MENETAPKAN:

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan sah Pembetulan Nama anak Pemohon dan Pemohon, yaitu Anak Pemohon yang semula bernama YOPA ALANSAH menjadi YOPA ALAMSYAH, dan nama Pemohon yang semula bernama TRI HARIYANTI menjadi TRIHARYANTI berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3404-LT-22052013-0070, tertanggal 22 Mei 2019;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melapor kepada Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten

Pemohon:
Triharyanti

Menetapkan sah ganti/perubahan PerubahanNama anak Pemohon danPemohon,yakni anak Pemohonyang semula bernama YOPA ALANSAHmenjadi YOPA ALAMSYAH,dan nama Pemohon yang semula bernamaTRI HARIYANTImenjadi TRIHARYANTI berdasarkan Kutipan AktaKelahiran Nomor 3404LT220520130070, tertanggal 22 Mei 2019;3. Memerintah kepada Pemohon untuk melapor kepada KantorKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sleman paling lambat 30(tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan penetapan ini;4.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor: 044/44/I/2007 atas nama suami istriErlan dan Triharyanti yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama,Kecamatan Mlati Kabupaten Sleman, selanjutnya diberi tanda dengan P2;3. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor : 3404041512140006 tanggal 31052019atas nama Kepala Keluarga Erlan yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Sleman, selanjutnya diberitanda dengan P3;4.

dan nama Anak Pemohon YOPAALAMSYAH;Halaman 5 dari 8 Penetapan Permohonan Nomor 246/Pdt.P/2019/PN.Smn.Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P5 Akta Kelahiran atas namaTRIHARYANTI yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kabupaten Sleman, dengan dengan demikian benar nama Pemohonadalah TRIHARYANTI tanpa ada spasi;Menimbang, bahwa berdasarkan buktibukti Surat yang diajukan olehPemohon di persidangan benar dalam dokumendokumen kependudukan atasnama Pemohon adalah tertulis nama Pemohon

adalah TRIHARYANTI dannama Anak Pemohon YOPA ALAMSYAH;Menimbang, bahwa berdasarkan Keterangan Saksi Yuwanti dan SaksiMartinah menerangkan bahwa nama Pemohon adalah TIRHARYANTI tanpaspasi dan nama Anak Pemohon adalah YOPA ALAMSYAH bukan YOPAALANSAH;Menimbang, bahwa berdasarkan Pasal 71 Undangundang Undangundang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan ditentukanbahwa pembetulan akta pencatatan sipil hanya dilakukan untuk akta yangmengalami kesalahan tulis redaksional dilaksanakan dengan

Menetapkan sah Pembetulan Nama anak Pemohon dan Pemohon, yaituAnak Pemohon yang semula bernama YOPA ALANSAH menjadi YOPAHalaman 7 dari 8 Penetapan Permohonan Nomor 246/Pdt.P/2019/PN.Smn.ALAMSYAH, dan nama Pemohon yang semula bernama TRI HARIYANTImenjadi TRIHARYANTI berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3404LT220520130070, tertanggal 22 Mei 2019;3.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya ;
2. Memberi izin kepada pemohon untuk memperbaiki nama pemohon di dalam kutipan akta kelahiran Nomor : Sthl-1920-No.751-jo-1927-No.564, dari semula tertulis dengan nama KRISTINA DEWI TRIHARYANTI untuk diubah menjadi tertulis dan terbaca DEWI TRI TANWIRAH NUR ;
3. Memerintahkan kepada pemohon untuk melaporkan mengenai pergantian nama pemohon kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Kabupaten Serang untuk memberikan catatan pinggir

Pemohon:
Kristina Dewi Triharyanti

Saat ItuKedudukan Terdakwa Sebagai Komisaris Dan Tri Haryanti Alias AnyaCallysta Sansandlee Sebagai Direktur.Bahwa Pada Pertengahan Tahun 2015 Terdakwa Bersama TriHaryanti Alias Anya Callysta Sansandlee Bertemu Dengan M.Murtadlo Muthahari Alias Riri Alias Aldo Bertempat Di Kafe MilikDeviana Sandi Di Kawasan Ruko Mall Citra Grand Cibubur.

Oleh Karena Itu, Teman Deviana SandiMeminta Murtadlo Untuk Membantu Mengurusi Pajaknya Dan Saat ItuDeviana Sandi Mengenalkan Murtadlo Dengan Terdakwa Dan TriHaryanti Alias Anya Callysta Sansandlee Untuk Menjualkan KertasHalaman 3 Putusan Nomor 93/PID.SUS/2020/PT.DKIFaktur Pajak Yang Diterbitkan Oleh Pt Worthmore' EsteliaInternational.

TriHaryanti Dan Hani Ratnawati Atau Nomor 7401035170 A.N. TriHaryanti Atau Ke Rekening Bank Mandiri Nomor 1240007761217A.N. Anya Callysta Sansandlee;b.

Bahwa TriHaryanti Alias Anya Callysta Sansandlee Menjual Kertas Faktur PajakDari Pt Khatulistiwa Swasentosa Kepada Pt. Unggul Dunia Rubber.Setelah Tri Haryanti Alias Anya Callysta Sansandlee MemperolehPembayaran Dari Pengguna/ Customer Di Rekening Bank Bca Nomor7401177730 A.N. Tri Haryanti Dan/Atau Hani Ratnawati Atau Nomor7401035170 A.N.

Bahwa TriHaryanti Alias Anya Callysta Sansandlee Menjual Kertas Faktur PajakDari Pt Manunggal Loka Pratama Kepada Pt. Unggul Dunia Rubber.Setelah Tri Haryanti Alias Anya Callysta Sansandlee MemperolehPembayaran Dari Pengguna/ Customer Di Rekening Bank Bca Nomor7401177730 A.N. Tri Haryanti Dan/Atau Hani Ratnawati Atau Nomor7401035170 A.N.

TRIHARYANTI dan/atau HANI RATNAWATI atau nomor 7401035170 a.n.TRI HARYANTI atau ke rekening Bank Mandiri nomor 1240007761217a.n. ANYA CALLYSTA SANSANDLEE, uangnya ditransfer ke rekeningBank Mandiri nomor 1570002429539 atau rekening Bank BRI nomor038401000939568 a.n. M.

MURTADLOMUTHAHARI alias RIRI alias ALDO Tahun Pajak 2016 s.d. 2017 baik yangdijual langsung oleh terdakwa kepada pengguna maupun melalui TRIHARYANTI alias ANYA CALLYSTA SANSANDLEEalias ANYA adalah sebagai berikut:Nama Pengguna FP TBTS dari Nilai PPNNo.PT CAHAYA TERANG GUNUNG Jumlah1 Tahun 2016 Tahun 2017 Tahun 2018MASPT. CONARCO INDONESIA1 1.921.631.920 1.921.631.920ENGINEERINGPT. REKADAYA KREASI2 931.668.227 737.111.230 1.668.779.457INDONESIAPT.

TriHaryanti NIK 3201024712890012Surat Keterangan Domisili No. 474/67/IV/2009Paspor No. A 6685604 a.n. Tri HaryantiSurat Perjanjian Kerjasama PT Worthmore EsteliaInternational dengan beberapa perusahaanProposal Perjanjian Kerjasama antara CV Graceful Grantikadan PT Dua Cincin AnugerahTanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas No.00347/24.3.0/31.72/1.824.271.2015 a.n. PT Cahaya TerangGunung MasAkta Pendirian Notaris Reinaldy Ryanto S.H., LL.M., M.Kn. No.9 tgl. 13 Februari 2014 a.n.

TriHaryanti Periode 012016 s.d. 122016Rekening Tahapan Bank BCA Nomor 07401035170 a.n. TriHaryanti Periode 012016 s.d. 122016Mutasi Rekening Bank BCA Nomor 4940115677 a.n.Raymond Patra bulan Januari s.d. Desember 2016, dan bulanJanuari s.d.

TriHaryanti Periode 012016 s.d. 12201652. Rekening Tahapan Bank BCA Nomor 07401035170 a.n. TriHaryanti Periode 012016 s.d. 12201653. Mutasi Rekening Bank BCA Nomor 4940115677 an.Raymond Patra bulan Januari s.d. Desember 2016, dan bulanJanuari s.d. Mei, Juli, Agustus 2017Disita dari NHARYANTO SOFIAN selaku Direktur PT TRIUMPUTRA PRIMA1.

Menghukum Penggugat untuk membayar biaya perkara yang timbuldalam sengketa ini sebesar Rp.244.000, (Dua ratus empat puluhempat ribu rupiah). 2222n nn nn en nn nn nnnene nen n ene neneneDemikian Penetapan ini diputuskan dalam RapatPermusyawaratan Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha NegaraBandung pada Hari Rabu tanggal 3 Januari 2018 oleh ANNAL.TEWERNUSSA S.H, M.H, sebagai Ketua Majelis Hakim, INDAH TRIHARYANTI, S.H,M.Hum, dan DANAN PRIAMBADA S.H, M.H masingmasing sebagai Hakim Anggota.

Penetapan tersebut dibacakan dalamSidang terobuka untuk umum pada hari itu juga oleh kami ANNAL.TEWERNUSSA S.H, M.H, sebagai Ketua Majelis Hakim, INDAH TRIHARYANTI, S.H,M.Hum, dan DANAN PRIAMBADA S.H, M.H masingHalaman 5 dari 7 halaman PENETAPAN Nomor : 147/G/2017/PTUNBDGmasing sebagai Hakim Anggota, dengan dibantu) oleh SATYANUGRAHA, S.H sebagai Panitera Pengganti pada Pengadilan TataUsaha Negara Bandung, dengan tanpa dihadiri olehPenggugat atau Kuasa Hukumnya dan tanpa dihadiri olen Tergugat atauKUaSA

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi dispensasi kepada anak Pemohon (Novi Triharyanti Binti Tri Tunggal) untuk menikah dengan seorang laki-laki bernama (Ibnu Sandhi Bin Sudarman);
3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp 166.000,00 (seratus enam puluh enam ribu rupiah);

TriHaryanti Dan/Atau Hani Ratnawati Atau Nomor 7401035170 A.N. Tri Haryanti, TriHaryanti Alias Anya Callysta Sansandlee Mentransfer Uangnya Ke Rekening DidiHandrianto. Bahwa Tri Haryanti Alias Anya Callysta Sansandlee Memperoleh Faktur PajakYang Tidak Berdasarkan Transaksi Yang Sebenarnya Dengan Nama Penerbit PtAlam Sejahtera Indah Asia, Tidak Ada Transaksi Yang Menyertainya Dari M.Murtadlo Muthahari Alias Riri Alias Aldo.

TriHaryanti.; Bahwa Harga dan cara pembayaran yang Saksi lakukan atas perolehan fakturpajak PT Indo Alam Mugi Abadi, dilakukan sesuai setunjuk dari Terdakwa ;PT Conarco Indonesia EngiINEERING diminta oleh Terdakwa untuk membayardana sesuai DPP PPN dan PPN nya yang tertera dalam faktur pajak.Pembayaran ini dilakukan melalui giro kepada PT Indo Alam Mugi Abadi.

TRIHARYANTI dan/atau HANI RATNAWATI atau nomor 7401035170 a.n. TRIHARYANTI atau ke rekening Bank Mandiri nomor 1240007761217 a.n. ANYACALLYSTA SANSANDLEE, uangnya Saksi transfer ke rekening Bank Mandirinomor 1570002429539 atau rekening Bank BRI nomor 038401000939568 a.n.M. MURTADLO MUTHAHARI sebesar 20% s.d. 25%. Bahwa Saksi mengenal PT KHATULISTIWA SWASENTOSA.

TriHaryanti 1 (Satu) set Asli17) ljazah SMP Bina Bangsa Kab. Bogor a.n. Tri Haryanti 1 (satu)set Asli18) ljazah SMK 3 Tahun SMK Tri Dharma 2 Bogor a.n. Tri Haryanti1 (Satu) set FotokopiHalaman 54 dari 74 Putusan Nomor 1314/Pid.Sus/2019/PN Jkt. Utr19) Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional SMK 3 Tahun SMK TriDharma 2 Bogor a.n. Tri Haryanti 1 (Satu) set Asli20) Sertifikat Kompetensi SMK Tri Dharma 2 Bogor a.n. TriHaryanti 1 (satu) set Asli21) Ijazah STIE Kalpataru No.

TriHaryanti Periode 012016 s.d. 122016 1 (Satu) set Fotokopi50) Rekening Tahapan Bank BCA Nomor 07401035170 a.n. TriHaryanti Periode 012016 s.d. 122016 1 (Satu) set Fotokopi51) Mutasi Rekening Bank BCA Nomor 4940115677 a.n.Raymond Patra bulan Januari s.d. Desember 2016, dan bulanJanuari s.d.

Menjatuhkan talak satu Khuli Tergugat ( MUHAMMAD HAYTAMbintiBAMBANGSENGGONO ENDRO S.) terhadap Penggugat (TRIHARYANTI binti WARSONO HENDRO SOEWITO ) dengan iwadlsebesar Rp. 10.000,( sepuluh ribu rupiah );4.

Menetapkan jatuh talak satu khul'i Tergugat (MUHAMMAD HAYTAM binBAMBANG SENGGONO ENDRO S) terhadap Penggugat (TRIHARYANTI bint! WARSONO HENDRO SOEWITO) dengan iwadl uangsebesar Rp. 10.000, (Sepuluh ribu rupiah);4. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Mungkid untukmengirimkan salinan putusan yang telah memperoleh kekuatan hukumtetap kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Salam Kabupaten Magelang untuk dicatat dalam daftaryang disediakan untuk itu;5.

Bogor atas nama TriHaryanti 1 (satu) set Asli17) ljazah SMP Bina Bangsa Kab. Bogor atas nama Tri Haryanti 1(Satu) set Asli18) ljazah SMK 3 Tahun SMK Tri Dharma 2 Bogor atas nama TriHaryanti 1 (satu) set Fotokopi19) Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional SMK 3 Tahun SMK TriDharma 2 Bogor atas nama Tri Haryanti 1 (satu) set Asli20) Sertifikat Kompetensi SMK Tri Dharma 2 Bogor atas nama TriHaryanti 1 (satu) set Asli21) jazan STIE Kalpataru No.

TriHaryanti 1 (satu) set Asli;ljazah SMP Bina Bangsa Kab. Bogor a.n. Tri Haryanti 1 (satu)set Asli;jazah SMK 3 Tahun SMK Tri Dharma 2 Bogor a.n. Tri Haryanti1 (Satu) set Fotokopi;Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional SMK 3 Tahun SMK TriDharma 2 Bogor a.n. Tri Haryanti 1 (Satu) set Asli;Sertifikat Kompetensi SMK Tri Dharma 2 Bogor a.n. TriHaryanti 1 (Satu) set Asli;jazah STIE Kalpataru) No. Seri lJjazah R/310/STIEK/61.201/1X/2014 a.n.

TriHaryanti Periode 012016 s.d. 122016 1 (satu) set Fotokopi;Rekening Tahapan Bank BCA Nomor 07401035170 a.n. TriHaryanti Periode 012016 s.d. 122016 1 (satu) set Fotokopi;Mutasi Rekening Bank BCA Nomor 4940115677 a.n.Raymond Patra bulan Januari s.d. Desember 2016, dan bulanJanuari s.d.

TriHaryanti 1 (Satu) set Asli;ljazah SMP Bina Bangsa Kab. Bogor a.n. Tri Haryanti 1 (satu)set Asli;jazah SMK 3 Tahun SMK Tri Dharma 2 Bogor a.n. Tri Haryanti1 (Satu) set Fotokopi;Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional SMK 3 Tahun SMK TriDharma 2 Bogor a.n. Tri Haryanti 1 (Satu) set Asli;Sertifikat Kompetensi SMK Tri Dharma 2 Bogor a.n. TriHaryanti 1 (Satu) set Asli;jazah STIE Kalpataru No. Seri ljazah R/310/STIEK/61.201/1X/2014 a.n.

TriHaryanti Periode 012016 s.d. 122016 1 (Satu) set Fotokopi;50) Rekening Tahapan Bank BCA Nomor 07401035170 a.n. TriHaryanti Periode 012016 s.d. 122016 1 (Satu) set Fotokopi;51) Mutasi Rekening Bank BCA Nomor 4940115677 a.n.Raymond Patra bulan Januari s.d. Desember 2016, dan bulanJanuari s.d.

., masingmasingsebagai Hakim Anggota, Penetapan tersebut diucapkan pada sidang yang terbukauntuk umum pada hari Rabu tanggal 24 April 2019 oleh kami INDAH TRIHARYANTI,S.H.,M.Hum Sebagai Hakim Ketua Majelis, ULIA ALBA,S.H.M.H. danDIXIE B.D.

., dan TRIHARYANTI, Amd., sedangkan H.

denganPengumuman Dinkes Provinsi Jawa Timur No. 800/1677/101.1/2012 tanggal 20Februari 2012 tentang Pengangkatan Bidan Desa PTT Pusat Tahun 2011;Kemudian Bupati Ponorogo membentuk Panitia Pelaksana pada Kegiatan SeleksiPenerimaan Tenaga Bidan Desa PTT Pusat Tahun 2012 (SK No. 666 Tahun 2012tanggal 9 April 2012), yang nama Terdakwa WIDODO PUTRO, S.Sos., MM., dalamkepanitiaan tersebut yaitu. termasuk sebagai Koordinator Seksi Evaluasi yangmempunyai 2 (dua) orang anggota) TOTOK HADI WINARKO, Amd., dan TRIHARYANTI

permohonansejumlah Rp. 276.000, (dua ratus tujuh puluh enam ribu rupiah);Demikian ditetapkan pada hari : Senin, Tanggal 21 Agustus 2017 oleh KUNTRIHARYANTO WIBOWO, SH sebagai Hakim Pengadilan Negeri Jeneponto,Penetapan tersebut diucapkan pada hari dan tanggal itu juga dalam sidang yangterobuka untuk umum oleh Hakim tersebut dengan dibantu oleh FATHU RIZQIFAUZI, SH sebagai Panitera Pengganti pada Pengadilan Negeri Jeneponto dandihadiri oleh Pemohon;Panitera Pengganti, Hakim,FATHU RIZQI FAUZI, SH KUN TRIHARYANTI

., Notaris dan PPAT Kota Jakarta Selatan,
5.Roro Hesty Triharyanti,
6.Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Kota Bogor,

Hang Lekir 6 No. 1, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan,Indonesia.Untuk selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT IV;Roro Hesty Triharyanti, beralamat di Jl.

permohonansejumlah Rp. 276.000, (dua ratus tujuh puluh enam ribu rupiah);Demikian ditetapkan pada hari : Jumat, Tanggal 28 Juli 2017 oleh KUNTRIHARYANTO WIBOWO, SH sebagai Hakim Pengadilan Negeri Jeneponto,Penetapan tersebut diucapkan pada hari dan tanggal itu juga dalam sidang yangterobuka untuk umum oleh Hakim tersebut dengan dibantu oleh HAMZAHMAPPAGAU, SHi sebagai Panitera Pengganti pada Pengadilan Negeri Jeneponto dandihadiri oleh Pemohon;Panitera Pengganti, Hakim,HAMZAH MAPPAGAU, SHi KUN TRIHARYANTI

RORO HESTY TRIHARYANTI,
Turut Tergugat:
1.KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG KPKNL KOTA BOGOR,
2.RANDY HARDYSON,

RORO HESTY TRIHARYANTI, berkedudukan di Jl. Adhi Karya No.16,Rt.007/Rw.005, Kel. Kedoya Selatan, Kec.

Menetapkan agar membebankan kepada Termohon Banding TRIHARYANTI alias ANYA CALLYSTA SANSANDLEE alias ANYAuntuk membayar biaya perkara dalam dua tingkat pemeriksaandan dalam tingkat Banding sebesar Rp.10.000, (sepuluh riburupiah).Menimbang, bahwa atas Memori Banding tersebut Terdakwa Tri Haryantialias Anya Callysta Sansandlee alias Anya telah mengajukan kontra memoribanding yang diterima Kepaniteraan Pengadilan Negeri Cikarang pada tanggal22 Juni 2021, telah diberitahukan dan diserahkan salinannya

saksisaksi M Murtadlo Muthahari dan Hendrik Abdul Rohman;Bahwa patut diduga perbuatan yang merugikan Negara tersebut jugadilakukan orang lain dengan alasan yang sama untuk mengurangipembayaran pajak yang sebenarnya yang harus disetor ke Negara;Bahwa pidana yang dijatunkan kepada seseorang terdakwa tidak hanyabertujuan untuk mendidik terdakwa sendiri melainkan juga sebagai contohbagi masyarakat lainnya supaya tidak berbuat serupa dengan terdakwa ;Menimbang, bahwa perbuatan pidana yang dilakukan Terdakwa TriHaryanti

alias Anya Callysta Sansandlee alias Anya TRIHARYANTI alias ANYACALLYSTA SANSANDLEE alias ANYA dilakukan bersama dengan orang lain(dilakukan oleh lebih dari satu orang), pertimbangan tersebut adalah sebagaiunsur memperberat pidana yang dijatuhkan;Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan pertimbangan diatas, makaputusan Pengadilan Negeri Cikarang Nomor 669/Pid.Sus/2020/PN.Ckr, tanggal11 Mei 2021 haruslah diperbaiki sekedar mengenai pidana yang dijatuhkankepada Terdakwa, putusan Pengadilan Negeri

Saksi Sarino : Bahwa saksi kenal dengan Pemohon sebagai paman Pemohon; Bahwa benar nama lengkap Pemohon adalah Tukiman; Bahwa benar Pemohon lahir pada tanggal 07 September 1972; Bahwa benar nama isteri yang sudah dicerai bernama Juwita, isterinyasekarang benama Ana Triharyanti; Bahwa benar perkawinan antara Pemohon dan Juwita dikaruniai satu anaklakilaki bernama Muhamad Rezha Saputra; Bahwa Pemohon~ bermaksud mengajukan permohonan inginmemperbaiki/membetulkan nama Pemohon yang ada kesalahanpenulisan

ELLYSA TRIHARYANTI Umur 1 Tahun dan Ketiga anak tersebut sekarang ikutPemohon,.

puluh enam ribu rupiah);Demikian ditetapbkan pada hari : Kamis, Tanggal 24 Agustus 2017 oleh KUNTRIHARYANTO WIBOWO, SH sebagai Hakim Pengadilan Negeri Jeneponto,Penetapan tersebut diucapkan pada hari dan tanggal itu juga dalam sidang yangterobuka untuk umum oleh Hakim tersebut dengan dibantu oleh ANDI BURHAN, SHiHalaman 5 dari 6 Penetapan No. 26/Pdt.P/2017/PN.Jnpsebagai Panitera Pengganti pada Pengadilan Negeri Jeneponto dan dihadiri olehPemohon;Panitera Pengganti, Hakim,TTD TTDANDI BURHAN, SHi KUN TRIHARYANTI

Foto copy KARTU TANDA PENDUDUK tas nama TRIHARYANTI, Nomor: 3322204410880001, tertanggal 15 Mei 2012,diberi tanda P 2; 3. Foto copy KARTU KELUARGA atas nama VERI SETIAWAN,Nomor : 3322203008085692, tertanggal 15 Mei 2012, diberi4. Foto Copy SURAT KETERANGAN ~ KELAHIRAN, Nomor :474.1/20/V/2012, tertanggal 14 Mei 2012, diberi tanda P 4 ;5.