Pemohon:
SANDRIANAH

Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia berdasarkan KTPNo.3201034606710009 atas nama SANDRIANAH yang diterbitkan tanggal29032019 oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenBogor.2. Bahwa Pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang yangbernama IRAWAN yang sudah wafat pada tanggal 10062014 di DesaKlapanunggal Kecamatan Klapanunggal Kab. Bogor.3.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama SANDRIANAH yang dikeluarkanoleh Provinsi Jawa Barat Kab. Bogor, selanjutnya disebut bukti P1;2. Fotocopy Kartu Keluarga Nomor 3201320802170005 atas nama KepalaKeluarga JUDIN , yang dikeluarkan oleh Kecamatan Cigombong,selanjutnyadisebut bukti P2;3.

Menimbang, bahwa fotocopy suratsurat bukti tersebut diatas telahdicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai dengan aslinya dan telah diberiMaterai cukup sehingga dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah;Menimbang, bahwa disamping buktibukti surat tersebut diatas,Pemohon juga menghadirkan 2 (dua) orang saksi dibawah sumpah padapokoknya memberikan keterangan sebagai berikut;SAKSI : MARDIANSYAH, yang pada pokoknya di bawah sumpah menerangkansebagai berikut: Bahwa saksi kenal dengan Pemohon yang bernama SANDRIANAH

; Bahwa Pemohon tinggal Tempat Tinggal Perum Coco Garden ClusterModesta Blok K 21/34 Rt. 001/014 Kel/Desa Klapanunggal KecamatanKlapanunggal, kabupaten Bogor; Bahwa Pemohon berkeinginan untuk melakukan perubahan pada AktaKelahiran anak Pemohon untuk keseragaman DENGAN ljasah anakPemohon ;SAKSI : NIA RAHMANIA, yang pada pokoknya di bawah sumpah menerangkansebagai berikut: Bahwa saksi kenal dengan Pemohon yang bernama SANDRIANAH ; Bahwa Pemohon tinggal Tempat Tinggal Perum Coco Garden ClusterModesta

Pemohon:
SANDRIANAH