Pemohon:
1.I KOMANG EKA WIMERTA, ST.
2.PUTU INDIRA YUNITASARI, SE.

Komang Eka Wimerta, S.T, Lakilaki, Tempat Tanggal Lahir :Sakeh, 7 Agustus 1985, Agama Hindu, Pekerjaan Pegawai BUMN;2. Putu Indira Yunitasari, S.E, Perempuan, Tempat Tanmal Lahir :Singaraja, 14 Juni 1992, Agama Hindu, Pekerjaan Pegawai Swasta;Keduanya samasama bertempat tinggal di Br. Sakeh, Desa Sudimara,Kec.Tabanan, Kab.

Bahwa atas saran orang pintar tersebut, Para Pemohon berkehendakmengganti nama anaknya yang semula bernama Ni Putu Kaira AishwaryaEka Wimerta diganti menjadi Ni Putu Kaira Daneswari dengan harapankelak dikemudian hari anak tersebut tidak mendapatkan hambatan yangberat dalam menjalani kehidupan;6.

Menetapkan bahwa perubahan nama anak Para Pemohon yang semulabernama Ni Putu Kaira Aishwarya Eka Wimerta sebagaimana tertulis padaAkta Kelahiran tanggal 4 Juli 2018 Nomor : 5102LU030720180017menjadi Ni Putu Kaira Daneswari adalah sah menurut hukum;3.

Fotokopi Kutpan Akta Kelahiran tertanggal 4 Juli 2018, Nomor :5102LU030720180017 atas nama NI Putu Kaira Aishwarya Eka Wimerta, diberitanda P2;3. Fotokopi Kartu Keluarga tertanggal 3 Juli 2018, Nomor 5102052103170001diberi Tanda P3;4. Fotokopi Kartu. Tanda Penduduk tertanggal 10 Juli 2017, NIK5102050708850002, Atas atas nama Komang Eka Wimerta,ST diberitanda P4;5.

Menyatakan perubahan nama anak Para Pemohon yang semula bernamaNi Putu Kaira Aishwarya Eka Wimerta sebagaimana tertulis pada AktaKelahiran tanggal 4 Juli 2018 Nomor : 5102LU030720180017 menjadi NiPutu Kaira Daneswari adalah sah menurut hukum;3.