Ditemukan 17793 data
24 — 1
dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi tanda (P.8);Fotokopi Surat Keterangan, Nomor: 474/390/437.112.09/2019, tanggal 12Nopember 2019, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Kertosono KecamatanSidayu Kabupaten Gresik, bukti Surat tersebut telah diberi meterai cukupdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi tanda (P.9);Fotokopi Surat Keterangan, Nomor: 421.2/055/437.53.12.22/2019, tanggal12 November 2019, yang dikeluarkan oleh Kepala UPT
58 — 7
Fotocopy Surat Keterangan Pemerintah Kabupaten Nias Barat DinasPendidikan UPT Kecamatan Sirombu SD Negeri 071173 Tugala Nomor :422.1/108KP/VIIV2017 atas nama Yamonaha Hia, telah bermaterai cukup dansesuai dengan aslinya selanjutnya diberi tanda bukti P.7 ;Menimbang, bahwa terhadap buktibukti surat di atas keseluruhannya telahdisesuaikan dengan aslinya dan telah dibubuhi meterai secukupnya sehingga dapatditerima sebagai alat bukti yang sah dalam permohonan ini;Menimbang, bahwa selain mengajukan buktibukti
9 — 6
Surat Keterangan Berbadan Sehat Nomor:445.1.3/145/RSUD SIWA tanggal 28 Juni 2021, dikeluarkan oleh DinasKesehatan UPT Rumah Sakit Umum Siwa.8.4. Kutipan Akta Kelahiran Fitriani binti Dg. Salle, nomor: 7313LT100620130036 tanggal 10 Juni 2013.8.5. Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga Pemohon dengan Pemohon Il.Bahwa berdasarkan alasan/dalil dalil, maka Pemohon dengan Pemohon IImemohon dengan hormat kepada Ketua Pengadilan Agama Sengkang cq.
WARDIANTO
18 — 11
eenswonnnn Menimbang, bahwa oleh karena Permohonan Pemohontersebut dikabulkan maka berdasarkan Pasal 52 Ayat (2) UndangUndang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2013 Tentang PerubahanAtas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang AdministrasiKependudukan Jo Pasal 59 Ayat (1) Peraturan Presiden R.I (Perpres)Nomor 96 tahun 2018 tentang persyaratan dan tata cara pendaftaranpenduduk dan pencatatan sipil yang menyebutkan bahwa Pembetulanakta Pencatatan Sipil dilakukan pada Disdukcapil Kabupaten/Kotaatau UPT
AGUNG EKO WIBOWO
71 — 5
dilaporkan oleh Penduduk kepadaInstansi Pelaksana di tempat terjadinya peristiwa sebagaimana dimaksuddalam Undang Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang AdministrasiKependudukan harus dimaknai "wajib dilaporkan oleh Penduduk di InstansiPelaksana tempat Penduduk berdomisil,Menimbang, bahwa Pasal 59 (1) Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun2018 Tentang Persyaratan Dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk DanPencatatan Sipil menyatakan Pembetulan akta Pencatatan Sipil dilakukanpada Disdukcapil Kabupaten/Kota atau UPT
KRISTINA ERNI
19 — 17
dikabulkan;wonnnn Menimbang, bahwa oleh karena Permohonan Pemohontersebut dikabulkan maka berdasarkan Pasal 52 Ayat (2) UndangUndang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2013 Tentang PerubahanAtas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2004 Tentang AdministrasiKependudukan Jo Pasal 59 Ayat (1) Peraturan Presiden R.I (Perpres)Nomor 96 tahun 2018 tentang persyaratan dan tata cara pendaftaranpenduduk dan pencatatan sipil yang menyebutkan bahwa Pembetulanakta Pencatatan Sipil dilakukan pada Disdukcapil Kabupaten/Kotaatau UPT
13 — 14
Surat Keterangan kehamilan, tanggal 02 Mei 2018, yang dikeluarkanoleh Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Penanae Kota Bima, yang telahdimeterai oleh pejabat pos dan sesuai dengan aslinya, oleh Ketua Majelisdiberi tanda ( P.5);Bahwa Pemohon dalam kesimpulan menyatakan tetap dengan permohonanPemohon dan memohon penetapan;Hal. 4 dari 9 Penetapan Nomor 0126/Pdt.P/2018/PA.BmBahwa untuk mempersingkat uraian penetapan ini, maka ditunjuk segala halsebagaimana tercantum dalam berita acara sidang perkara ini, yangmerupakan
MAULANA BAGJA RAHAYU
29 — 13
;wonnnne Menimbang, bahwa oleh karena Permohonan Pemohontersebut dikabulkan maka berdasarkan Pasal 52 Ayat (2) UndangUndang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2013 Tentang PerubahanAtas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang AdministrasiKependudukan Jo Pasal 59 Ayat (1) Peraturan Presiden R.I (Perpres)Nomor 96 tahun 2018 tentang persyaratan dan tata cara pendaftaranpenduduk dan pencatatan sipil yang menyebutkan bahwa Pembetulanakta Pencatatan Sipil dilakukan pada Disdukcapil Kabupaten/Kotaatau UPT
41 — 3
/VI/2010/UPT LAB UJI NARKOBA, Tanggal 28Juni 2010.
Dedi Kurniawan
23 — 2
Pengadilan Negeri tentang peristiwa pentinglainnya; Kutipan Akta Pencatatan Sipil; KK; dan KTPel.Pencatatan atas peristiwa penting lainnya sebagaimana dimaksud padaayat (1) dilakukan dengan membuat catatan pinggir pada register akta kelahiranmaupun pada kutipan akta kelahiran.Menimbang, bahwa pada Pasal 59 Perpres No 96 tahun 2018 tentangtentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipilbahwa:Pembetulan Akta Pencatatan Sipil dilakukan pada Disdukcapil KabupatenKota atau UPT
43 — 13
Aras; Timur berbatasan dengan jalan raya; Selatan berbatasan dengan tanah milik UPT Dinas PDK Kec. Batui(KOPERDIk);Halaman 2 dari 8 Putusan Nomor 19/PDT/2015/PT PAL Barat berbatasan dengan tanah lokasi perkuburan umum;Adalah milik sah Penggugat;4. Menyatakan bahwa perbuatan para Tergugat yang telah menguasai danmenempati objek sengketa serta mendirikan bangunan diatasnya tanpaseijin dan persetujuan dari Penggugat sebagai pemilik sah, adalahmerupakan serangkaian perbuatan melawan hukum;5.
9 — 9
Fotokopi Surat Keterangan Hamil Nomor 440/394/100.02.021 tanggal 26Januari 2021 yang dikeluarkan oleh UPT BLUD Puskesmas Wonorejo KotaSamarinda yang telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuaidengan aslinya serta telah bermeterai cukup/dinazegelen (bukti P.4).Bahwa selanjutnya Para Pemohon tidak mengajukan sesuatu apapunlagi dan mohon dijatuhkan penetapan.Bahwa tentang proses pemeriksaan di persidangan telah dicatat didalam berita acara sidang, maka untuk mempersingkat uraian penetapan ini
ARIEL STEYFEN SINAULAN
29 — 11
yang tercantum dalamKutipan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut dikabulkan makaberdasarkan Pasal 52 Ayat (2) UndangUndang Republik IndonesiaNomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas UndangUndang Nomor23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan Jo Pasal 59 Ayat(1) Peraturan Presiden R.I (Perpres) Nomor 96 tahun 2018 tentangpersyaratan dan tata cara pendaftaran penduduk dan pencatatan sipilyang menyebutkan bahwa Pembetulan akta Pencatatan Sipildilakukan pada Disdukcapil Kabupaten/Kota atau UPT
SURYATI
49 — 18
atau pembetulansebagaimana diatur dalam Pasal 13 Kitab UndangUndang Hukum Perdatatersebut di atas hanya boleh dimajukan kepada Pengadilan Negeri yang manadalam daerah hukumnya registerregister itu nyata telah atau sedianya harusdiselenggarakannya;Menimbang, bahwa menurut ketentuan Pasal 59 Peraturan Presiden No. 96Tahun 2018 Tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk DanPencatatan Sipil, dinyatakan bahwa pembetulan akta Pencatatan Sipil dilakukanpada Disdukcapil Kabupaten/Kota atau UPT
Dharma Wira Wijaya
Tergugat:
1.PIMPINAN PT. BANK CENTRAL ASIA,TBK KANTOR KREDIT KONSUMER SURABAYA
2.PIMPINAN PT BANK CENTRAL ASIA ,TBK ,HEAD OFFICE
3.KEPALA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG BALI
4.KEPALA KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG KPKNL DENPASAR BALI
5.PIMPINAN BALAI LELANG TUNJUNGAN SURABAYA
6.KEPALA DINAS KEHUTANAN PROPINSI BALI
7.KEPALA PLN GARDU INDUK NUSA DUA , BADUNG ,KUTA SELATAN BALI
Turut Tergugat:
KEPALA KANTOR OTORITAS JASA KEUANGAN OJK REGIONAL BALI DAN NUSA TENGGARA
62 — 35
DharmaWira Wijaya berbatasan langsung dengan kawasan hutanTahura Ngurah Rai Kelompok Hutan Prapat Benoa(RTK.10) dan tidak terjadi pelanggaran (peta terlampir).4) Berdasarkan Berita Acara Hasil pengukuran oleh Tim DinasKehutanan Propinsi Bali, UPT Tahura Ngurah Rai dan Balai PemantapanKawasan Hutan Wilayah VIII Denpasar Nomor: 81/BA/X/2017, tanggal 2Oktober 2017 terhadap lokasi hak atas tanah dari pemohon An.
DharmaWira Wijaya; sesuai Surat Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten BadungNomor: 473/00251.03.200/XI/2017 Tanggal 22 September 2017, makaKepala UPT. Tahura Ngurah Rai mengluarkan Surat KeteranganNomor: 522/366/UPT.Tahura.Dishut yang menyatakan bahwalokasitanah hak milik Nomor SHM 3820 berbatasan dengan Kawasan HutanTahura Ngurah Rai (RTK.10) diantara pal batas hutan B./THR.167,B.
Keputusan Menteri Kehutanan Nomor 544/KptslI/1993, tanggal25 September 1993 tentang Perubahan Fungsi Kawasan TamanWisata Alam Prapat BenoaSuwung (RTK. 10) di KabupatenDaerah Tingkat Il Badung Propinsi Daerah Tingkat BaliHal 42 dari 69 Halaman Putusan Nomor 249/Pdt.G/2018/PN Dps.seluas 1.373,50 Ha menjadi Taman Hutan Raya.Kawasan Tahura Ngurah Rai dikelola olen Pemerintah Provinsi Bali cq.Dinas Kehutanan Provinsi Bali melalui UPT Tahura Ngurah Rai.
I/2003,tanggal 24 Maret 2003 tentang Penyelenggaraan Tugas PembantuanPengelolaan Taman Hutan Raya oleh Gubernur atau Bupati/Walikota.Keputusan Menteri Kehutanan Republik Indonesia Nomor SK.800/Menhut1/2009 tanggal 7 Desember 2009 tentang Penetapan Wilayah KesatuanPengelolaan Hutan (KPH) Provinsi Bali, termasuk didalamnya kawasanTaman Hutan Raya (Tahura) seluas + 1.373,50 Ha.Gubernur Bali membentuk UPT Kesatuan Pengelolaan Hutan (KPH)Provinsi Bali, termasuk UPT Tahura Ngurah Rai, terakhir diatur denganPeraturan
UPT Tahura Ngurah Rai. Sampai dengan saat ini TergugatVI tidak pernah menerima pemberitahuan tentang SHM bagian dari SHMyang overlaping dengan Kawasan Hutan Tahura Ngurah Rai.
98 — 10
Riwayat Tanah SecaraBeruntun: Tanah tersebut adalah tanah restan Desa Bandar Agung/SPIVH (Eks Transmigrasi UPT Parenggean IVH) yang dikerjakan terusmenerus sejak Tahun 2000 oleh warga/penduduk Desa Bandar Agung dandiusahakan untuk tanaman perkebunan dan sayuran. Pada bulan Maret2003 dibangun Kebun Kepala Sawit oleh PT. Makin. Dimana surat menyurat tanah belum dibuat.
Riwayat Tanah SecaraBeruntun: Tanah tersebut adalah tanah restan Desa Bandar Agung/SPIVH (Eks Transmigrasi UPT Parenggean IVH) yang dikerjakan terusmenerus sejak Tahun 2000 oleh warga/penduduk Desa Bandar Agung dandiusahakan untuk tanaman perkebunan dan sayuran...tanda tanganPetugas Yang Memeriksa/Mengukur atas nama MARKUM, SekretarisDesa Bandar Agung dan LEGIMAN, Kepala Urusan Pemerintahan adalahPALSU.Surat Tanah Tanggal 17 Januari 2008, Nomor: 15/SKT/Pem.Ba/2008 AtasNama: YUSWARDI, Jenis kelamin
Riwayat Tanah SecaraBeruntun: Tanah tersebut adalah tanah restan Desa Bandar Agung/SPIVH (Eks Transmigrasi UPT Parenggean IVH) yang dikerjakan terusmenerus sejak Tahun 2000 oleh warga/penduduk Desa Bandar Agung dandiusahakan untuk tanaman perkebunan dan sayuran. Pada bulan MaretHalaman 47 dari70 Putusan Perdata Gugatan Nomor 20/Pat.G/2014/PN.Spt2003 dibangun Kebun Kepala Sawit oleh PT. Makin. Dimana surat menyurat tanah belum dibuat.
Riwayat Tanah SecaraBeruntun: Tanah tersebut adalah tanah restan Desa Bandar Agung/SPIVH (Eks Transmigrasi UPT Parenggean IVH) yang dikerjakan terusmenerus sejak Tahun 2000 oleh warga/penduduk Desa BandarAgung .., ... tanda tangan Petugas Yang Memeriksa/Mengukur atas namaMARKUM, Sekretaris Desa Bandar Agung dan LEGIMAN, Kepala UrusanPemerintahan adalah PALSU.A quo suratsurat pembuktian kepemilikan sebagai mana Pasal 570KUHPerdata juncto Pasal 572 KUHPerdata terdapat pemalsuan untuk ituhingga saat
17 — 8
Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi KepulauanBangka Belitung Nomor: 188.4/05.6/RSDINSOS/2018 tentangpemberian izin kepada saudara PEMOHON dan PEMOHON IIuntuk mengasuh anak perempuan yang bernama CALON ANAKANGKAT PEMOHON DAN PEMOHON II tanggal 05 Maret 2018.Bukti surat tersebut telah diberi materai cukup, lalu oleh ketuamajelis hakim diberi tanda P.16;Fotokopi Surat Keterangan Pemeriksaan Psikologi Nomor:4413/08/RSUD/III/2018 atas nama PEMOHON tanggal 06 Maret2018 yang dikeluarkan oleh UPT
Bukti surat tersebut telah diberi materai cukup, laluoleh ketua majelis hakim diberi tanda P.17;Fotokopi Surat Keterangan Pemeriksaan Psikologi Nomor:4413/09/RSUD/III/2018 atas nama PEMOHON II tanggal 05 Maret2018 yang dikeluarkan oleh UPT Rumah Sakit Daerah KabupatenBelitung Timur.
tanggal 05 Maret 2018 (P.16) berdasarkanpengakuan para pemohon dihadapan majelis hakim bahwa benar dirinya telahmendapatkan izin dari Dinas Sosial provinsi, oleh karena itu majelis hakimberpendapat bahwa bukti P.16 termasuk akta otentik yang mempunyaikekuatan sempurna dan mengikat;Menimbang, bahwa para pemohon telah mengajukan alat bukti suratkeenambelas yaitu fotokopi Surat Keterangan Pemeriksaan Psikologi Nomor:4413/08/RSUD/III/2018 atas nama PEMOHON tanggal 06 Maret 2018 yangdikeluarkan oleh UPT
Rumah Sakit Daerah Kabupaten Belitung Timur (P.17)yang menjelaskan pemohon sehat jiwanya, oleh karena itu majelis hakimberpendapat bukti surat berupa surat pernyataan sepihak tersebut memilikikekuatan sempurna dan mengikat;Menimbang, bahwa para pemohon telah mengajukan alat bukti suratketujuhbelas yaitu fotokopi Surat Keterangan Pemeriksaan Psikologi Nomor:4413/09/RSUD/III/2018 atas nama PEMOHON II tanggal 05 Maret 2018 yangdikeluarkan oleh UPT Rumah Sakit Daerah Kabupaten Belitung Timur (P.18)yang
kekuatan sempurna dan mengikat;Menimbang, bahwa para pemohon telah mengajukan alat bukti suratkesembilan belas yaitu fotokopi Surat Keterangan Nomor 445.1I/008/RSUD atasnama PEMOHON II tanggal 06 Maret 2018 yang dikeluarkan oleh UPT RumahSakit Daerah Kabupaten Belitung Timur (P.20) oleh karena itu alat bukti suratmemiliki kekuatan sempurna dan mengikat;Menimbang, bahwa para pemohon telah mengajukan alat bukti suratkedua puluh yaitu fotokopi Berita Acara Penyerahan Anak dari Dinas Sosial keCalon
42 — 7
Kesehatan Republik Indonesia. rtlchfcs1 af1 ltrchfcsO fllang1057langfe 1033langnp1057insrsid755 1999charrsid573 1287par Bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan dari Tes Labkrim Badan Narkotika Nasional(BNN) dengan nomor suratnya : 417.E/V/2014/Upt/Lab.Uji.Narkoba, tanggal 30 Mei 2014menerangkan dengan kesimpulan sebagai berikut: rtlchfcs1 af1 ItrchfcsOf1lang1057langfe1033langnp1057insrsid1052393charrsid573 1287par pard ltrparqj liO0ri0s1360sImult1widctlpartx 1080tx 1350wrapdefaultaspalphaaspnumfaautoadjustrightrinOlinOitapOpararsid5
f1ang1057langfe1033langnp1057insrsid13661917charrsid5731287 Bahwa terdakwa Go Arjuna Udayana als Juna membeli, menerimaNarkotika golongan I bukan tanaman jenis shabu tidak ada hubungan dengan pelayanan kesehatan, maupun pengembangan IImu Pengetahuan dan Teknologi, dan terdakwa GoAijuna Udayana als Juna juga tidak memiliki ijin dari pihak yang berwenang yaitu Dep.Kesehatan Republik Indonesia.par Bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan dari Tes Labkrim Badan Narkotika Nasional(BNN) dengan nomor suratnya : 417.E/V/2014/Upt
f1lang1057langfe1033langnp1057insrsid5001994charrsid5731287 , rtlchfcs1 af1 ltrchfcsOflexpndO0expndtw3lang 1057langfe1033langnp1057insrsid1 1364086charrsid573 1287dibawah meja;rtlchfcs1 af1 ltrchfcsO fllang1057langfe1033langnp1057insrsid1 1364086charrsid5731287 rtlchfcs1 af1 ltrchfcsOf1lang1057langfe1033langnp1057insrsid5001994charrsid573 1287par Bahwa benar, Berdasarkan rtlchfcs1 af1 ItrchfcsO f1lang1057langfe1033langnp1057insrsid10879526charrsidS731287 Tes Labkrim Badan Narkotika Nasional(BNN) dengan nomor suratnya : 417.E/V/2014/Upt
37 — 4
li360ri0widctlparwrapdefaultaspalphaaspnumfaautoadjustrightrin0lin360itapOpararsid4465216 rtlchfcs1 afOafs24 ltrchfcsO fs24lang 1024langfe1024noproofinsrsid44652 16par listtextpardplainItrpar rtlchfcs1 af0 ltrchfcsO lang1024langfe1024dbchaf0noproofinsrsid4465216 hichafOdbchafOlochf0 tab pard ltrparqj fi36011360ri0widctlparwrapdefaultaspalphaaspnumfaautols6adjustrightrin0Olin360itapOpararsid4465216 rtlchfcs1 afOafs24 ltrchfcsO fs24lang 1024langfe 1024noproofinsrsid4465216Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium dari badan Narkotika Nasional RINo.68.H/VIll/2014/UPT
li360ri0widctlparwrapdefaultaspalphaaspnumfaautoadjustrightrin0Olin360itapOpararsid4465216 rtlchfcs1 afOafs24 ltrchfcsO fs24lang 1024langfe1024noproofinsrsid44652 16par listtextpardplainItrpar rtlchfcs1 af0 ltrchfcsO lang1024langfe1024dbchaf0noproofinsrsid4465216 hichafOdbchafOlochf0 tab pard ltrparqj fi36011360ri0widctlparwrapdefaultaspalphaaspnumfaautols6adjustrightrin0Olin360itapOpararsid4465216 rtlchfcs1 afOafs24 ltrchfcsO fs24lang 1024langfe 1024noproofinsrsid4465216 Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium dari badan Narkotika Nasional RI No.68.H/VHI/2014/UPT
lebih lanjut ;parpar rtlchfcs1 afOafs24 ItrchfcsO fs24lang1024langfe1024noproofinsrsid 10226888par listtextpardplainItrpar rtlchfcs1 af0 ltrchfcsO lang1024langfe1024dbchaf0noproofinsrsid4465216 hichafOdbchafOlochf0 tab pard ltrparqj fi36011360ri0widctlparwrapdefaultaspalphaaspnumfaautols6adjustrightrin0Olin360itapOpararsid4465216 rtlchfcs1 afOafs24 ltrchfcsO fs24lang 1024langfe 1024noproofinsrsid4465216Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium dari badan Narkotika Nasional RINo.68.H/VHI/2014/UPT
56 — 54 — Berkekuatan Hukum Tetap
Ngeriman Nomor 94 tanggal 13 Agustus 2004 ;1 (satu) buah buku kontrak kerja Nomor : 416.2/496/DPMKB/IX/2005tanggal 23 September 2005 biaya pelaksanaan Rp.302.300.000,00Pekerjaan Paket Mesin Pemecah Kemiri Kampung Terajuk danKampung Intru Lingau Kecamatan Nyuatan ;6 (enam) lembar foto mesin pemecah kemiri di Malang ;1 (satu) lembar SLIP Permohonan Pengiriman uang dalam negeri BankPembangunan Daerah sejumlah Rp.19.000.000, tanggal 05 Desember2005 atas nama STEFANUS UJUNG, SP ;1 (satu) lembar Fax dari UPT
No. 2493 K/Pid.Sus/201217.18.19.20.21.22.23.24.20.26.2/.28.1 (satu) lembar SLIP Permohonan Pengiriman uang dalam negeri BankPembangunan Daerah sejumlah Rp.19.000.000, tanggal 05 Desember2005 atas nama STEFANUS UJUNG, SP ;1 (satu) lembar Fax dari UPT.
Ngeriman Nomor 94 tanggal 13 Agustus 2004 ;1 (satu) buah buku kontrak kerja Nomor : 416.2/496/DPMKB/IX/2005 tanggal 23 September 2005 biaya pelaksanaanRp.302.300.000,00 Pekerjaan Paket Mesin Pemecah KemiriKampung Terajuk dan Kampung Intru Lingau Kecamatan Nyuatan ;6 (enam) lembar foto mesin pemecah kemiri di Malang ;1 (satu) lembar SLIP Permohonan Pengiriman uang dalam negeriBank Pembangunan Daerah sejumlah Rp.19.000.000, tanggal 05Desember 2005 atas nama STEFANUS UJUNG, SP ;1 (satu) lembar Fax dari UPT