M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti atau memperbaiki Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yaitu Akta Kelahiran Pemohon No. 54/DISP/JB/1998/1972 tanggal 14 Oktober 1998 dan memerintahkan pula kepada kepada Suku Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Jakarta Selatan untuk melakukan pencatatan atas penggantian atau perbaikan Kutipan Akta Kelahiran Pemohon No. 54/DISP/JB/1998/1972

., telah mengemukakan halhal sebagai berikut :1.Bahwa, Pemohon, yaitu yang bernama ANISA AMBADAR, pada tanggal 24April 1972, sesual dengan Kutipan Akta Kelahiran No.54/DISP/JB/1998/1972, lahir dengan nama ANNISA AM BADAR daripasangan suamiistri AHMAD AL TUTUN dan WIRDAH;2.Bahwa, atas ketidak tahuan dari Pemohon, ternyata nama yang tercantumpada Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan Nomor 3173036404720006adalah ANISA (terdapat 1 huruf N) AMBADAR, bukan ANNISA (terdapat 2huruf N) AMBADAR;Hal. 1 dari 8

kepada Pemohon;9.Bahwa karena penggantian atau perbaikan huruf dalam Kutipan AktaKelahiran Pemohon haruslah seijin Pengadilan Negeri dimana Pemohonberdomisili, untuk menjaga hal hal yang tidak diinginkan di kKemudian hari,maka Pemohon mengajukan permohonan ini agar Pengadilan Negeri melaluiHakim memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah Kutipan Akta KelahiranPemohon No. 54/DISP/JB/1998/1972 tanggal 14 Oktober 1998 sertaHal. 2 dari 8 hal, PENETAPAN Nomor : 261/PDT.P/2021/PN.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti atau memperbaikiKutipan Akta Kelahiran Pemohon yaitu Akta Kelahiran Pemohon No.54/DISP/JB/1998/1972 tanggal 14 Oktober 1998 dan memerintahkan pulakepada kepada Suku Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil JakartaSelatan untuk melakukan pencatatan atas penggantian atau perbaikanKutipan Akta Kelahiran Pemohon No. 54/DISP/JB/1998/1972 tanggal 14Oktober 1998, yaitu dari :Nama: ANNISA AM BADARmenjadiNama: ANISA AMBADAR3.

Foto copy Akta Kelahiran Nomor : 54/DISP/JB/1998/1972 yangdikeluarkan di Jakarta pada tanggal 14 Oktober 1998, ditandatangani olehKepala Satuan Pelaksana Pencatatan Sipil Kotamadya Jakarta Baratmenyebutkan bahwa di Jakarta pada tanggal 24 April 1972 telah lahirANNISA AM BADAR, anak kesatu perempuan dari suami istri : AHMAD ALTUTUR dan WIRDAH (Bukti P1);2.

JKT.SEL54/DISP/JB/1998/1972 tanggal 14 Oktober 1998 dan memerintahkan pulakepada kepada Suku Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil JakartaSelatan untuk melakukan pencatatan atas penggantian atau perbaikanKutipan Akta Kelahiran Pemohon No. 54/DISP/JB/1998/1972 tanggal 14Oktober 1998, yaitu dari: Nama : ANNISA AM BADAR menjadi Nama :ANISA AMBADAR3.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Menyatakan perubahan nama pemohon semula bernama ROSIDAH sebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 17,363/DISP/VIII/2010 bertanggal 13 Agustus 2010 ditandatangani Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Indramayu, menjadi RIZQIANA KARISSA ABADI;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan perubahan

mempelajari suratsurat yang berkenaan dengan permohonan ini ;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tanggal 8Desember 2020 yang diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan PengadilanNegeri Samarinda pada tanggal 14 Desember 2020 dalam Register Nomor382/Pdt.P/2020/PN Smr, telah mengajukan Permohonan dengan alasanalasansebagai berikut: Bahwa pemohon anak dari pasangan suami istri yang bernama ibuDAENAH dan ayah SAIRUN sebagaimana kutipan Akta Kelahiran Nomor :17,363/DISP

Menyatakan perubahan nama pemohon semula bernama ROSIDAHsebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor17,363/DISP/VIII/2010 bertanggal 13 Agustus 2010 ditandatangani KepalaDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Indramayu, menjadi RIZQIANAKARISSA ABADI;Halaman 1 dari 5 Penetapan Perdata Permohonan Nomor 382/Padt.P/2020/PN Smr3.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 17,363/DISP/VIII/2010bertanggal 13 Agustus 2010, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Indramayu, diberi tanda P5;6. Fotocopy ljazah Pemohon, berupa ljazah Sekolah Dasar Negeri Arjasari Kab. Indramayu, Nomor DN02 Dd 0562370 tanggal 20 Juni 2009 yangditandatangani Kepala Sekolah Sobari, diberi tanda P6;7. Fotocopy ljazah Pemohon, berupa ljazah Sekolah Menengah KejuruanNegeri 1 Terisi Kab.

Saksi SRIANI Bahwa benar saksi adalah Teman kerja satu kantor dari Pemohon; Bahwa benar Pemohon bermaksud untuk menyatakan perubahannama pemohon semula bernama ROSIDAH sebagaimana yang tercatatdalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 17,363/DISP/VIII/2010 bertanggal13 Agustus 2010 ditandatangani Kepala Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Indramayu, menjadi RIZQIANA KARISSA ABADI;Bahwa atas keterangan Saksi tersebut di atas Pemohonmenyatakan benar;2.

Menyatakan perubahan nama pemohon semula bernama ROSIDAHsebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor17,363/DISP/VIII/2010 bertanggal 13 Agustus 2010 ditandatangani KepalaDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Indramayu, menjadiRIZQIANA KARISSA ABADI;3.

Menyatakan secara hukum bahwa nama IDA SUHARTATIK yang tertulis dalam paspor nomor A.4093959 dan nama SUHARTATIK yang tertulis dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 4376/DISP/2000/75, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Banyuwangi, tertanggal 30 Agustus 2000 adalah satu orang yaitu Pemohon sendiri dan untuk selanjutnya identitas yang dipakai dalam dokumen-dokumen Pemohon adalah SUHARTATIK, sebagaimana tertulis dalam Kutipan Akta kelahiran Pemohon ;3.

keterangan pemohon dan saksisaksi ;Telah pula melihat dan meneliti buktibukti surat yang diajukan dipersidangan ;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon telah mengajukan permohonan dengan suratpermohonannya tertanggal 20 Januari 2015, yang didaftarkan di KepaniteraanPengadilan Negeri Kelas IB Banyuwangi di bawah Nomor 9/Pdt.P/2015/PN.Bwitelah mengemukakan halhal sebagai berikut :e Bahwa Pemohon lahir di Banyuwangi pada tanggal 1 Februari 1975,sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran, Nomor. 4376/DISP

A 4093959, dan nama SUHARTATIK yang tertulis dalam KutipanAkta Kelahiran, Nomor. 4376/DISP/2000/75, dikeluarkan oleh Kantor CatatanSipil Kabupaten Banyuwangi, tertanggal 30 Agustus 2000 adalah satu orang,dan untuk selanjutnya identitas yang dipakai dalam dokumen dokumenPemohon adalah SUHARTATIK sebagaimana tertulis dalam Kutipan AktaKelahiran Pemohon;3.

ini, maka segalasesuatu yang termuat dalam berita acara persidangan, dianggap telah termuatdan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari penetapan ini;Menimbang, bahwa akhirnya Pemohon menyatakan tidak adahalhalyang diajukan lagi dan mohon dijatuhkan penetapan;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon padapokoknya adalah agar nama IDA SUHARTATIK yang tertulis dalam paspor nomorA.4093959 dan nama SUHARTATIK yang tertulis dalam Kutipan Akta KelahiranNomor 4376/DISP

permohonannya tersebut;Menimbang, bahwa berdasarkan permohonan Pemohon dan suratsuratbukti serta saksisaksi yang diajukan oleh Pemohon yakni surat bukti yang diberitanda P.1 sampai dengan P.5 dan 2 (dua) orang saksi dibawah sumpah masingmasing bernama DJUMADI dan NUR HAYAT, ternyata satu sama lain salingbersesuaian, sehingga dapatlah diketemukan faktafakta yuridis sebagai berikut :e Bahwa benar Pemohon lahir di Banyuwangi pada tanggal 1 Februari 1975,sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran, Nomor. 4376/DISP

Oleh karena itulah, tidak adaorang lain atau pihak ketiga yang ditarik sebagai lawan, tetapi bersifat ex parte ;Menimbang, bahwa oleh karena itulah permohonan Pemohon untukberkeinginan agar nama IDA SUHARTATIK yang tertulis dalam paspor nomorA.4093959 dan nama SUHARTATIK yang tertulis dalam Kutipan Akta KelahiranNomor 4376/DISP/2000/75, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil KabupatenBanyuwangi, tertanggal 30 Agustus 2000 adalah satu orang yaitu Pemohonsendiri tersebut, berdasarkan buktibukti

Bahwa Pemohon adalah ayah kandung dari anak perempuan yang bernama:Nama SeTanggal lahir : 31 Desember 2002 (umur 18 tahun 1 bulan)Agama : IslamPendidikan Terakhir : SLTPPekerjaan : Tidak adaTempat kediamanBermaksud di nikahkan dengan lakilaki yang bernama:Nama aTanggal lahir > 08 Juli 1993 (umur 27 tahun 5 bulan)Agama > IslamHal. 1 dari 11 Disp. Kawin No. 112/Pdt.P/2021/PA.SkgPendidikan Terakhir : SDPekerjaan : PetaniTempatkediaman :: / a:.

Bahwa sebagai bahan pertimbangan maka Pemohon mengajukan suratsuratbukti yaitu:Hal. 2 dari 11 Disp. Kawin No. 112/Pdt.P/2021/PA.Skga. Surat Penolakan (N5) dari Kantor Urusan Agama Kecamatan MajaulengKabupaten Wajo Nomor: B78/Kua.21.24.05/Pw.01/1/2021, tanggal 27Januari 2021;b. Penolakan Rekomendasi Nikah oleh Dinas Sosial PengendalianPenduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan danPerlindungan Anak, dengan Surat Penolakan Nomor:460/243/DINSOSP2KBP3A tanggal 01 Februari 2021;c.

Asli surat Penolakan Rekomendasi Nikah oleh Dinas Sosial PengendalianPenduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan dan PerlindunganAnak, dengan Surat Penolakan Nomor 460/243/DINSOSP2KBP3A tanggal 01Februari 2021, bermeterai cukup oleh hakim diberi kode P4.SAKSI SAKSI :Hal. 4 dari 11 Disp.

Jika mereka miskin AllahHal. 8 dari 11 Disp. Kawin No. 112/Pdt.P/2021/PA.Skgakan memampukan mereka dengan kurniaNya. Dan Allah Maha luas(pemberianNya) lagi Maha Mengetahul.Menimbang, bahwa perkawinan itu separuh dari agama dan agar seseorangterjaga dan terhindar dari kemaksiatan yang dapat menimbulkan kemudharatansebagaimana sabda Rasulullah Saw haditsdari Anas RA ( HR. Thabrani)und LI LanoJI QU Leileis J lascide Silas udl>g pls!

Makka A.Perincian biaya : Pendaftaran : Rp 30.000,00Hal. 10 dari 11 Disp. Kawin No. 112/Pdt.P/2021/PA.Skg Proses : Rp 50.000,00 Panggilan : Rp150.000,00 PNBP panggilan : Rp 10.000,00 Redaksi : Rp 10.000,00 Meterai : Rp 6.000,00Jumlah : Rp259.000,00(dua ratus lima puluh sembilan ribu rupiah).Hal. 11 dari 11 Disp. Kawin No. 112/Pdt.P/2021/PA.Skg

Menetapkan biaya perkara sesuai peraturan yang berlaku;Subsider : Mohon penetapan yang adil dan paut menurut hukum.Bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan Pemohon dan anaknyatelah hadir sendiri di persidangan, kemudian ketua majelis memberikan nasihatagar Pemohon menunda perkawinan anak Pemohon dan menunggu hingga usiaanak Pemohon mencapai batas minimal usia perkawinan tetapi tidak berhasil, laluHal. 2 dari 9 Disp.

Nurfadilah Sari selama 5bulan lebih dan anak Pemohon sering pergi berdua dan terkadang bermalam;Bahwa anak Pemohon sudah mempunyai pekejaan tetap sebagai karyawanusaha burung walet;Hal. 3 dari 9 Disp.

Nurfadilah Sari sudah saling kenalkarena sudah pacaran 5 bulan, tidak ada hubungan darah dan tidak sesusuan,anak Pemohon berstatus jejaka dan calon isterinya berstatus gadis serta anakPemohon sudah mempunyai pekerjaan tetap, keterangan saksisaksi tersebutHal. 5 dari 9 Disp.

249 aes zo jilslHal. 6 dari 9 Disp.

Arifin, S.Ag., M.H., PaniteraPengganti dengan dihadiri Pemohon.Hakim Anggota, Ketua Majelis,Hal. 8 dari 9 Disp. Kawin No. 472/Pdt.P/2017/PA.SkgPerincian biaya :Dra. Hj. Faridah MustafaDrs. H. Makka A. Pendaftaran : Rp 30.000,00 Proses : Rp 50.000,00 Panggilan : Rp100.000,00 Redaksi :Rp 5.000,00 Meterai : Rp 6.000,00JumlahDra. Hj. Hasniati D, M.H.Panitera Pengganti,H. Arifin, S.Ag., M.H.: Rp191.000,00 (Sseratus sembilan puluh satu ribu rupiah).Hal. 9 dari 9 Disp. Kawin No. 472/Pdt.P/2017/PA.Skg

Menyatakan sah secara hukum perubahan dan / atau Perbaikan nama Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran nomor : 714/Slmt/Disp/1989 tertanggal 20 Maret 1989 atas nama Pemohon dari yang semula tertulis ROHMAT dirubah dan / atau di perbaiki menjadi RAHMAT;3. Membebankan kepada pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara ini sebesar Rp. 166.000,00 ( Seratus enam puluh enam ribu rupiah).

Bahwa dalam masa pernikahan Pemohon dengan istrinya tersebut, telahdikaruniai tiga orang anak masingmasing bernama Muhammad WildanHal 1 dari 11 halaman, No. 69/Pdt.P/2017/PN.Wsb.Saputra, Muhammad Rafandra Yahya Alvaro, Muhamad Naufal AustrinAveroes ;Bahwa pada sekitar bulan Maret tahun 1989 orang tua Pemohon telahmengurus pembuatan Akta Kelahiran atas nama Pemohon dan setelahdilakukan pengurusan terbitlah Kutipan Akta Kelahiran Nomor.714/Simt/Disp/1989 tertanggal 20 Maret 1989 atas nama Pemohon yangdikeluarkan

Menyatakan sah secara hukum perubahan dan / atau Perbaikan namaPemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran nomor : 714/Slmt/Disp/1989tertanggal 20 Maret 1989 atas nama Pemohon dari yang semulatertulis ROHMAT dirubah dan / atau di perbaiki menjadi RAHMAT;3.

Keluarga atas nama Kepala KeluargaRAHMAT, Nomor. 33.0706.171107.2787 tanggal 11 Agustus2014 diberi tanda surat bukti ;Bukti P4 Foto copy Kutipan Akta Kelahiran atas nama RAHMAT, Nomor714/Slmt/Disp/1989 tanggal 20 Maret 1989 diberi tanda suratbukti;Bukti P5 Foto copy ljazah Sekolah Menengah Kejuruan atas namaRAHMAT (PEMOHON), No.423.7/0002100 tanggal 18 April2002 diberi tanda surat bukti;Buktibukti surat tersebut masingmasing bermeterai cukup dan dicocokkandengan aslinya di persidangan dan ternyata

Pemohon memerlukan adanya penetapanpembetulan Kutipan Akta Kelahiran Pemohon tersebut di atas yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Wonosobo Nomor : 714/Slmt/Disp/1989 tanggal 20 Maret1989 yang semula tertulis ROHMAT yang benar RAHMAT ;2. Saksi ERWIN SETYAWAN.

Menyatakan sah secara hukum perubahan dan / atau Perbaikan namaPemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran nomor : 714/Slmt/Disp/1989tertanggal 20 Maret 1989 atas nama Pemohon dari yang semulatertulis ROHMAT dirubah dan / atau di perbaiki menjadi RAHMAT;Hal 9 dari 11 halaman, No. 69/Pdt.P/2017/PN.Wsb.3.

Bahwa syarat syarat untuk melaksanakan pernikahan baik menurut ketentuanhukum Islam maupun peraturan perundangundangan yang berlaku telahHal. 1 dari 9 Disp. Kawin No.891/Pdt.P/2019/PA.Skgterpenuhi kecuali syarat usia bagi anak Pemohon belum mencapai umur 19tahun, oleh karena itu telah ditolak oleh Kantor Urusan Agama KecamatanGilireng, Kabupaten Wajo, dengan Surat Penolakan (N5) Nomor B0206/KUA.21.24.03/PW.01/12/2019 tanggal 14 Desember 2019;.

Menetapkan biaya perkara sesuai peraturan yang berlaku.Hal. 2 dari 9 Disp.

Fotokopi Akta Kelahiran atas nama Besse Marwah Nomor53440/ISTIMEWA/DUK.CAPIL/XII/2011 tanggal 31 Desember 2011, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenBelopa, bermaterai cukup dan dicocokkan dengan aslinya, olen Ketua Majelisdiberi kode P2.SAKSI SAKSI :Hal. 3 dari 9 Disp.

Mengabulkan permohonan Pemohon;Hal. 8 dari 9 Disp. Kawin No.891/Pdt.P/2019/PA.Skg2. Memberi dispensasi kepada anak Pemohon bernama iGEE Untuk menikah dengan seorang lakilaki bernamaee3. Membebankan Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlahRp306.000,00(tiga ratus enam ribu rupiah).Demikianlah penetapan ini dijatunkan oleh Majelis Hakim dalam rapatpermusyawaratan pada hari Rabu, tanggal 23 Desember 2019 Milladiyah,bertepatan dengan tanggal 26 Rabiul Akhir 1441 Hyjriyah, oleh Dra. Hj.

Panitera Pengganti,Eviyani, S.H.Perincian biaya : Pendaftaran : Rp 30.000,00 Proses :Rp 50.000,00 Panggilan : Rp 200.000,00 PNBP panggilan :Rp 10.000,00 Redaksi :Rp 10.000,00 Meterai : Rp 6.000,00Jumlah : Rp306.000,00(tiga ratus enam ribu rupiah).Hal. 9 dari 9 Disp. Kawin No.891/Pdt.P/2019/PA.Skg

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut ;

1. Menetapkan Pemohon Syamsu Alam, SE, MM, Lahir di Muna, 30 Desember 1966, sebagai kuasa bagi anak pemohon yang masih di bawah umur yaitu yang bernama :
   1. Alnafisyah Syamsu Jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta pada tgl. 17 Oktober 2001 berdasarkan akta kelahiran no. 10.796/Disp/ JT/2002
   2. Miladya Syamsu jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta pada Tgl. 25 Desember 2002 berdasarkan

akta kelahiran no. 5.320/DISP/ JT/2007

Alnafisya Syamsu Jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta pada tgl.17 Oktober 2001 #berdasarkan akta Kkelahiran no.10.796/Disp/JT/2002b. Miladya Syamsu jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta pada Tgl.25 Desember 2002 berdasarkan akta kelahiran no.5.320/DISP/JT/2007c. Fachry Alamsyah jenis kelamin LakiLaki lahir di Jakarta pada tgl. 21September 2005 berdasarkan akta kelahiran no.5.321/DISP/JT/2007 .Halaman 2 dari 15 Penetapan No. 808/Pdt.P/2019/PN.Jkt.Tim6.

Elfiana Said (Almarhumah ) yang ahli warisnya yaitu : ALNAFISYASYAMSU Jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta pada tgl. 17Oktober 2001 berdasarkan akta kelahiran no. 10.796/Disp/JT/2002MILADYA SYAMSU jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta padaTgl. 25 Desember 2002 berdasarkan akta kelahiran no.5.320/DISP/JT/2007FACHRY ALAMSYAH jenis kelamin LakiLaki lahir di Jakarta padatgl. 21 September 2005 berdasarkan akta kelahiran no.5.321/DISP/JT/2007 .c. Farashida Said No.

Alnafisyah Syamsu Jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta padatgl. 17 Oktober 2001 berdasarkan akta kelahiran no.10.796/Disp/JT/2002b. Miladya Syamsu jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta pada Tgl.25 Desember 2002 berdasarkan akta kelahiran no.5.320/DISP/JT/2007c. Fachry Alamsyah jenis kelamin LakiLaki lahir di Jakarta pada tgl. 21September 2005 berdasarkan akta kelahiran no.5.321/DISP/JT/2007 .3.

Alnafisyah Syamsu Jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta pada tgl. 17Oktober 2001 berdasarkan akta kelahiran no. 10.796/Disp/ JT/2002 (Bukti P 6);2. Miladya Syamsu jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta pada Tgl. 25Desember 2002 berdasarkan akta kelahiran no. 5.320/DISP/ JT/2007 (BuktiP7) ;3. Fachry jenis kelamin LakiLaki lahir di Jakarta pada tgl. 21 September 2005berdasarkan akta kelahiran no. 5.321/DISP/ JT/2007.

Alnafisyah Syamsu Jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta padatgl. 17 Oktober 2001 berdasarkan akta kelahiran no. 10.796/Disp/JT/2002b. Miladya Syamsu jenis kelamin perempuan lahir di Jakarta pada Tgl.25 Desember 2002 berdasarkan akta kelahiran no. 5.320/DISP/JT/2007c. Fachry Alamsyah jenis kelamin LakiLaki lahir di Jakarta pada tgl. 21September 2005 berdasarkan akta kelahiran no. 5.321/DISP/JT/2007 .3.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/mengganti nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang Nomor : 8585/DISP/2010 tanggal Sembilan Belas Desember Dua Ribu Delapan Belas disitu tertulis telah lahir DJUWARIYAH anak dari suami istri Djono dan Kasturi diubah/diganti menjadi telah lahir DJOEWARIJAH

Mlg,telah mengajukan halhal sebagai berikut : Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akta Kelahiran Nomor8585/DISP/2010 tanggal Sembilan Belas Desember Dua Ribu DelapanBelas, atas nama DJUWARIYAH anak dari suami istri Djono dan Kasturiyang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaMalang ; Bahwa Pemohonberkeinginan untuk merubah/mengganti namaPemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota MalangNomor : 8585/DISP

lahir DJOEWARIJAH anakdari Suami istri Djono dan Kasturi ; Bahwa adapun alasan Perubahan/Pembetulan nama ini adalah tidaksesuai dengan Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, dan Buku Nikah ;Halaman 1 dari 7 Penetapan Nomor : 64/Pdt.P/2019/PN.MIg Bahwa untuk keperluan tersebut pemohon memohon kepada KetuaPengadilan Negeri Malang, untuk merubah/mengganti nama Pemohonyang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang Nomor8585/DISP

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/mengganti namaPemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota MalangNomor : 8585/DISP/2010 tanggal Sembilan Belas Desember Dua RibuDelapan Belas disitu tertulis telah lahir DJUWARIYAH anak dari Suami istriDjono dan Kasturi diubah/diganti menjadi telah lahir DJOEWARIJAH anakdari Suami istri Djono dan Kasturi ;3.

Fotocopy sesuai dengan aslinya Kutipan Akta Kelahiran Nomor8585/DISP/2010 atas nama DJUWARIYAH, (bertanda P3) ;4. Fotocopy sesuai dengan aslinya Petikan dari buku nikah no.179/44/1968, antara S. Soewono dengan Djoewarijah, (bertanda P4) ;5.

SUDJARWATI, Bahwa saksi mengenal Pemohon dan mempunyail hubungankeluarga dengan Pemohon akan tetapi saksi tidak berkeberatan untukmemberikan keterangan dengan dibawah sumpah ; Bahwa Pemohon telah memiliki Akte Kelahiran Nomor8585/DISP/2010 atas nama DJUWARIYAH.