AB 327914 tersebut di betulkanatau di sesuaikan dengan Nama dan Tahun Kelahiran Pemohon yangHalaman 2 dari 10 Putusan Perdata Gugatan Nomor 158/Pat.P/2019/PN Bpptercantum dalam Surat Keterangan atas nama Pemohon yang di terbitkanoleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan, denganPenetapan Pengadilan Negeri Balikpapan; Bahwa Pemohon berkeinginan untuk membetulkan Nama dan TahunKelahiran Pemohon yang tertulis dalam Paspor Pemohon tersebut yaitu dariYUSTINA TANDIPALIK tempat tanggal lahir

Fotocopy sesuai aslinya Paspor Republik Indonesia Nomor: AB 327914atas nama YUSTINA TANDIPALIK yang dikeluarkan Kantor ImigrasiKabupaten Nunukan, diberi tanda bukti P2;3. Fotocopy sesuai aslinya Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan Dan Catatan Sipil Balikpapan tanggal 17032016 No:6471040307090034 atas nama Kepala Keluarga YUSTINA TANDI PASLI ,diberi tanda bukti P3;4.

AB327914 berlaku sampai 10 Agustus 2009, tertulis atas nama PemohonYustina TandiPalik tempat tanggal lahir Tana Toraja 20 Oktober 1987,dan yang benar adalah : nama Pemohon adalah: YUSTINA TANDIPALI tempat tanggal lahir Tapparan, 20 Oktober 1990; Bahwa setahu saksi nama Pemohon dan tahun KelahiranPemohon yang benar adalah sebagaimana tercantum dalam KutipanAkta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan dan Tenaga Kerja Kabupaten Tana Toraja, dimana tertulispada akta tersbeut

AB327914 tersebut di betulkan atau di sesuaikan dengan Nama dan TahunKelahiran Pemohon yang tercantum dalam Surat Keterangan atas namaPemohon yang di terbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Balikpapan, dengan Penetapan Pengadilan Negeri Balikpapan; Bahwa maksud permohonan Pemohon semata mata adalahsekedar perbaikan kesalahan ketik yang tertulis Paspor atas namaPemohon; Bahwa setahu saksi nama yang tertulis pada Paspor RepublikIndonesia Nomor: AB 327914 atas nama YUSTINA TANDIPALIK