Pemohon:
DWI SUSDIYANI

PENETAPANNo. 423 / Pdt.P/ 2018/ PN.Sda DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA *wn Pengadilan Negeri Sidoarjo yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan pada tingkat pertama telah menetapkan sebagai berikut dalam perkara nama:DWI SUSDIYANI, Lahir di Pemalang pada tanggal 20 Agustus 1981, jenis kelaminPerempuan, Agama Islam, Pekerjaan POLRI, Kewarganegaraan Indonesia,bertempat tinggal di Perumahan Candiloka Blok A1 No. 31 Kelurahan NgampilSari Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan tentang Perbaikan /Penambahan penulisan nama dari MOHAMMAD REZZA RAMDHANY menjaditertulis MOHAMMAD REZZA RAMADHAN ANSORI sebagaimana Kutipan AktaKelahiran MOHAMMAD REZZA RAMDHANY, anak lakilaki sah dari MOHAMMADANSORI dan DWI SUSDIYANI yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan SipilKabupaten Bogor dengan Nonor 04803/DWWNI/2008, tanggal 30 Mei 2008,selanjutnya untuk dicatat pada register yang diperuntukkan untuk itu;4.

Foto Copy Surat Keterangan Perekaman KTPel atas nama DWI SUSDIYANI denganNomor Induk Kependudukan: 3271056008810015 yang lahir di Pemalang tanggal 20081981, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSioarjo tanggal 24102018, yang diberi tanda P 2. Fotocopy Kartu Keluarga No. 3515072108180007 atas nama Kepala KeluargaMOHAMMAD ANSORI Alamat Perum Taman Candiloka Blok A!

bahwa tentang permohonan dari Pemohon tersebut adalah sebagaimanayang telah diuraikan di atas; 292222 nnn nnn nnn nn nnn nnn nn nnn neenn Menimbang bahwa pada pokoknya Pemohon memohon kepada Pengadilan NegeriSidoarjo untuk menetapkan Perbaikan/penambahan nama Anak Pemohon yang tertulisdalam Akta Kelahiran bernama tersebut MOHAMMAD REZZA RAMDHANY menjadiMOHAMMAD REZZA RAMADHAN ANSORI 7772722 2 noon nnn Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P 1, yaitu berupa foto copy SuratKeterangan KTPel atas nama DWI SUSDIYANI

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan tentang Perbaikan /Penambahan penulisan nama dari MOHAMMAD REZZA RAMDHANY menjadi tertulisMOHAMMAD REZZA RAMADHAN ANSORI sebagaimana Kutipan Akta KelahiranMOHAMMAD REZZA RAMDHANY, anak lakilaki sah dar MOHAMMAD ANSORI danDWI SUSDIYANI yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Bogor denganNonor 04803/DWWNI/2008, tanggal 30 Mei 2008, selanjutnya untuk dicatat padaregister yang diperuntukkan untuk itU;4.