Pemohon:
TREISYE FEIBE KARIM

Menyatakan sah pengangkatan anak yang telah dilakukan oleh Para Pemohon suami-isteri : Isak Los dan Treisye Los, Alamat : di Jalan Air Lobang I No.1, RT.014/RW.006, Kelurahan Oepura, Kecamatan Maulafa, Kota Kupang terhadap seorang anak laki-laki bernama James Hawkins Roberts yang lahir tanggal 20 September 1987 di Seminyak, Kuta - Bali ; 3. Membebankan biaya permohonan kepada Para Pemohon yang hingga saat ini diperhitungkan sebesar Rp.201.000,- (dua ratus satu ribu rupiah)

Isak LosTreisye Los

Treisye Los, Umur/Tanggal lahir: 64 tahun/20 Juni 1952, Jenis kelamin :Perempuan, Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga, Alamat : Jl. AirLobang I No.1, RT.014/RW.006, Kel. Oepura, Kec.

Menyatakan sah pengangkatan anak yang telah dilakukan oleh ParaPemohon suamiisteri bernama : Isak Los dan Treisye Los, Alamat : diJalan Air Lobang I No.1, RT. 014 / RW. 006, Kelurahan Oepura,Kecamatan Maulafa, Kota Kupang NTT, terhadap seorang anak laki4laki bernama James Hawkins Roberts, lahir tanggal 20 September 1987di SeminyakKuta, Badung Bali ;3.

Bahwa para pemohon bernama Isak Los dan Treisye Los merupakanpasangan suamiistri yang telah terikat dalam perkawinan. Bahwa calon anak yang akan diangkat oleh para pemohon adalahseorang anak lakilaki yang bernama James Hawkins Roberts, lahirpada tanggal 20 September 1987 di Lingkungan Seminyak, KutaBali.

Menyatakan sah pengangkatan anak yang telah dilakukan oleh ParaPemohon suamiisteri : Isak Los dan Treisye Los, Alamat : di Jalan AirLobang I No.1, RT.014/RW.006, Kelurahan Oepura, KecamatanMaulafa, Kota Kupang terhadap seorang anak lakilaki bernama JamesHawkins Roberts yang lahir tanggal 20 September 1987 di Seminyak,Kuta Bali ;3.

ISAK LOS dan TREISYE LOS

2016/PN.KpgDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Kupang yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara Perdata pada peradilan tingkat pertama telah memberi Penetapandalam permohonan Pemohon :1.ISAK LOS Tempat Tanggal Lahir Morotoi/ 13 September 1950,Jenis Kelamin Lakilaki, Kebangsaan Indonesia,Pekerjaan Wiraswasta, beralamat diJalan Air Lobang Nomor. 1, RT. 014, RW. 006, Kelurahan Oepura;Kecamatan Maulafa, Kota Kupang, Provinsi NTT,selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;2.TREISYE

Bukti P6 Fotocopy KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) NIK5371021309500001, atas nama Treisye Los ;7.

Pemohon:
MEILANY TREISYE SAVERINI GAGHANA

JOST TUMEWUlawanIBU TREISYE TUMENGKOL, DKK

DORA KODONGAN, dalamhal ini diwakili oleh REFLY PANTOW, SH berdasarkan Surat KuasaKhusus tanggal 11 Februari 2014 yang telah didaftarkan di KepaniteraanPengadilan Negeri Bitung di bawah Register Nomor 38/SK/2014/PN.Big,selanjutnya disebutSODAGAL .... 2... e cece eee cece cece cece eee ee ee eens ea ee ea ea esta ea ea enna eee Penggugat;MELAWANIBU TREISYE TUMENGKOL (lath), sebagai ahli waris dari suaami FERDINAND P.LENGKEY Almarhum, dengan alamat Jin.

MAURITS ROBI PALILINGAN alias UT, TREISYE LOMBOAN, JERRY PALILINGAN

TREISYE

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya ;
2. Menetapkan dan memberi ijin kepada Pemohon merubah nama Pemohon pada Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk Pemohon semula bernama WENDY WATTIMENA dirubah menjadi RAVENDI TREISYE ;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang perubahan nama Pemohon tersebut pada Kantor Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Jakarta Utara untuk dicatat dan

Bahwa berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertulis nama Pemohonadalah RAVENDI TREISYE ;6. Bahwa sebelum menggunakan nama WENDY WATTIMENA, nama Pemohonadalah RAVENDI TREISYE berdasarkan Akta Kelahiran Nomor : 183/1980 ;7. Bahwa Pemohon bermaksud melakukan perubahan nama Pemohon pada KartuKeluarga dan Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang semula dengan namaWENDY WATTIMENA dirubah menjadi RAVENDI TREISYE ;8.

Utr.Bahwa saksi tahu dalam identitas diri pada Kutipan Akta Kelahiran dan KutipanPerkawinan nama Pemohon tetap dengan nama RAVENDI TREISYE danbukan WENDY WATTIMENA sebagaimana yang tercantum dalam identitas diridalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ;Bahwa saksi tahu nama WATTIMENA adalah nama marga dari suaminyaPemohon, sehingga dalam penulisan nama dalam Kartu Tanda Penduduk danKartu.

Keluarga menyertakan nama suaminya yang bernama RUDOLFWATTIMENA ;Bahwa saksi tahu alasan Pemohon merubah namanya semula tertulis WENDYWATTIMENA menjadi RAVENDI TREISYE agar namanya dalam kartu TandaPenduduk dan Kartu Keluarga dapat disamakan kembali menjadi semula yaituRAVENDI TREISYE sebagaimana yang tercatat pada Kutipan Akta Kelahiranmaupun Kutipan Akta Perkawinan ;Bahwa saksi tahu, oleh karena identitas nama Pemohon yang sebenarnyasesuai dengan kutipan Akta Kelahiran maupun Kutupan Akta Perkawinan

Keluarga menyertakan nama suaminya yang bernama RUDOLFWATTIMENA ; Bahwa saksi tahu alasan Pemohon merubah namanya semula tertulis WENDYWATTIMENA menjadi RAVENDI TREISYE agar namanya dalam kartu TandaPenduduk dan Kartu Keluarga dapat disamakan kembali menjadi semula yaituRAVENDI TREISYE sebagaimana yang tercatat pada Kutipan Akta Kelahiranmaupun Kutipan Akta Perkawinan ; Bahwa saksi tahu, oleh karena identitas nama Pemohon yang sebenarnyasesuai dengan kutipan Akta Kelahiran maupun Kutupan Akta Perkawinan

Utr.perkara ini dianggap telah termuat dan merupakan bagian tak terpisahkan denganPenetapan ini ;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMNYA :Menimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimana tersebut diatas ;Menimbang, bahwa Pemohon dalam permohonannya ingin merubah namanyadari WENDY WATTIMENA menjadi RAVENDI TREISYE, dengan alasan karenasebenarnya nama Pemohon adalah RAVENDI TREISYE sebagaimana Kutipan Aktakelahiran Nomor : SERATUS DELAPAN PULUH TIGA/1980 tertanggal 30 Desember1980 yang

JOST TUMEWU, mewakili keseluruhan ahli waris alm NAESONPOTU dan alm DORA KODONGAN VS Ibu TREISYE TUMENGKOL (istri) DKK

Gatot Subroto Kav. 32, Jakarta,Representatif Rampen Law Office Jalan Ratulangi Nomor 81Manado, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal 26 Juni 2015;Pemohon Kasasi dahulu Penggugat/Terbanding;LawanIbu TREISYE TUMENGKOL (istri), sebagai ahli waris dari suamiFERDINAND P LENGKEY alm bertempat tinggal di Jalan Cikajang,Nomor 25 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, saat ini bertempattinggal di Jalan Greja Bukit Kalvari Lingkungan , KelurahanWinangun Dua, Kecamatan Malalayang, Kota Manado, dalam hal inimemberi

Saksi Treisye Dalope (tidak Disumpah)Bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan mempunyai hubungan keluargaKarena istri Pemohon adalah adik saksi;Bahwa saksi hadir dipersidangan ini sehubungan dengan pemohon hendakmemohon penetapan ganti nama untuk anak pemohon ;Bahwa anak Pemohon bernama Cinta Dalope yang berumur 11 Tahun ;Bahwa pemohon ingin melakukan pergantian nama karena Pemohon danistrinya Frinesye Estetisye Dalope memiliki anak perempuan sebelum merekamenikah secara resmi yang diberi nama Cinta

pemeriksaan permohonan ini maka haruslahdipandang telah termuat pula dalam penetapan ini ;TENTANG HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan yang diajukan olehPemohon adalah sebagaimana tersebut di atas ;Menimbang, bahwa selanjutnya Hakim akan menguji apakah permohonantersebut beralasan hukum untuk dikabulkan ataukah tidak;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalildalil permohonannya, Pemohontelah mengajukan bukti surat P1 s/d P7 serta 3 (tiga) orang saksi yakni : saksiSandra Dalope, saksi Treisye

Dalope dan saksi Djimmy Albert Makikehang yang telahmemberikan keterangan sebagaimana tersebut di atas;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P1 sampai dengan bukti P7 danketerangan saksi Sandra Dalope, saksi Treisye Dalope dan saksi Djimmy AlbertMakikehang diketahui bahwa Pemohon dan Frinesye Estetisye Dalope adalahsepasang suami istri yang telah menikah pada tanggal 11 Januari 2017 di TokyoJepang sesuai Surat Bukti Pencatatan Perkawinan di Luar Negeri Nomor010/KONS/KW/I/2017;Menimbang, bahwa istri

TREISYE, Kewarganegaraan Indonesia, PekerjaanDokter, alamat Jalan Tanjung Karang No. 11 RT/RW 001/007Kelurahan Lolu Selatan Kecamatan Palu Selatan Kota Palu,Provinsi Sulawesi Tengah.Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT II INTERVENSI 2;Dalam hal ini Keduanya diwakili oleh Kuasa Hukumnya : BASO PATAMANGI, S.H., M.H., KewarganegaraanIndonesia, Pekerjaan Advokat/Pengacara Pada Kantor LBHAmanat Keadilan beralamat Jalan Jenderal SudirmanNomor 16 Kota Palu, Sulawesi Tengah.

TREISYE SULISTYAWATI Bahwa saksi adalah keponakan dari Pemohon; Bahwa Pemohon yang bermaksud mengajukan Permohonan PenetapanPerwalian atas nama anak Pemohon yang bernama WILANG ANA PUTRITUNGGA DEWI; Bahwa Pemohon hanya mempunyai 1 orang anak kandung bernamaWILANG ANA PUTRI TUNGGA DEWI dari perkawinannya denganSuaminya yang bernama SWEP HADI SUWIRJO. Tetapi suami Pemohonsudah meninggal dunia pada tahun 2018 karena sakit.

padatanggal 26 Juli 2018 Suami Pemohon telah meninggal karena sakit sebagaimanadalam Kutipan Akta Kematian (P.6) dan Suami Pemohon meninggalkan hartawarisan berupa hak milik atas sebidang tanah dengan luas kurang lebih 1305 m2(seribu tiga ratus lima meter persegi) berdasarkan bukti surat berupa P.7, P.8 danP9 berupa surat keterangan waris, Surat pernyataan dan Sertifikat Hak MilikNomor 896/Lumajang;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan dari Pemohon danketerangan Saksi yang diajukan Pemohon yaitu Saksi TREISYE

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi ijin kepada Kantor Catatan Sipil Kota Manado untuk mencatat dan menerbitkan Akta Kematian atas nama Almarhumah TREISYE KALENGKONGAN, Ibu Pemohon yang meninggal di Manado pada tanggal 15 April 1996 sesuai dengan Surat Keterangan Kematian nomor : 45/K.10.5/KEL-RW/X/2021;
3. Membebankan segala biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon sejumlah Rp. 210.000,- (dua ratus sepuluh

Josephine Mokalu14.4 Herony Mus Mokalu14.5 Treisye Mokalu14.6 Agustine Mokalu14.7 Margaretha Mokalu14.8 Fillyosa Mokalu14.8 Magdalena MokaluPut.Perkara No. 200/PDT/2016/PT.MND hal 5 dari 29 Halaman15.16.17.18.19.20.21.22.Bahwa Yushop Dengah mempunyai anakanak yaitu :15.1 Paulus Dengah15.2 Yulien Dengah15.3 Frans Dengah15.4 Martha DengahBahwa Yosephin Dengah mempunyai anakanak yaitu :16.1 Dortje Lilir16.2 Paulina Lilir16.3 Frans LilirBahwa Wolter Dengah mempunyai anakanak yaitu :17.1 Netty Dengah17.2

Marthen Mokalu43.4 Wiwik MokaluBahwa Jeanete Mokalu mempunyai anakanak yaitu :44.1 Dewi Mokalu44.2 Rika MokaluBahwa Josephine Mokalu mempunyai anakanak yaitu :45.1 Loy Rarun45.2 Selly Rarun45.3 Ani Rarun45.4 Fores RarunBahwa Heroni Mus Mokalu mempunyai anakanak yaitu :46.1 Adrie Mokalu46.2 Siska Mokalu48.3 Fera Mokalu48.4 Anjelin MokaluBahwa Treisye Mokalu mempunyai anak yaitu :47.1 Yopie MokaluBahwa Agustinus Mokalu mempunyai anak yaitu :48.1 Marthen MokaluBahwa Margaretha Mokalu mempunyai anakanak

Bahwa Sophia Dengah mempunyai anakanak yaitu :14.1 Guido Mokalu;14.2 Jeanete Mokalu;14.3 Josephine Mokalu;14.4 Herony Mus Mokalu;14.5 Treisye Mokalu;14.6 Agustine Mokalu;14.7 Margaretha Mokalu;14.8 Fillyosa Mokalu;14.8 Magdalena Mokalu;15. Bahwa Yushop Dengah mempunyai anakanak yaitu :15.1 Paulus Dengah;15.2 Yulien Dengah;15.3. Frans Dengah;15.4 Martha Dengah;16. Bahwa Yosephin Dengah mempunyai anakanak yaitu :16.1 Dortje Lilir;16.2 Paulina Lilir;16.3 Frans Lilir:17.

Nomor 2905 K/Pdt/201747.48.49.50.51.92.53.04.55.56.45.4 Fores Rarun;Bahwa Heroni Mus Mokalu mempunyai anakanak yaitu :46.1 Adrie Mokalu;46.2 Siska Mokalu;48.3 Fera Mokalu;48.4 Anjelin Mokalu;Bahwa Treisye Mokalu mempunyai anak yaitu :47.1.

MENGADILI

1.

1. Menyatakan Termohon yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan permohonan Pemohon dengan verstek;
3. Memberi izin kepada Pemohon (HERIZAL Bin HULMAN) untuk menjatuhkan talak satu raj'i terhadap Termohon (TREISYE NURISNAINI MASSIE BINTI HANS ROSMAN MASSIE) di depan sidang Pengadilan Agama Balikpapan;

   selama masa iddah sejumlah Rp 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah) kepada Termohon sesaat sebelum ikrar talak diucapkan;

4. Menetapkan anak bernama Deybi Nursilvia, Perempuan, Lahir di Balikpapan, tanggal 17 Juni 2000, dapat diberikan akses untuk bertemu dengan Pemohon (HERIZAL Bin HULMAN) sebagai Ayah kandungnya untuk untuk bertemu, berkumpul dan sewaktu-waktu membawa untuk mecurahkan kasih sayang;
5. Menghukum Termohon (TREISYE