Ditemukan 3486 data
76 — 14
menjadi wali asuh dari dari seorang anakbernama Niveo Scala Mochamad Adam , dilahirkan di bandung tanggal21 April 1998 , anak dari almarhumah Yanti Agustina dengan suaminyayang pertama Cefi Chefiana Sagara Purnama yang sudah tidakdiketahui lagi domisili tempat tinggalnya dimana berada ;karena darisejak bercerai dengan almarhumah Yanti Agustina , pemohon belumpernah bertemu lagi dengan Cefi Chefiana Sagara Purnama tersebut ;e Bahwa kini Pemohon bermaksud untuk menguruskan suratsuratkendaraan Mobil/claim
/PN.Badg.bernama NEVIO SCALA MOCHAMAD ADAM. tersebut menguruskansuratsurat yang berkaitan dengan claim asuransi jiwa atas namaalmarhumah YANTI AGUSTINA atas suratsurat yang berhubungandengan 1 (satu) unit kendaraan roda empat merk Daihatsu Ayla, warnasiver, No Po D 1304 ACD atas nama pemilik YANTI AGUSTINA(almarhumah) dan mengurus kepentingankepentingan yang baekaitandengan kepentingan hukum atas nama anak tersebut sampai anaktersebut dinyatakan dewasa menurut hukum ;4.
diberi tanda bukti P6 ;Fotocopy Akta Cerai Nomor : 2497/AC/2015/PA/Msy.Bdg, tanggal 09Desember 2014 dari Pengadilan Agama Kota Bandung, untukselanjutnya diberi tanda bukti P7;Fotocopy Surat kelahiran No.836//Klh/X/1979, tertanggal 26 Oktober1979 atas nama Yanti Agustina , selanjutnya diberi tanda bukti P8 ;Fotocopy Sertipikat kematian dari Rumah Saki Tebet Jakarta Nomorurut kematian 0207, tertanggal 12 juli 2015 atas nama almarhumahYanti Agustina, selanjutnya diberi tanda bukti P 9;Fotocopy Surat Claim
Pol D 1304 ACD yang BPKB nyamasih ada di pihak Leasing karena status kendaraan tersebut masihdalam tahapan cicilan ;Bahwa oleh karena pembayaran cicilan atas kendaraan tersebut jugadiasuransikan, maka claim suransi atas kendaraan dan pemilikkendaraan tersebut dalam hal ini almarhumah Yanti Agustina perluuntuk diselesaikan sesuai ketentuan yang sudah disepakati bersamaantara pihak Debitur dan pihak kreditur ;Bahwa maksud dan tujuaan Pemohon menajukan permohonan ini kePengadilan Negeri Bandung adalah
almarhumah bersama seorang anak lakilakinya yang bernama Nevio Scala Mochamad Adam tinggal bersamadirumah Pemohon sampai sekarang pun sepeningalan ibunya anaktersebut terus tinggal bersama dengan Pemohon sebagai kakeknya;e Bahwa yang saksi ketahui benar almarhumah memiliki sebuahkendaraan mobil merk Daihatsu Ayla , warna silver No Pol D 1304ACD, bahwa pengambilan ciciln mobil oleh almarhumah juga telah diasuransikan ;e Bahwa untuk menguruskan suratsurat danmengurus persyaratan suratsurat untuk claim
464 — 293
Surat Claim (Claim Letter) tertanggal 14 Agustus 2015, dengan jumfah klaimsebesar USD 3,886,091 (tiga juta delapan ratus delapan puluh enam ribusembilan puluh satu Dollar Amerika Serikat) sehubungan dengan tagihanbiaya pembatalan kargo (cancellation charge cargo hedging cost) berikutdokumen pendukungnya berupa debit note dan surat konfirmasi dariTergugat (Bukti P12).
PSTSurat Claim (Claim Letter) tertanggal 14 Agustus 2015 (Bukti P12 ).b. Biaya jasa hukum yang harus dikeluarkan oleh Penggugat untukmempertahankan hak dan kepentingannya dalam prosespengadilan, yang diantaranya terdiri dari biaya pengacara, denganjumiah sebesar Rp. 910.497.500 (Sembilan ratus sepuluh juta empatratus sembilan puluh tujuh ribu tima ratus Rupiah) (Bukti P22).2.
P9 Foto copy dari foto copy Surat Peringatan Pembayaran atasSurat Klaim (Reminder of Claim Letter Payment) tertanggalJuli 2015 yang diterbitkan oteh PT. Solaris Prima Energy(Penggugat) kepada PT. Bank Syariah Mandiri (Tergugat)17. P10 Foto copy dari foto copy Surat No. 174/SPETRA/150715/HL tertanggal 15 Juli 2015 perihal: KlarifikasiSurat Claim Letter Bank GaransiRef.16/010/IX/Payme ntbond/FSD/2014, tertanggal 9 Juli 2015No. t7i8498/C82 yang diterbitkan oleh PT.
P12a Foto copy dari foto copy Surat Claim (Claim Letter)tertanggal 14 Agustus 2015 yang diterbitkan oleh PT.Solaris Prima Energy (Penggugat) dengan jumlah klaimsebesar USD 3,886,091 (tiga juta delapan ratus delapanpuluh enam ribu sembilan puluh satu Dollar AmerikaHalaman 40 Putusan No.589/PDTG/2015/PN.JICT.PST20.21.22.23.24.25.Serikat).P12b Foto copy dari foto copy Debit Note No.P12cP13P14P15P16040/DN/SPE/FINNIII/2015 tertanggal 5 Agustus 2015diterbitkan oleh PT.
Solaris Prima Energy (Penggugat)Foto copy sesuai dengan asli Surat No. 17/,493/CB2tertanggal 09 Juli 2015, perihal: Claim Letter BankGaransi Ref. 6/010/IX/PAYMENTBOND/FSD/2014 yangditerbitkan oleh PT.
109 — 27
Memberikan izin kepada Pemohon untuk mewakili cucu kandung Pemohon yang belum dewasa tersebut dalam melakukan perbuatan hukum yaitu untuk mengambil uang claim asuransi dari Perusahaan Asuransi Prudential, guna biaya hidup dan biaya pendidikan cucu kandung Pemohon tersebut.5. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara permohonan ini sebesar Rp. 111.000,-- (seratus sebelas ribu rupiah).
Memberikan izin kepada Pemohon untuk mewakili cucu kandung Pemohonyang belum dewasa tersebut dalam melakukan perbuatan hukum yaituuntuk mengambil uang claim asuransi dari Perusahaan AsuransiPrudential, guna biaya hidup dan biaya pendidikan cucu kandung Pemohontersebut.5.
MUHAMMAD RAFLI AKBAR tersebut sekarang sudahjatuh tempo dan Pemohon berkeinginan untuk mengambil uang claim asuransi dariPerusahaan Asuransi Prudential tersebut;Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi tinggal berdekatan dengan rumahpemohon.Bahwa Pemohon menikah dengan Istri Pemohon bernama KES ASMARA pada tanggal30 Mei 1988.Bahwa dari perkawinan Pemohon dengan isteri Pemohon KES ASMARA tersebut telahdilahirkan 4 (empat) orang anak, dan 1 (satu) orang diantaranya bernama AZIZAH,kemudian Azizah
Sungai Keruh Kab.Muba.Menimbang, bahwa berdasarkan fakta sebagaimana dipertimbangkan diatas, makaPengadilan menilai atas permohonan Pemohon, selaku kakek dari MUHAMMAD RAFLIAKBAR, untuk melakukan perbuatan hukum guna bertindak mewakili cucunya bernamaMUHAMMAD RAFLI AKBAR untuk mengambil uang claim asuransi dari PerusahaanAsuransi Prudential, yang terdaftar atas nnma MUHAMMAD RAFLI AKBAR, in cassu masihberusia dibawah umur dan belum cakap untuk melakukan perbuatan hukum, lagi pulaPemohon setiap bulannya
membayar premi asuransi prudential atas nama MUHAMMADRAFLI AKBAR tersebut kepada Perusahaan Asuransi Prudential, jadi secara tidak langsunguang claim asuransi yang ada pada Perusahaan Asuransi Prudential yang terdaftar atasnama MUHAMMAD RAFLI AKBAR tersebut adalah uang premi yang telah dibayarkan setiapbulan oleh Pemohon. maka adalah cukup beralasan dan selain itu permohonan Pemohontidak bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku, khususnya ketentuan PASAL48 UNDANGUNDANG NOMOR 1 TAHUN 1974
, mengingat tujuan daripada Pemohonmengambil uang claim asuransi dari Perusahaan Asuransi Prudential, yang terdaftar atasnama MUHAMMAD RAFLI AKBAR adalah untuk kepentingan cucunya tersebut, sehinggaoleh karena itu permohonan Pemohon tersebut dapat dikabulkan.Menimbang, bahwa oleh karena permohonan Pemohon dikabulkan, makamengenai biaya yang timbul dengan adanya permohonan ini harus dibebankan kepadaPemohon yang besarnya akan ditentukan dalam amar penetapan ini.Mengingat akan pasalpasal dari Undangundang
34 — 9
Pertamina. 14 (empat belas) tedmon, 1 (satu) buah claim valve, Potongan selang 15 (lima belas) meter, Dirampas untuk dimusnahkan; 6. Membebankan biaya perkara kepada terdakwa sebesar Rp. 2.500,- (dua ribu lima ratus rupiah) ;
Pertamina.e 14 (empat belas) tedmon;e 1 (Satu) buah claim valve;e Potongan selang 15 (lima belas) meter;Dirampas untuk dimusnahkan;4 Menetapkan agar terdakwa membayar biaya perkara sebesar Rp.2.500 (dua ribulima ratus rupiah) ;Setelah mendengar pembelaan Terdakwa yang diajukan secara lisan yang padapokoknya meminta keringan hukuman ;Menimbang, bahwa Terdakwa telah didakwa oleh Penuntut Umum denganDakwaan sebagai berikut:Dakwaan:PRIMAIR :Bahwa ia terdakwa GUNAWAN BIN SULIMA pada hari Rabu tanggal
Eko (DPO) yang bertugas sebagai sopir mengantri untukmengisi minyak mentah yang berasal dari pipa milik Elnusa yang telah dirusakmenggunakan claim valve dan dialiri melalui selang untuk dimasukan kedalam 4(empat) buah tedmon dan 3 (tiga) buah drum yang berada didalam bak truk merah yangdikendarai oleh sdr. Eko (DPO) pada saat mengantri minyak tersebut kemudiandatanglah petugas dari PT. TDP melakukan patroli di lokasi terdakwa bersama dengansdr.
Pol, (satu) unitmobil Suzuki Carry warna cream, Minyak mentah +/ 1000 (seribu) liter, 14 (empatbelas) tedmon, (satu) buah claim valve, Potongan selang 15 (lima belas) meter, makadapat dipertimbangkan dalam perkara ini sebagai barang bukti yang sah menuruthukum;Menimbang, bahwa dari pemeriksaan dipersidangan telah ditemukan alatalatbukti berupa keterangan saksisaksi, keterangan terdakwa dan barang bukti dimanasetelah Hakim menghubungkan dan menyesuaikan alat bukti yang satu dengan alat buktiyang lainnya
Pol, 1 (satu) unit mobil Suzuki Carry warna cream, Minyak mentah +/71000 (seribu) liter, 14 (empat belas) tedmon, (satu) buah claim valve, Potongan selang15 (lima belas) meter, akan ditentukan dalam amar putusan dibawah ini ;Menimbang, bahwa karena Terdakwa telah terbukti menurut hukum dandinyatakan bersalah serta dijatuhi pidana, maka menurut Pasal 222 ayat (1) KUHAPkepadanya harus pula dibebani untuk membayar biaya dalam perkara ini ;Menimbang, bahwa sebelum Majelis Hakim menjatuhkan putusan bagiTerdakwa
Pertamina. 14 (empat belas)tedmon, (satu) buah claim valve, Potongan selang 15 (lima belas) meter,Dirampas untuk dimusnahkan;6 Membebankan biaya perkara kepada terdakwa sebesar Rp. 2.500, (duaribu lima ratus rupiah) ;Demikianlah diputuskan dalam rapat Musyawarah Majelis Hakim PengadilanNegeri Sekayu pada hari Kamis, tanggal 03 Oktober 2013 oleh Kami oleh Kami kamiSILVI ARIANI, SH Hakim Ketua Majelis HENDRI AGUSTIAN, SH.M.Hum danKEMAS REYNALD MEI, SH masingmasing sebagai Hakim Anggota.
DESIANDRIANI
Tergugat:
PT. Panin Dai-Ichi Life
251 — 173
Panin Dai-Ichi Life) telah wanprestasi;
3. Menyatakan sah dan mengikat demi hukum Perjanjian Asuransi Jiwa Polis Nomor : 2019035625;
4. Menyatakan surat penolakan uang klaim yaitu: Surat Nomor: 2127/ Claim/11.21, tertanggal 16 Nopember 2021, Perihal : Klaim meninggal polis no. 2019035625/NM, Claim No. CLM2021000395, Tertanggung a/n. Dedi Six Putra (Almarhum), cacat hukum dan batal demi hukum;
5. Menghukum Tergugat (PT.
SUPARJAN,SH
Terdakwa:
GEVIN LOUIS
553 — 199
Pada tanggal 28 Oktober 2016 team Claim PT Asuransi Adira Dinamikamemberikan Surat Penolakan Claim secara resmi ke terdakwa (PT. VPI) viaemail, selanjutnya Pada tanggal 31 Oktober 2016 PT. Asuransi AdiraDinamika melalui Sdri.
Bahwa benar pada tanggal 20 Oktober 2016 team Claim PT.ADIRA menerima laporan Claim dari RIA selaku brokerdari PT Vegauntuk polis asuransi kapal TB AME II dan AME 802, adapun yang diclaimadalah mesin kapal mati, Kemudian pada tanggal 21 Oktober 2016 teamcalaim menghubungi RIA untuk melengkapi dokuman claim ke PTADIRAHalaman 33 dari 56 Halaman Putusan No. 915/Pid.B/2019/PN.Jkt.Brt. Bahwa pada tanggal 24 Oktober 2016 PT ADIRA melakukanpengecekan ke bagian keuangan PT.
AMEJyang bernama ERWIN menanyakan kepada ADIRA CARE perihalprogress claim kapal milik PT. AMEJ, dan sudah dijelaskan kepada yangbersangkutan bahwa claim belum bias diproses karena premi belumdibayarkanoleh perusahaan pialang atau broker PT Vega. Bahwa pada tanggal 28 Oktober 2016 team Claim PT AsuransiAdira Dinamika memberikan Surat Penolakan Claim secara resmi keterdakwa (PT. VPI) via email, selanjutnya Pada tanggal 31 Oktober 2016PT. Asuransi Adira Dinamika melalui Sdri.
Bahwa pada tanggal 28 Oktober 2016 team Claim PT Asuransi AdiraDinamika memberikan Surat Penolakan Claim secara resmi ke terdakwa(PT. VPI) via email, selanjutnya Pada tanggal 31 Oktober 2016PT. Asuransi Adira Dinamika melalui Sdri. Carolina Babbyanamemberitahukan kepada PT. AMEJ dan PT.
161 — 54
/PN Tjkclaim atas polis tertanggung), sehingga jika ada pembayaran ganti rugi(claim) dari asuransi (Tergugat II), maka Tergugat I lah yang berhak untukmemperhitungkan hasil pembayaran claim tersebut dengan seluruhkawajiban Penerimaan Kredit pada Bank Pemberi Kredit (Tergugat I);Bahwa artinya Pihak Bank atau Tergugat akan menerima pelunasankredit dengan menarik claim Asuransi jiwa milik Debitur kepada TergugatIl dan atau secara otomatis Kredit atau Hutang Debitur menjadi terhenti(close) dan atau dihapuskannya
/PN Tjk10.11.12.13.14.dari Rekening Tabungan (Taplus) setelah 6 (enam) bulan isteri Penggugatmeninggal dunia;Bahwa alasan penarikan dana tabungan almarhum pada Rekening BNITaplus oleh Tergugat , dikarenakan adanya Penolakan Claim dariTergugat Il (Asuransi Equity Life Indonesia), yang secara sengaja tidakingin membayar claim dimaksud dikarenakan almarhum Isteri Penggugattersebut meninggal dunia dikarenakan diduga menyembunyikan riwayatPenyakit Diabetes Akutnya dalam aplikasi polis pertanggungannya
Akan tetapi tidak diindahkan baikoleh Para Tergugat maupun Badan pengawas dimaksud;Bahwa akibat dari Perbuatan Tergugat Il yang dengan secara sengajamenolak pembayaran claim asuransi jiwa terhadap Tergugat atastanggungan a.n.
Bahwa sesuai dengan bunyi pasal 11 Perjanjian Kredit Nomor :2013/4/0112 tanggal 27 Mei 2013, yang telah ditandatanganiantara Isteri Penggugat selaku debitur dengan Tergugat selakukreditur, dan dinyatakan pula jika Tergugat adalah selakuBankers Clause (penerima claim atas polis tertanggung), sehinggajika ada pembayaran ganti rugi (claim) dari asuransi (Tergugat Il),maka Tergugat lah yang berhak untuk memperhitungkan hasilpembayaran claim tersebut dengan seluruh kewajiban PenerimaanKredit pada Bank
Leginemberdasarkan Surat No. 0093/BAS/ELI/IV/2014 tanggal 4 April 2014 danpengembalian premi kepada Tergugat Rekonpensi/Penggugat Konpensisebesar Rp7.290.000,00 (tujuh juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah);Menimbang bahwa dalam obyek gugatan ini Tergugat adalah selakuBankers Clause (penerima claim atas polis tertanggung), yang artinya jika adapembayaran ganti rugi (claim) dari asuransi (Tergugat Il), maka Tergugat lahyang berhak untuk memperhitungkan hasil pembayaran claim tersebut;Halaman 55
102 — 71
No. 11/PID/2015/PT Btnpengawasan terhadap barang bawaan penumpang pesawat tersebut,kemudian saksi WAHYU ADITYA KRISTEDDY menemukan koper merk"LT Creations claim tax nommor MF 226277 atas nama TerdakwaCHAN MAN MAN yang dicurigai berisi Narkotika lalu saksi WAHYUADITYA KRISTEDDY menginformasikan kecurigaannya tersebutkepada saksi FATHUL ARIF selanjutnya para saksi melakukanpengawasan lebih ketat terhadap koper warna hitam merk "LTCreations claim tax nommor MF 226277 atas nama Terdakwa CHANMAN MAN tersebut
;Bahwa selanjutnya koper merk "LT Creations claim tax nommor MF226277 atas nama Terdakwa CHAN MAN MAN yang sudah dalampengawasan tersebut diambil oleh Terdakwa dan membawanya ke arahpintu keluar terminal 2 D Bandara Soekarno Hatta namun sebelumTerdakwa keluar saksi FATHUL ARIF meminta kepada Terdakwa agarbarangbarang yang dibawa Terdakwa untuk dilakukan pemeriksaan XRay terlebin dahulu dan setelah dilakukan pemeriksaan X Ray kembaliternyata benar barang milik Terdakwa yaitu koper merk "LT Creationstersebut
tax nommor MF 226277 atas namaTerdakwa CHAN MAN MAN yang dicurigai berisi Narkotika lalu saksiWAHYU ADITYA KRISTEDDY menginformasikan kecurigaannyatersebut kepada saksi FATHUL ARIF selanjutnya para saksi melakukanpengawasan lebih ketat terhapa koper warna hitam merk LT Creationsclaim tax nommor MF 226277 atas nama Terdakwa CHAN MAN MANtersebut;Bahwa selanjutya koper merk "LT Creations claim tax nommor MF226277 atas nama Terdakwa CHAN MAN MAN yang sudah dalampengawasan tersebut diambil oleh Terdakwa
Menetapkan barang bukti berupa :e 1 (satu) buah Koper warna hitam merk LT Creation (kode BB:A);1 (satu) buah passport Negara Hongkong Nomor : K03974056 atasnama Chan Man Man (Kode BB:B);e 1 (satu) lembar boarding pass Xiamen Airlines (F 0867) rute XiamenJakarta atas nama Chan Man Man (Kode BB:C):e 1 (satu) lembar Claim Tag bagasi Xiamen Air Lines (MF 0867) ruteXiamenJakarta atas nama Chan Man Man (Kode BB:D);e 1(satu) lembar departure card Imigration Nomor : RI 28834765 atasnama Chan Man Man (Kode
Terbanding/Tergugat : PT. ASURANSI MEGA PRATAMA
87 — 55
Bahwa atas laporan tersebut pihak Tergugat telah meninjau kelokasi tempat terperosotnya alat berat Excavator milik Penggugat tersebut diperairan Sungai Rambutan di Desa Rambutan dan Tergugat telahmengetahui kebenaran atas peristiwa tersebut, namum pihak Tergugatsampai sekarang belum juga melakukan pembayaran claim Asuransiterhadap alat berat milik Penggugat tersebut kepada Penggugat;12.
Menghukum Tergugat untuk membayar claim pertanggungan / Asuransikepada Penggugat sebesar Rp. 250.000.000, (Dua Ratus Lima Puluh jutaRupiah) seketika dan sekaligus;8. Menghukum Tergugat untuk membayar ganti rugi kepada Penggugat :9.
Bahwa Dalam dalil posita dan petitum gugatan Penggugat,jelas tergambar bahwa hubungan hukum yang menjadi sumebrgugatan adalah claim atas pertanggungan asuransi, namunPenggugat mengajukan Gugatan Perbuatan Melawan Hukum (onrecht matigedaad) yang mendalilkan Tergugat telah melakukanPerbuatan Melwan Hukum, karena tidak menjalankan prestasisebgaimana tertuang dalam perjanjian asuransi (polis).
Bahwa penolakan claim dari Penggugat dalam perkara inididasarkan kepada alasanalasan yang dibenarkan yaitu:9.1. Bahwa Tertanggung dalam Polis dan Cover Note sertadokumendokumen yang ada pada Tergugat adalah atas nama Ny.Lie Mei Lin/PT. Chiyaka Sriwijaya, sementara Penggugat(mengajukan claim) atas nama Lie Mei Lin / PT. Clinkarya Sriwijaya,nama dan Badan Hukum antara keduanya jelasjelas berbeda.9.2.
Bahwa penolakan claim dari Penggugat yang dilakukanoleh Tergugat telah sesuai dengan isi Perjanjian Asuransisebagaimana tertuang dalam polis, cover note dan peraturanHalaman 14 dari 21 Halaman Pututusan Nomor 66/PDT/2019/PT.PLG.peraturan umum bisnis asuransi lainnya. Sehingga tidak dapatdigolongkan perbuatan melawan hukum dan gugatan Penggugatsejatinya tidak berdasarkan hukum.9.4.
173 — 47 — Berkekuatan Hukum Tetap
Membatalkan Putusan Pengadilan Pajak Nomor PUT001039.16/2018/PP/M.VIB tahun 2019 yang diucapkan tanggal 11 Juli2019 terbatas pada pokok sengketa mengenai koreksi positif PajakMasukan Masa Pajak Januari 2014 sebesar Rp. 789.148.911,00 yangterdiri Koreksi Pajak Masukan terkait claim warranty sebesar Rp.379.902.047,00, dan Koreksi Pajak Masukan terkait dengan nonClaimWarranty selain Atas Sales Allowance Program sebesarRp.409.246.864,00:DENGAN MENGADILI SENDIRI:1.
Koreksi Pajak Masukan terkait dengan Claim Warranty sebesarRp.379.902.047,002.
Dengandemikian Majelis Hakim Agung berpendapat untuk menguatkankembali putusan a quo karena in casu transaksi tersebut (pembayaranPemohon Peninjauan Kembali kepada dealer), murni merupakantransaksi reimbursement claim warranty, bukan merupakan penyerahanBKP/JKP dan Pajak Masukan atas claim warranty dan claim dari dealertidak dapat dikreditkan sehingga bukan termasuk objek pengenaan,dan oleh karenanya koreksi Terbanding (sekarang TermohonPeninjauan Kembali) dalam perkara a quo tetap dipertahankan
169 — 116 — Berkekuatan Hukum Tetap
No.1249 K/Pdt/2010No. 070/DIR/M/XV2007, yaitu "claim atas barang kehilangan coly dan basahnyabarang karena kapal" ;Bahwa seharusnya pupuk Dolomite M100 sebanyak 900 ton yang dikirimoleh Penggugat dalam Rekonpensi dengan pengangkutan laut Tergugat dalamRekonpensi tiba di tujuan tetap dalam kondisi baik masuk ke gudang PT. EMKLGanda Gatra Agung Palembang, namun dalam kenyataannya diketahui, bahwapupuk Dolomite tersebut diterima dan masuk ke gudang PT.
Bahwa adanya claim dari pihak pemilik barang atau pupuk Dolomite yaituPT. GALATIA LESTARINDO yang tidak bersedia membayar dan ataumelunasi biaya dan tagihan pengiriman pupuk kepada Penggugat dalamRekonpensi sebesar Rp. 162.000.000, (seratus enam puluh dua jutarupiah);2. Bahwa PT.
Menyatakan butir 20, "syaratsyarat tambahan yang disepakati bersama"dalam Perjanjian Angkutan Laut No. 070/DIR/M/XV2007, tertanggal 08November 2007 yaitu "claim atas barang kehilangan coly dan basahnyabarang karena kapal" adalah sah dan berkekuatan hukum ;5.
Bahwa adanya claim dari pihak pemilik barang atau pupuk Dolomite yaituPT. GALATTA LESTARINDO yang tidak bersedia membayar dan ataumelunasi biaya dan tagihan pengiriman pupuk kepada Penggugat dalamRekonpensi sebesar Rp. 162.000.000, (seratus enam puluh dua jutarupiah) ;2. Bahwa PT.
No.1249 K/Pdt/2010 Bahwa adapun syarat tambahan pada point 20 bukti P3 hanyamenyangkut klaim atas penyusutan, sedangkan atas kerusakan barangtetap menjadi tanggung jawab Perusahan Asuransi; Bahwa barang yang diangkut susut karena basah, akan tetapi diperjanjikan no claim atas kesusutan berarti Tergugat selaku pemilikbarang tidak dapat mengajukan claim pada Penggugat atas susutnyabarang, sehingga tak menghilangkan kewajiban Tergugat untukmembayar biaya angkut.
507 — 320
ADD/01/DBG-GPE/X/2011 tanggal 31 Oktober 2011.c. 1 (satu) bundel dokumen progress claim dan Invoice periode September 2012.d. 1 (satu) bundel dokumen progress claim dan Invoice periode Oktober 2012.e. 1 (satu) bundel dokumen progress claim dan Invoice periode November 2012.f. 1 (satu) Bundel Document 4 tentang evaluasi Rasio bahan bakar tahunan (invoice efisiensi pemakaian solar.g. 1 (satu) bundel dokumen mobilisasi dan demobilisasi unit PT Dia Bara Genoyang dengan PT Graha Prima energy.h.
dengan pidana penjara selama 3 (tiga)tahun dan 6 (enam) bulan dikurangi selama terdakwa berada dalam tahanandengan perintah terdakwa tetap ditahan.Menyatakan barang bukti berupa:a. 1 (satu) buku perjanjian pekerjaan penambangan batubara No: 001/DBGGPE/MININGCONTRACT/VI/2011 tanggal 27 Juni 2011 antara PT DianBara Genoyang dengan PT Graha Prima Energy.b. 2 (dua) lembar addendum Surat Perjanjian Penambangan Batubara no.ADD/01/DBGGPE/X/2011 tanggal 31 Oktober 2011.c. 1 (satu) bundel dokumen progress claim
dan Invoice periode September2012.d. 1 (satu) bundel dokumen progress claim dan Invoice periode Oktober2012.e. 1 (satu) bundel dokumen progress claim dan Invoice periode November2012.f. 1 (satu) Bundel Document4 tentang evaluasi Rasio bahan bakar tahunan(invoice efisiensi pemakaian solar.g. 1 (satu) bundel dokumen mobilisasi dan demobilisasi unit PT Dia BaraGenoyang dengan PT Graha Prima energy.h. 1 (satu) bundel bukti biaya pengeluaran operasional PT Graha PrimaEnergy untuk proyek PT Dian Bara
dan Invoice periode September 2012.1 (satu) bundel dokumen progress claim dan Invoice periode Oktober 2012.1 (satu) bundel dokumen progress claim dan Invoice periode November 2012.1 (satu) Bundel Document 4 tentang evaluasi Rasio bahan bakar tahunan(invoice efisiensi pemakaian solar.1 (satu) bundel dokumen mobilisasi dan demobilisasi unit PT Dia BaraGenoyang dengan PT Graha Prima energy.1 (satu) bundel bukti biaya pengeluaran operasional PT Graha Prima Energyuntuk proyek PT Dian Bara Genoyang bulan
dan Invoice periode September 2012.1 (satu) bundel dokumen progress claim dan Invoice periode Oktober 2012.1 (satu) bundel dokumen progress claim dan Invoice periode November 2012. 2 91 (satu) Bundel Document 4 tentang evaluasi Rasio bahan bakar tahunan(invoice efisiensi pemakaian solar.g. 1 (satu) bundel dokumen mobilisasi dan demobilisasi unit PT Dia BaraGenoyang dengan PT Graha Prima energy.h. 1 (satu) bundel bukti biaya pengeluaran operasional PT Graha Prima Energyuntuk proyek PT Dian Bara Genoyang
Menetapkan barang bukti berupa :a.1 (satu) buku perjanjian pekerjaan penambangan batubara No: 001/DBGGPE/MININGCONTRACT/VI/2011 tanggal 27 Juni 2011 antara PT DianBara Genoyang dengan PT Graha Prima Energy.2 (dua) lembar addendum Surat Perjanjian Penambangan Batubara no.ADD/01/DBGGPE/X/2011 tanggal 31 Oktober 2011.1 (satu) bundel dokumen progress claim dan Invoice periode September2012.1 (satu) bundel dokumen progress claim dan Invoice periode Oktober2012.1 (satu) bundel dokumen progress claim dan
173 — 80 — Berkekuatan Hukum Tetap
Padahalaman 33 tersebut saksi Maslntan Tarigan menyebutkan bahwa dalammediasi yang dibicarakan adalah double claim, mengenai pelanggaran laintidak ada;Mengenai hal ini juga dikuatkan lagi dengan buktibukti yang diajukan Tergugat/Pemohon Kasasi yang diberi tanda T2, T3, T4 (risalah perundingan PHK antaraPenggugat dengan Tergugat masingmasing tanggal 24 Agustus, 31 Agustus dan 29September 2010,) dan T5 (anjuran mediator Dinas Tenaga Kerja).
Di dalam gugatannya TermohonKasasi menyebutkan Tergugat/Pemohon Kasasi telah melakukan pelanggaranberat dengan cara menggandakan dokumen RFP dan melakukan doubleclaim, artinya Penggugat/Termohon Kasasi ingin mengatakan bahwaTergugat telah memalsukan dokumen dan dengan dokumen palsu tersebutTergugat melakukan double claim.
bahwa PemohonKasasi telah melakukan pelanggaran berat dengan cara menggandakan dokumenpermintaan pembayaran (RFP) dan melakukan double claim maka seharusnya halinilah yang dibuktikan oleh Judex Facti di persidangan, akan tetapi di dalamputusannya tidak satupun pertimbangan Judex Facti yang menyebutkan PemohonKasasi terbukti bersalah melakukan pelanggaran berat dengan cara menggandakandokumen permintaan pembayaran (RFP) dan kemudian melakukan double claim;Bukti bukti surat Termohon Kasasi khususnya
yang diberi tanda PK/TR4A, PK/TR4B dan PK/TR4C yang diajukan Termohon Kasasi untuk membuktikanPemohon Kasasi bersalah melakukan pelanggaran berat dengan cara menggandakandokumen permintaan pembayaran (RFP) dan melakukan double claim hanyalahberupa dokumen photo copy tanpa pernah diperlihatkan aslinya dipersidangan, halini sesuai dengan pengakuan Judex Facti pada halaman 49 putusan.
Yudi Imam Suyudi dan Maslntan Tarigan tidak pernah melihat danmendengar langsung Pemohon Kasasi melakukan penggandaan dokumen RFP danmelakukan double claim. Keterangan saksi Yudi Imam Suyudi dipersidangan yangHal. 25 dari 29 hal. Put.
428 — 149 — Berkekuatan Hukum Tetap
Putusan Nomor 2207/B/PK/Pjk/2020Menerima dan mengabulkan permohonan peninjauan kembali atasPutusan Pengadilan Pajak Nomor PUT001045.16/2018/PP/M.VIBTahun 2019, yang diucapkan tanggal 11 Juli, terbatas pada pokoksengketa mengenai koreksi positif Pajak Masukan Masa Pajak Juli2014 sebesar Rp273.634.069,00 yang terdiri Koreksi Pajak Masukanterkait claim warranty sebesar Rp165.422.649,00, dan Koreksi PajakMasukan terkait dengan nonClaim Warranty selain Atas SalesAllowance Program sebesar Rp108.211.420,00
, yang diajukan olehPemohon Peninjauan Kembali, semula Pemohon Banding;Membatalkan Putusan Pengadilan Pajak Nomor PUT001045.16/2018/PP/M.VIB Tahun 2019, yang diucapkan tanggal11 Juli 2019, terbatas pada pokok sengketa mengenai koreksi positifPajak Masukan Masa Pajak Juli 2014 sebesar Rp273.634.069,00yang terdiri Koreksi Pajak Masukan terkait claim warranty sebesarRp165.422.649,00, dan Koreksi Pajak Masukan terkait dengan nonClaim Warranty selain Atas Sales Allowance Program sebesarRp108.211.420,00
Koreksi Pajak Masukan terkait dengan claim warranty sebesarRp165.422.649,002.
Putusan Nomor 2207/B/PK/Pjk/2020claim warranty, bukan merupakan penyerahan Barang Kena Pajak(BKP)/ Jasa Kena Pajak (JKP) dan Pajak Masukan atas claim warrantydan claim dari dealer tidak dapat dikreditkan sehingga bukan termasukobjek pengenaan, dan oleh karenanya koreksi Terbanding (sekarangTermohon Peninjauan Kembali) dalam perkara a quo tetapdipertahankan karena telah sesuai dengan ketentuan peraturanperundangundangan yang berlaku sebagaimana diatur dalam Pasal 29berikut Penjelasan Pasal 29 ayat
MASDEN KAHFI, S.H.
Terdakwa:
Maulida Anwar binti M. Noor Anwar
29 — 15
MOCHAMAD FARABI, tertanggal 16 Desember 2024;
- 1 Bundel Lampiran Berita Acara Audit atau Data Hasil Audit Claim Tepung belum disetor dari Periode November 2022 sampai dengan Agustus 2024 dengan total kerugian Rp97.270.000,00 (sembilan puluh tujuh juta dua ratus tuju puluh ribu rupiah);
- 1 Bundel Akta Berita Acara Rapat Nomor 10, tanggal 11 Juni 2024 yang dibuat di Notaris DIAN SILVIYANA KHUSNARINI, S.H., di Surabaya;
- 4 Lembar Slip Gaji MAULIDA ANWAR periode Bulan Oktober
2024 sampai dengan Januari 2025;
- 1 Bundel Chat antara NANSCY EVI WARDANI dengan MAULIDA ANWAR;
- 1 Bundel Chat antara MARLON LATURETTE, S.H. dengan MAULIDA ANWAR;
- 1 Bundel Kwitansi Pembelian Claim Bogasari dari BP.
ILMI periode tahun 2022 dengan Total Penjualan Rp39.060.000,00 (tiga puuluh sembilan juta enam puluh ribu rupiah)
- 1 Bundel Kwitansi Pembelan Claim Bogasari dai BP. ILM periode 2023 dengan Total Penjualan Rp45.220.000,00 (empat puluh lima juta dua ratus dua puluh ribu rupiah);
- 1 Bundel Kwitansi Pembelian Claim Bogasari dari BP. ILMI periode 2024 dengan Total Penjualan Rp12.990.000,00 (dua belas juta semblan ratus sembilan puluh ribu rupiah).
63 — 8
Bahwa permohonan wali ini untuk mengurus hak almarhum berupa claim asuransipada COMMONWEALTH LIFE menganjurkan untuk membuat penetapanperwalian karena anak dari almarhum masih dibawah umur;8.
Petrus Duarmas bernama Leo Duarmas meninggal dunia padatanggal 21 Oktober 2014 dikabupaten Maluku Tenggara Barat sebagaimana SuratKeterangan Kematian Nomor : 140/103/X/2014.Bahwa permohon adalah saudara kandung Erlina Sampe sebagaimana SuratKeterangan Nomor 222/73.09.082004/SK/XI/2014 tanggal 26 November 2014 yangdikeluarkan oleh kepala desa Marumpa;Bahwa Petrus Duarmas masih dibawah umur dan tidak cakap melakukan perbuatanhukum sendiri,;Bahwa permohonan wali ini untuk mengurus hak almarhum berupa claim
Duarmas bernama Leo Duarmas meninggal dunia padatanggal 21 Oktober 2014 dikabupaten Maluku Tenggara Barat sebagaimana SuratKeterangan Kematian Nomor : 140/103/X/2014.= Bahwa permohon adalah saudara kandung Erlina Sampe sebagaimana SuratKeterangan Nomor 222/73.09.082004/SK/XI/2014 tanggal 26 November 2014 yangdikeluarkan oleh kepala desa Marumpa;= Bahwa Petrus Duarmas masih dibawah umur dan tidak cakap melakukan perbuatanhukum sendiri,;= Bahwa permohonan wali ini untuk mengurus hak almarhum berupa claim
Duarmas meninggal dunia padatanggal 21 Oktober 2014 dikabupaten Maluku Tenggara Barat sebagaimana SuratKeterangan Kematian Nomor : 140/103/X/2014.= Bahwa permohon adalah saudara kandung Erlina Sampe sebagaimana SuratKeterangan Nomor 222/73.09.082004/SK/XI/2014 tanggal 26 November 2014 yangdikeluarkan oleh kepala desa Marumpa;Hal 5 dari 9 halaman= Bahwa Petrus Duarmas masih dibawah umur dan tidak cakap melakukan perbuatanhukum sendiri,;= Bahwa permohonan wali ini untuk mengurus hak almarhum berupa claim
Terbanding/Penggugat : Jhoni Halim
Turut Terbanding/Tergugat II : Mega Irana., SE
271 — 247
Bahwa pada sekitar bulan November 2017, Penggugat mengajukan klaimkepada Tergugat , dengan melampirkan semua dokumen yangdipersyaratkan, serta menyerahkan Polis Asli kepada Tergugat 10.Bahwa dengan memberitahukan atas kematian yang di alami oleh pihaktertanggung, yang bernama Rudy jyaitu anak dari Penggugat terhadapTergugat , berharap Penggugat mendapatkan berita baik dari Tergugat ,akan tetapi Tergugat pada tanggal 11 Januari 2018 yang di buat dijakarta, mengirimkan surat putusan claim No 0055/Claim
suratkeberatan nya atas surat putusan penolakan Claim No 0055/Claim/01.18terhadap Tergugat selaku PT PaninDaiichiLife dan memberikanketentuan jangka waktu selama 7(tujuh) hari Kedepan untuk memenuhikewajibannya.12.Bahwa akan tetapi pada tanggal 21 Agustus 2018 Tergugat selaku PTPaninDaiichiLife ,melayang surat balasan terhadap Penggugat, denganNo 1215/Claim/08.18, justru Kembali membuat statmen yang tidak jelasdan membuat klarifikasi didalam diktum isi suratnya, yaitu bertentangandengan keterangan
2018 dan tidak ada pasal dialam Polis yang mengaturPaninDhaiichiLife boleh merubah putusan Claim Bahwa surat pemberitahuan klarifikasi pembatalan terhadapTertanggung pada tanggal 21 Agustus 2018 , sangat bertentangandengan surat yang sebelumnya di berikan kepada Tertanggungpada tanggal 11 Januari 2018 dan rentang waktu antara surat yangHalaman 5 dari 41, Putusan Nomor 90/Pdt /2020/PTMDNpertama dan kedua mempunyai rentang waktu sangat jauh, yaitusekitar 7 (tujuh) bulan lamanya.
polis No. 2015004895 ;Sehingga dari ke dua surat yang di buat oleh Tergugat I(PaninDaiichiLife)mengenai tentang dalam merubah aturan/ketentuan sebagai landasan untukmembatalkan pertanggungan polis No. 2015004895 yang termuat dalam suratkedua tersebut dengan alasan kekeliruan dan apabila di cermati kekeliruan suratno. 0055/Claim/01.18 tertanggal 11 Januari 2018 yang disampaikan Tergugat(PaninDaiichiLife selaku Pihak Penanggung) melalui surat kKeduanya dengannomor 1215/Claim/08.18 tertanggal 21 Agustus
Padahal sudah dijelaskandalam proses persidangan bahwa Terbanding hari ini adalah salah satupemegang Polis dan penerima manfaat dalam claim ansuransi tersebut.Sedangkan dua Pemegang Polis lainnya A.n Juania Sedang Bekerja diluarNegeri dan mengetahui Gugutan Tersebut dan Pemegang Polis Lainnya A.nRyeson Junior Lim masih dibawah Umur dan belum cakap hukum.
262 — 230 — Berkekuatan Hukum Tetap
SUTJIPTO PRAYITNO sebagaiKepala Bidang Risk Management PT.Garuda Indonesia ditujukan kepadaPT.Bimantara Graha Insurance Brokers yang pada pokoknya berisiucapan terima kasih karena pembayaran klaim telah diterima PT.GarudaIndonesia sejumlah USD 1.382.863.37, maka claim incident dinyatakanclose file;Bahwa Terdakwa ODrs.R.SUTJIPTO = PRAYITNO atas suruhanH.Rubiyanto,MBA. untuk memberikan keterangan sebagai saksidipersidangan dalam perkara H.Rubiyanto,MBA. dengan dakwaanmelakukan perbuatan pidana penggelapan
Pebruari 1998 yang ditandatangani Terdakwa Drs.R.SUTJIPTOPRAYITNO sebagai Kepala Bidang Risk Management PT.GarudaIndonesia ditujukan kepada PT.Bimantara Graha Insurance Brokersyang pada pokoknya berisi ucapan terima kasih karena pembayaranklaim telah diterima PT.Garuda Indonesia sejumlah USD 1.382.863.37,maka claim incident dinyatakan close file adalah surat palsuberdasarkan keterangan saksi Drs.Tinpriajitno Maskun dengan datadatasebagai berikut :1.
Pada tanggal 11 Pebruari 1998 adalah saksi Drs.Tinpriajitno Maskunsebagai Kepala Bidang Risk Management PT.Garuda Indonesia dantidak mengetahui adanya penerimaan pembayaran claim incident olehPT.Garuda Indonesia;2. Jabatan Drs.R.SUTJIPTO PRAYITNO adalah sebagai Kepala SeksiAsuransi atau Kepala Seksi Asset Risk Management;3.
No. 1344 K/PID/2007Indonesia sejumlah USD 1.382.863.37, maka claim incident dinyatakanclose file;Bahwa H.Rubiyanto,MBA. telah menyuruh Terdakwa Drs.R.SUTJIPTOPRAYITNO untuk sebagai saksi dipersidangan dalam perkaraH.Rubiyanto,MBA. dengan dakwaan melakukan perbuatan pidanapenggelapan dalam jabatan dan Terdakwa Drs.R.SUTJIPTO PRAYITNOdiingatkan H.Rubiyanto,MBA. agar Terdakwa menerangkan dalamkesaksiannya di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat sesuai dengansurat yang dijadikan barang bukti yang dibuat pada
Dyah Megawati
57 — 41
Bahwa ahli waris dari Alm Letkol Arm Hermansyah S.Sos. yang bernamaPUTRI AZIZAH SYAHDY saat ini masih dibawah umur sehingga anak dariPemohon belum bisa melakukan tindakan hukum perdata oleh karenanyaperlu ditunjuk seseorang yang berkuasa atas diri anak tersebut yaitu Pemohonselaku Ibu Kandungnya untuk mewakilinya yang bernama DYAH MEGAWATIdalam melakukan tindakan hukum perdata berupa Claim Polis Asuransi padaDepartemen PT. AXA Mandiri Financial Services atas nama Alm HermansyahS.SOs;6.
empat) Bulan;Bahwa saksi mengetahui suami Pemohon semasa hidupnya mempunyaiAsuransi Investasi di PT AXA Mandiri atas nama HERMANSYAH;Bahwa karena Suami Pemohon telah meninggal dunia dan mempunyai PolisAsuransi Investasi di PT AXA Mandiri, maka Pemohon akan mewakili ahli warisHalaman 4 dari 11 Putusan Nomor 5/Pdt.P/2020/PN Mnadari Almarhum Letkol Arm HERMANSYAH yang bernama PUTRI AZIZAHSYAHDY untuk mengclaim Polis Asuransi milik dari Almarhum HERMANSYAH;Bahwa saksi mengetahui Pemohon akan mengajukan claim
) Bulan;Bahwa saksi mengetahui suami Pemohon semasa hidupnya mempunyaiAsuransi Investasi di PT AXA Mandiri atas nama HERMANSYAH;Bahwa karena Suami Pemohon telah meninggal dunia dan mempunyai PolisAsuransi Investasi di PT AXA Mandiri, maka Pemohon akan mewakili ahli warisHalaman 5 dari 11 Putusan Nomor 5/Pdt.P/2020/PN Mnadari Almarhum Letkol Arm HERMANSYAH yang bernama PUTRI AZIZAHSYAHDY untuk mengclaim Polis Asuransi milik dari Almarhum HERMANSYAH; Bahwa saksi mengetahui Pemohon akan mengajukan claim
yang bernamaHERMANSYAH telah terdaftar di Asuransi Investasi PT AXA MANDIRIFINANCIAL SERVICES dengan Nomor Polis 5196477581;Bahwa benar ahli waris dari HERMANSYAH, yang bernama PUTRI AZIZAHSYAHDY saat ini masih dibawah umur sehingga anak Pemohon belum bisamelakukan tindakan hukum perdata oleh karenanya perlu ditunjuk seorangyang berkuasa atas diri anak tersebut yaitu Pemohon selaku Ibu kandungnyauntuk mewakili anaknya yang bernama PUTRI AZIZAH SYAHDY dalammelakukan tindakan hukum perdata berupa Claim
Negeriberpendapat permohonan Pemohon tidak bertentangan dengan hukum karenanyapermohonan Pemohon adalah beralasan dan patut untuk dikabulkan ;Menimbang, bahwa oleh karena salah satu orang tua dari anak yangbernama PUTRI AZIZAH SYAHDY telah meninggal dunia maka sesuai ketentuanpasal 345 KUHPerdata, Pemohon cukup beralasan ditunjuk oleh Pengadilansebagai wali dari anaknya yang belum dewasa tersebut artinya pemohon dapatmelakukan tindakan hukum untuk kepentingan anak pemohon maupun dalampengurusan claim
113 — 86 — Berkekuatan Hukum Tetap
Nomor 1599 K/Pid.Sus/2012Customs Declaration, setelah itu Terdakwa mengambil bagasi milik Terdakwayaitu berupa Koper warna merah dengan Claim Tag Pesawat Turkish AirlinesNo.
dengan pakaian dan barang milik Terdakwa.Bahwa selanjutnya pada hari Minggu sekira jam 23.25 waktu Turki Terdakwaberangkat menggunakan Pesawat TURKISH AIRLINES menuju Jakarta(Indonesia) , kemudian pada hari Senin tanggal 12 September 2011 sekira jam17.30 WIB Terdakwa tiba di Terminal 2 E Kedatangan Bandara InternasionalSoekarno Hatta Tangerang Banten selanjutnya Terdakwa mengisi formulirCustoms Declaration, setelah itu Terdakwa mengambil bagasi milik Terdakwayaitu berupa Koper warna merah dengan Claim
GARETH DANE CASHMORE ;e 1 (satu) lembar asli claim bagasi pesawat Turkis AirlinesNO.TK246465 An. GARETH DANE CASHMORE ;e 1 (satu) lembar asli boarding pass Turkish Airlines Flight TK0066 ruteIstanbul Jakarta tanggal 11 September 2011 An. GARETH DANECASHMORE ;e 1 (satu) lembar asli Departure Card Imigration No. R129021173 ;e 1 (satu) lembar asli Custom Declaration kedatangan tanggal 12September 2011 ;e 1 (satu) lembar asli Visa On Arrival No.
GARETH DANE CASHMORE ;1 (satu) lembar asli claim bagasi pesawat Turkis AirlinesNO.TK246465 An. GARETH DANE CASHMORE ;1 (satu) lembar asli boarding pass Turkish Airlines Flight TK0066 ruteIstanbul Jakarta tanggal 11 September 2011 An. GARETH DANECASHMORE ;1 (satu) lembar asli Departure Card Imigration No. R129021173 ;1 (satu) lembar asli Custom Declaration kedatangan tanggal 12September 2011 ;e 1 (satu) lembar asli Visa On Arrival No.
Nomor 1599 K/Pid.Sus/20121 (satu) lembar asli claim bagasi pesawat Turkis AirlinesNO.TK246465 An. GARETH DANE CASHMORE ;e 1 (satu) lembar asli boarding pass Turkish Airlines Flight TK0066 ruteIstanbul Jakarta tanggal 11 September 2011 An. GARETH DANECASHMORE ;e 1 (satu) lembar asli Departure Card Imigration No. R129021173 ;e 1 (satu) lembar asli Custom Declaration kedatangan tanggal 12September 2011 ;e 1 (Satu) lembar asli Visa On Arrival No.

