa mendorong tubuh saksi korban hingga saksi korban jatuhmenyamping dan kepala saksi korban menimpa kaca lemari hingga pecah danmasuk ke dalamnya, lalu kepala saksi korban diangkat oleh saksi TUWONsehingga akibatnya bahu kanan, pinggang kanan dan lengan tangan kiri saksikorban terkena pecahan kaca dan mengeluarkan darah lalu saksi korban merasalemas karena terlalu banyak mengeluarkan darah.Berdasarkan hasil Visum Et Repertum (VER) nomor : 68/XII/2014/RSPR

kelakuannya seperti ini , mendengarperkataan saksi korban tersebut terdakwa merasa tersinggung dan berusahamendorong saksi korban sambil memegang leher saksi korban kemudian saksikorban membalas memegang leher terdakwa dan terjadi saling dorong antaraterdakwa dengan saksi korban, tibatiba terdakwa mendorong lagi tubuh saksikorban sampai saksi korban jatuh menyamping dan kepala saksi korban menimpakaca lemari hingga pecah dan masuk ke dalamnya.Berdasarkan hasil Visum Et Repertum (VER) nomor : 68/XII/2014/RSPR

oleh saksi TUWON sehinggaakibatnya bahu kanan, pinggang kanan dan lengan tangan kiri saksi BaminBin Sukamto terkena pecahan kaca dan mengeluarkan darah lalu saksiBamin Bin Sukamto merasa lemas karena terlalu banyak mengeluarkandarah.Bahwa benar berdasarkan saksisaksi yang berkesesuaian denganterdakwa akibat kejadian tersebut Saksi Bamin menderita lukaluka dandirawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih hal tersebut berkesesuaian puladengan bukti Surat yaitu Visum Et Repertum (VER) nomor : 68/XII/2014/RSPR

oleh saksi TUWON sehinggaakibatnya bahu kanan, pinggang kanan dan lengan tangan kiri saksi BaminBin Sukamto terkena pecahan kaca dan mengeluarkan darah lalu saksiBamin Bin Sukamto merasa lemas karena terlalu banyak mengeluarkandarah.e Bahwa benar berdasarkan saksisaksi yang berkesesuaian denganterdakwa akibat kejadian tersebut Saksi Bamin menderita lukaluka dandirawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih hal tersebut berkesesuaian puladengan bukti Surat yaitu Visum Et Repertum (VER) nomor : 68/XII/2014/RSPR

karena itu, selanjutnya Majelis Hakim akanmempertimbangkan, apakah perbuatan yang dilakukan terdakwa terhadap saksikorban dapat dikwalifisir sebagai penganiayaan menurut ketentuan pasal 351KUHP atau tidak, mengingat pada bahwa akibat perbuatan terdakwa, korbanmengalami luka luka terobuka dan mengeluarkan banyak darah sehingga saksikorban harus dilakukan perawatan di Rumah Sakit Panti Rapin dan harus di rawatinap di Rumah Sakit, hal ini berkesesuaian dengan Visum Et Repertum nomor :1868/X11/2014/RSPR

Sesuaidengan Visum Et Repertum dari RSU panti rapin Nomor :35/IV/2012/RSPR/1204907/790341 tanggal 03042012yang dibuat dan ditanatangani dr Alexander Matius, Sp.

30Cm lebar kurang lebih 8 Cm adalah senjata tajam yangdipergunakan terdakwa untuk melukai saksi korban ; e Bahwa barang bukti 1 ( satu) buah baju lengan pendekwarna hitam yang robek pada bagian kanan depan yangdipakai Saksi korban pada saat itu i e Bahwa atas kejadian tersebut terdakwa merasa bersalahdan menyesali perbuatannya , dan berjanji tidak akanmengulangi perbuatannya lagi ; Menimbang, bahwa dimuka persidangan dibacakan VisumEt Repertum dari Rumah Sakit Umum Panti Rapih Nomor : 35/IV/2012/RSPR

Setelah itu terdakwamenyabetkan pisau / bendo ke arah kepala saksi korban( Sudarwanto ) namun saksi korban ( Sudarwanto ) dapatmenghindar sehingga sabetan tersebut mengenai perut sebelahkanan saksi korban ( Sudarwanto ) dan mengalami luka ;Bahwa berdasarkan Visum Et repertum dari Rumah Sakit UmumPanti Rapih Nomor : 35/IV/2012/RSPR/1204907/790341 tanggal03042012 yang dibuat dan ditandatangani ole dr AlexanderMatius, Sp.

Unsur menimbulkan luka berat : Menimbang, bahwa berdasarkan fakta yang terungkapdipersidangan keterangan saksi saksi dan keterangan terdakwaakibat sabetan pisau / bendo terdakwa kepada saksi korban( Sudarwanto ) terdapat luka sayat di perut dan di lengan bawahkiri dan putus~ otot jari kedua,' ketiga, empat =; Bahwa berdasarkan Bahwa berdasarkan Visum Et repertum dariRumah Sakit Umum = Panti Rapih Nomor : 35/IV/2012/RSPR/1204907/790341 tanggal 03042012 yang dibuat danditandatangani ole dr Alexander

1 (satu) examplar Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor:602/3705/RsPr/VIII-2016, tanggal 8 Agustus 2016;

2.2. 1 (satu) lembar Surat Keputusan Addendum Nomor : 602/5368/RsPr/XII-2016, tanggal 6 Desember 2016;

2.3. 1 (satu) lembar Surat Keputusan Pemberian Kesempatan penyelesaian sisa pekerjaan selama 50 (lima puluh) HK Nomor 602/5589/RsPr/XII-2016, tanggal 22 Desember 2016;

2.4. 1 (satu) lembar Surat Teguran 3 Nomor

: 790/541/RsPr/II/2017, tanggal 11 Februari 2016;

2.5. 1 (satu) lembar Surat Pemutusan Kontrak Nomor : 602/542/RsPr/II/2017, tanggal 11 Februari 2016;

3.1. 1 (satu) rangkap legalisir DPA SKPD TA 2016 Belanja Langsung Pembangunan Gedung Bangsal Penyakit Dalam RSUD Pariaman tahun 2016 Nomor : 1.02 1.02.07 26 114 5 2, tanggal 07 Januari 2016;

3.2. 1 (satu) rangkap Surat Keputusan GUBERNUR SUMATERA BARAT Nomor : 903-46-2016,

1 (satu) buku Addendum I/Amandemen Ke-I (satu) Nomor : 602/5371/RsPr / XII 2016 tanggal 7 Desember 2016;

3.7.

1 (satu) rangkap Laporan Mingguan dari Minggu pertama s/d terakhir (Minggu ke l s/d Minggu ke XX);

3.11. 1 (satu) rangkap Dokumen Pembayaran Uang Muka dengan SP2D Nomor ; 903/4449/RsPr/IX/2016 tanggal 29 September 2016;

3.12. 1 (satu) rangkap Dokumen Pembayaran Termyn I (35%) dengan SP2D Nomor : /4506/RsPr/XI/2016 tanggal 7 November 2016;

3.13. 1 (satu) rangkap Dokumen Pembayaran Termyn II (64%) dengan SP2D Nomor ; 973/5313/RsPr/XII/2016

RESTU GRAHA CIPTA) Nomor : 602/1726/RsPr/IV-2016 tanggal 04 April 2016;

3.17. 1 (satu) buku Surat Perjanjian (Kontrak) Pengawasan (CV. MUTIARA KARYA KONSULTAN) Nomor : 602/3692/RSPR/VIII-2016 tanggal 8 Agustus 2016;

3.18. 2 (dua) rangkap BERITA ACARA SHOW COUSE MEETING (Rapat Pembuktian I dan II), tanggal 9 November 2016 dan 29 November 2016;

3.19. 4 (lembar) Dokumen Pencairan Dana (SP2D) dari Bendahara Umum Daerah (BUD) Propinsi Sumbar.

Terdakwa mengejar saksi TUKULBANTO dengan berteriak maling...maling....Terdakwa mengambil batu batamerah dan dihantamkan dibagian kepala belakang saksi TUKUL BANTOsebanyak satu kali.Akibat dari perbuatan terdakwa tersebut diatas, saksi TUKUL BANTOmengalami kesakitan beberapa hari karena menderita luka di wajah dnkepala bagian belakang, sebagaimana Visum Et Repertum No. 39/V1I/2014/RSPR/VER/IGD/901249 tanggal pemeriksaan 27 Juni 2014 oleh dr.ROBERTUS ARIAN D Dokter pada Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakartadengan

Bukti Surat :Bahwa dipersidangan telah dibacakan Visum Et Repertum Nomor39/V1I/2014/RSPR/VER/IGD/901249 tertanggal 27 Juni 2014 yang dibuatdan ditandatangani oleh Dr Robertus Arian D, dokter pada Rumah SakitPanti Rapih Yogyakarta atas pemeriksaan terhadap Tukul Banto denganhasil pemeriksaan luka memar di belakang kepala dua buah dengandiameter masingmasing dua dan tiga sentimeter, luka lecet geser diatasmata kanan diameter luka nol koma lima sentimeter, kesimpulanperlukaan yang tampak bersesuaian

dengantangan kosong berkalikali mengenai muka kemudian saksiTukul Banto lari dan dikejar oleh Terdakwa sambil diteriakimaling, selanjutnya Terdakwa mengambil batu bata dandipukulkan ke bagian belakang maupun bagian atas kepalasaksi Tukul Banto lalu berhasil dilerai oleh saksi Edi Muktiono ;Bahwa pemukulan itu terjadi setelah antara Terdakwa dan saksiTukul Banto sebelumnya terjadi cekcok mulut (eyeleyelan)karena masalah HandPhone ;Bahwa sebagaimana disimpulkan dalam Visum Et RepertumNomor 39/V1I/2014/RSPR

mata kanan bagian atasdan bawah bagian tepi luar, tidak terdapat luka pada konjungtivaKesimpulan :Pendarahan pada bagian Sub konjungtiva kanan disebabkankemungkinan akibat adanya trauma benda tumpulKarena itu, orang yang bersangkutan tidak menjadi sakit atauhalangan untuk menjalankan pekerjaannyaPenderita kini belum sembuh, jika tidak ada komplikasikomplikasimaka ada harapan bahwa penderita akan sembuh lebih kurang dalamwakiu kurang lebih 2 (dua) mingguSebagaimana Visum Et Repertum nomor015/SK/RSPR

terdapat luka pada konjungtivaPutusan Pidana Nomor 10/Pid.Sus/2017/PN Wat, Hal5 dari 20Kesimpulan :Pendarahan pada bagian Sub konjungtiva kanan disebabkankemungkinan akibat adanya trauma benda tumpulKarena itu, orang yang bersangkutan tidak menjadi sakit atauhalangan untuk menjalankan pekerjaannyaPenderita kini belum sembuh, jika tidak ada komplikasikomplikasimaka ada harapan bahwa penderita akan sembuh lebih kurang dalamwakiu kurang lebih 2 (dua) minggu Sebagaimana Visum Et Repertum nomor015/SK/RSPR

mata kanan bagian atasdan bawah bagian tepi luar, tidak terdapat luka pada konjungtivaKesimpulan :Pendarahan pada bagian Sub konjungtiva kanan disebabkankemungkinan akibat adanya trauma benda tumpulKarena itu, orang yang bersangkutan tidak menjadi sakit atauhalangan untuk menjalankan pekerjaannyaPenderita kini belum sembuh, jika tidak ada komplikasikomplikasimaka ada harapan bahwa penderita akan sembuh lebih kurang dalamwaktiu kurang lebih 2 (dua) mingguSebagaimana Visum Et Repertum nomor015/SK/RSPR

isteriTerdakwa) kepada anak terdakwa yang pertama pada saat bertemu;Bahwa Terdakwa masih bertanggung jawab kepada isteriisterinya dananakanak;Bahwa sehariharinya Terdakwa kadangkadang berada di rumah isterikedua atau kadangkadang berada di rumah isteri pertama, namunseringnya berada di rumah isteri kedua;Bahwa antara Terdakwa dengan saksi korban (isteri Terdakwa) sudahada perdamaian secara tertulis;Menimbang, bahwa dipersidangan Penuntut Umum mengajukan buktiberupa Visum Et Repertum nomor : 015/SK/RSPR

sampai 2 (dua) kali dengan cara tangankiri posisi membuka yang mengenai mata kanan serta menekan muka saksikorban (isteri Terdakwa) hingga terjatuh;Menimbang, bahwa saksi korban Tatik Utami dipersidanganmenerangkan bahwa setelah kejadian saksi korban Tatik Utami merasakansakit mata perih serta mengganjal dan pandangan menjadi kabur serta bagiandagu kanan menjadi memar dan terasa sakit namun saksi korban Tatik Utamiberaktifitas seperti biasa;Menimbang, bahwa berdasarkan Visum Et Repertum nomor015/SK/RSPR

LestoPrabhancana Kusumo pada tanggal 18 Maret 2006 di Yogyakartaberdasarkan Kutipan Akta Nikah/Perkawinan Nomor 158/K/2006 Tertanggaldelapanbelas Maret dua ribu enam yang dikeluarkan oleh BadanKependudukan, Keluarga Berencana, dan Catatan Sipil Kota Yogyakarta(terlampir).Bahwa dari perkawinan tersebut telah dilahirkan seorang anak perempuanbernama EUFRAXIA LIONISSICA PRABHANDARI KUSUMO yang lahir diYogyakarta tanggal 25 Maret 2017 berdasarkan Surat Keterangan KelahiranRumah Sakit Panti Rapih No. 127/2/2017/RSPR

dikeluarkan oleh Kantor Dinas Catatan Sipil dankependudukan Kabupaten Sleman Nomor 3404LT1170520170037Tertanggal 17 Mei 2017 telah terjadi kesalahan ketik nama menjadiEUFRAXIA LIONISSICA PRABANDHARI KUSUMO (terlampir).Bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut, Pemohonbermaksud untuk merubah/mengganti dari EUFRAXIA LIONISSICAPRABANDHARI KUSUMO menjadi EUFRAXIA LIONISSICAPRABHANDARI KUSUMO dengan alasan agar sesuai dengan SuratKeterangan Kelahiran Rumah Sakit Panti Rapih No.127/2/2017/RSPR

Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran yang di keluarkan oleh Rumah SakitPanti Rapih No. 124/2/2017/RSPR/LH/1703499/1029744 tanggal 24 Pebruari2017 An.

Yohanes dekat Toko Tas Palazo masuk wilayah Sagan Caturtunggal, Depok,Sleman atau setidaktidaknya disuatu tempat lain yang masih termasuk dalam daerahhukum Pengadilan Negeri Sleman, melakukan penganiayaan terhadap saksi korban NurHadi Faruki yang mengakibatkan luka berat sebagaimana tertuang dalam Visum EtRepertum Nomor : 64/XI/2014/RSPR/VER/IGD/915113 tanggal 01 November 2014yang dibuat dan di tandatangani oleh dokter yang memeriksa/mengobati atas nama dr.Yovita Yuniarti, dokter pada Rumah Sakit

untuk gantungan kunci;w Bahwa terdakwa memukul saksi korban sebanyak 2 (dua) kali mengenai bagianmuka (wajah dekat hidung), saksi korban tidak sempat untuk mengelak atau menangkiskarena kedua tangan saksi korban sedang membawa/menenteng tas plastik berisi nasibungkus, akibat dari pukulan tangan terdakwa tersebut saksi korban antara lainmengalami luka patah pada tulang hidung dan luka robek dibawah mata kanan, yang haltersebut sesuai dengan yang tertuang dalam Visum Et Repertum Nomor : 64/XI/2014/RSPR

Yohanes dekat Toko Tas Palazo masuk wilayah Sagan Caturtunggal, Depok,Sleman atau setidaktidaknya disuatu tempat lain yang masih termasuk dalam daerahhukum Pengadilan Negeri Sleman, melakukan penganiayaan terhadap saksi korban NurHadi Faruki yang mengakibatkan luka sebagaimana tertuang dalam Visum Et RepertumNomor : 64/X1/2014/RSPR/VER/IGD/915113 tanggal 01 November 2014 yang dibuatdan ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa/mengobati atas nama dr.

Soesilo dalam bukunya KUHP serta komentarkomentarnya lengkap pasal demi pasal).Berdasarkan uraian tersebut diatas dihubungkan dengan adanya keterangan para saksiyang telah mem berikan keterangannya di bawah sumpah, keterangan/pengakuanterdakwa, Surat Visum Et Repertum Nomor : 64/X1/2014/ RSPR/VER/IGD/915113tanggal 01 November 2014 yang dibuat dan ditanda tangani oleh dokter yangmemeriksa/mengobati atas nama dr.

;Berdasarkan keterangan para saksi yang telah memberikan keterangannya di bawahsumpah, keterangan/ pengakuan terdakwa, Surat Visum Et Repertum Nomor : 64/X1/2014/ RSPR/VER/IGD/915113 tanggal 01 November 2014 yang dibuat danditandatangani oleh dokter yang memeriksa/mengobati atas nama dr.

korban NurulHidayat sebanyak dua kali, selanjutnya Terdakwa II yang posisinya beradadibelakang Terdakwa I juga mengikuti memukul wajah saksi korban NurulHidayat sebanyak dua kali dengan menggunakan tangan kanan mengepal.e Bahwa setelah itu, Terdakwa I dan Terdakwa II langsung pergi dan akibatperbuatan Terdakwa I bersamasama Terdakwa II tersebut, saksi korban NurulHidayat mengalami luka dan rasa sakit dibagian wajah, sebagaimana hasilpemeriksaan yang tertera dalam visum et repertum Nomor: 83/XII/2012/RSPR

saksikorban Nurul Hidayat sebanyak dua kali, selanjutnya Terdakwa II yangposisinya berada dibelakang Terdakwa I juga mengikuti memukul wajah saksikorban Nurul Hidayat sebanyak dua kali dengan menggunakan tangan kananmengepal.Bahwa setelah itu, Terdakwa I dan Terdakwa II langsung pergi dan akibatperbuatan Terdakwa I bersamasama Terdakwa II tersebut, saksi korban NurulHidayat mengalami luka dan rasa sakit dibagian wajah, sebagaimana hasilpemeriksaan yang tertera dalam visum et repertum Nomor: 83/XII/2012/RSPR

Terdakwa memukul Saksi Nurul Hidayat.Bahwa setelah itu Terdakwa I masuk ke dalam warung, lalu Saksilangsung menyatakan pada Terdakwa I bahwa Saksi Nurul Hidayat hanyasedang memesan bakmi;Bahwa selanjutnya, Terdakwa I dan Terdakwa II langsung pergi.Bahwa saat itu Saksi sempat melihat wajah Saksi Nurul Hidayat terlukayaitu dibagian bibirnya mengeluarkan darah; Bahwa akibat pukulan para terdakwa, saksi mengalami luka dan rasasakit dibagian wajah, sebagaimana hasil Visum Et Repertum Nomor: 83/XII/2012/RSPR

selanjutnya TerdakwaII yang posisinya berada di belakang Terdakwa I juga mengikuti memukul wajah SaksiKorban Nurul Hidayat sebanyak satu kali dengan menggunakan tangan kanan mengepalsetelah itu Terdakwa I masuk ke dalam warung, lalu pemilik warung langsungmenyatakan pada Terdakwa I bahwa Saksi Nurul Hidayat hanya sedang memesanbakmi, lalu para terdakwa langsung pergi, akibat pukulan para terdakwa, saksimengalami luka dan rasa sakit dibagian wajah, sebagaimana hasil Visum Et RepertumNomor: 83/XII/2012/RSPR

PANTI RAPIH Nomor: 41/VIII/2013/RSPR/VER/1313732/856346yang ditandatangani oleh dr. P. Sudiharto Sp.

PANTI RAPIH Nomor: 42/VIII/2013/RSPR/VER/1313732/856346 yang ditandatangani oleh dr. P. Sudiharto Sp.

PANTI RAPIH Nomor: 42/VITI/2013/RSPR/VER/1313732/856346 yang ditandatangani oleh dr. P. Sudiharto Sp.

/VER/1313732/856346 tanggal 1 Agustus2013 yang dalam kesimpulannya menyebutkan : PEMBENGKAKAN OTAK RINGAN,MEMAR MATA KIRI, RETAK TULANG HIDUNG DAN PENDARAHANDIRONGGA HIDUNG ;Menimbang, bahwa atas kesimpulan dalam Visum Et Repertum dari RumahSakit Panti Rapih Nomor 41/VIII/ 2013 RSPR/VER/1313732/856346 tanggal 1 Agustus2013 tersebut Majelis sependapat dan mengambil alih sebagai pendapat Majelis ;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi, keterangan terdakwadan Visum et Repertum serta yang

1 (satu) examplar Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor:602/3705/RsPr/VIII-2016, tanggal 8 Agustus 2016;

2.2. 1 (satu) lembar Surat Keputusan Addendum Nomor : 602/5368/RsPr/XII-2016, tanggal 6 Desember 2016;

2.3. 1 (satu) lembar Surat Keputusan Pemberian Kesempatan penyelesaian sisa pekerjaan selama 50 (lima puluh) HK Nomor 602/5589/RsPr/XII-2016, tanggal 22 Desember 2016;

2.4. 1 (satu) lembar Surat Teguran 3 Nomor : 790/541/RsPr/II/2017, tanggal 11

dan Kuasa Pengguna Anggaran;

3.3. 1 (satu) rangkap Surat Keputusan DIREKTUR RSUD PARAIAMAN Nomor : 801/561/RsPr/II-2016, tanggal 01 Februari 2016, tentang Penunjukan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan;

3.4. 1 (satu) rangkap Surat Direktur RSUD Pariaman Nomor : 602/2716/RsPr/VI-2016 tanggal 23 Juni 2016 Perihal Pekaksanaan usulan Tender Pembangunan Bangsal Penyakit Dalam RSUD Pariaman (DAK) beserta lampiranya, yaitu :

a.

1 (satu) buku Addendum I/Amandemen Ke-I (satu) Nomor : 602/5371/RsPr / XII 2016 tanggal 7 Desember 2016;

3.7. 1 (satu) buku Addendum II/Amandemen Ke-II (satu) Nomor : 602/5594/RsPr / XII 2016 tanggal 22 Desember 2016;

3.8. 1 (satu) lembar Garansi Bank sebagai Jaminan Pelaksanaan yang dilaksanakan oleh PT.Multisindo Internasional Nomor : 0321011716000001;

3.9. 2 (dua) lembar Surat Teguran (Teguran 1 dan 2) kepada PT.

1 (satu) rangkap Laporan Mingguan dari Minggu pertama s/d terakhir (Minggu ke l s/d Minggu ke XX);

3.11. 1 (satu) rangkap Dokumen Pembayaran Uang Muka dengan SP2D Nomor ; 903/4449/RsPr/IX/2016 tanggal 29 September 2016;

3.12. 1 (satu) rangkap Dokumen Pembayaran Termyn I (35%) dengan SP2D Nomor : /4506/RsPr/XI/2016 tanggal 7 November 2016;

3.13. 1 (satu) rangkap Dokumen Pembayaran Termyn II (64%) dengan SP2D Nomor ; 973/5313/RsPr/XII/2016 tanggal

RESTU GRAHA CIPTA) Nomor : 602/1726/RsPr/IV-2016 tanggal 04 April 2016;

3.17. 1 (satu) buku Surat Perjanjian (Kontrak) Pengawasan (CV.

SOEGITO, umur : 83 tahun, dalam keadaan akhir meninggal dunia,berdasarkan dari Visum Et Repertum Nomor :30/ VI/ 2013/ RSPR / VER/RJ/ 034070 tertanggal 13/06/2013 yang dibuat dan ditandatangani oleh dr.Robertus Arian, D. Dokter yang memeriksa/ merawat korban yangmeninggal dunia pada Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta.

Karena ibu saksi(korban) seharihari dengan adik saksi.e Bahwa setiap hari ibu saksi (korban) ke Gereja berangkat jam 04.00tidak ada yang mengantar selalu sendirian dengan jalan kaki danpendengarannya berkurang.e Bahwa korban meninggal dunia dan saksi diberitahu kalau kakinyapatah dan rahang sebelah kanan bengkak.Menimbang bahwa dimuka persidangan juga telah dibacakan VisumEt Repertum No:30/VI/2013/RSPR/VER/RJ/034070 tanggal 13 Juni 2013yang ditanda tangani dr.ROBERTUS ARIAN D dengan kesimpulan keadaanakhir

denganmengendarai sepeda motor Honda Supra Fit No.Pol DK 3432 SKtelah terjadi kecelakaan antara Terdakwa dengan penyeberang jalanyaitu saksi korban Musiyem/Ny.FR Soegito;e Bahwa pada waktu itu tibatiba ada orang menyeberang jalan dalamkeadaan masih gelap jarak + 10 meter lalu tibatiba nabrak orangtersebut.e Bahwa kemudian Terdakwa menolong orang tersebut bersama wargasekitar, lalu korban dibawa ke Rumah Sakit ,akan tetapi sesampaidirumah sakit korban meninggal dunia susuai Visum et repertumNo.30/V1I/2013 /RSPR

cerah12jalan beraspal keras dan kering, marka jalan ganda jelas tidak terputus,marka jalan tunggal putusputus, terdapat lampu penerangan jalan namundalam keadaan mati sehingga kondisinya gelap;Menimbang bahwa akibat kecelakaan tersebut karena kelalaian ataukurang hatihatinya Terdakwa mengendarai sepeda motor sehinggaterjadilah kecelakaan yang mengakibatkan ibu Musiyem/Ny.FR Soegitomeninggal dunia usia 83 tahun dengan keadaan luka sebagaimana Visum EtRepertum tertanggal 13 Juni 2013 No.30/VI/2013/RSPR

Reggy Mahadika Nomor 79/XII/2012/ RSPR/VER/1219014/020900 tanggal 8 Desember 2012yang dibuat dan ditandatangani oleh dokter yangmemeriksa dr. Alexander Matius, Sp.OT diketahuiDirektur RS Panti Rapih dr.

Saksi Asih Tri Asih Susilowati sebagaimana Visum Et Repertum No.17/3/2013/RSPR/VER/835547 tanggal 09 Maret 2013 yang ditandatangani oleh dr. Danny Wiguna, Sp. OG Dokter pada Rumah SakitPanti Rapih Jl.

Saksi Dena Pariyanti sebagaimana Visum Et Repertum No.18/3/2013/RSPR/VER/835547 tanggal 09 Maret 2013 yang ditandatangani oleh dr. Danny Wiguna, Sp. OG Dokter pada Rumah SakitPanti Rapih Jl. Cik Ditiro 30 Yogyakarta 55223 dengan hasilpemeriksaan sebagai berikut : e Keadaan Umum: Pasien baik, sadar. e Pemeriksaan khusus : (Rectal Toucher) pemeriksaan anus bagiandalam : tampak robekan lama pada hymen arah empat. e Kesimpulan: robekan lama pada hymen arahjam empat.

Saksi Dina Pariyanti sebagaimana Visum Et Repertum No.18/3/2013/RSPR/VER/835547 tanggal 09 Maret 2013 yang ditandaPutusan No. 115/Pid.Sus/2014/PN.YK halaman 10 tangani oleh dr. Danny Wiguna, Sp. OG Dokter pada Rumah SakitPanti Rapih Jl.

Yohanes dekat Toko Tas Palazo masuk wilayah Sagan Caturtunggal, Depok,Sleman atau setidaktidaknya disuatu tempat lain yang masih termasuk dalam daerahhukum Pengadilan Negeri Sleman, melakukan penganiayaan terhadap saksi korban NurHadi Faruki yang mengakibatkan luka berat sebagaimana tertuang dalam Visum EtRepertum Nomor : 64/XI/2014/RSPR/VER/IGD/915113 tanggal 01 November 2014yang dibuat dan di tandatangani oleh dokter yang memeriksa/mengobati atas nama dr.Yovita Yuniarti, dokter pada Rumah Sakit

untuk gantungan kunci;w Bahwa terdakwa memukul saksi korban sebanyak 2 (dua) kali mengenai bagianmuka (wajah dekat hidung), saksi korban tidak sempat untuk mengelak atau menangkiskarena kedua tangan saksi korban sedang membawa/menenteng tas plastik berisi nasibungkus, akibat dari pukulan tangan terdakwa tersebut saksi korban antara lainmengalami luka patah pada tulang hidung dan luka robek dibawah mata kanan, yang haltersebut sesuai dengan yang tertuang dalam Visum Et Repertum Nomor : 64/XI/2014/RSPR

Yohanes dekat Toko Tas Palazo masuk wilayah Sagan Caturtunggal, Depok,Sleman atau setidaktidaknya disuatu tempat lain yang masih termasuk dalam daerahhukum Pengadilan Negeri Sleman, melakukan penganiayaan terhadap saksi korban NurHadi Faruki yang mengakibatkan luka sebagaimana tertuang dalam Visum Et RepertumNomor : 64/X1I/2014/RSPR/VER/IGD/915113 tanggal 01 November 2014 yang dibuatdan ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa/mengobati atas nama dr.

Soesilo dalam bukunya KUHP serta komentarkomentarnya lengkap pasal demi pasal).Berdasarkan uraian tersebut diatas dihubungkan dengan adanya keterangan para saksiyang telah mem berikan keterangannya di bawah sumpah, keterangan/pengakuanterdakwa, Surat Visum Et Repertum Nomor : 64/X1/2014/ RSPR/VER/IGD/915113tanggal 01 November 2014 yang dibuat dan ditanda tangani oleh dokter yangmemeriksa/mengobati atas nama dr.

;Berdasarkan keterangan para saksi yang telah memberikan keterangannya di bawahsumpah, keterangan/ pengakuan terdakwa, Surat Visum Et Repertum Nomor : 64/X1/2014/ RSPR/VER/IGD/915113 tanggal 01 November 2014 yang dibuat danditandatangani oleh dokter yang memeriksa/mengobati atas nama dr.

Berdasarkan surat keterangan kematianyang dikeluarkan Rumah Sakit Panti Rapih No : 2863/4/2011/RSPR/MT/1106753/749040 tanggal 29 April 2011;4. Bahwa, orangtua almarhum sudah meninggal lebih dahulu;5. Bahwa, almarhum ada meninggalkan harta berupa sebidangtanah dengan luas 180 M2 (seratus delapan puluh meterpersegi) dan diatasnya berdiri rumah permanent satu lantaidengan konstruksi beton dengan sertifikat hak milik No : 3304yang terletak di Kota Banjarbaru;.

Fotokopi Surat Keterangan Kematian dari Rumah sakit PantiRapih ogyakarta No.283/4/2011/RSPR/MT/1106753/49040tanggal 29 42011 ;Fotokopi Silsilah Keluarga tanggal 02 Maret 2012 ;Penetapan No.70/Pdt.P/2012/PA.Bpp . Fotokopi Surat Pernyataan Ahli waris dari Lurah Muara rapakNomor 450.5/160/Kessos/2011 tanggal 12 Agustus 2011 ;.

Sesuai dengan Visum Et Repertum Nomor:13/II/2016/RSPR/VER/1603525/8980307 tanggal7 Maret 2016 dari RumahSakit Panti Rapih Yogyakarta yang dibuat oleh dr.

Haskoro Hanindito.Sesuai dengan Visum Et Repertum Nomor:13/IIV2016/RSPR/VER/1603525/8980307 tanggal7 Maret 2016 dari RumahSakit Panti Rapih Yogyakarta yang dibuat oleh dr. Yovita Yuniarti atasnama PRISKA TANIAWATI menyebutkan:Halaman 7 dari 29 Putusan Nomor 360/Pid.Sus/2016/PN Yyk.

Visum Et Repertum Nomor :13/lI/2016/RSPR/VER/1603525/8980307tanggal 7 Maret 2016 dari Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta yang dibuatoleh dr.

Visum Et Repertum Nomor :13/II/2016/RSPR/VER/1603525/8980307tanggal 7 Maret 2016 dari Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta yang dibuatoleh dr.

Unsur Yang Mengakibatkan Orang Lain Menderita Luka Berat;Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta yang terungkap dalampemeriksaan di persidangan bahwa akibat perbuatan Terdakwa FERRIANDIKA HERDINA PUTRA Bin MARYADI, Saksi korban Priska Taniawatimengalami luka berat sebagaimana Visum Et MRepertum Nomor:13/IIV2016/RSPR/VER/1603525/8980307 tanggal 7 Maret 2016 dari RumahSakit Panti Rapih Yogyakarta yang dibuat oleh dr.