M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menetapkan, memberi ijin Kepada Pemohon untuk merubah nama orang tua kandung Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 03097/TP/2004 tanggal 16 Juni 2004 atas nama BUI SANDRA SELAWANTI yang semula tercatat anak perempuan dari suami istri bernama : MUSTAJAB dan SUNARTIK menjadi : anak perempuan

Pemohon:
BUI SANDRA SELAWANTI

PENETAPANNomor 187/Pdt.P/2018/PN BlaDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Blora yang memeriksa dan memutus perkaraperkaraperdata pada tingkat pertama, telah menjatuhkan penetapan sebagai berikutdalam perkara permohonan Pemohon :BUI SANDRA SELAWANTI, lahir di Blora, 10 Juni 1999, Jenis kelaminPerempuan, alamat di Kelurahan JeponRT.004 RW.007, Kecamatan JeponKabupaten Blora, Agama Islam, StatusPerkawinan : belum kawin, Pekerjaanbelum/tidak bekerja, Kewarganegaraan :WNI,

Selanjutnya mohon disebut sebagaiPEMOHON ;Pengadilan Negeri tersebut ;Setelah mempelajari berkas perkara ;Setelah mendengar keterangan Pemohon, melihat buktibukti surat danmendengar keterangan saksisaksi ;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat Permohonannyatertanggal19 September 2018, yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Blorapada tanggal 19 September 2018 di bawah register Nomor 187/Pdt.P/2018/PNBla, yang berbunyi sebagai berikut :Bahwa Pemohon bernama: BUI SANDRA SELAWANTI

KelurahanJepon RT.004 RW.007, Kecamatan Jepon Kabupaten Blora sampaiSaat ini ;Bahwa kakek MUSTAJAB dan nenek SUNARTIK tersebut telahmenyayangi, mengasuh dan mendidik Pemohon dengan baik ;Bahwa begitu sayangnya kepada Pemohon dan untuk tertibnyaadministrasi kependudukan, pada waktu itu oleh kakek MUSTAJABdan nenek SUNARTIK Kelahiran Pemohon didaftarkan dan tercatat diKantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Blora dankeluarlah Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 03097/TP/2004 tercatatbernama: BUI SANDRA SELAWANTI

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Pemohon BUISANDRA SELAWANTI,diberi tanda bukti P.1;2. Fotocopy Akta kelahiran Nomor 03097/TP/2004 atas nama BUI SANDRASELAWANTI,diberi tanda bukti P.2;3. Fotocopy Kartu keluarga (KK) Nomor 3316082501081801 atas namaMUSTAJAB, diberi tanda bukti P.3;4. Fotocopy Surat Keterangan dari Desa Kemiri, Nomor 297/2018 yangditandatangani oleh Kepala Desa Kemiri Bapak SUTRISNO,S.H atasnama,diberi tanda bukti P.4;5.

Dan setiap yangberkaitan dengan peristiwa penting tersebut setiap Penduduk wajib melaporkanPeristiwa penting yang dialaminya kepada Instansi Pelaksana denganmemenuhi syarat yang diperlukan dalam Pendaftaran Penduduk danPencatatan Sipil (Pasal 3 UndangUndang RI Nomor 23 Tahun 2006);Menimbang, bahwa sebagaimana bukti surat yang disampaikan olehPemohon, telah memiliki Akta Kelahiran Nomor: 03097/TP/2004 tercatatbernama: BUI SANDRA SELAWANTI, lahir di Blora, 10 Juni 1999 anak kesatuperempuan dari suami