Menetapkan nama orang tua Pemohon dalam Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar Negeri Jetis Kecamatan Sambirejo Kabupaten Sragen Propinsi Jawa Tengah, XI.Aa nomor : 160340 pemegang Ijazah atas nama SUGIMIN, anak dari SAMTHA, nomor daftar induk 887, tertanggal 26 April 1979, Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah Umum Tingkat Pertama Negeri Sambirejo di Sambirejo Kabupaten Sragen, nomor : 03 OB ob. 0852680, atas nama SUGIMIN, anak SAMTHA, dengan nomor induk 372, tertanggal 7 Juni 1982, dan Surat

. : Surat Tanda TamatBelajar Sekolah Dasar Negeri Jetis nomor : 1, di Kecamatan Sambirejo,Kabupaten Sragen Propinsi Jawa Tengah, nomor ljazah : XLA a nomor :160340 pemegang ljazah atas nama SUGIMIN, anak dari SAMTHA, dengannomor induk 372, tanggal ljlazah 26 April 1979, dan Surat Tanda TamatBelajar Sekolah Menegah Umum Tingkat Pertama Negeri Sambirejo diSambirejo Kabupaten Sragen, nomor ljazah : 03 OB ob. 0852680,pemegang ijasah atas nama SUGIMIN, anak SAMTHA, dengan nomor induk272, tanggal ijazah

Menetapkan bahwa dalam dokumendokumen Pemohon miliki yaitu SuratTanda Tamat Belajar Sekolah Dasar Negeri Jetis nomor : 1 di KecamatanSambirejo Kabupaten Sragen Propinsi Jawa Tengah, nomor ljazah : XlAaNo : 160340 pemegang liazah atas nama SUGIMIN, anak dari SAMTHA,dengan nomor induk 372, tanggal liazah 26 April 1979, dan Surat TandaTamat Belajar Sekolah Menegah Umum Tingkat Pertama Negeri Sambirejodi Sambirejo Kabupaten Sragen, nomor ljazah : 03 OB ob. 0852680,Hal. 3 dari 11 (nomor : 118/Pdt.P/2015

maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimana telah terurai seperti diatas ;Menimbang, bahwa setelah Hakim membaca dan mencermatipermohonan Pemohon, pokok permohonan Pemohan adalah : agar ditetapkannama orang tua Pemohon dalam Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah DasarNegeri Jetis Kecamatan Sambirejo Kabupaten Sragen Propinsi Jawa Tengah,XlAa nomor : 160340 pemegang ljazah atas nama SUGIMIN, anak dariSAMTHA, nomor daftar induk 887, tertanggal 26 April 1979, Surat Tanda TamatBelajar Sekolah Menegah

surat bertanda P3 yang bersesuaiandengan keterangan saksisaksi diperoleh fakta jika Pemohon (Sugimin) adalahHal. 8 dari 11 (nomor : 118/Pdt.P/2015/PN.SGN)anak lakilaki Keempat dari pasangan suami isteri : Gimin dan Sugiyem, yangdilahirkan di Sragen pada tanggal 13 Mei 1965 ;Menimbang, bahwa dalam dokumen yang dimiliki Pemohon berupa :Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar Negeri Jetis Kecamatan SambirejoKabupaten Sragen Propinsi Jawa Tengah, Xl.Aa nomor : 160340, Surat TandaTamat Belajar Sekolah Menegah

Menetapkan nama orang tua Pemohon dalam Surat Tanda Tamat BelajarSekolah Dasar Negeri Jetis Kecamatan Sambirejo Kabupaten SragenPropinsi Jawa Tengah, Xl.Aa nomor : 160340 pemegang ljazah atas namaSUGIMIN, anak dari SAMTHA, nomor daftar induk 887, tertanggal 26 April1979, Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah Umum Tingkat PertamaNegeri Sambirejo di Sambirejo Kabupaten Sragen, nomor : 03 OB ob.0852680, atas nama SUGIMIN, anak SAMTHA, dengan nomor induk 372,tertanggal 7 Juni 1982, dan Surat Tanda

Bahwa Anak Pemohon Yang Atas Nama Elfrianti Purba sekarang sedangDuduk di Bangku sekolan Menengah Atas / Sederajat dan akanmenamatkan pendidikan sekolah menegah Atas / Sederajat tersebut padaBulan 5 Tahun 2021 selanjutnya akan menlanjutkan Pendidikan di BangkuPerkuliahan;.

BahwaAlasan Pemohon Untuk Mengubah nama yang Tertulis di dalam AktaKelahiran Anak Pemohon dan Di dalam Kartu Keluarga Pemohon adalahingin menyesuaikan di dalam ljazah Sekolah Menegah Atas / SederajatAnak Pemohon dan untuk Keperluan Administrasi Lainya;.

Redizaman Zega, dibawah janji pada pokoknya memberikanketerangan sebagai berikut::Bahwa saksi kenal dengan Pemohon;Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang Perempuan yangbernama Hesti Siregar ;Bahwa dalam perkawinan Pemohon tersebut mempunyai anak 5 (lima)orang salah satunya bernama Elfrianti Purba;Bahwa Anak Pemohon Yang Atas Nama Elfrianti Purba sekarang sedangDuduk di Bangku sekolah Menengah Atas / Sederajat dan akanHalaman 4 dari 9 penetapan Nomor 42/Pdt.P/2021/PN Prpmenamatkan pendidikan sekolah menegah

Saksi Jelita Wati Zai, dibawah janji pada pokoknya memberikan keterangansebagai berikut:: Bahwa saksi kenal dengan Pemohon; Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang Perempuan yangbernama Hesti Siregar ; Bahwa dalam perkawinan Pemohon tersebut mempunyai anak 5 (lima)orang salah satunya bernama Elfrianti Purba; Bahwa Anak Pemohon Yang Atas Nama Elfrianti Purba sekarang sedangDuduk di Bangku sekolah Menengah Atas / Sederajat dan akanmenamatkan pendidikan sekolah menegah Atas / Sederajat tersebut padaBulan

Fotokopi ljazan Sekolah Menegah Kejuruan Negeri 1 ParinginKabupaten Balangan tahun Pelajaran 2019/2020 Kabupaten BalanganNomor MSMK/133/1050090 tanggal 2 Mei 2020 atas nama ANDI WIJAYA,diberi tanda P5;6. Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 140/161/SK/JHKTT/2020tanggal 9 September 2020 atas nama ANDI WIJAYA diberi tanda P6;7.

kelahiran anak ke 1 (satu) Pemohon yang bernama ANDIWIJAYA, yaitu. memperbaiki tempat lahir yang semula tertulis Awayanmenjadi Juuh;Halaman 3 dari 8 Penetapan Nomor 59/Pdt.P/2020/PN Prn Bahwa anak ke 1 (satu) Pemohon yang bernama ANDI WIJAYA lahirdi Desa Juuh tanggal 28 Maret 2000; Bahwa dahulu Desa Juuh masuk Kecamatan Awayan sekarang DesaJuuh tersebut masuk wilayah Kecamatan Tebing Tinggi; Bahwa setahu Saksi, tujuan perbaikan tersebut untuk menyamakandengan KTP, Kartu Keluarga, ljazah Sekolah Menegah

permohonan Pemohon adalah Untuk memperbaikikutipan akta kelahiran anak ke 1 (satu) Pemohon yang bernama ANDIWIJAYA, yaitu. memperbaiki tempat lahir yang semula tertulis Awayanmenjadi Juuh; Bahwa anak ke 1 (satu) Pemohon yang bernama ANDI WIJAYA lahirdi Desa Juuh tanggal 28 Maret 2000; Bahwa dahulu Desa Juuh masuk Kecamatan Awayan sekarang DesaJuuh tersebut masuk wilayah Kecamatan Tebing Tinggi; Bahwa setahu Saksi, tujuan perbaikan tersebut untuk menyamakandengan KTP, Kartu Keluarga, ljazah Sekolah Menegah

bukti P2, P3 Saksi Harisandi dan SaksiTaufikurahman); Bahwa anak ke 1 (satu) Pemohon yang bernama ANDI WIJAYA lahirdi Desa Juuh tanggal 28 Maret 2000 (vide bukti P2, P5, P7 SaksiHarisandi dan Saksi Taufikurahman); Bahwa Pemohon bertujuan memperbaiki nama tempat kelahirananak Pemohon dalam Akta Kelahiran anak Pemohon yang bernama AndiWijaya Nomor : 4128/IST/PSLB/2007 tanggal 30 Maret 2007 yang semulatertulis Awayan menjadi Juuh sebagaimana yang tercantum dalam KTP,Kartu Keluarga, dan Ijazah Sekolah Menegah

Bukti P.4 : Foto copy ljazah Sekolah Menegah Pertama Nomor : 420/455/PK11/2005, tanggal 01 Maret 2005 atas nama ASNI NAOMI ISMAU yangditandatangani oleh Kepala Sekolah Menegah Pertama pada tanggal 03September 2005;. Bukti P.5 : Foto copy Ijazah Sekolah Menegah Atas Program Studi IlmuPengetahuan Sosial atas nama ASNI NAOMI ISMAU yang ditandatanganioleh Kepala Sekolah Menegah Atas pada tanggal 13 Juni 2009;.

Menetapkan tempat kelahiran Pemohon adalah di Hiligauko seperti yang tertulis dalam Surat Ijazah Tanda Tamat Belajar sekolah Dasar (SD), Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP), dan Surat Keterangan Kelulusan dan Hasil Ujian Menegah Kejuruan (SMK) Pemohon;3.

dengan suratsurat Pemohon yakni surat Akta Kelahiran dan KartuKeluarga (Kk);Bahwa ternyata Tempat Lahir Pemohon tersebut di Akta Kelahiran dan KartuKeluarga (KK), tertulis Tempat Lahir Lawelu dan bukan Nuriman Hia,Kemudian Tempat Lahir tertulis Lawelu dan bukan Hiligauko seperti yangtertulis dalam Surat ljazah Tanda Tamat Belajar sekolah Dasar (SD), ljazahHalaman 1 dari 7/ Penetapan Nomor 60/Padt.P/2017/PN GstSekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP), dan Surat Keterangan Kelulusan danHasil Ujian Menegah

memberikan koreksi (perbaikan) dalam identitas khususnyaTempat Lahir Pemohon tersebut serta sebagai penegasan dari suatu keadaanyang benar (sah/lega/, maka tentunya secara yuridis diperlukan PenetapanPengadilan yang memberikan justifikasi dan legalisasi formal bahwa TempatLahir Pemohon yang sebenarnya dan sah adalah Hiligauko seperti yang tertulisdalam Surat ljazah Tanda Tamat Belajar sekolah Dasar (SD), ljazah SekolahLanjutan Tingkat Pertama (SLTP), dan Surat Keterangan Kelulusan dan HasilUjian Menegah

Menetapkan tempat kelahiran Pemohon adalah di Hiligauko seperti yang tertulisdalam Surat Ijazah Tanda Tamat Belajar sekolah Dasar (SD), ljazah SekolahLanjutan Tingkat Pertama (SLTP), dan Surat Keterangan Kelulusan dan HasilUjian Menegah Kejuruan (SMK) Pemohon;3.

Menetapkan tempat kelahiran Pemohon adalah di Hiligauko seperti yangtertulis dalam Surat ljazah Tanda Tamat Belajar sekolah Dasar (SD), IjazahSekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP), dan Surat Keterangan Kelulusandan Hasil Ujian Menegah Kejuruan (SMK) Pemohon;3.

Foto Copy ljazah Sekolah Menegah Pertama Negeri 3 Langgam Nomor:DN09 DI 0045278 , 22 nan nnn nnn Bahwa berdasarkan halhal yang Pemohon uraikan diatas, Pemohonmemohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menetapkan suatu haripersidangan dengan memanggil pemohon terlebih dahulu guna memeriksapermohonan Pemohon dengan memberikan penetapan yang amarnyaberbunyi Sebagai berikut :0 20 ne nnnnnnnon conn nn enn nncnnnns1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;2.

Foto Copy ljazah Sekolah Menegah Pertama Negeri 3 Langgam Nomor:DN09 DI 0045278 (P4 sesuai dengan aslinya) ;wonn Menimbang, bahwa selain buktibukti berupa suratsurat, pemohontelah pula mengajukan saksisaksi di persidangan sebanyak 2 (dua) orang,yang telah memberikan keterangan dibawah sumpah, yaitu : SAKSI PERBANDIKO ZAI: Bahwa saksi kenal denganPemMON0ON 52 22 onan nnn nnn Bahwa setahu saksi Pemohon lahir tahun1997 ;~ Bahwa Pemohon mengajukan permohonan terkaitmasalah tahun lahir Pemohon yang 1998

yang tercatat di Kutipan AktaKelahiran yang dikeluarkan oleh kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Pelalawan Propinsi Riau tertanggal O01 April2015 yang mana tahun lahir tersebut berbeda dengan yang tercatat di KTP,KK Pemohon ; Bahwa memang terdapat perbedaan tahun lahirPemohon yang di Kutipan Akta Kelahiran di (KTP) Kartu Tanda Penduduk,jazan Sekolah Menegah Pertama dan (KK) Kartu.

KeluargaPemohon j"0"Halaman 8 dari 8 Penetapan Nomor 57/Pdt/P/2018/PN.PlwBahwa tahun lahir Pemohon di KTP, KK , ljazahPemohon tercantum tahun lahir 1998 sedangkan tahun lahir Pemohon diKutipan Akta Kelahiran Pemohon tercantum tahunQO jeccsseesesereerceeeserseeeeeeer nenBahwa Pemohon ingin mengganti tahun lahirPemohon yang tercantum di KUtipan Akta Kelahiran yang semula bernamatahun 1997 menjadi tahun 1998 sesuai (KTP) Kartu Tanda Penduduk nomor: 1405052507970002, ljazan Sekolah Menegah Pertama nomor

telah mengajukan alat bukti Surat sebagai berikut: Halaman 2 dari 7 halaman Penetapan No: 67/Pdt.P/2019/PN ThnFoto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1378/Ist/2002 atas nama PemohonINDRO DIEGO ADILE, telah diberi meterai cukup, dan telah pula dicocokkandengan aslinya dipersidangan diberi tanda bukti P1 ;Foto copy ljazah Sekolah Dasar atas nama Pemohon INDRO DIEGO ADILE, telahdiberi meterai cukup, dan telah pula dicocokkan dengan aslinya dipersidangandiberi tanda bukti P2 ;Foto copy ljazah Sekolah Menegah

Pertama Tahun Pelajaran 2006/2007 atas namaPemohon INDRO DIEGO ADILE, telah diberi meterai cukup, dan telah puladicocokkan dengan aslinya dipersidangan diberi tanda bukti P3;Foto copy Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional Sekolah Menegah Pertama TahunPelajaran 2006/2007 atas nama Pemohon INDRO DIEGO ADILE, telah diberimeterai cukup, dan telah pula dicocokkan dengan aslinya dipersidangan diberitanda bukti P4;Foto copy ljazah Sekolah Menegah Atas Program Studi : Ilmu Pengetahuan SosialTahun Pelajaran

2009/2010 atas nama Pemohon INDRO DIEGO ADILE, telah diberimeterai cukup, dan telah pula dicocokkan dengan aslinya dipersidangan diberitanda bukti P5;Foto copy Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional Sekolah Menegah Atas Program :IImu Pengetahuan Sosial Tahun Pelajaran 2009/2010 atas nama Pemohon INDRODIEGO ADILE, telah diberi meterai cukup, dan telah pula dicocokkan denganaslinya dipersidangan diberi tanda bukti P6;Foto copy Surat Izin Mengemudi atas nama Pemohon INDRO DIEGO ADILE, telahdiberi meterai

pada pokoknya sebagaiberikut:Hal 3 dari 18 Penetapan No. 61/Pdt.P/2021/PA.Nbre Pemohon (lbu/orangtua anak) Umur 44 tahun, Agama Islam, PendidikanSD, Pekerjaan Pedagang , Tempat tinggal di XXXXX, Kabupaten Nabire,menerangkan;o bahwa ia adalah lbu dari anak yang dimohonkan dispensasi kawin yangbernama ANAK PEMOHON;o bahwa anak Pemohon berstatus perawan sedangkan calon suamiberstatus Jejaka;o bahwa anak Pemohon (Umur 18 tahun 07 bulan) sekarang belum/tidakbersekolah dengan pendidikan terakhir Sekolah Menegah

PA.Nbrlbu/Orang Tua calon suami anak Pemohon mengaku bernama ORANGTUA/WALI CALON SUAMI ANAK PEMOHON, umur 44 tahun, agamaIslam,Pekerjaan Petani pendidikan SD, tempat tinggal di XXXXX,Kabupaten Nabire, menerangkan;bahwa ia adalah lbu/Orang Tua Calon suami anak Pemohon yangbernama CALON SUAMI ANAK PEMOHON;bahwa calon suami anak Pemohon berstatus Jejaka sedangkan anakPemohon berstatus perawan;bahwa anak Pemohon (Umur 18 tahun 07 bulan) sekarang belum/tidakbersekolah dengan pendidikan terakhir Sekolah Menegah

masalah ekonomi, sosial, kesehatan, danpendidikan anak;e Anak Pemohon mengaku bernama ANAK PEMOHON, umur 18 tahun 07bulan, agama Islam, tempat tinggal di XXXXX, Kabupaten Nabire,menerangkan:o bahwa ia adalah anak Pemohon dan telah mempunyai hubungan cintadengan seorang lakilaki yang bernama CALON SUAMI ANAKPEMOHON;o bahwa ia berstatus perawan dan calon suaminya tersebut berstatusJejaka;o bahwa anak Pemohon (Umur 18 tahun 07 bulan) sekarang belum/tidakbersekolah dengan pendidikan terakhir Sekolah Menegah

Fotokopi ljazah atas nama anak Pemohon (Nur Hijrayanti) Nomor DNXXXXX yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah Menegah Atas Negeri 3Nabire tanggal 06 Juli 2020, bermeterai cukup dan cocok denganaslinya, kemudian ditandai dengan ( buktiP.6);e SAKSISAKSI:1.

Atas Negeri 3 Nabire tanggal 06 Juli 2020, membuktikanbahwa anak Pemohon terakhir sekolah lulus Sekolah Menegah Atas (SMA);Menimbang, bahwa Pemohon juga telah mengajukan 2 (dua)orang saksi, telah dewasa, tidak termasuk kelompok yang tidak dapatdidengar keterangannya, telah disumpah sesuai agamanya, telahmemberikan keterangan secara terpisah dan sendirisendiri, makasaksisaksi tersebut dinilai telah memenuhi persyaratan formilsebagai saksi (Pasal 171, 172 dan 175 RBg) dan keterangan saksisaksi tersebut

Urusan Agama Kecamatan Sidoharjo, Kabupaten Sragen, tanggal 2-9-1975, nama Pemohon tertulis AMAN dan dalam Kartu Tanda Penduduk NIK : 331411190346001 Kantor yang mengeluarkan Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sragen tanggal 07-1-2012, nama Pemohon tertulis HADI AMAN, dalam Kartu Keluarga No: 3314110-412030733 Kantor yang mengeluarkan Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sragen tanggal 06-07-2015, nama Pemohon tertulis AMAN HADI SISWOYO dalam ijazah Sekolah Menegah

Atas Negeri 3 Sragen, pemegang Ijazah atas nama JOKO UTOMO, dengan nomor induk 6379 Kantor yang mengeluarkan Kantor Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia, Sekolah Menegah Atas Negeri 3 Sragen tanggal 24 Mei 2013, nama Pemohon tertulis HADI SISWOYO / AMAN adalah orangnya satu / sama ;----------------------------3.

(Fotocopy Kutipan AktaKelahiran terlampir) ; 22222 nnn non non ron nnn nnn nne nee nnn enn aneBahwa dalam dokumen yang dimiliki JOKO UTOMO / anak Pemohon yaitu ljazahSekolah Menegah Atas Negeri 3 Sragen, Nomor Induk 6379 Kantor yangmengeluarkan Kantor Kementrian Pendidikan Dan kebudayaan RepublikIndonesia Sekolah Menegah Atas Negeri 3 Sragen tanggal 24 Mei 2013, namaPemohon tertulis HADI SSSWOYO / AMAN.

mengeluarkan Kantor Urusan AgamaKecamatan Sidoharjo, Kabupaten Sragen, tanggal 291975, nama Pemohontertulis AMAN dan dalam Kartu Tanda Penduduk NIK : 331411190346001 Kantoryang mengeluarkan Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Sragen tanggal 0712012, nama Pemohon tertulis HADI AMAN,dalam Kartu Keluarga No: 3314110412030733 Kantor yang mengeluarkanKantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sragen tanggal06072015, nama Pemohon tertulis AMAN HADI SIGWOYO dalam ijazahSekolah Menegah

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya ;
2. Menetapkan nama pemohon adalah AHMAD FAUZI yang lahir di Perampuan pada tanggal 5 Agustus 1994 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5201-LT-09042019-0012, tertanggal 9 April 2019, Kartu Tanda Penduduk (NIK. 5201080107950051), Kartu Keluarga (No. 5201080703085030) dan Ijazah Sekolah Menegah Atas (SMA);
3. Memberikan izin kepada Pemohon untuk merubah / mengganti nama

Tanda Penduduk NIK.5201080107950051, Kartu Keluarga Nomor : 5201080703085030 danazah Sekolah Menegah Atas), akan tetapi oleh pihak Imigrasi ditolakkarena Pemohon telah memiliki Paspor atas nama FAUZI, lahir diPerampuan, tanggal 05 Agustus 1992;Bahwa perubahan yang dilakukan oleh Pemohon dari AHMAD FAUZI yanglahir di Perampuan pada tanggal 05 Agustus 1994 menjadi FAUZI yang lahirdi Perampuan, tanggal O05 Agustus 1992 mengajukan permohonanpenerbitan paspor pada tahun 2012 tersebut, yang mana pada waktu

terkait dengan permohonan pemohon tersebu diatas, pemohonsangat berharap agar Bapak Ketua Pengadilan Negeri Mataram dapatmengeluarkan suatu penetapan bahwa nama pemohon yang benar yangdiberikan oleh kedua orangtuanya dan yang dipakai sekarang adalah AHMADFAUZI yang lahir di Perampuan pada tanggal 5 Agustus 1994, sesuai denganKutipan Akta Kelahiran Nomor : 5201LT090420190012, tertanggal 9 April2019, Kartu Tanda Penduduk (NIK. 5201080107950051), Kartu Keluarga(No. 5201080703085030) dan ljazah Sekolah Menegah

Bahwa dalam petitum Permohonan Pemohon pada angka 2 redaksinyadilakukan perubahan sehingga berbunyi :Menetapkan sah secara hukum nama Pemohon yang benar yang diberikanoleh kedua orang tuanya dan yang dipakai sekarang adalah AHMAD FAUZIyang lahir di Perampuan pada tanggal 5 Agustus 1994 sesuai dengan KutipanAkta Kelahiran Nomor : 5201LT090420190012, tertanggal 9 April 2019, KartuTanda Penduduk (NIK. 5201080107950051), Kartu Keluarga (No.5201080703085030) dan Ijazah Sekolah Menegah Atas (SMA) ;Menimbang

Menetapkan nama pemohon adalah AHMAD FAUZI yang lahir diPerampuan pada tanggal 5 Agustus 1994 sesuai dengan Kutipan AktaKelahiran Nomor : 5201LT090420190012, tertanggal 9 April 2019, KartuTanda Penduduk (NIK. 5201080107950051), Kartu Keluarga (No.5201080703085030) dan ljazah Sekolah Menegah Atas (SMA);3.

GESYA RAMADHANI Nomor: DN 09 Dd2596696 yang telah diberi materai dan sesuai aslinya;Foto Copy ljazah Sekolah Menegah Pertama Negeri 1 PangkalanKerinci, Kabupaten Pelalawan An. GESYA RAMADHANI Nomor ; DN 09 DI 0042142 yang telah diberi materai dan sesuai aslinya;Foto Copy ljazah Sekolah Menengah Atas Negeri Pangkalan Kerinci,Kabupaten Pelalawan An. GESYA RAMADHANI Nomor : DN 09 Ma0012907 yang telah diberi materai dan sesuai aslinya;Foto Copy ljazah Strata Universitas Riau An.

Fotocopy ljazah Sekolah Menegah Pertama Negeri 1 Pangkalan KerinciKabupaten Pelalawan atas nama GESYA RAMADHANI Nomor : DN 09 DI0042142, yang telah diberi materai secukupnya, selanjutnya diberi tandaBP4:5. Fotocopy ljazah Sekolah Dasar Negeri 007 Pangkalan Kerinci KabupatenPelalawan atas nama GESYA RAMADHANI Nomor : DN 09 Dd 2596696,yang telah diberi materai secukupnya, selanjutnya diberi tanda BP5;6.

tercantum bahwanama Pemohon adalah GESYA RAMADHANI dan Pemohon lahir diPekanbaru; Bahwa di dalam Kartu Keluarga Pemohon Nomor : 1405022908100077 atasnama SONY WAHYU SAPUTRA, tercantum bahwa nama Pemohon adalahGESYA RAMADHANI dan Pemohon lahir di Pekanbaru; Bahwa di dalam ljazah Sekolah Dasar Negeri 007 Pangkalan KerinciKabupaten Pelalawan atas nama GESYA RAMADHANI Nomor : DN 09 Dd2596696, tercantum bahwa nama Pemohon adalah GESYA RAMADHANIdan Pemohon lahir di Pekanbaru; Bahwa di dalam ljazah Sekolah Menegah

ditemukan dipersidangan, bahwa benar nama Pemohon yang sebenarnya adalah GESYARAMADHANI dan Pemohon lahir di Pekanbaru;Menimbang, bahwa di dalam Akte Kelahiran Pemohon Nomor477/DPP/392/2000 yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Pelalawan, tercantum bahwa nama Pemohon adalahGESYA RAMADHAN dan tempat lahir Pemohon adalah di Pangkalan Kerincisedangkan di dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, Kartu KeluargaPemohon, ljazah Sekolah Dasar Pemohon, ljazah Sekolah Menegah

syaratsyarat sebagai berikut :Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon;Foto Copy Kartu Keluarga;Foto Copy Akta Keterangan Kelahiran atas nama ISTIKOMAH denganNo.30/PD/PM/XV/KN/1986 yang dikeluarkan dari kantor Catatan SipilKemranjen;Foto Copy ljazah atas nama ISTIKOMAH yang dikeluarkan oleh SekolahMadrasah Ibtidaiyah (Madrasah Tingkat Dasar) dengan NomorMK.19/PP.011/1169/3220/1989, dan ditandatangani oleh KARSONO, B.A.selaku Kepala Seksi Perguruan Agama Islam Madrasah Ibtidaiyah;Foto Copy STTB (Sekolah Menegah

Umum Tingkat Pertama) atas namaISTIKOMAH yang dikeluarkan oleh Sekolah Purnama Sumpiuh di SumpiuhKab Banyumas dengan Nomor : 03 OA ob 0416760, dan ditandatangani olehAL BURTHONI selaku Kepala Sekolah Purnama Sumpiuh;Foto Copy STTB (Sekolah Menegah Umum Tingkat Atas) atas namaISTIKOMAH yang dikeluarkan oleh Sekolah Menengah Umum Tingkat Atas(SMA) Negeri 1 di Jatisari Kab Karawang dengan Nomor : 02 OB oe0746691, dan ditandatangani oleh Drs.

permohonan ini yakni berupa: Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon; Foto Copy Kartu Keluarga; Foto Copy Akta Keterangan Kelahiran atas nama ISTIKOMAH denganNo.30/PD/PM/XV/KN/1986 yang dikeluarkan dari Kantor Catatan SipilKemranjen; Foto Copy ljazah atas nama ISTIKOMAH yang dikeluarkan oleh SekolahMadrasah Ibtidaiyah (Madrasah Tingkat Dasar) dengan NomorMK.19/PP.011/1169/3220/1989, dan ditandatangani oleh KARSONO, B.A.selaku Kepala Seksi Perguruan Agama Islam Madrasah Ibtidaiyah; Foto Copy STTB (Sekolah Menegah

Umum Tingkat Pertama) atas namaISTIKOMAH yang dikeluarkan oleh Sekolah Purnama Sumpiuh di SumpiuhKab Banyumas dengan Nomor : 03 OA ob 0416760, dan ditandatangani olehAL BURTHONI selaku Kepala Sekolah Purnama Sumpiuh; Foto Copy STTB (Sekolah Menegah Umum Tingkat Atas) atas namaISTIKOMAH yang dikeluarkan oleh Sekolah Menengah Umum Tingkat Atas(SMA) Negeri 1 di Jatisari Kab Karawang dengan Nomor : 02 OB oe0746691, dan ditandatangani oleh Drs.

Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah Kejuruan(SMK) Negeri 2 Samarinda, Kotamadya Samarinda atas nama CepyBurhanudin, lahir pada tanggal 03 Oktober 1977 di Malang, anakHal. 3 dari 11 Hal.

Penetapan No.190/Padt.P/2019/PA.SmdMoekri yang diterbitkan Kepala Sekolah Menegah Menegah Kejuruan(SMK) Negeri 2 Samarinda tanggal 23 Mei 1998, alat bukti tertulisbermaterai cukup dan dinazegeling, yang oleh Ketua Majelis setelahdicocokkan ternyata sesuai aslinya, Kemudian diberi tanggal, diparaf dandiberi tanda Bukti P.2;3.

Penetapan No.190/Padt.P/2019/PA.SmdMenimbang, bahwa bukti P2 berupa Fotokopi Surat Tanda TamatBelajar Sekolah Menegah Kejuruan (SMK) Negeri 2 Samarinda, KotamadyaSamarinda atas nama Cepy Burhanudin, lahir pada tanggal 03 Oktober1977 di Malang, anak Moekri adalah akta otentik karena secara formaldibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwewenang dan bertugasuntuk itu, telah bermaterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya.Adapun secara materil isi bukti tersebut menjelaskan orang tua CepyBurhanudin

Bangkalan tahun pelajaran 2007/2008, Nomor : DN-05 DI 0669255, No Induk 2738 tanggal 21Juni 2008, dan Sekolah Menegah Kejuruan Negeri 2 Bangkalan, tahun Pelajaran 2010/2011 Nomor : DN-05 Mk 0151656, No. Induk : 3016/430.053 tanggal 16 Mei 2011, yang semula nama Pemohon tertulis SAIFUL MUQUDDAM menjadi SAIFUL MUQODDAM;

Bangkalan, dan Sekolah Menegah Kejuruan Negeri 2 Bangkalan untuk diberi Surat Keterangan dan/atau dalam bentuk lain tentang pembetulan penulisan nama pada Ijazah Pemohon;

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menetapkan bahwa nama RACHMAN BUDIANA yang Lahir di Tasikmalaya pada tanggal 07 September 1970 sebagaimana yang tertulis dalam Akta Kelahiran Nomor 270/1970, tanggal 10 September 1970, Surat Tanda Tamat Balajar Sekolah Dasar Negeri Galunggung II, Nomor : 02 OAoa448840, Surat Tanda Tamat Balajar Sekolah Menegah Umum Tingkat Pertama Negeri 2 Nomor : 02OBob1484335, tanggal 6 Mei 1986, Surat Tanda Tamat Balajar Sekolah Menegah

BANK NEGARA INDONESIA PERSERO Tbk Kantor Sentra Kredit Menegah Medan
Terbanding/Turut Tergugat : KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG MEDAN

Banjar dengan Nomor Sim:1816170100123, yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia Polres Banjar;

RAMLAN / NIP. 131484955;

Banjar dengan NomorSim:1816170100123, yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara RepublikIndonesia Polres Banjar; 1 (satu) Lembar keping SIM BIl atas nama ABDULRAHMAN, Alamat JalanA.Yani Km. 50 Rt. 011 Rw. 002 Kelurahan / Desa BatiBati Kabupaten TanahLaut dengan Nomor Sim: 181718150950, yang diterbitkan oleh KepolisianNegara Republik Indonesia Polres Banjarbaru; 1 (Satu) Lembar ljazah PAKET C SETARA SEKOLAH MENEGAH ATAS /MADRASAH ALIYAH tahun 2013 Nomor Register : 15PC0149779, Nomorjazah : DN 15PC0149779

RAMLAN /NIP. 131484955; 1 (satu) Lembar Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional PAKET C SETARASEKOLAH MENEGAH ATAS / MADRASAH ALIYAH Nomor Register :15PC0149784, Nomor Surat Keterangan : DN15PC0149782,Tahun 2013atas nama SAMSUL yang dikeluarkan di Kabupaten Banjar, 24 Mei 2013oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banjar atas nama Drs.

Pengaron Kab.Banjar dengan Nomor Sim:1816170100123, yang diterbitkan oleh Kepolisian NegaraRepublik Indonesia Polres Banjar, 1 (Satu) Lembar keping SIM BIl atas namaABDULRAHMAN, Alamat Jalan A.Yani Km. 50 Rt. 011 Rw. 002 Kelurahan / Desa BatiBati Kabupaten Tanah Laut dengan Nomor Sim : 181718150950 yang diterbitkan olehKepolisian Negara Republik Indonesia Polres Banjarbaru, 1 (Satu) Lembar IjazahPAKET C SETARA SEKOLAH MENEGAH ATAS / MADRASAH ALIYAH tahun 2013Nomor Register : 15PC0149779, Nomor lIjazah

RAMLAN / NIP.131484955, 1 (satu) Lembar SuratKeterangan Hasil Ujian Nasional PAKET C SETARA SEKOLAH MENEGAH ATAS /MADRASAH ALIYAH Nomor Register: 15PC0149784 Nomor Surat Keterangan: DN15PC0149782 Tahun 2013 atas nama SAMSUL yang dikeluarkan di KabupatenBanjar 24 Mei 2013 oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banjar atas namaDrs.H.M.

H.M.RAMLAN / NIP. 131484955;> 1(satu) Lembar Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional PAKET C SETARASEKOLAH MENEGAH ATAS / MADRASAH ALIYAH Nomor Register:15PC0149784, Nomor Surat Keterangan : DN15PC0149782,Tahun 2013Halaman 13 dari 15 Putusan Nomor 25/Pid.B/2019/PN Mtpatas nama SAMSUL yang dikeluarkan di Kabupaten Banjar, 24 Mei 2013oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banjar atas nama Drs.

Bahwa dengan nama yang sama sesuai Akta Kelahiran dimaksud namaSyafrudin juga dipakai dan digunakan pada suratsurat sebagai berikut:a.b.C.d.Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar;Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah Umum Tigkat Pertama;Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah Tingkat Atas;Surat Tanda Tamat Kuliah APDN Pekanbaru;4.

nama Syafrudin, Bukti P2 berupa fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor 1407021211600004 atas nama PemohonSyafrudin, bukti P3 berupa foto kopi Kartu Keluarga Nomor 1407021712080017, bukti P4 berupa Kutipan akta Nikah nomor 497/70/III/1991, bukti P5(foto kopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar tertanggal 31 Desember1973, Bukti P6 foto kopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah MenegahPertama Nomor IV Bb Nomor 3195 tanggal 10 Desember 1976, Bukti P7berupa foto kopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah

Bahwa dengan nama yang sama sesuai Akta Kelahiran dimaksud namaSyafrudin juga dipakai dan digunakan pada suratsurat sebagai berikut:a.b.Gid.4.BSurat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar;Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah Umum Tigkat Pertama;Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah Tingkat Atas;Surat Tanda Tamat Kuliah APDN Pekanbaru;ahwa nama yang diberi oleh kedua orang tua Pemohon pada awalnyaadalah Syafrudin namun kekeliruan penggunaan nama tersebut yang telahHalaman 1 dari 5 Halaman Penetapan

nama Syafrudin, Bukti P2 berupa fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor 1407021211600004 atas nama PemohonSyafrudin, bukti P3 berupa foto kopi Kartu Keluarga Nomor 1407021712080017, bukti P4 berupa Kutipan akta Nikah nomor 497/70/III/1991, bukti P5(foto kopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar tertanggal 31 Desember1973, Bukti P6 foto kopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah MenegahPertama Nomor IV Bb Nomor 3195 tanggal 10 Desember 1976, Bukti P7berupa foto kopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah

Bahwa diperlukan adanya perubahan data yang semula tercantum dipaspor atas nama Muhamad Hamdi, Lahir di Kerangkeng pada tanggal31 Desember 1983 dirubah menjadi Hamdi, Lahir di Kerangkeng padatanggal 10 Agustus 1983 sesuai dengan data yang tercantum dalamdokumen Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah Kejuruan Negeri 2Kediri yang dikeluarkan pada tanggal 15 Juni 2002 dan Surat KeteranganNomor : 27/BMLKD/I/2020 yang dikeluarkan oleh Sekretaris DesaBanyumulek yaitu Suhaeli pada tanggal 31 Januari

Bahwa namun demikian Pemohon berprinsip bahwa tempat, tanggal,bulan dan tahun lahir pemohon yang sebenarnya yaitu yang sesualHalaman 1 dari 7 Penetapan nomor 149/Padt.P/2020/PN Mtr.dengan:* KTP dengan NIK : 5271011008830007;* Kartu Keluarga Nomor : 5201020505150002;* Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menegah Kejuruan Negeri 2Kediri yang dikeluarkan pada tanggal 15 Juni 2002;* Surat Keterangan Nomor : 27/BMLKD/I/2020 yang dikeluarkan olehSekretaris Desa Banyumulek yaitu Suhaeli pada tanggal 31 Januari2020

Lahir di Kerangkeng pada tanggal 31 Desember1983;Bahwa Pemohon bermaksud untuk melaksanakan ibadah Umroh namunterdapat perbedaan data Pemohon di paspor dengan dokumenkependudukan pemohon (KTP dan KK) Pemohon;Bahwa diperlukan adanya perubahan data yang semula tercantum dipaspor atas nama Muhamad Hamdi, Lahir di Kerangkeng pada tanggal31 Desember 1983 dirubah menjadi Hamdi, Lahir di Kerangkeng padatanggal 10 Agustus 1983 sesuai dengan data yang tercantum dalamdokumen Surat Tanda Tamat Belajar Sekolan Menegah

di Kerangkeng pada tanggal 31 Desember1983; Bahwa Pemohon bermaksud untuk melaksanakan ibadah Umroh namunterdapat perbedaan data Pemohon di paspor dengan dokumenkependudukan pemohon (KTP dan KK) Pemohon; Bahwa diperlukan adanya perubahan data yang semula tercantum dipaspor atas nama Muhamad Hamdi, Lahir di Kerangkeng pada tanggal31 Desember 1983 dirubah menjadi Hamdi, Lahir di Kerangkeng padatanggal 10 Agustus 1983 sesuai dengan data yang tercantum dalamdokumen Surat Tanda Tamat Belajar Sekolan Menegah