., dan SIMON PANGONDIAN SINAGA, SH.,masingmasing sebagai Hakim Anggota, putusan mana diucapkandalam sidang terbuka untuk umum pada hari : Senin, Tanggal 17Juni 2013 oleh Ketua Majelis Hakim tersebut dengan didampingioleh HakimHakim Anggota dan dibantu oleh Drs. H.

., sebagai Panitera Pengganti PengadilanTinggi Tata Usaha Negara Makassar, tanpa dihadiri oleh parapihak yang bersengketa atau kuasahukumnya; HAKIMHAKIM ANGGOTA KETUA MAJELIS(ACHMAD ROMLI, SH.) ( ACHMAD HARIARWOKO,SH)(SIMON PANGONDIAN SINAGA,SH.)PANITERA PENGGANTI,( Drs. HARIMON ALAM SYUKRI, SH.)Hal 13 Putusan Nomor:13/B/2012/PT.TUN.MKS.

Banda Aceh Nomor22/G/2020/PTUN.BNA tanggal 9 Oktober 2020 yang dimohonkan banding ; Menghukum Para Penggugat/Pembanding untuk membayar biaya perkarapada kedua tingkat Pengadilan, yang untuk Pengadilan tingkat banding ditetapkan sebesar Rp. 250.000, (Dua ratus lima puluh ribu rupiah);Halaman 11 Putusan No.256/B/2020/PT.TUNMDNFORMUL02/PROKSI01/KIMDemikian diputus dalam rapat musyawarah Majelis Hakim PengadilanTinggi Tata Usaha Negara Medan pada hari : Selasa tanggal 19 Januari 2021oleh kami SIMON PANGONDIAN

,M.AP SIMON PANGONDIAN SINAGA, SH.HERMAN BAEHA, SH.,M.H.PANITERA PENGGANTI,Halaman 12 Putusan No.256/B/2020/PT.TUNMDNFORMUL02/PROKSI01/KIMMARDIANA, SHPerincian Biaya Perkara : 1. Biaya Meterai Putusan .............:0cceeees Rp. 6.000,2. Biaya Redaksi Putusan ............s0ceeeeees Rp. 10.000,3. Biaya Proses Perkara ............

Tergugat/Pembanding ; Menguatkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjungpinang Nomor : 2/G/2021/PTUN.TPI, tanggal 11 Mei 2021, yang dimohonkan banding; Menghukum Tergugat/Pembanding untuk membayar biaya perkara pada kedua tingkat Pengadilan, yang untuk Pengadilan Tingkat Banding ditetapkansebesar Rp. 250.000,(Dua ratus lima puluh ribu rupiah);Demikian diputus dalam rapat musyawarah Majelis Hakim PengadilanTinggi Tata Usaha Negara Medan pada hari Jumat, tanggal 24 September2021 oleh kami SIMON PANGONDIAN

SIMON PANGONDIAN SINAGA, S.H.,GURUH JAYA SAPUTRA, S.H.,M.H.,PANITERA PENGGANTI,RATNA ROSDIANA,S.E., S.HPerincian Biaya Perkara :1. Biaya Meterai Putusan ................00 Rp. 10.000,2. Biaya Redaksi Putusan .............:..::065 Rp. 10.000,3.

Nomor24/G/2021/PTUN.PLG. tanggal 3 Agustus 2021 yang dimohonkan banding; Menghukum Penggugat/Pembanding untuk membayar biaya perkara padakedua tingkat pengadilan, yang untuk pengadilan tingkat banding ditetapkansebesar Rp. 250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah);Halaman 8, Putusan Nomor 230/B/2021/PT.TUN.MDNFormul02/Proksi01/KIMDemikian perkara ini diputus dalam rapat musyawarah Majelis Hakim Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara Medan pada hari Rabu, tanggal 2 Pebruari2022 oleh kami: SIMON PANGONDIAN

SIMON PANGONDIAN SINAGA, S.H.HERMAN BAEHA, S.H., M.H.Panitera PenggantiPELITARIA YUSMINAR, S.H.Halaman 9, Putusan Nomor 230/B/2021/PT.TUN.MDNFormul02/Proksi01/KIMPerincian Biaya Perkara : 1. Biaya Meterai PUtUSAN ......... 2.0... ceeeeseeeeeeees Rp. 10.000.00,2. Biaya Redaksi PUtUSAN ...............66.eeeeeeeees Rp. 10.000.00,3.

Fotocopy Data Polis /Ikhtisar Polis Critical Guard Plus NomorPolis:IMKINO001614429 Nama pemegang polis : Patrick Pangondian Aritonang(Bukti P1);2. Fotocopy Data Polis /Ikhtisar Polis Cigna For Your Serenity Nomor Polis :YS000000001535L, Nama pemegang polis : Patrick Pangondian Aritonang(bukti P2);3. Fotocopy Surat Keterangan Rawat (Medical Statement) atas nama PatrickSilitonga di RumahSakit Premier Jatinegara dari tanggal 18 April 2018sampai 21 April 2018(Bukti P3);4.

Fotocopy Status Pengiriman Polis (Bukti T 6):Fotocopy Analysis Report Polis Nomor: IMKIN0001614429 Atas NamaPemegang Polis Patrick Pangondian Aritonang (IN Casu Polis 1)Berdasarkan Percakapan Tanggal 14 Mei 2010, (Bukti T 7);Fotocopy Incident Analysis Polis Nomor: IMKIN0001614429 (IN CasuPolis 1) atas Nama Pemegang Polis Patrick Pangondian AritonangBerdasarkan PercakapanTanggal 24 Agustus 2017, (Bukti T 8);Fotocopy Tropin Artikel yang ditulis oleh Natharina Yolanda dalamSitus kerjanya.

(Bukti T 12);Fotocopy HAsil Pemeriksaan Laboratrium Pathology atas namaPenggugat yang dikeluarkan oleh RS Primer Jatinegara (BuktiT 13);Fotocopy Formulir Klaim yang diisi dan ditandatangani oleh PemegangPolis atas nama Polis Patrick Pangondian Aritonang. (Bukti T 14);Fotocopy Check List Tanda Terima Dokumen Pengajuan KlaimTertanggal 15 Mei 2018.

(Bukti T 30);Fotocopy Surat Cigna No.239/IH/VI/2018 Tertanggal 04 Juni 2018Perihal Permohonan Informasi mengenai Riwayat Pengobatan danPenyakit Pasien A/n Patrick Pangondian Aritonang. (Bukti T 31);Fotocopy Bukti Pembayaran Pengisian Form Klaim Asuransi yangditerbitkan Oleh RS Primer Jatinegara Tertanggal 6 Juni 2018.

Cigna Critical Guard PlusNomor Polis:IMKINO001614429, yang mulai berlaku tanggal 14 Mei 2010 atas namaPatrick Pangondian Aritonang dengan nilai pertanggungan sebesarRp.200.000.000 (dua ratus juta rupiah), dan kemudian pada tahun 2017,Penggugat menutup asuransi yang ke II yaitu Cigna For Your Serenity NomorPolis: YSO000000001535L atas nama Patrick Pangondian Aritonang, mulaiHalaman 64 dari 76 Hal.Putusan Nomor 746/Pdt.G/2018/PN JKT.SELberlaku Asuransi tanggal 24 Agustus 2017, dengan nilai pertanggungansebesar

,Wakil KetuaPengadilan Tinggi Tata Usaha Negara Medan sebagai Hakim Ketua Majelis,SIMON PANGONDIAN SINAGA., SH., dan KAMER TOGATOROP., SH.,M.AP.,masingmasing sebagai Hakim Anggota. Putusan tersebut diucapkandalam sidang yang terbuka untuk umum pada hari Senin tanggal 27 April2020 oleh Hakim Ketua Majelis dengan didampingi para Hakim Anggotatersebut, dengan dibantu MAKMUR SITEPU., SH.,sebagai PaniteraPutusan Nomor 59/B/2019/PTTUNMDN.

Halaman 11 dari 13 Halaman.Formul02/Proksi01/KimPengganti Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara Medan, tanpa dihadiri parapihak yang bersengketa atau kuasa hukumnya.HAKIM ANGGOTA, HAKIM KETUA MAJELIS,SIMON PANGONDIAN SINAGA.,SH. DR. ARIFINMARPAUNG.,SH.,M.H.um.KAMER TOGATOROP.,SH., M. AP. PANITERA PENGGANTI,MAKMUR SITEPU., SH.PERINCIAN BIAYA PERKARA:1. Biaya Materai Putusan ........ Rp. 6.000,Putusan Nomor 59/B/2019/PTTUNMDN. Halaman 12 dari 13 Halaman.Formul02/Proksi01/Kim2.

Sibolga Selatan, Kota Sibolga;HENDRY PANGONDIAN TAMPUBOLON, Lakilaki, warga negaraIndonesia, pekerjaan Wiraswasta, alamat Jl. Sudirman No. 16, Kel. AekParombunan, Kec. Sibolga Selatan, Kota Sibolga;ERNAWATY TAMPUBOLON, Perempuan, warga negara Indonesia,pekerjaan Karyawan Swasta, alamat Jl. Rusa VII/K/106 Kel. Sertajaya,Kec. Cikarang Timur, Kab.

Banding Penggugat/Pembanding; Menguatkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara Jambi Nomor: 8/G/2021/PTUN.JBI, tanggal 27 Agustus 2021 yang dimohonkan banding; Menghukum Penggugat/Pembanding untuk membayar biaya perkarapada kedua tingkat Pengadilan, yang untuk Pengadilan Tingkat Bandingditetapkan sebesar Rp. 250.000, (dua ratus lima puluh ribu rupiah) ;Demikian diputus dalam rapat musyawarah Majelis Hakim PengadilanTinggi Tata Usaha Negara Medan pada hari Selasa tanggal 8 Februari 2022oleh kami SIMON PANGONDIAN

SIMON PANGONDIAN SINAGA,SH.Halaman 12 Putusan No. 235/B/2021/PT.TUN.MDNFORMUL02/PROKSI01/KIMDTOHERMAN BAEHA, SH.MH.,PANITERA PENGGANTI,DTORATNA ROSDIANA, S.E., S.HPerincian Biaya Perkara : 1. Biaya Meterai Putusan ................:0: Rp. 10.000,2. Biaya Redaksi Putusan ...............0:.066 Rp. 10.000,3. Biaya Proses Perkara .............seeee Rp. 230.000,JU MI AD Lice cece ccccseecceeeeeeaseee nee eaeeees Rp. 250.000,(dua ratus lima puluh ribu rupiah)Halaman 13 Putusan No. 235/B/2021/PT.TUN.MDN

SIMON PANGONDIAN SINAGA, S.H.aytd wv ss2. H. SYAMSIR ALAM, S.H., MH. PANITERA SENGGANTI& Fav v ttd.y sy& CATUR WAHYU WIDODO S.H., MH.& & $ss Perincian Biaya Perkara : ssess 1. Surat Pemberitahuan .......... Rp. 30.000, oe& QAT K vcessssssssssssssssesesessen i$ Rp. 45.000, &3. ReEdakSi ............ cece ee eee eee Rp. 5.000,4. Materai................. A crassa Rp. 6.000., y5. Biaya Proses Banding ..........

Penggugat/Pembanding; Menguatkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara Bandar LampungNomor: 16/G/2019/PTUNBL tanggal 16 April 2020 yang dimohonkan banding; Menghukum Para Penggugat/Pembanding untuk membayar biaya perkarapada kedua tingkat Pengadilan, yang untuk Pengadilan Tingkat Bandingditetapkan sebesar Rp. 250.000, (Dua ratus lima puluh ribu rupiah) ;Demikian diputus dalam rapat musyawarah Majelis Hakim PengadilanTinggi Tata Usaha Negara Medan pada hari Senin tanggal 10 Agustus2020 oleh kami SIMON PANGONDIAN

SIMON PANGONDIAN SINAGA,SH.JAMRES SARAAN, SH.MH.,PANITERA PENGGANTI,RATNA ROSDIANA, S.E., S.H.Perincian Biaya Perkara : 1. Biaya Meterai Putusan ...............0 Rp. 6.000,2. Biaya Redaksi Putusan ................:.0668 Rp. 10.000,3.

No. 56/B/2015/PT.TUN.Mksditetapkan sebesar Rp. 250.000, ( dua ratus lima puluh ribu rupiahDemikian diputuskan dalam rapat permusyawaratan Majelis Hakim PengadilanTinggi Tata Usaha Negara Makassar pada hari Senin tanggal 22 Juni 2015, oleh kamiSIMON PANGONDIAN SINAGA,SH. sebagai Hakim Ketua Majelis, H.EDDYNURJONO,SH.MH., dan H.ARTYANTO,SH.MH., masingmasing sebagai HakimAnggota, putusan tersebut dibacakan dalam sidang terbuka untuk umum pada hari Jumattanggal 03 Juli 2015 oleh Majelis Hakim tersebut

SIMON PANGONDIAN SINAGA, SH.H.

,M.Hum. dan SIMON PANGONDIAN SINAGA, S.H., masingmasingsebagai Hakim Anggota, putusan mana diucapkan dalam sidang yang terbukauntuk umum pada hari Selasa, tanggal 13 Maret 2018 oleh Ketua Majelistersebut dengan didampingi HakimHakim Anggota dan dibantu oleh ODANGDARMAWAN, S.H sebagai Panitera Pengganti, tanpa dihadiri oleh para pihak yang bersengketa maupun kuasanya ;HAKIMHAKIM ANGGOTA, KETUA MAJELIS,ttd. ttd.1. DR.SLAMET SUPARJOTO, S.H.,M.Hum. DR. KADARSLAMET, S.H., M.Hum.ttd.2.

SIMON PANGONDIAN SINAGA, S.H.PANITERA PENGGANTIttd.ODANG DARMAWAN,S.H.Perincian Biaya Perkara1. Redaksi ......... 200M... 6 Rp. 5.000,2. Meterai ...... % ON... = Rp. 6.000,3. BiayaProses Banding ...................0068 : Rp. 239.000,Jumlah > Rp. 250.000.Terbilang : dua ratus lima puluh ribu rupiah.UNTUK SALINANPENGADILAN TINGGI TATA USAHA NEGARA JAKARTAPANITERAWAHIDIN, S.H.,M.M.NIP. 195808111983031005Him. 11 dari 11 hlm. Put. No. 18/B/2018/PT.TUN.JKT

No.291/B/2017/PT.TUN.JKTding; Menghukum Penggugat/Pembanding untuk membayar biaya perkaradi kedua tingkat pengadilan yang untuk pengadilan tingkat bandingditetapkan sebesar Rp 250.000, (dua ratus lima puluh ribu rupiah);Demikianlah perkara ini diputus dalam rapat musyawarah MajelisHakim Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara Jakarta pada hari KAMIStanggal 9 Nopember 2017 oleh kami SIMON PANGONDIAN SINA oleh Ketua Majelis tersebut dengan dida leh para Hakim Anggota,serta dibantu oleh ENDAH KUSUM S.H.

SIMON PANGONDIAN SINAGA. S.Htid.2.H. SYAMSIR ALAM, S.H., M.H.PANITERA PENGGANTI,ttd.ENDAH KUSUMASTUTI, S.H., M.H.Him 10 dari 11 hlm Put. No.291/B/2017/PT.TUN.JKTPerincian Biaya Perkara :1. RedakSi ............ceeeeeeeee eee Rp 5.000.Be MIST EL wemamons 2 xe seaceemmemme 0 momen Rp 6.000.3. AT Kio. ececcceeecceeeeetsseeeeeenees Rp 45.000,4. Surat Pemberitahuan ............ Rp 26.000,5. Biaya proses banding ............

Medan Nomor188/G/2019/PTUNMDN. tanggal 7 Oktober 2019 yang dimohon banding; Menghukum Penggugat/Pembanding untuk membayar biaya perkara padakedua tingkat pengadilan, yang untuk pengadilan tingkat banding ditetapkan sebesar Rp. 250.000, (dua ratus lima puluh ribu rupiah);Halaman 7, Putusan Nomor 285/B/2019/PT.TUNMDNFormul02/Proksi01/KIMDemikian perkara ini diputus dalam rapat musyawarah Majelis Hakim Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara Medan pada hari Rabu, tanggal 8 Januari2020 oleh kami: SIMON PANGONDIAN

SIMON PANGONDIAN SINAGA, S.H.KAMER TOGATOROP, S.H., M.AP.Panitera PenggantiPELITARIA YUSMINAR, S.H.Halaman 8, Putusan Nomor 285/B/2019/PT.TUNMDNPerincian Biaya Perkara :1.2.Formul02/Proksi01/KIM Biaya Meterai PutuSan .............::::0seeeeeees Rp. 6.000,Biaya Redaksi PutuSan .............::::0::eeeeeees Rp. 10.000,Biaya Proses Perkara ............sssssssseeeseeeeeees Rp. 234.000,JU MI AD Lecce cee cece ee cee eeeeeeeeeeeaeees Rp. 250.000,(Dua ratus lima puluh ribu rupiah)Halaman 9, Putusan Nomor

Penggugat/Pembanding ; Menguatkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara Pangkalpinang Nomor: 1/G/2021/PTUNPGP, tanggal 29 April 2021 yang dimohonkan Banding ; Menghukum Penggugat/Pembanding untuk membayar biaya perkara padakedua tingkat Pengadilan, yang untuk Pengadilan Tingkat Banding ditetapkansebesar Rp. 250.000, (Dua ratus lima puluh ribu rupiah) ;Demikian diputus dalam rapat musyawarah Majelis Hakim PengadilanTinggi Tata Usaha Negara Medan pada hari Kamis, tanggal 23 September2021 oleh kami SIMON PANGONDIAN

,M.H., SIMON PANGONDIAN SINAGA, S.H.GURUH JAYA SAPUTRA, S.H.,M.H.,PANITERA PENGGANTI,HJ. RISMA NELLY, S.H.Halaman 11 Putusan No. 158/B/2021/PTTUNMDNFORMUL02/PROKSI01/KIMPerincian Biaya Perkara :1. Biaya Meterai Putusan ...................:Rp. 10.000,2. Biaya Redaksi Putusan .......................Rp. 10.000,3.

SIMON PANGONDIAN SINAGA, S.H PANITERA PENGGANTI

Tanjungpinang Nomor1/G/2021/PTUN.TPI. tanggal 11 Mei 2021 yang dimohonkan banding; Menghukum Tergugat/Pembanding dan Tergugat II Intervensi/Pembandinguntuk membayar biaya perkara secara tanggung renteng pada kedua tingkatpengadilan, yang untuk pengadilan tingkat banding ditetapkan sebesarRp. 250.000, (dua ratus lima puluh ribu rupiah));Demikian perkara ini diputus dalam rapat musyawarah Majelis HakimPengadilan Tinggi Tata Usaha Negara Medan pada hari Kamis, tanggal2 September 2021 oleh kami: SIMON PANGONDIAN

SIMON PANGONDIAN SINAGA, S.H.JAMRES SARAAN, S.H., M.H. Panitera PenggantiPELITARIA YUSMINAR, S.H.Perincian Biaya Perkara : 1. Biaya Meterai PUtUSAN ..............:cceeeeeeeeeeeees Rp. 10.000,2. Biaya Redaksi PUtUSAN ...............66 cesses Rp. 10.000,3. Biaya Proses Perkara ............csssssseseeeseeeeees Rp. 230.000,JU MI AD Lice cee cece cee ceeeeeeeeeeaeees Rp. 250.000,(Dua ratus lima puluh ribu rupiah)Halaman 11, Putusan Nomor 141/B/2021/PTTUNMDN

Menetapkan agar barang bukti, berupa :e 8 (delapan) karung goni yang berisikan bdah kelapa sawit.Dikembalikan kepada yang berhak yakni pihak PT Inti Kamparindo Sejahteramelalui saksi Pangondian Daulay Als Daulay;e 1 (satu) unit sepeda motor Honda Supra warna hitammereh No.Pol. BM 4297 ZK.e 1 (satu) unit sepeda motor Yamaha Jupiter warna hitamputih tanpa No. Pol.Dikembalikan kepada yang berhak melalui Terdakwa MUHAMMAD JUNAIDIAls IJUN Bin WARIS UTOMO.4.

Pangondian Daulay Als Daulay :e Bahwa saksi pernah memberikan keterangan di penyidikan dan keterangan yangdiberikan adalah benar;e Bahwa pada hari Minggu tanggal 22 September 2013 sekira pukul 18.00 Wib diAfdellng ITV Seri 10 Blok 8 areal kebun sawit PT Inti Kamparindo Sejahtera DesaSenamanenek Kec. Tapung Hulu Kab.

Memerintahkan barang bukti berupa : 8 (delapan) karung goni yang berisikan buah kelapa sawit;Dikembalikan kepada yang berhak yakni pihak PT Inti Kamparindo Sejahtera melaluisaksi Pangondian Daulay Als Daulay;e 1 (satu) unit sepeda motor Honda Supra warna hitammerah No.Pol BM 4297ZK;e 1 (satu) unit sepeda motor Yamaha Jupiter warna hitamputih tanpa No.Pol;dikembalikan kepada yang berhak melalui Terdakwa Muhammad Junaidi Als jun BinWaris Utomo;6.

., dan SIMON PANGONDIAN SINAGA,SH.,Masing masing sebagai Hakim Anggota, putusan tersebut diucapkan dalampersidangan yang terbuka untuk umum pada hari Kamis tanggal 20 Agustus 2015oleh Majelis Hakim tersebut, dengan dibantu oleh Drs. H. HARIMON ALAMSYUKRI, SH., sebagai Panitera Pengganti dan tanpa dihadiri oleh Para Pihak yangberperkara maupun Kuasa Hukumnya ;HAKIM ANGGOTA, HAKIM KETUA MAJELIS,t.t.d Meterai / t.t.dH. EDDY NURJONO, SH. MH.

ACHMAD ROMLI, SH.t.t.dSIMON PANGONDIAN SINAGA, SH.PANITERA PENGGANTI,t.t.dDrs. H. HARIMON ALAM SYUKRI, SH.Hal 11 dari 12 hal Put. No.71/B/2015/PT.TUN.MKSPerincian Biaya Perkara Banding Nomor : 71/B/2015/PT.TUN.MKS1. Meterai Putusan oo... eeeeeeeeceeees Rp. 6.000,2. REAKSI wee ccceesceceecccccsssseseeeseveseeeees Rp. 5.000,3. LOGOS oo. eeeeeeeeeceeeseceesseceesteeeeseeeeneeeeaees Rp. 3.000,4.

Pangondian Pasaribu) dengan Pemohon II (Evionita Harahap Binti Rahman Harahap) yang dilaksanakan pada tanggal 01 Januari 2014 di Desa Sitada-Tada, Kecamatan Sihapas Barumun, Kabupaten Padang Lawas;