Nama : SYAIPIDDIN.Tempat tanggal lahir : Balikpapan, 10 Agustus 1957.Agama : IslamPekerjaan : PedagangAlamat : Jl. 21 Januari, NO.07, RT.49, Kelurahan Baru Tengah, Kecamatan Balikpapan Barat, Kota Balikpapan.

permohonan ini kepada Pemohon; Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan, Pemohonmenghadap sendiri di persidangan; Menimbang, bahwa didalam persidangan Pemohon menerangkan bahwa Pemohonbenar telah mengajukan Permohonan sebagaimana tersebut diatas yang isinya tetapdipertahankan oleh Pemohon; Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil dalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti berupa :1 Foto copy sesuai dengan aslinya Kartu Tanda Penduduk Kota Balikpapan atasnama SYAIPIDDIN

NIK : 6471021008570002 tertanggal 14102012, selanjutnya padafoto copy bukti surat tersebut diberi tanda P1; 2 Foto copy sesuai dengan aslinya Kartu Keluarga No. 6471021304050011 tertanggal11112014 atas nama SYAIPIDDIN, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Balikpapan, selanjutnya pada foto copy bukti surat tersebut diberitanda P2; 3 Foto copy sesuai dengan aslinya Kutipan Akta Kelahiran yang diterbitkan oleh DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan Nomor : 21467

/2011 tertanggal 14Desember 2014 atas nama SYAIPIDDIN, selanjutnya pada foto copy bukti surattersebut diberi tanda P3; 4 Foto copy sesuai dengan aslinya Surat Keterangan yang diterbitkan oleh KelurahanBaru Tengah Nomor : 400/202/BT/SK/III/2015 tertanggal 19 Maret 2015 atas nama Hj.Fatimah, selanjutnya pada foto copy bukti surat tersebut diberi tanda P4;5 Foto copy sesuai dengan aslinya Surat Keterangan yang diterbitkan oleh KelurahanBaru Tengah Nomor : 400/215/BT/SK/III/2015 tertanggal 23 Maret 2015

Nama : SYAIPIDDIN.Tempat tanggal lahir : Balikpapan, 10 Agustus 1957.Agama : IslamPekerjaan : PedagangAlamat : Jl. 21 Januari, NO.07, RT.49, Kelurahan Baru Tengah, Kecamatan Balikpapan Barat, Kota Balikpapan.

permohonan ini kepada Pemohon; Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan, Pemohonmenghadap sendiri di persidangan; Menimbang, bahwa didalam persidangan Pemohon menerangkan bahwa Pemohonbenar telah mengajukan Permohonan sebagaimana tersebut diatas yang isinya tetapdipertahankan oleh Pemohon; Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil dalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti berupa :1 Foto copy sesuai dengan aslinya Kartu Tanda Penduduk Kota Balikpapan atasnama SYAIPIDDIN

NIK : 6471021008570002 tertanggal 14102012, selanjutnya padafoto copy bukti surat tersebut diberi tanda P1; 2 Foto copy sesuai dengan aslinya Kartu Keluarga No. 6471021304050011 tertanggal11112014 atas nama SYAIPIDDIN, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Balikpapan, selanjutnya pada foto copy bukti surat tersebut diberitanda P2; 3 Foto copy sesuai dengan aslinya Kutipan Akta Kelahiran yang diterbitkan oleh DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan Nomor : 21467

/2011 tertanggal 14Desember 2014 atas nama SYAIPIDDIN, selanjutnya pada foto copy bukti surattersebut diberi tanda P3; 4 Foto copy sesuai dengan aslinya Surat Keterangan yang diterbitkan oleh KelurahanBaru Tengah Nomor : 400/202/BT/SK/III/2015 tertanggal 19 Maret 2015 atas nama Hj.Fatimah, selanjutnya pada foto copy bukti surat tersebut diberi tanda P4;5 Foto copy sesuai dengan aslinya Surat Keterangan yang diterbitkan oleh KelurahanBaru Tengah Nomor : 400/215/BT/SK/III/2015 tertanggal 23 Maret 2015