Memberikan ijin kepada Pemohon untuk menghadap Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember guna melakukan pembetulan nama Pemohon sebagaimana tersebut dalam KUTIPAN AKTE KELAHIRAN INDONESIA NASRANI, dari daftar Kelahiran Pokok Tahun 1985, Nomor : SEPULUH, Tahun : Seribu sembilan ratus delapan puluh lima, atas nama ANDIKA WURYANDANA tertanggal 24 Januari 1985 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat II Jember untuk dilakukan pembetulan menjadi CITRA ANDIKA

WURYANDANA ;3.

CITRA ANDIKA WURYANDANA

SoegijapranataLumajang, Program Ilmu Pengetahuan Sosial tertanggal 14 Juni2004 atas nama CITRA ANDIKA WURYANDANA ;KARTU TANDA PENDUDUK, NIK 3508072104850005, atas namaCITRA ANDHIKA WURYANDANA, tertanggal 9 Juni 2011 yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan PencatatanSipil Kabupaten Lumajang ;KARTU KELUARGA No. 350807 250805 5252, tertanggal 3Agustus 2010 atas nama Kepala Keluarga ADI SRIYANTO yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan PencatatanSipil Kabupaten Lumajang ;SURAT KETERANGAN

Bahwa nama Pemohon yang tertulis dalam Kutipan Akte kelahiransemula adalah ANDIKA WURYANDANA namun karena ketidaktahuanorang tua Pemohon, nama depan Pemohon dalam Kutipan AkteKelahiran telah ditambah sendiri dengan nama CITRA, sehinggadalam Kutipan Akte Kelahiran Pemohon tersebut tercatat CITRAANDIKA WURYANDANA ;4.

Bahwa agar nama Pemohon sesuai dengan identitas atau suratsurat lain yang dimiliki Pemohon, maka Pemohon bermaksud untukmelakukan pembetulan nama Pemohon dalam Kutipan AktaKelahiran yang semula tertulis ANDIKA WURYANDANA untukdilakukan pembetulan menjadi : CITRA ANDIKA WURYANDANA ;.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk menghadap Kepala DinasKependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember gunamelakukan pembetulan nama Pemohon yang tercatat dalam KUTIPANAKTE KELAHIRAN INDONESIA NASRANI, dari daftar Kelahiran Pokok Tahun1985, Nomor : SEPULUH, Tahun : Seribu sembilan ratus delapan puluhlima, tertanggal 24 Januari 1985 atas nama ANDIKA WURYANDANA untukdilakukan pembetulan menjadi : CITRA ANDIKA WURYANDANA ;3.

Photo copy KUTIPAN AKTE KELAHIRAN INDONESIA NASRANI, dari daftarKelahiran Pokok Tahun 1985, Nomor : SEPULUH, Tahun : Seribu sembilanratus delapan puluh lima, atas nama ANDIKA WURYANDANA tertanggal24 Januari 1985 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil KabupatenDaerah Tingkat II Jember, (diberi tanda P1);. Photo copy IWAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS KATOLIK Mgr.Soegijapranata Lumajang, Program Iimu Pengetahuan Sosial tertanggal14 Juni 2004 atas nama CITRA ANDIKA WURYANDANA (diberi tanda P 2) ;.