Arrianda, Dokterpada Klinik Merak Medika Utama, yang menerangkan hasil pemeriksaansebagai berikut:Hasil Pemeriksaan: Memar pada pipi sebelah kiri dan nyeri tekan; Memar pada pipi kiri bagian bawah mata; Nyeri pada mata sebelah kiri.Kesimpulan: Pasien seorang lakilaki berumur 33 tahun dengan keadaanmemar pada pipi kiri dan bawah mata kiri serta nyeri tekan padamata kiri, Kemungkinan disebabkan karena kekerasan tumpulPerbuatan Terdakwa sebagaimana diatur dan diancam Pidana, dalamPasal 351 ayat (1)

Arrianda, Dokter pada Klinik Merak Medika Utama;Hal. 4 dari 13 hal. Put. No. 237 K/PID/2015Bahwa selanjutnya Saksi Korban Juli alias Aseng menghubungi orangtuanya yaitu Saksi Ma Finen dan menceritakan kejadian yang telahdialaminya, sehingga akhirnya sekitar pukul 18.00 WIB Saksi Ma Finenbersama dengan Sdr.

28 hari sesuai aturan dari perusahaan dan telahmembayar secara tunai/cash kepada terdakwa, yang terdakwa lakukan sekitarbulan April 2014 sampai dengan begitu seterusnya sampai terdakwa ketahuanoleh pihak perusahaan sekitar bulan agustus 2014.Bahwa barang berupa makanan hewan peliharaan merk Whiskass dan Pedigreeyang terdakwa kirim ke tokotoko antara lain yaitu toko 431 PS, tokoHAMIELUVLUV, ANEKA HOBY, BANDUNG Pet Center, Buana Pet Zone,Diva PS, toko DRH Prili Juraini, toko SRIMAHI Petshop , Toko Medika

peliharaankepada terdakwa tetapi dibuatkan oleh terdakwa seolah olahmemesan barang tersebut kepada PT Tiga Raksa Satria sehinggafaktur faktur yang ke 15 (lima belas ) toko toko tersebut sebanyak16 (enam belas ) faktur adalah fiktip.e Bahwa saksi ketahui dari pihak perusahaan telah mengecek keToko Ramdhan Petshop, toko PD KK pets shop, toko 431 PS,took HAMIELUVLUV, ANEKA HOBY, BANDUNG PetCenter .....cceeeeeceeees 2323Center, Buana Pet Zone, Diva PS, toko DRH Prili Juraini, toko SRIMAHIPetshop, Toko Medika

tanggal 09 Agustus 2014dengan nilai Rp.8.960.416, adalah fiktip yangdibuat oleh sdr HERU WITJAKSONO2s3 Toko King Kong Petshop yaitu dengan Faktur:No Faktur 9148272359 Tanggal 30 Juni 2014tanggal jatuh tempo tanggal 28 Juli 2014 dengannilai Rp.6.488.755, adalah benar pesanan tokokepada sdr HERU WITJAKSONO dan sudahlunasNo Faktur 9148272366 Tanggal 30 Juni 2014tanggal jatuh tempo tanggal 28 Juli 2014 dengannilai Rp.8.851.641,adalah benar pesanan tokokepada sdr HERU WITJAKSONO dan sudahlunas4 Toko MEDIKA

sudah membayar lunassemua faktur kepada Terdakwa dengan cara tunaiataupun dengan ditransfer ke renening Terdakwa denganrekening Bank BCA dengan nomor 0080300221 AnHERU WITJAKSONO SPT dan untuk faktur yangfiktip Tersangka jual ke toko toko lain denganmemberikan diskon.Bahwa Terdakwa menerangkan bahwa setelah Terdakwamenerima uang pembayaran dari toko toko yaitu toko431 PS, toko HAMIELUVLUV, ANEKA HOBY,BANDUNG PetCenter, Buana Pet Zone, Diva PS, toko DRH Prili Juraini, toko SRIMAHIPetshop , Toko Medika

Toko wee 61611 Toko MEDIKA SATWA VET CL yaitu denganFaktur:e No Faktur 9148272465 Tanggal 30 Juni 2014tanggal jatuh tempo tanggal 28 Juli 2014 dengannilai Rp.4.130.785, adalah fiktip yang dibuat olehTersangka sendiri dan barang Tersangka lupamenjualnya kemana.e No Faktur 9148273681 Tanggal 12 Juli 2014tanggal jatuh tempo tanggal 09 Agustus 2014dengan nilai Rp.5.929.337, adalah fiktip yang111dibuat oleh Tersangka sendiri dan barang dijual keBoli Petshop daerah subang yang bukanlangganan PT Tiga Raksa

Tangerang tanggal 8 Desember 2008dan NADINE AQILLA NASRULLOH umur 8 tahun, lahir di Tangerangselatan tanggal 27 Desember 2012;Bahwa Penggugat pada tahun 2019 telah bercerai denganTergugat, sebagaimana Akta Cerai dengan Nomor :5510/AC/2019/PA.Tgrs.Dan terhadap harta bersama Penggugat dan Tergugat belum dibagiberdasarkan ketentuan hukum yang berlaku;Bahwa pada saat ini anakanak Penggugat dan Tergugattinggal dan diasuh oleh Penggugat;Bahwa Penggugat sebelum menikah bekerja sebagai Perawatdi RS Graha Medika

Kebon Jeruk, pada tanggal 26 Agustus 2007Penggugat menikah dengan Tergugat dan untuk membantu kehidupanRumah tangga Penggugat tetap bekerja, karena Tergugat yang pada saatitu sebagai guru honorer dengan gaji yang sedikit;Bahwa pada akhir 2007 Penggugat pernah hamil tapikeguguran lalu. cuti, Kemudian Penggugat mencoba melamar bekerja diKlinik Anakku, BSD karena diterima, Penggugat mengundurkan diri (Resign)dari tempat bekerja di RS Graha Medika dan mendapatkan pesangon, laluuang tersebut pada awal

Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran tanggal 18 Mei 2012 yang dikeluarkanoleh Rumah Sakit Arafah Anwar Medika Sukodono Sidoarjo, (P3);4.

Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran nomor: 37/V/19 tanggal 15 Mei 2019yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Arafah Anwar Medika SukodonoSidoarjo, (P4);Menimbang, bahwa selain bukti tertulis sebagaimana terebut di atas,Penggugat juga telah menghadirkan saksi di muka sidang sebagai berikut :Saksi I, umur 53 tahun, agama Islam, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, tempattinggal di Kabupaten Sidoarjo, didalam sidang saksi memberikanketerangan diatas sumpah yang pokoknya adalah sebagai berikut :Bahwa Saksi adalah

Bahwa akibat pemukulan tersebut, saksi korban mengalami luka robekpada bagian kening sebelah kiri, bengkak pada bagian kepala belakangsesuai Visum Et Repertum dari Rumah Sakit AT MEDIKA Nomor :107/VER/RSATM/XII/2018 tanggal 20 Desember 2018 atas namaYAHYA yang di buat dan ditandatangani oleh dr. FARHUL MUHAJIR.

Kemudian ada orang yangmenolong saksi korban sehingga berhentilah pemukulan terhadap saksikorban.Menimbang, bahwa perbuatan terdakwa dilakukan ditempat yang bisadilihat banyak orang dan akibat perbuatan terdakwa serta Ahmad Yusuf aliasUsu dan beberapa temantemannya mengakibatkan saksi korban mengalamiluka robek pada bagian kening sehingga saksi korban harus mendapatkanjahitan, hal tersebut sesuai dengan Visum Visum Et Repertum dari RumahSakit AT MEDIKA Nomor : 107/VER/RSATM/XII/2018 tanggal 20 Desember2018

Yunia Dewi,yang aslinya dikeluarkan oleh Klinik Fatma Medika, tanggal 10 Pebruari2017, telah dicocokan sesuai dengan aslinya dan telah bermeterai cukup,bukti P.7;Menimbang, bahwa selain bukti tertulis/surat, Pemohon menghadirkansaksisaksi sebagai berikut:1.

Yunia Dewi, yang aslinya dikeluarkanoleh Klinik Fatma Medika, tentang kehamilan yang didukung pengakuanPemohon, pengakuan kedua calon mempelai, calon besan Pemohon (Soliganbin Radi Jaman) serta keterangan kedua saksi Pemohon menunjukkan bahwagadis bernama Yunia Dewi telah positif hamil kurang lebih 13 minggu,sehingga pernikahan anak Pemohon (Anak ke 1) dengan calon isterinyatersebut (Yunia Dewi) sangat mendesak untuk dilaksanakan guna menghindarihalhal yang lebih mudlarat lagi bagi Keduanya/berbuat

,Notaris di Manado Nomor 32 tanggal 17 November 2011 (vide bukti P1).Dan sebagaimana diatur dalam Pasal 16 ayat () akta Pendirian YayasanNomor 20 tertanggal 28 Agustus 2006 (vide bukti P2) Penggugat sebagaiPengurus Yayasan dapat bertindak mewakili untuk dan atas nama Yayasankeluar dan ke dalam Pengadilan, sementara Penggugat II adalah sebagaiKetua pada Sekolah Tinggi IImu Kesehatan (STIKes) Halmahera;Bahwa Akta Pendirian Yayasan Medika Mandiri yang dibuat di hadapanNotaris T.

Padahal kedua prodi (llmu Keperatawan danFarmasi) yang berada di STlKes Halmahera dan Prodi Kebidanan padaYayasan Medika Mandiri tersebut telah diakreditasi oleh BANPT RepublikIndonesia, serta masih terikat perjanjian dengan Tergugat Ill;Bahwa dengan demikian pernyataan/perkataan Tergugat II melalui Tergugat yang adalah Direktur dan Sekretaris pada Tergugat Ill tersebut adalahperbuatan melawan hukum dimana telah dengan sengaja menjatuhkankredibilitas lembaga STlKes Halmahera di depan umum, perbuatandimaksud

perkawinan dengan seorang lakilaki yangbernama BENNY SUGIANTO pada tanggal 4 Desember 2009 di Kecamatan KuranjiKota Padang, sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor : 1015/ 6/ XII/ 2009, yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Kuranji Kota Padang ;e Bahwa dari perkawinan tersebut Pemohon telah dikarunai anak yang diberi namaNADYA SHAFWAH IBENI jenis kelamin Perempuan, lahir di Padang padatanggal 22 September 2010, sesuai dengan Surat Keterangan Kelahiran dari KlinikBersalin Nauval Medika

BB2718/2015/ (+) Positif (+) PositipNNF Narkotika Metamfetamina dengan kesimpulan barang bukti Nomor : BB2718/2015/NNF berupa SerbukKristal tersebut adalah benar mengandung Metamfetamina, terdaftar dalamGolongan nomor urut 61 Lampiran UU RI No. 35 Tahun 2009 tentangNarkotika ;Dan berdasarkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Uji ScreeningNarkoba dalam Urine dari Laboratorium Klinik dan Radiologi Medika Batangtanggal 23 Oktober 2015, telah melakukan pemeriksaan Urine atas namaRAHADI PUJO WIDODO dengan

BB2718/2015/ (+) Positif (+) PositipNNF Narkotika Metamfetamina dengan kesimpulan barang bukti Nomor : BB2718/2015/NNF berupa SerbukKristal tersebut adalah benar mengandung Metamfetamina, terdaftar dalamGolongan nomor urut 61 Lampiran UU RI No. 35 Tahun 2009 tentangNarkotika ;Dan berdasarkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Uji Screening Narkobadalam Urine dari Laboratorium Klinik dan Radiologi Medika Batang tanggal23 Oktober 2015, telah melakukan pemeriksaan Urine atas nama RAHADIPUJO WIDODO dengan

BB2718/2015/ (+) Positif (+) PositipNNEF Narkotika Metamfetamina dengan kesimpulan barang bukti Nomor : BB2718/2015/NNF berupa SerbukKristal tersebut adalah benar mengandung Metamfetamina, terdaftar dalamGolongan nomor urut 61 Lampiran UU RI No. 35 Tahun 2009 tentangNarkotika ;Dan berdasarkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Uji Screening Narkobadalam Urine dari Laboratorium Klinik dan Radiologi Medika Batang tanggal23 Oktober 2015, telah melakukan pemeriksaan Urine atas nama RAHADIHalaman 11 dari

ARDIAN SURYO A,Sp.OG, dokter Spesialis kandungan padaklinik rawat inap griya medika disebutkan :Pada korban an.

ARDIAN SURYO A, Sp.OG, dokter spesialis kandungan padaKlinik Rawat Inap Griya Medika ;Akta Kelahiran No.474.1/9608,Th/LU/1993 tanggal 8 Desember 1993 atas nama saksikorban NUR ARIYANTI AZIZAH Binti HERU RUDI SUSANTO yang dikeluarkanoleh Kantor Catatan Sipil Lampung Utara ;1.15Menimbang, bahwa dalam perkara ini Penuntut Umum tidak mengajukanbarang bukti, sehingga Majelis Hakim tidak akan mempertimbangkan mengenai barang buktidalam perkara ini ;Menimbang, bahwa selanjutnya Majelis Hakim akan mempertimbangkanapabila

ARDIAN SURYO A,Sp.OG, Dokter Spesialis Kandungan pada Klinik Rawat Inap Griya Medika yangmenyatakan :e Kepala dan leher : Tidak ada kelainan, tidak ditemukan adanya tandakekerasan, tampak jerawat pada dahi, tidakditemukan adanya tanda kekerasan pada belakangtelinga dan leher ;e Dada dan perut : payudara dalam batas normal, tidak ditemukan adanyatanda Kekerasan ;e Tangan dan kaki : dalam batas normal ;e Status Genekologis : Vulva dalam batas normal, tidak tampak tandakekersan ;e Rectl Toucher: Terdapat

ARDIAN SURYO A, Sp.OG, Dokter Spesialis Kandungan padaKlinik Rawat Inap Griya Medika dan Akta Kelahiran Nomor 474.1/9608.Tb/LU/1993 tanggal8 Desember 1993 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Lampung Utara, MajelisHakim berpendapat agar tetap terlampir dalam berkas perkara atas nama Terdakwa tersebut ;Menimbang, bahwa oleh karena dalam UU No. 23 Tahun 2002 tentangPerlindungan Anak juga mengatur mengenai pidana denda yang harus dibayarkan olehTerdakwa, maka terhadap Terdakwa harus pula

dalam Golongan UndangUndang No. 35Tahun 2009 Tentang Narkotika ;Bahwa berdasarkan Berita Acara Penimbangan Barang Bukti dari PolresTanah Bumbu, tanggal 17 Januari 2016 yang ditandatangani olehSuryanthi, SH. selaku Penyidik dan terdakwa sendiri beserta SaksiSaksi , atasbarang bukti berupa 7 (tujuh) paket kecil sabusabu yang ditemukan dalampenguasaan Terdakwa , dinyatakan bahwa berat sabusabu seluruhnya adalah1,65 (satu koma enam lima) gram ;Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan laboratoris Klinik Medika

DANNY SANDHI , Dokter padaKlinik MEDIKA Batulicin yang pada pokoknya menyatakan bahwahasilpemeriksaan urine atas nama INDAR JAYA Bin RUSLI ditemukan zatadiktif/narkotika positif mengandung Metamphetamine ;8.

DANNY SANDHI , Dokter pada Klinik MEDIKA Batulicin pada pokoknyamenyatakan bahwa hasil pemeriksaan urine atas nama INDAR JAYA Bin RUSLIditemukan zat adiktif/narkotika positif mengandung Metamphetamine ;Halaman 16 dari 20 Putusan Nomor 99/Pid.Sus/2016/PN.

PUTUSANNomor 368/Pdt.G/2021/PA.PkcDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Pangkalan Kerinci yang memeriksa dan mengadiliperkara tertentu pada tingkat pertama dalam sidang majelis telah menjatuhkanputusan perkara cerai gugat antara:Erniati binti Syahrul, umur 40 tahun, agama Islam, pekerjaan pedagang,pendidikan SLTP, tempat kediaman di Jalan Lintas Timur(belakang Rumah Makan Sakato, sebelah RS Amalia Medika),XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX XXXXX, XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX, XXXXXXXXX

Bahwa sejak kejadian tersebut diatas antara Penggugat dan Tergugat telahpisah tempat tinggal sampai dengan sekarang tanpa saling menjalankankewajiban sebagai layaknya suami istri, Penggugat tinggal dirumahankontrakan Penggugat di Jalan Lintas Timur (belakang Rumah MakanSakato, sebelan RS Amalia Medika), xxxxxxxxxX XXXXXXXXX XXXXXXX XXXXX,XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX, XXXXXXXXX XXXXXXXXX, Sedangkan Tergugattinggal di rumah kontrakan Tergugat di Jalan Rambutan, RT.003, RW.004,XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX

satu) bilah sajam jenis Golok/Wedung panjang kurang lebih 35cm dan sebuah kasur lantai warna merah ada bekas bercak darah, dan terhadap barang bukti tersebut telahdisita secara sah dan setelah ditunjukkan dipersidangan saksi saksi dan terdakwa membenarkanya ;Menimbang, bahwa selain mengajukan saksi, dipersidangan Penuntut Umum juga membacakanVisum Et Repertum Nomor. 001/03/2013 tanggal 20 Maret 2013 yang dibuat dan ditandatangani oleh dr.ZULFIKAR DIAN PARADILAN Dokter pada Klinik Rawat Inap Hakim Medika

kanannya terdakwa membacok saksi korban ARMO ALHAMDANIsebanyak 1 (Satu) kali dan mengenai kepala sebelah kiri dan setelah itu saksi korban ARMOALHAMDANT lari menghindar;Menimbang, bahwa akibat perbuatan terdakwa tersebut saksi korban ARMO ALHAMDANImengalami luka pada bagian kepala sebelah kirinya dan diopename selama 3 hari sebagaimana hasilVisum Et Repertum Nomor. 001/03/2013 tanggal 20 Maret 2013 yang dibuat dan ditandatangani oleh dr.ZULFIKAR DIAN PARADILAN Dokter pada Klinik Rawat Inap Hakim Medika

DARMA SYAHPUTRA, Dokterpada rumah sakit Harum Sisma Medika Jakarta telah melakukanpemeriksaan terhadap seorang lakilaki bernama MILLS PAULUSWIDJAYA dengan uraian tentang kelainankelainan yang terdapat : lukarobek pada kelopak mata kiri bagian bawah dan bengkak pada ibu Jaritangan kiri dengan kesimpulankesimpulan Luka robek pada kelopak matabagian bawah dan bengkak pada ibu jari Kemungkinan karena kekerasan.moe nnninnnm Perbuatan para terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalampasal 170 ayat

DARMA SYAHPUTRA, Dokterpada rumah sakit Harum Sisma Medika Jakarta telah melakukanpemeriksaan terhadap seorang lakilaki bernama MILLS PAULUSWIDJAYA dengan uraian tentang kelainankelainan yang terdapat : lukarobek pada kelopak mata kiri bagian bawah dan bengkak pada ibu Jaritangan kiri dengan kesimpulankesimpulan Luka robek pada kelopak matabagian bawah dan bengkak pada ibu jari Kemungkinan karena kekerasan.a Perbuatan para terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalampasal 170 ayat (1) KUHP

DARMA SYAHPUTRA RS HARUM SISWA MEDIKA;Menimbang bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi dan keterangan paraterdakwa serta bukti surat berupa Visum Et Repertum yang diajukan dipersidangan diperoleh faktafakta hukum, sebagai berikut :Bahwa benar kejadianya pada hari Sabtu tanggal 12 September 2009sekitar pukul 23.30, saksi MILLS PAULUS WIJAYA marah terhadapterdakwa terdakwa, karena merasa terganggu dengan suara gemuruhHal. 13 dari 23 Hal. Put.

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan para pemohon;
2. Menetapkan almarhum Almarhum Rosmawanto bin Munasir yang meninggal pada hari Rabu tanggal 22 April 2020 di rumah sakit Syifa Medika dalam usia 51 tahun adalah sebagai pewaris;
3. Menetapkan ahli waris dari almarhum Almarhum Rosmawanto bin Munasir adalah terdiri atas:

3.1 Sinar Tarwati binti Ngatari (istri);

3.2 Richo Adis Saputra bin Rosmawanto (anak

1993sebagaimana tercantum dalam bukti kutipan akta nikah nomorB2/089/31/VI/1993 yang dikeluarkan pada tanggal 26 Juni 1993 olehKantor Urusan Agama Kecamatan Banjabaru, sedangkan pemohon II, Illdan IV adalah merupakan anak kandung dari hasil pernikahan tersebut,dan untuk pemohon V dan VI adalah adalah merupakan ayah kandungdan ibu kandung dari almarhum Rosmawanto bin Munasir tersebut;Bahwa pada hari Rabu tanggal 22 April 2020 telah meninggal duniaalmarhum Rosmawanto bin Munasir di Rumah Sakit Sifa Medika

Menetapkan almarhum Rosmawanto bin Munasir yang meninggal padahari Rabu tanggal 22 April 2020 di Rumah Sakit Sifa Medika dalam usia51 tahun adalah sebagai pewaris;3.

Merujuk pada keberlakuan azaskematian dalam hukum kewarisan Islam, maka telah cukup alasan untukmajelis hakim mengabulkan petitum angka 2 Para Pemohon denganmenetapkan almarhum Rosmawanto bin Munasir sejak kematiannya tersebutmenurut hukum adalah sebagai pewaris yang meninggal pada hari Rabutanggal 22 April 2020 di rumah sakit Syifa Medika dalam usia 51 tahun adalahsebagai pewaris;Menimbang, bahwa selanjutnya terhadap petitum angka 3 majelis hakimmempertimbangkan sebagai berikut;Bahwa untuk menjadi

sehingga anak Pemohon yang bernamawonnn nana saat ini telah mengandung/hamil dengan usia kandungan/kehamilanlebih kurang kehamilan lebih kurang 8 (delapan) minggu, berdasarkan suratketerangan hamil dari Klinik Pratama Andini Medika nomor : 2584 / K. AM /XI / 2021 tertanggal 29 November 2021 oleh dr. H. Zulfan Efendi. A, sertaanak Pemohon dengan calon suaminya yang bernama saling suka,saling mencintai dan sepakat untuk menikah dan membina rumah tangga ;6.

Asli Surat Keterangan Hamil Nomor; 2584/K.AM/xi/2021atas nama , yang dikeluarkan oleh Klinik Pratama Andini Medika,tanggal 29 November 2021, telah diberi materai secukupnya dandinazegelen di Kantor Pos untuk kepentingan pembuktian, cocok denganaslinya, lalu oleh Hakim memberi kode P.9;10.

yangmemberi bukti bahwa anak Pemohon bernama. tersebut masih berusia16 tahun 8 bulan atau belum mencapai usia 19 tahun dan calon suami nya yangbernama berusia 24 tahun;Menimbang bahwa alat bukti P.7 dan P.8 merupakan fotokopi Ijazah yangmemberi bukti bahwa pendidikan terakhir anak Pemohonan yang dimintakandispensasi adalah SMP dan calon suaminya SMA;Menimbang bahwa alat bukti P.9 yang merupakan Asli Surat KeteranganHamil Nomor; 2584/K.AM/X1/2021 atas nama , yang dikeluarkan olehKlinik pratama andini medika

Bahwa anak pemohon yang bernama (Derianda Saputra) telahmeninggal dunia pada hari jumat tanggal 06 desember 2019 di RumahSakit Kalbu Intan Medika PangkalPinang, bedasarkan akta kematian1905KM180620200002, di karenakan kecelakaan lalu lintas tepat nyadi jalan tembus Pait Jaya Muntok;4. Bahwa alm.

Fotocopy Surat Kematian Nomor 474.3/25/IX/2013 tanggal 9 September2013, yang isinya menerangkan bahwa pada tanggal 5 September 2013telah meninggal dunia seorang lakilaki bernama AHMAD FAHRI di RumahSakit PERMATA MEDIKA akibat kecelakaan lalu lintas, selanjutnya diberitanda P4;.

Fotocopy Surat Keterangan Ahli Waris tanggal 3 Juni 2014, yang isinyamenerangkan bahwa pada tanggal 5 September 2013 bertempat di RumahSakit PERMATA MEDIKA telah meninggal dunia seorang lakilaki bernamaAHMAD FAHRI dengan meninggalkan ahli waris yang sah, masingmasingbernama: NUR Frida (isteri) dan 3 (tiga) orang anak bernama AYU ANJANI,MOHAMMAD ABI ALFARI dan MUHAMMAD FADLY FAHRIANSYAH,selanjutnya diberi tanda P5;.

Setyo Medika Buana Putra tanggal 24 Maret 2016, jam11.50 Wib, dengan hasil pemeriksaan yaitu telah memeriksa seorang penderitayang bernama Mohammad Ayub Zaini, Umur 42 tahun, pekerjaan Tani, jeniskelamin: Lakilaki, Alamat: Dsn. Jambu, RT.01/02, Desa Tamansari,Kecamatan Licin, Kabupaten Banyuwangi, dengan hasil pemeriksaan sebagaiberikut:Pemeriksaan luar:1. Penderita seorang lakilaki berumur 42 tahun, rambut ikal warnahitam, kulit sawo matang dan kesadaran baik;2.

Setyo Medika Buana Putra tanggal 24 Maret 2016, jam11.50 Wib, dengan hasil pemeriksaan yaitu telah memeriksa seorang penderitayang bernama Mohammad Ayub Zaini, Umur 42 tahun, pekerjaan Tani, jeniskelamin: Lakilaki, Alamat: Dsn. Jambu, RT.01/02, Desa Tamansari,Kecamatan Licin, Kabupaten Banyuwangi, dengan hasil pemeriksaan sebagaiberikut:Pemeriksaan luar:1. Penderita seorang lakilaki berumur 42 tahun, rambut ikal warna hitam,kulit sawo matang dan kesadaran baik;2.

Bahwa pada tanggal 22 Juli 2011 Suami Pemohon yang bernama NURULHUDAYANTO BIN IMAN SUWARNO. telah meninggal dunia di RumahSakit Umum Fikri Medika, Karawang karena kecelakaan lalu lintas;4. Bahwa setelah Alm. NURUL HUDAYANTO BIN IMAN SUWARNO meninggaldunia anak yang bernama ABDULLAH BIN NURUL HUDAYANTO beradadibawah pengasuhan Pemohon;5.