Hisam Kaimudin Alias Sam

SYABRI SAM alias SABRI

Menetapkan seorang anak bernama : DEDI ER SAM ZAM Jenis kelamin Laki-laki yang Lahir di Gunungkidul pada tanggal 13 Desember 1985 adalah anak perkawinan sah antara TUKIYO BAMBANG SUMANTO dan MUSIRAH,yang terlambat dicatatkan kelahirannya ; c. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp.141.000,00 (seratus empat puluh satu ribu rupiah);

DEDI ER SAM ZAM

Bahwa dari perkawinan tersebut telah lahir anak diberinama DEDI ER SAM ZAM jenis kelamin Lakilaki yang lahirdi Gunungkidul pada tanggal 13 Desember 1985 ;3. Bahwa bukti adanya peristiwa kelahiran atas anaktersebut didukung dengan surat kelahiran dari desaPiyaman serta saksisaksi yang mengetahui peristiwakelahiran anak tersebut;4. Bahwa pencatatan kelahiran atas anak tersebut sudahterlambat lebih dari satu tahun sejak kelahirannya ;5.

Menetapkan seorang anak bernama DEDI ER SAM ZAM JenisKelamin Lakilaki yang lahir di Gunungkidul pada tanggal 13Desember 1985 adalah anak perkawinan sah antara TUKIYOBAMBANG SUMANTO dan MUSIRAH ; c.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor3403011312850001 atas nama DEDI ER SAM ZAM ,yangdikeluarkan oleh Kepala Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Gunungkidul tertanggal 24Januari 2011 selanjutnya diberi tanda bukti surat P.1l; 2.

Foto copy Surat Kelahiran Nomor :15/Pem/Kel/XII/1999 atasnama DEDI ER SAM ZAM yang dikeluarkan oleh Kepala DesaPiyaman Kecamatan Wonosari Kabupaten Gunungkidul tertanggal27 Mei 1999 selanjutnya diberi tanda bukti surat P.4 ; 5. Foto copy surat keterangan Beda Nama Nomor : 17/Sket/IV/2013 atas nama BAMBANG SUMANTO yang dikeluarkan olehKepala Desa Piyaman tertanggal 11 April 2013 selanjutnyadiberi tanda bukti surat P5 37 333 3336.

saksi ; ~~~~~~~~~~~~~~~~7e Bahwa Pemohon yang bernama DEDI ER SAM ZAM Jenis kelaminLaki laki yang lahir di Gunungkidul pada tanggal 13Desember 1985 ;e Bahwa dari hasil perkawinan orang tua pemohon bernamaTUKIYO BAMBANG SUMANTO dengan MUSIRAH tersebut lahirseorang anak bernama DEDI ER SAM ZAM yang Jlahir diGunungkidulj r rr rre Bahwa pemohon bermaksud membuat akta kelahiran karenaterlambat maka perlu Penetapan dari Pengadilan; e Menimbang, bahwa atas keterangan saksisaksi tersebutdiatas Pemohon menyatakan

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan menurut hukum bahwa SAM MORIN, adalah Wali Sah dari AHMAD IKHWAN, khusus untuk mengikuti seleksi Calon TNI AD;
3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sejumlah Rp206.000,00 (dua ratus eman ribu Rupiah);

Pemohon:
SAM MORIN

SAM

SAM ;Tempat lahir : Sawahlunto ;Umur / tanggal lahir 1:61 Tahun/ 18 April 1950 ;Jenis kelamin : Lakilaki ;Kebangsaan : Indonesia ;Tempat tinggal : Desa Santur, Kecamatan Barangin, KotaSawahlunto ;Agama : Islam ;Pekerjaan : Swasta ;Terdakwa berada di luar tahanan ;yang diajukan di muka persidangan Pengadilan Negeri Sawahlunto karenadidakwa :KESATU :Bahwa ia Terdakwa SYAMSU ANWAR Pgl.

SAM telah terbukti secarasah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana Dengan sengajamenawarkan atau memberi kesempatan kepada khalayak umum untukbemain judi atau dengan sengaja turut serta dalam perusahaan untuk itu,dengan tidak peduli apakah untuk menggunakan kesempatan adanyasesuatu syarat atau dipenuhinya sesuatu tatacara sebagaimana diatur dandiancam pidana dalam Pasal 303 ayat (1) ke2 KUHP ;Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa SYAMSU ANWAR PGL.

SAM dibebanimembayar biaya perkara sebesar Rp. 1.000, (seriou rupiah);Membaca putusan Pengadilan Negeri Sawahlunto No.39/Pid.B/2011/PN.SWL. tanggal 08 Agustus 2011 yang amar lengkapnya sebagai berikut :1. Menyatakan Terdakwa SYAMSU ANWAR PglI. SAM telah terbukti secarasah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana Tanpa hak dengansengaja memberi kesempatan kepada khalayak umum untuk melakukanpermainan judi ;2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa SYAMSU ANWAR Pog.

SAM tersebutdi atas oleh karena itu dengan pidana penjara selama 3 (tiga) bulan ;3. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani oleh Terdakwadikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatunkan kepada Terdakwa ;4. Menetapkan barang bukti berupa : 1 (satu) unit sepeda motor Yamaha Jupiter MX warna merah maronNomor Polisi BA 6410 RT beserta kunci kontak ; 1 (satu) lembar STNK sepeda motor Yamaha Jupiter MX warna merahmaron Nomor Polisi BA 6410 RT An.

SAM tersebut ;Membebankan Pemohon Kasasi/Terdakwa tersebut untuk membayarbiaya perkara dalam tingkat kasasi ini sebesar Rp. 2.500, (dua ribu lima ratusrupiah) ;Demikianlah diputuskan dalam rapat permusyawaratan MahkamahAgung pada hari Senin, tanggal 30 Juli 2012 oleh Dr. Artidjo Alkostar,SH.,LL.M. Ketua Muda yang ditetapkan oleh Ketua Mahkamah Agung sebagaiKetua Majelis, Dr. Sofyan Sitompul, SH., MH. dan Dr. Drs. H. Dudu D.Machmudin, SH., MH.

1. Mengabulan Permohonan Pemohon untuk sebagian;
2. Menyatakan sah Perkawinan Adat antara pemohon SAM MAI dengan Almarhum suami Pemohon LIONG SJIUNG MENyang telah dilakukan secara agama Buddha pada tanggal 28 Februari 1993 di Vihara Vimala Diepa, Medan;
3. Menolak permohonan Pemohon untuk selain dan selebihnya;
4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp 294.000,00 (dua ratus sembilan puluh empat ribu rupiah);

Pemohon:
Sam Mai

Menetapkan bahwa anaknya yang dilahirkan dalam Perkawinan Adattersebut yaitu MICHELE Lahir di Binjai, tanggal 13 September 1994,Adalah anak yang Sah suami istri LLIONG SJIUNG MEN(Almarhum suamiPemohon) dengan SAM MAI (Pemohon);4.

pertama permohonan mengenai pengesahan Pemohonsebagai istri dari Liong Sjiung Men, kedua mengenai permohonan pengesahananak Pemohon yang bernama Michele sebagai anak yang sah dari kedua orangtuanya tersebut yang terhadap masingmasing permohonan tersebut Hakimakan mempertimbangkannya satu demi satu dengan dihubungkan faktafaktayang terungkap di persidangan dalam pertimbangan di bawah ini;Menimbang, bahwa dalam permohoannnya yang pertama, Pemohonmemohon agar disahkan Perkawinan Adat antara pemohon SAM

Tanda Penduduk No.1205010604650002 tanggal 27 Februari 2018 atas nama Liong Sjiung Men, P4Akta Kelahiran untuk bangsa Tionghoa No. 5 (lima) tanggal 08 April 1965 atasnama Liong Sjiung Men, P5 berupa Akta Kelahiran Nomor : 376 tanggal 29Desember 1973 atas nama Sam Mai, P6 berupa Surat Keterangan TentangPerkawinan Nomor : 0612/SKP/II/1993 tanggal 28 Februari 1993 antara LiongSjiung Men dengan Sam Mai yang dikeluarkan oleh Pengurus Vihara VimalaDiepa Medan dengan Bhiksuni Chin Ku, P7 berupa Kartu Keluarga

Nomor1205013006080008 tanggal 24 Mei 2019 atas nama Liong Sjiung Men, P8berupa cetak foto Perkawinan antara Liong Sjiung Men dengan Sam Maibeserta keluarga, P9 berupa Akta Kematian Nomor : 1205KM190520210001tanggal 04 Juni 2021 atas nama Liong Sjiung Men yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Langkat dan P11berupa Kartu Keluarga Nomor 1271161302180003 tanggal 13 Desember 2018atas nama Julius Monroe yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukandan Pencatatan

Menyatakan sah Perkawinan Adat antara pemohon SAM MAI denganAlmarhum suami Pemohon LIONG SJIUNG MENyang telah dilakukansecara agama Buddha pada tanggal 28 Februari 1993 di Vihara VimalaDiepa, Medan;3. Menolak permohonan Pemohon untuk selain dan selebihnya;4.

Pemohon:
MUHAMMAD SAM' ANI

sebagai berikut:Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah tetanggaPemohon;Bahwa Pemohon menikah dengan istrinya yang bernama DINA AULIAdan dalam perkawinan tersebut Pemohon telah mempunyai anak lakilakiyang bernama NOOR ASYIFA lahir di Banjarmasin pada tanggal 12Januari 2009 dan sudah mempunyai Akta Kelahiran;Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini untuk memperbaiki namaPemohon di Akta Kelahiran anaknya tersebut;Bahwa nama Pemohon yang akan diperbaiki adalah dari M.SAMANImenjadi MUHAMMAD SAM

berikut :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah adik tetanggaPemohon;Bahwa Pemohon menikah dengan istrinya yang bernama DINA AULIAdan dalam perkawinan tersebut Pemohon telah mempunyai anak lakilakiyang bernama NOOR ASYIFA lahir di Banjarmasin pada tanggal 12Januari 2009 dan sudah mempunyai Akta Kelahiran;Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini untuk memperbaiki namaPemohon di Akta Kelahiran anaknya tersebut;Bahwa nama Pemohon yang akan diperbaiki adalah dari M.SAMANImenjadi MUHAMMAD SAM

SAFNAH alias SAM Binti WARIDI

PUTUSANNomor: 258 K/PID.SUS/2014DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAMahkamah Agung yang memeriksa dan mengadili perkara tindak pidana khususdalam tingkat kasasi yang dimohonkan oleh Terdakwa telah memutuskan sebagaiberikut dalam perkara Terdakwa: Nama SAFNAH alias SAM BintiW ARIDI;Tempat Lahir : Jambi;Umur/ tanggal lahir : 26 Tahun/22 Desember1986;Jenis Kelamin : Perempuan;Kebangsaan : Indonesia;Tempat Tinggal : Lrg Sado Rt. 41, KelurahanJelutung, KecamatanJelutung, Kota Jambi;Agama

No. 258 K/Pid.Sus/2014diperintahkan untuk ditahan selama 60 (enam puluh) hari, terhitung sejak tanggal 19Februari 2014;yang diajukan di muka persidangan Pengadilan Negeri Tanjung Jabung Timur karenadidakwa:PRIMAIR:Bahwa Terdakwa Safnah alias Sam Binti Waridi pada hari Minggu, tanggal 09Juni 2013 sekira pukul 21.30 Wib atau setidaktidaknya pada suatu waktu di tahun 2013bertempat di Lrg.

bukti shabushabu tetapi Terdakwa mengakui bahwa shabushabu yang di bawaoleh Saksi Susilawati dan Saksi Joni didapat dari Terdakwa yangsebelumya bertransaksi dengan orang yang bernama baron (DPQ);Perbuatan Terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 112ayat (1) UndangUndang Nomor: 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika.Mahkamah Agung tersebut;Membaca Tuntutan pidana Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri MuaraSabak tanggal 26 September 2013 sebagai berikut:1 Menyatakan Terdakwa Safnah alias Sam

dalam perkara lain atas nama Terdakwa Joni Iskandar;e 1 (satu) unit HP Merk Nokia type C6 warna hitam;e 1 (satu) unit HP Nokia Type 1280 warna hitam;e 1 (satu) unit HP Merk Blackbery type Perl 9105 warna hitam;Dirampas untuk Negara;5Menetapkan agar Terdakwa membayar biaya perkara sebesar Rp2.000,00(dua ribu rupiah);Membaca putusan Pengadilan Negeri Tanjung Jabung Timur Nomor: 54/Pid.B/2013/PN.TJT tanggal 24 Oktober 2013 yang amar lengkapnya sebagai berikut:1Menyatakan bahwa Terdakwa Safnah alias Sam

Oppusunggu (Aim), pada saat Saksi tersebutmelakukan penangkapan atas Terdakwa Safnah alias Sam Binti Waridi,Terdakwa Safnah alias Sam Binti Waridi sedang berada di rumahnya dan saat itutidak sedang melakukan kegiatan transaksi jual beli Narkotika atau jadi perantaradalam jual beli Narkotika dan tidak ada ditemukan barang bukti Narkotika padadiri Terdakwa ataupun di rumah Terdakwa, dan tidak ada orang lain yang patutdicurigai sedang melakukan transaksi jual beli Narkotika dengan Terdakwaataupun memesan

Menyatakan terdakwa LUKMANUL HAKIM Alias SAM HOJI tidak terbukti secara dan meyakinkan bersalah bersalah melakukan tindak pidana "telah menempatkan , membiarkan , melakukan, menyuruhlakukan, atau turut serta melakukan kekerasan terhadap anak yang mengakibatkan luka berat " sebagaimana dalam dakwaan primair pasal 80 ayat (2) Jo pasal 76C UURI No. 35 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas UURI No. 23 tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak;2. Membebaskan terdakwa dari dakwaan Primair tersebut ;3.

Menyatakan terdakwa LUKMANUL HAKIM Alias SAM HOJI telah terbukti secara dan meyakinkan bersalah bersalah melakukan tindak pidana " telah turut serta melakukan kekerasan terhadap anak" ;4. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa LUKMANUL HAKIM Alias SAM HOJI oleh karena itu dengan pidana penjara selama 4 (empat) bulan ;5. Menetapkan masa penangkapan dan penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan; 6. Menetapkan Terdakwa tetap ditahan;7.

LUKMANUL HAKIM Alias SAM HOJI

PUTUSANNomor : 754/Pid.B/2015/PN.JmrDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Jember yang mengadili perkara pidana dengan acarapemeriksaan biasa dalam tingkat pertama menjatuhkan putusan sebagai berikutdalam perkara Terdakwa :Nama lengkap : LUKMANUL HAKIM Bin SAM HOuJlTempat lahir : JemberUmur/Tanggal lahir :19 Tahun / 09 Januari 1997Jenis kelamin : LakiLakiKebangsaan : IndonesiaTempat tinggal : Dsn. Krajan Kulon, Ds. Paleran, Kec. Umbulsari,Kab.

Menyatakan terdakwa LUKMANUL HAKIM Bin SAM HOuJI tidak terbuktisecara dan meyakinkan bersalah bersalah melakukan tindak pidana "telahmenempatkan , membiarkan , melakukan, menyuruhlakukan, atau turut sertamelakukan kekerasan terhadap anak yang mengakibatkan luka berat "sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam pasal 80 ayat (2) Jo pasal 76CUURI No. 35 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas UURI No. 23 tahun 2002Tentang Perlindungan Anak dalam dakwaan Primair ;2.

Menyatakan terdakwa LUKMANUL HAKIM Bin SAM HOduI telah terbuktisecara dan meyakinkan bersalah bersalah melakukan tindak pidana " telahturut serta melakukan kekerasan terhadap anak" sebagaimana diatur dandiancam pidana dalam pasal 80 ayat (1) Jo pasal 76C UURI No. 35 Tahun2014 Tentang Perubahan Atas UURI No. 23 tahun 2002 Tentang PerlindunganAnak dalam dakwaan Subsidair ;4.

Menjatuhkan pidana terhadap terdakwa LUKMANUL HAKIM Bin SAM HOuJIdengan pidana penjara selama 5 (lima) bulan dikurangi selama ia terdakwaberada dalam tahanan sementara dan dengan perintah agar terdakwa tetapditahan.5. Menyatakan barang bukti berupa : 1 (satu) buah patok bambu warna merahputih panjang 70 Cm , Dirampas untuk dimusnahkan.6.

HAKIM Alias SAM HOul telah terbuktisecara dan meyakinkan bersalah bersalah melakukan tindak pidana " telahturut serta melakukan kekerasan terhadap anak" ;Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa LUKMANUL HAKIM Alias SAM HOJIoleh karena itu dengan pidana penjara selama 4 (empat) bulan ;Menetapkan masa penangkapan dan penahanan yang telah dijalani Terdakwadikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;Menetapkan Terdakwa tetap ditahan;Menetapkan barang bukti berupa: 1 (Satu) buah patok bambu warna merahputih

Menyatakan Terdakwa SAMSIAR Als SAM Bin MATDARI telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana Tanpa Hak Memiliki Narkotika Golongan I Bukan Tanaman ;2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa tersebut diatas dengan pidana penjara selama 4 (empat) Tahun dan denda sebesar Rp. 800.000.000,- ( delapan ratus juta rupiah) dengan ketentuan apabila tidak dibayar akan diganti dengan 2 (dua) bulan penjara;3.

SAMSIAR Als SAM Bin MATDARI

PUTUSANNomor : 686/Pid.B/2012/PN.Sgft.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Sungailiat yang mengadili perkaraperkara pidana padapengadilan tingkat pertama dengan acara pemeriksaan biasa, telah menjatuhkanputusan sebagai berikut dalam perkara Terdakwa :Nama Lengkap : SAMSIAR Als SAM Bin MATDARI;Tempat lahir : Lubung Item (OKI);Umur/Tanggal Lahir : 28 Tahun/ Tahun 1984;Jenis kelamin : Lakilaki;Kebangsaan : Indonesia;Alamat : Jl.Suka Damai Kec. Toboali Kab.

Bin MATDARI Pada hari Selasa tanggal09 Oktober 2012 sekira pukul 10.00 Wib atau setidaktidaknya pada waktu lain dalambulan Oktober tahun 2012, bertempat di rumah terdakwa Samsiar aks Sam Bin Matdariyang beralamat di jl.

Bin MATDARI Pada hari Selasa tanggal09 Oktober 2012 sekira pukul 10.00 Wib atau setidaktidaknya pada waktu lain dalambulan Oktober tahun 2012, bertempat di rumah terdakwa Samsiar aks Sam Bin Matdariyang beralamat di Jl.

Unsur tanpa hak atau melawan hukum;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi, danketerangan Terdakwa diperoleh fakta bahwa benar berawal dari adanyainformasi dari masyarakat bahwa di jalan damai sering terjadi transaksinarkotika jenis shabu, selanjutnya Pada hari Selasa tanggal 09 Oktober 2012sekira niilail 10.00 Wib bertempat di rumah terdakwa Samsiar Als Sam BinMatdari yang beralamat di JI. Damai Kec. Toboali Kab. Bangka Selatan,selanjutnya saksi H.

Menyatakan Terdakwa SAMSIAR Als SAM Bin MATDARI telah terbukti secara sahdan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana Tanpa Hak Memiliki NarkotikaGolongan Bukan Tanaman ;2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa tersebut diatas dengan pidana penjaraselama 4 (empat) Tahun dan denda sebesar Rp. 800.000.000, ( delapan ratus jutarupiah) dengan ketentuan apabila tidak dibayar akan diganti dengan 2 (dua) bulanpenjara;3.

Menyatakan Terdakwa SAM SURIADI Bin LANGESI telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana MELAKUKAN PENGANGKUTAN MINERAL EMAS TANPA IJIN2.

SAM SURIADI Bin LANGESI

PUTUS ANNomor 56/Pid.B/LH/2017/PN.TjsDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Tanjung Selor yang mengadili perkara pidana denganAcara Pemeriksaan Biasa pada Pengadilan Tingkat Pertama menjatuhkanputusan sebagai berikut dalam perkara Terdakwa :Nama Lengkap : SAM SURIADI Bin LANGESITempat lahir : SoppengU mu rftanggal lahir :35 Tahun / 10 Oktober 1981Jenis Kelamin : LakilakiKebangsaan : IndonesiaTempat Tinggal : Desa Kelembungan Kecamatan SekatakKabupaten BulunganAgama : IslamPekerjaan

TjsMenimbang, bahwa Terdakwa diajukan kepersidangan oleh PenuntutUmum didakwa berdasarkan surat dakwaan sebagai berikut :Bahwa ia terdakwa SAM SURIADI Bin LANGESI pada hari Sabtu tanggal17 Desember 2016 sekitar pukul 11.00 Wita atau setidaktidaknya pada waktulain yang masih dalam bulan Desember 2016 bertempat di lokasi KalambakasKecil Desa Sekatak Buji Kecamatan Sekatak Kabupaten Bulungan atau setidaktidaknya pada tempat lain yang masih termasuk dalam daerah hukumPengadilan Negeri Tanjung Selor,

Unsur Setiap OrangMenimbang bahwa barangsiapa ialah siapa saja sebagai subyek hukum yang melakukan perbuatan sebagaimana yang dirumuskan dalam pasal tersebutyang dalam perkara ini menunjuk pada orang ;Menimbang bahwa di persidangan Terdakwa SAM SURIADI BinLANGESI menerangkan identitasnya sama dengan yang tercantum dan termuatdalam surat Dakwaan dan BAP yang terlampir dalam berkas perkara, dengandemikian maka diri Terdakwalah yang dimaksud sebagai subyek dalam perkaraini ;Menimbang bahwa berdasarkan

Menyatakan Terdakwa SAM SURIADI Bin LANGESI telah terbukti secarasah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana MELAKUKANPENGANGKUTAN MINERAL EMAS TANPA WIN2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa tersebut oleh karena itu denganpidana penjara selama 7 (tujuh) Bulan dan Denda sebesar Rp.1.000.000.000,00 (satu milyar Rupiah) dengan ketentuan apabila pidanadenda tersebut tidak dibayar maka diganti dengan kurungan denganpidana pengganti denda selama 15 (lima belas) hari Kurungan ;3.

Pemohon:
IJO SAM

SYAMSUL RUMAKWAY alias SAM

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan demi hukum perubahan nama pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon dengan nomor 7310-LT-22072015-0019, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Takalar, semula tertulis nama Sachrir Sam, dirubah menjadi tertulis nama Syarif Dg.

Pemohon:
Sachrir Sam