M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan memberi izin kepada Pemohon untuk melakukan perbaikan nama pemohon dan nama orang tua(Ibu) Pemohon, dalam Kutipan Akta Kelahiran nomor : 464/93/1993 14 April Tahun 1993 atas nama Afri Samaoyan yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Blora semula nama pemohon APRI SAMAYON diperbaiki Menjadi AFRI SAMAYON dan nama

Pemohon:
Afri Samayon

Bahwa Pemohon bernama Afri Samayon lahir di Blora tanggal 10Maret tahun 1993 anak dari Bapak Suyono dan Ibu Sunarsih;2.

Bahwa Pemohon atas keinginan pemohon bermaksud melakukanperbaikan nama pemohon dan nama orang tua(lbu)Pemohon dalamKutipan Akta Kelahiran nomor : 464/93/1993 14 April Tahun 1993 atasnama Afri Samaoyan yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Blora semula nama pemohon APRISAMAYON diperbaiki Menjadi AFRI SAMAYON dan nama Orang Tua(Ibu)SUMARSIH diperbaiki Menjadi SUNARSIH;8: Bahwa Pemohon ingin melakukan perbaikan tersebut karenauntuk Kepentingan Mendaftar CPNS dan

Fotocopy Kartu Keluarga Nomor : 6501052210190003 tertanggal22 Oktober 2019 atas nama Kepala Keluarga AFRI SAMAYON, sesuaidengan aslinya dan diberi tanda P1;2. Fotocopy ljazah Nomor : DN16 Dd 0003112 atas Nama AFRISAMAYON, sesuai dengan aslinya dan diberi tanda P2;3. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 464/93/1993 tanggal 16April 1993 atas nama APRI SAMAYON sebagaimana dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Blora, sesuai dengan aslinyadan diberi tanda P3;4.

AFRI SAMAYON; Bahwa benar nama orang rua (Ibu) Pemohon adalah SUNARSIH; Bahwa benar pemohon ingin merubah nama pemohon dan nama orangtua (Ibu) pemohon didalam akta lahir pemohon untuk kepentinganpemohon dikemudian hari;Terhadap keterangan saksi tersebut Pemohon menyatakan tidakkeberatan dan membenarkannya;2.

, Fotocopy ljazah Nomor :DN16 Dd 0003112 atas Nama AFRI SAMAYON, Fotocopy Kartu TandaPenduduk atas nama AFRI SAMAYON Nomor : 6404051003930005 tertanggal6 November 2019 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Bulungan dan Fotocopy Surat Nikah Nomor :331/21/X/1990 atas nama SURYONO dengan SUNARSIH tanggal 23 Oktober1990 bahwa Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenBulungan berwenang untuk mengadili perkara aquo;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti