Kaki Kanan Bagian Belakang Luka RobekKoma Panjang Tiga Sentimeter Koma Lebar Tiga Sentimeter Koma DalamSampai Tulang Titik.Kesimpulan:Pasien telah Meninggal Dunia Sebelum Masuk RumahSakit Pertamina Pangkalan Brandan Dengan Tidak Dijumpai TandatandaKehidupan: Nadi, Pernafasan: TidakTerukur.Berdasarkan Surat Keterangan Kematian Dari Rumah Sakit PertaminaPangkalan Brandan Nomor : 4741/L01000/2017S1 Tanggal 11 Desember2017diketahui korban atas nama MUH.

,KesimpulanPasientelahMeninggalDuniaSebelumMasukRumahSakitPertaminaPangkalanBrandanDenganTidakDijumpaiTandatandaKehidupan: Nadi,Pernafasan: TidakTerukurBerdasarkan Surat Keterangan Kematian Dari Rumah Sakit PertaminaPangkalan Brandan Nomor : 4741/L01000/2017S1 Tanggal 11 Desember2017diketahui korban atas nama MUH.

Abdul Aziz dengan hasil pemeriksaan : Kening LukaRobekTidakBeraturanKomaPanjangDuaSentimeterKomaLebarDuaSentimeterKomaDalamSampaiTulang Titik.KakiKananBagianBelakang LukaRobekKomaPanjangTigaSentimeterKomaLebarTigaSentimeterKomaDalamSampaiTulangTitik.KesimpulanPasientelahMeninggalDuniaSebelumMasukRumahSakitPertaminaPangkalanBrandanDenganTidakDijumpaiTandatandaKehidupan: Nadi,Pernafasan: TidakTerukur;Berdasarkan Surat Keterangan Kematian Dari Rumah Sakit PertaminaPangkalan Brandan Nomor : 4741/L01000

CHELSEA OKTAVIA SINAGA (pr) yang lahir di Brebes, pada hari : Sabtu tanggal31 Oktober 2009 sebagaimana terbukti dari Surat Kelahiran No.4741/109/IV/20tanggal 1 Mei 2012 yang dibuat oleh Kepala Desa Jagapura, Kec. Kersana, Kab.Brebes ;3. Bahwa karena kekurangan pengertian Pemohon, maka kelahiran anakanak Pemohontersebut baru didaftarkan di Kelurahan/desa setempat dan belum dicatatkan di KantorCatatan Sipil Brebes ;4.

Foto Copy Surat Kelahiran No.4741/109/IV/20, tanggal 1 Mei 2012, selanjutnya diberitanda bukti (P3) ;4. Foto Copy Kartu Keluarga, Nomor : 3329112404110042, dikeluarkan tanggal22062012, selanjutnya diberi tanda bukti (P4) ;5. Foto Copy KTP atas nama O.M. LIBERSIUS SINAGA, tanggal 22062012,selanjutnya diberi tanda bukti (P5) ;6. Foto Copy KTP atas nama SRYANA J.

Bahwa dari perkawinan kedua orang tersebut dikaruniai anak yang diberinama JOKO PRAWONO, jenis kelamin lakilaki, lahir di Surabaya, pada hariRabu, pada tanggal 24 Juli 1985, adalah anak ke 2 (dua) dari pasangan suami istriSUWARNO dan SAINTEN sebagaimana diuraikan dalam Surat KeteranganKelahiran dari Rumah Sakit No.4741/4376/11.31.2011, ( Bukti P2 ) ;3.

persidangan yang telah ditetapkan, Pemohon hadirsendiri dipersidangan dan setelah dibacakan permohonannya, Pemohon menyatakan tetappada permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan bukti yaitu fotocopy suratsurat yang bermeterai cukup dan telah dilegalisir diKepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya sebagai berikut : 1.2.3.4.Fotocopy Akte Perkawinan No.61/22/V/79 tertanggal 10 Mei 1979 ( bukti P1 ) ;Fotocopy Surat Keterangan Kelahiran dari Rumah Sakit No.4741

Bahwa dari perkawinan tersebut Penggugat dan Tergugat telah dikaruniaiketurunan dua orang anak yaitu: Lina Faridah, lahir pada tanggal 08 Mei 1997 (umur 19 tahun)berdasarkan Akta Kelahiran No: 4741/45705/2007 . Al Masaniq Putra Mahera, lahir pada tanggal 02 Nopember 2007 (umur09 Tahun) berdasarkan Akta Kelahiran No: 4741/7956/2007.. Bahwa pada awal perkawinan antara Pengugat dan Tergugat berjalandengan baik dan harmonis.

Menetapkan Penggugatselaku orang Tua asuh dari: Lina Faridah, lahir pada tanggal 08 Mei 1997 (umur 19 tahun)berdasarkan Akta Kelahiran No: 4741/45705/2007; Al Masaniq Putra Mahera, lahir pada tanggal 02 Nopember 2007 (umur09 Tahun) berdasarkan Akta Kelahiran No: 4741/7956/2007;Menghukum Tergugat untuk membayar nafkah Iddah selama 3 bulansejumlah Rp. 9.000.000, (Tujuh Juta Rupiah).5. Menghukum Tergugat untuk membayar Mut'ah sejumlah Rp. 20.000.000,*(dua puluh Juta Rupiah).6.

Bahwa dari perkawinan pemohon tersebut dikaruniai anak yang diberi nama CINTAANGEL SASABILA, jenis kelamin Perempuan, lahir di Malang, pada hari Selasa4.tanggal 30 Desember 2008, Jam : 04.00 WIB, adalah anak ke 1 lahir dari pasangansuami istti SULISWANTO dan BUDI VIANNARA sebagaimana diuraikan dalam suratketerangan kelahiran No. 4741/01/03/2009, tertanggal 30 Desember 2008yangditandatangani oleh Kepala Desa Kedung Banteng ; Bahwa karena oleh ketidaktahuan Pemohon tentang pendaftaran kelahiran anakPemohon

Fotocopy Surat Keterangan kelahiran No. 4741/01/03/2009 tertanggal 30 Desember2008 yang ditandatangani oleh Kepala Desa Kedung Banteng ( bukti P2 ) ; 3. Fotocopy Surat dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Malang No.478.1694/421.107/2012, Perihal Informasi Pencatatan Akta Kelahiran, tertanggal 19Desember 2012,( bukti P3) ;4.

Photocopy Surat Keterangan Kelahiran Nomor 4741/04/2019 , diberitanda bukti P5;Menimbang, bahwa Pemohon telah pula mengajukan 2 (dua) orangsaksi di persidangan, yang memberikan keterangan di bawah sumpah yangmenerangkan pada pokoknya sebagai berikut :1.

Kelahiran Nomor 3325LT190720160064tanggal 21 Juli 2016 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Batang dan diberi nama NOVITAAL ZAHRAMenimbang berdasarkan bukti bertanda P4 berupa copy KartuKeluarga Nomor 3325031507160004 atas nama Agus yang menerangkanbahwa Pemohon adalah kepala rumah tangga/suami dari MUYAENAH yangmemiliki anak NOVITA AL ZAHRA yang lahir di Batang tanggal 13 November2014;Menimbang bahwa berdasarkan bukti bertanda P5 Surat KeteranganKelahiran Nomor 4741

PN.Pct yang isi danalasannya sebagai berikut :e Bahwa Pemohon adalah penduduk RT.002 RW.001, Bodak, Kecamatan Negadirojo,Kabupaten Pacitan sebagaimana Kartu Keluarga Nomor : 3501112110060009tertanggal 28 Maret 2012 ; Bahwa kedua orang tua Pemohon yang bernama AMAT KASDI dengan MARSIEMtelah melangsungkan perkawinan dan telah dikaruniai anak jenis kelamin lakilakipada Hari : Senin Pon, tanggal 10 11 1965 di Pacitan yang diberi namaSUTRISNO adalah anak ke2 (dua), sebagaimana Surat Kelahiran Nomor :4741

.001, Desa Bodak, KecamatanNgadirojo, Kabupaten Pacitan sebagaimana Kartu Keluarga Nomor : 3501112110060009(P4) dan Kartu Tanda Penduduk NIK 3501111011650008 atas nama SUTRISNO (P3);Bahwa kedua orang tua Pemohon yang bernama AMAT KASDI dengan MARSIEMtelah melangsungkan perkawinan pada tahun 1940 ( bukti P6 dan P7 ) dan telahdikaruniai anak jenis kelamin lakilaki pada Hari : Senin Pon, tanggal 10 Nopember 1965di Pacitan yang diberi nama SUTRISNO adalah anak kedua, sebagaimana SuratKelahiran Nomor : 4741

4741/Pdt.G/2021/PA.Sbr

PUTUSANNomor 4741/Pdt.G/2021/PA.SbrDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Sumber yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata pada tingkat pertama dalam persidangan Majelis telah menjatuhkanputusan sebagai berikut dalam perkara antara :PENGGUGAT, umur xxx tahun, agama Islam, pendidikan xxx, pekerjaan xxx,tempat kediaman di xxx, sebagai Penggugat:melawanTERGUGAT, umur xxx tahun, agama Islam, pendidikan xxx, pekerjaan xxx,tempat kediaman di xxx, sebagai Tergugat:Pengadilan

Agama tersebut;Setelah mempelajari berkas perkara yang bersangkutan;Setelah mendengar keterangan Penggugat dan saksisaksi di mukapersidangan;DUDUK PERKARABahwa, Penggugat dengan surat gugatannya tertanggal 18 Agustus2021 yang telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Sumber dibawahNomor 4741/Pdt.G/2021/PA.Sbr tanggal 18 Agustus 2021, telah mengajukanhalhal sebagai berikut :1.

Foto copy Akta Kelahiran atas nama Pemohon 1 yang dikeluarkan olehKepala Desa Plupuh Kabupaten Sragen Nomor 4741/22/V1/2017 tanggal05 Juni 2017. Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiberi tanda P.5;Halaman 3 dari 8 hal. Pen. No. 0139/Pdt.P/2017/PA.Sr.6. Foto copy Akta Kelahiran atas nama Pemohon 2 yang dikeluarkan olehKepala Desa Plupuh Kabupaten Sragen Nomor 4741/22/V1/2017 tanggal05 Juni 2017.

Anak kedua bernama Farasya, lahir di Ternate pada tanggal 23 Desember2007 sesuai akta kelahiran Nomor 4741/1314/IST/CS/KT/2009.. Bahwa pemohon bermaksud mengganti nama istri pemohon pada aktakelahiran anakanak pemohon, dari semula yang bernama Herawati DG Asengmenjadi Hajerah Herawati dan menambah marga pada akta kelahiran anakkedua pemohon yang semula bernama Farasya menjadi Farasya R. Hamzah..

Foto copy kutipan akta kelahiran Nomor 4741/1314/IST/CS/KT/2009 atas namaFarsya yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaTernate tanggal 27 Mei 2009, bukti ini selanjutnya diberi tanda bukti P2;3. Foto copy kutipan akta kelahiran Nomor 4711/885/IST/CS/KT/2009 atas namaFathar Hamzah yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Ternate tanggal 6 Mei 2009, bukti ini selanjutnya diberi tanda P3;4.

LUSSYA KEZIA TJIAKRA, Jenis kelamin perempuan, umur : 36Tahunsebagaimana Akte Kelahiran Nomor : 4741/341/CS/KT/2008d. YULLY , Jenis kelamin perempuan, umur : 33 TahunSebagaimana Akte Kelahiran Nomor : 1123/CS/MU/19874.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 4741/341/CS/KT/2008atas nama LUSSYA KEZIA TJIAKRA anak perempuan dari suami istriHalaman 5 dari 15 Penetapan Nomor 4/Pdt.P/2021/PN LbhSONY D TJIAKRA dan LINCE LEORENSI yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan dan Catatan Sipil tanggal 4 Agustus 2008 selanjutnyadiberi tanda P13;14.

menjadi LINCE LEURENSIsebagaimana tersebut di atas, maka nama Pemohon tercantum pada Kutipananakanak Pemohon yakni pada alat bukti surat P11( Kutipan Akta KelahiranNomor 253/CS/HS/2004 atas nama GLEEN LIVINGSTONE TJIAKRA) anaklakilaki dari suamiisteri SONY DANTJE TJIAKRA dan LINCE LEORENS)), alatbukti surat P12 (Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1287/DCSP/MU/1997 atasnama SANDRI ROBERTO anak lakilaki dari Suamiisteri TJIA DIAN SENG danLINCE LEORENSI), alat bukti Surat P13 (Kutipan Akta Kelahiran Nomor 4741

Menetapkan nama Jiet Lin pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 20 atasnama Jiet Lien dan Kutipan Akta Perkawinan Nomor 1 atas nama Tjia LianSeng dan Lao Jiet Lien tanggal 15 Mei 1981, nama Lince Leurensi yangtercantum pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1123/CS/MU/1987 atas namaYully; Kutipan Akta Kelahiran Nomor 4741/341/CS/KT/2008 atas namaLussya Kezia Tjiakra; Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1287/DCSP/MU/1997atas nama Sandri Roberto; dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor253/CS/HS/2004 atas nama Gleen Livingstone

Foto copi Kutipan Akta Nikah tanggal 28 April 1981 Nomor : 41/41/IV/1981atas nama ZULWELY suami dari LUCIA WARA YUNI SETYOWARDANIyang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Jakarta (P3 ) ;4.Foto copi Surat Kelahiran Nomor : 4741/82/35.73.05.1008/2013 tanggal 19Pebruari 2013 atas nama AMANDA WIDYA AYU WORO ASIH yangdikeluarkan oleh Kelurahan Tunjungsekar Malang (P4) ;5.Foto copi Surat Kelahiran tanggal 16 Nopember 1998 atas nama AMANDAWIDYA AYU WORO ASIH yang dikeluarkan oleh Rumah sakit PantiWaluya

tesebut adalah anak dari Pemohon ZULWELY ;Menimbang, bahwa dari bukti P3, yaitu foto copi Akta Nikah tanggal28 April 1981 Nomor : 41/41/IV/1981 atas nama ZULWELY suami dariLUCIA WARA YUNI SETYOWARDANI yang dikeluarkan oleh KantorUrusan Agama Jakarta ,diperoleh fakta hukum bahwa ZULWELY danLUCIA WARA YUNI SETYOWARDANI (orang tua Pemohon ) telahmenikah secara sah menurut agama Islam pada tanggal 28 April 1981Nomor : 41/41/IV/1981 ;Menimbang, bahwa dari bukti P4, yaitu foto copi Surat KelahiranNomor : 4741

Mappaodang, dikarenakan sakit, berdasarkan surat kematian Nomor :28/4741/KPB/93 Kelurahan Bongaya dan di kebumikan di Makassarpada tanggal 28 November 1993, Nomor Reg : 3588/1993 tanggal 28November 1993 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Pertamanan &Pemakaman Pemerintah Kota Makassar pada tanggal 28 November1993 Yang selanjutnya di sebut ALMARHUM ( P. 1 ).2.

Fotokopi Surat Kematian ALMARHUM, nomor 28/4741/KP/93 tanggal 27Nofember 1993, bukti P1.2. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor G.No.17087 tanggal 10 Nofember 1963,bukti P.2.3. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 7371101108992255, tanggal 23 Januari2017, bukti P.3.4. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 7371102105130020, tanggal 18 Januari2017, bukti P.4.5.

Foto copi Surat Kelahiran Nomor : 4741/81/419.71.11/2012 tanggal 12 September2012 atas nama HENI SUSANTI yang dikeluarkan oleh Kepala KelurahanTempurejo,Kec.Pesantren,Kota Kediri (P4) ;Menimbang, bahwa selain mengajukan alat bukti suratsurat, dipersidanganPemohon telah pula menghadapkan saksisaksi, telah didengar di bawah sumpahyaitu masingmasing bernama :1.Saksi KASBIANTORO :e Bahwa, saksi kenal Pemohon sejak kecil karena saksi sebagaitetangga dengan Pemohon ; Bahwa Pemohon bernama HENI SUSANTI

terdafar dalam Kartu Keluargatesebut adalah anak dari suami isteri PURWOKO dan SRIWANTI ;Menimbang, bahwa dari bukti P3, yaitu foto copi Akta Nikah tanggal 28April 1981 Nomor : 41/41/IV/1981 atas nama PURWOKO suami dari SRIWANTIyang dikeluarkan oleh Pegawai Pencatat Nikah Kecamatan Pesantren ,diperolehfakta hukum bahwa PURWOKO dan SRIWANTI (orang tua Pemohon ) telahmenikah secara sah menurut agama Islam pada tanggal 28 April 1981 ;Menimbang, bahwa dari bukti P4, yaitu foto copi Surat Kelahiran Nomor :4741

tertanggal 12Januari 2012, Pemohon menyatakan tetap pada isi permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya tersebut, Pemohon telahmengajukan foto copy suratsurat bukti, dan dipersidangan foto copy suratsurat tersebut telahdisesuaikan dengan Aslinya dan masingmasing telah dibubuhi materai secukupnya, sehinggasecara formil dapat dipertimbangkan sebagai alat bukti surat dalam perkara ini, yaitu berupa :(1) Surat Keterangan dari Kepala Desa Pidodo Wetan tertanggal 4 Januari 2012 Nomor:4741

bahwa untuk mempersingkat uraian dalam penetapan ini, maka segalasesuatu yang termuat dalam berita acara persidangan, maka dianggap menjadi satu kesatuanyang termuat dalam penetapan ini ;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalah sebagaimanaterurai diatas;Menimbang, bahwa atas permohonannya, Pemohon telah mengajukan pembuktian danakan dipertimbangkan sebagai berikut:Menimbang, bahwa bukti surat yang diberi tanda P1 berupa asli Surat KeteranganNomor : 4741

Tegal pada tanggal 15 November 2018dan tercatat pada register permohonan dengan Nomor 54/Pdt.P/2018/PN TglTelah mengemukakan halhal sebagai berikut : Bahwa Pemohon merupakan Warga Negara Republik Indonesiadilahirkan di Tegal pada tanggal 29 September 1967, sebagaimanaKartu Tanda Penduduk dengan NIK 3328132909660004, Kartu KeluargaNo. 3328132102081168 yang di keluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Tegal pada tanggal 16 Juni2016 dan Bahwa berdasarkan Surat Kelahiran No. 4741

Surat Kelahiran No. 4741/X/20184.Surat Keterangan/Pengantar KantorKepala Desa Lawatan No. 363. / XI / 2018Bahwa sebenarnya nama SUSANTO yang di maksud didalam Kutipan Akta Nikah adalah orang yang sama dengan Pemohon ;Bahwa dalam kutipan Akta Nikah nama Pemohon tertulis atas namaSUSANTO adalah merupakan kesalahan petugas pencatatan aktanikah, sedangkan nama yang seharusnya tertulis adalah SUNARTOsesuai dengan Kartu Tanda Penduduk & Kartu Keluarga milik Pemohonyang dikuatkan dengan Surat Keterangan

Foto copy Surat Kelahiran atas nama Via Emilia binti Andri IswarsonoNomor: 4741/65/X1/2001 tanggal 26 Nopember 2001 (tertanda P.4);Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon menyatakan tidak akanmengajukan suatu tanggapan apapun dan akhirnya mohon penetapan ;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian putusan ini, makaMajelis menunjuk halhal sebagaimana tercantum dalam Berita Acarapersidangan pemeriksaan perkara ini dan harus dianggap telah termuat dalampertimbangan Majelis secara keseluruhan ;TENTANG

maka terbukti Pemohon telah terikat dalam perkawinan yang sah;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat tertanda P.3 berupa SuratPenolakan Nikah dari KUA Nomor 142/Kua.11.10.07/PW.00/04/17 tanggal07 April 2017, maka telah terbukti adanya Penolakan Pernikahan dari KUAKecamatan Kecamatan Jogonalan Kabupaten Klaten disebabkan belumterpenuhi syarat usia calon mempelai ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat tertanda P.4 berupafotocopy Surat Kelahiran atas nama Via Emilia binti Andri Iswarsono Nomor:4741

IQDOZUFA,gOugeE . . .IYQS9U, UOUiMU" Se Y+ 9 = 0 PUrGaO>5 iG oJ 4UZH 4741 g@u0sUQe'GI%4'%3D gjce~jVuOlei"diOU qa MP@7UUp$Y04Z="AsoAix50Q 56AE TRIE Ly ceCEvA 5a, E4U*B nO iACi, +2ETYaAkISCOVIK*7jIO...t1,A?@eey KEhO" Heay "A tfliGn/CAIAEESKK7E@0CHAgj! S0:A%oit0a64 341A@O:U'TOO'mNOAGrAUN=919U,, 7 OA*FH RG%ob#$n2sA Jad. SIUGiO#U OB6ya0d3Ette+ O%70x I> 1UU0Q

4741/Pdt.G/2010/PA.Kab.Mlg

PUTUSANNomor: 4741/Pdt.G/2010/PA.Kab.MlgBISMILLAHIRRAHMANIRRAHIMDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPENGADILAN AGAMA Kabupaten Malang yang memeriksa dan mengadiliperkara perdata pada tingkat pertama telah menjatuhkan putusan dalam gugat cerai antara :PENGGUGAT umur 32 tahun, agama Islam, pekerjaan Kary. pabrik,tempat tinggal di Kabupaten Malang, sebagai "Penggugat",LawanTERGUGAT umur 36 tahun, agama Islam, pekerjaan Swasta, tempattinggal di Kota Malang, yang sekarang tidak diketahui

alamatnya diwilayahRepublik Indonesia, sebagai "Tergugat";Pengadilan Agama tersebut ;Setelah membaca dan mempelajari berkas perkara;Setelah mendengar keterangan Penggugat, dan para saksi;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Penggugat dengan surat gugatannya tertanggal 15 Oktober 2010yang telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Kabupaten Malang Nomor:4741/Pdt.G/2010/PA.Kab.Mlg mengemukakan halhal sebagai berikut :1.

3. Barang bukti : - 1 (satu) lember STNK atas nama Umiani Nopol AG 4741 QZ , dikembalikan kepada Terdakwa

Barang bukti : 1 (Satu) lember STNK atas nama Umiani NopolAG 4741 QZ , dikembalikan kepada TerdakwaDemikian diputus dan diucapkan dalam sidang yang terbuka untuk umum padahari itu juga oleh Hakim Asmawi, SH., MH. Mayor Chk NRP.548012 sebagai Hakim,pengucapan mana hadir Oditur Militer Sutrisno, SH.