Bahwa sejak perkawinan sampai dengan sekarang, Pemohon telahdikarunia 3 orang anak, salah satunya bernama Raisha Qutratu AiniHalaman 1 dari 8 Penetapan Nomor 428/Padt.P/2021/PN Bdgberdasarkan Kutipan Akta Kelahiran No.29496/DISP/2011.4. BahwaAlamat Tempat lahir harus sesuai dengan Fakta kejadian.5. Bahwa Pemohon bermaksud untuk merubah Alamat Tempat Lahir AnakPemohon pada Akta Kelahiran No.29496/DISP/2011, dari Bandung Baratmenjadi Bandung karena anak pemohon dilahirkan di kota Bandung.6.

Akta Kelahiran Nomor 29496/DISP/2011 Atas Nama Raisha Qutratu Ainic. Kartu Keluarga Nomor 3273091902140007 atas Nama Kepala KeluargaAnwar Sadatd. Surat Keterangan Kelahiran Nomor 5217L00037J08 dari Rumah SakitHermina Paster Atas Nama Raisha Qutratu Ainie. Akta Perkawinan Nomor 123/123/IV/1999 Atas Nama Pemohon dan NinaWinarni9.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah Tempat Lahir Di Akta AnakPemohon dari Bandung Barat menjadi Bandung pada Kutipan Akta No.29496/DISP/2011.3.

Bahwa Pemohon bermaksud untuk merubah Alamat Tempat Lahir AnakPemohon yang bernama Raisha Qutratu Aini pada Akta KelahiranNo.29496/DISP/2011, dari Bandung Barat menjadi Bandung karena anakpemohon dilahirkan di kota Bandung.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah Tempat Lahir Di AktaAnak Pemohon dari Bandung Barat menjadi Bandung pada Kutipan AktaNo. 29496/DISP/2011.3.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki/mengganti tahun kelahiran anak Pemohon bernama VILDRI AYUZA RIZQIYANI yang semula pada Akta Kelahiran Nomor: 98.210/DISP/2010 ditulis tanggal 15 Januari 2004 menjadi 15 Januari 2006.

Bahwa anak Pemohon, yaitu yang bernama :e Vildri Ayuza Rizqiyani adalah anak ke tiga, perempuan, yang lahir diBandung pada tanggal 15 Januari tahun 2004 berdasarkan Kutipan AktaKelahiran Nomor 98.210/DISP/2010, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasSosial, Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bandung, tertanggal 28Desember 2010.4.

Memberikan izin kepada pemohon untuk merubah atau memperbaikiKutipan Akta Kelahiran anak Pemohon yaitu ; Kutipan Akta Kelahiran NomorHalaman 2 Penetapan No.459/Pdt.P/2021/PN.Bdg98.210/DISP/2010 tertanggal 28 Desember 2010, dan memerintahkan pulakepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bandungmelakukan pencatatan atas perbaikan /perubahan Kutipan Akta Kelahirananak Pemohon ;Kutipan Akta Kelahiran Nomor 98. 210/DISP/2010Nama : VILDRI AYUZA RIZQIYANITempat tanggal lahir : Bandung 15 Januari

Oleh karena itu Pemohon bermaksud untukmemperbaiki /mengganti penulisan tahun kelahiran anak Pemohon tersebutpada Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon Nomor: 98.210/DISP/2010 yangsemula ditulis tanggal 15 Januari 2004 menjadi 15 Januari 2006.Menimbang, bahwa baik saksi 1. CARLI SOMA ATMAJA dan 2.

Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki/mengganti tahunkelahiran anak Pemohon bernama VILDRI AYUZA RIZQIYANI yangsemula pada Akta Kelahiran Nomor: 98.210/DISP/2010 ditulis tanggal 15Januari 2004 menjadi 15 Januari 2006.3.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan tentangperbaikan/penggantian tahun kelahiran anak Pemohon yang bernamaVILDRI AYUZA RIZQIYANI tersebut kepada Kepala Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bandung untuk dicatatkandalam catatan pinggir mengenai penggantian tahun kelahiran anakPemohon pada Kutipan Akta Kelahirannya Nomor: 98.210/DISP/20104.

=======================================M E N E T A P K A N============================================

1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon;
2. Menyatakan sah perbaikan nama anak-anak Para Pemohon dari nama HIRENIMUS BOLI PLATIN menjadi HIRENIMUS BOLI LAMAMERE pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 4443/DISP/XI/2008 dan DIDIMUS BENGA AMA menjadi DIDIMUS BENGA LAMAMERE pada kutipan Akte

Kelahiran Nomor: 4444/DISP/XI/2008;

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki penulisan pada Kutipan Akta Kelahiran milik anak Pemohon Nomor 4570/Disp A.T./2010 tanggal 09 Desember 2010, yang semula tertulis : Bahwa di Kota Pasuruan pada tanggal Dua Januari tahun 1999 telah lahir MUNAWAROH, anak ke satu, Perempuan, dari seorang Ibu : CHOTIMAH ;diperbaiki sehingga tertulis dan terbaca menjadi :Bahwa di Kota Pasuruan pada tanggal Dua puluh empat Nopember tahun 1999 telah lahir MUNAWAROH, anak ke satu, Perempuan, dari dari seorang

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Pasuruan segera setelah diperlihatkan Penetapan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, untuk segera mencatatkan ke dalam register kependudukan yang sedang berjalan dan selanjutnya memberikan catatan pinggir pada register akte kelahiran dan pada Kutipan Akte Kelahiran 4570/Disp A.T./2010 tanggal 09 Desember 2010 tersebut menurut aturan tentang pencatatan yang berlaku ; 4.

DUDUKNYA PERKARABahwa Pemohon melalui surat permohonannya tertanggal 1 Oktober2015, yang diterima di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Pasuruan tanggal 1Oktober 2015, dan terdaftar di bawah Register Pekara Nomor : 41 / Pdt .P /2015/PN.Psr pada pokoknya mengemukakan halhal sebagai berikut :e BahwaPemohonmempunyaianakkandung yang bernama MUNAWAROH,Perempuan, lahir di Pasuruanpadatanggal 02 Januari 1999;e Bahwa anak Pemohon yang bernama MUNAWAROH tersebut sudahmempunyai Kutipan Akta Kelahiran Nomor 4570/Disp

A.T./2010 tanggal09 Desember 2010,yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Pasuruan;e Bahwa karena kekurangtelitian Pemohon dulu pada saat mengurus AktaKelahiran, pada Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertulis : Bahwa di KotaPasuruan pada tanggal 02 Januari tahun 1996 telah lahirMUNAWAROH anak ke satu Perempuan dari seorang ibuCHOTIMAH;e Bahwa kemudian Pemohon bermaksud memperbaiki penulisan pada AktaKelahiran Nomor 4570/Disp A.T./2010 tanggal 09 Desember 2010tersebut, sehingga

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki penulisan padaKutipan Akta Kelahiran milik anak Pemohon Nomor 4570/Disp A.T./2010tanggal 09 Desember 2010, yang semula tertulis:Bahwa di Kota Pasuruan pada tanggal Dua Januari tahun 1999 telahlahir MUNAWAROH anak ke satu Perempuan dari seorang Ibu :CHOTIMAH;diperbaiki sehingga tertulis dan terbaca menjadi:3Bahwa di Kota Pasuruan pada tanggal Dua puluh empat Nopembertahun 1999 telah lahir MUNAWAROH anak ke satu Perempuan daridari seorang Ibu CHOTIMAH

;Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaPasuruan segera setelah diperlinatkan Penetapan yang telahmempunyai kekuatan hukum yang tetap, untuk segera mencatatkan kedalam register kependudukan yang sedang berjalan dan selanjutnyamemberikan catatan pinggir pada register akte kelahiran dan padaKutipan Akte Kelahiran 4570/Disp A.T./2010 tanggal 09 Desember 2010tersebut menurut aturan tentang pencatatan yang berlaku ;Membebankan kepada Pemohon untuk membayar segala biaya yangtimbul

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaPasuruan segera setelah diperlinatkan Penetapan yang telahmempunyai kekuatan hukum yang tetap, untuk segera mencatatkan kedalam register kependudukan yang sedang berjalan dan selanjutnyamemberikan catatan pinggir pada register akte kelahiran dan padaKutipan Akte Kelahiran 4570/Disp A.T./2010 tanggal 09 Desember 2010tersebut menurut aturan tentang pencatatan yang berlaku ;4.

Menetapkan bahwa nama sebagaimana dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 37623 / DISP / 2010 yang bernama LUCKY GAWAN TRIYOGO lahir di Jombang pada tanggal 01 Juni 1992 anak dari pasangan suami istri SUYANTO dengan WANAMAH dibetulkan menjadi LUCKY GAWAN TRIYOGO lahir di Jombang pada tanggal 01 Juli 1992 anak dari pasangan suami istri SUYANTO dengan WANAMAH dan dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 37624 / DISP / 2010 yang bernama KIFTIA

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan nama dan bulan dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 37623 / DISP / 2010 dan Nomor : 37624 / DISP / 2010 tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang, untuk didaftar dalam Akta Kelahirannya;4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 241.000,- (dua ratus empat puluh satu ribu rupiah) ;

Bahwa Anak anak Pemohon tersebut telah dibuatkan akta kelahiran dariDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang, sesuaidengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 37623/DISP/2010 tertanggal 16Nopember 2010 atas nama : LUCKY GAWAN TRIYOGO lahir di Jombanganak dari pasangan suami istri SUYANTO dengan WANAMAH danNomor : 37624/DISP/2010 tertanggal 16 Nopember 2010 atas nama :KIFTIA TRIYANTI lahir di Jombang anak dari pasangan suami istriSUYANTO dengan WANAMAH ;3.

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 37623/DISP/2010 atas namaLUCKY GAWAN TRIYOGO yang dikeluarkan dan ditandatangani olehLAILI AGUSTIN ,SH,M.Si selaku Kepala Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Jombang tertanggal 16 Nopember 2010, diberi tanda P 4;5.

/ 2010 dan KIFTIA TRIYANTI Nomor :37624 / DISP / 2010 ;Menimbang bahwa permohonan Pemohon untuk melakukanpembetulan nama dan bulan dalam Akta Kelahiran anak anaknya tersebutadalah tidak bertentangan dengan hukum dan peraturan perundang undangyang berlaku sehingga permohonan Pemohon untuk melakukan pembetulan namadan bulan dalam Akta Kelahiran anak anak Pemohon Nomor : 37623 / DISP /2010 yaitu nama anak Pemohon tertulis LUCKY GAWAN TRIYOGO lahir diJombang pada tanggal 01 Juni 1992 anak dari pasangan

Menetapkan bahwa nama sebagaimana dalam Kutipan Akta KelahiranNomor : 37623 / DISP / 2010 yang bernama LUCKY GAWANTRIYOGO lahir di Jombang pada tanggal 01 Juni 1992 anak daripasangan suami istri SUYANTO dengan WANAMAH dibetulkanmenjadi LUCKY GAWAN TRIYOGO lahir di Jombang pada tanggal01 Juli 1992 anak dari pasangan suami istri SUYANTO denganWANAMAH dan dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 37624 /DISP / 2010 yang bernama KIFTIA TRIYANTI lahir di Jombang padatanggal 16 Juli 1998 anak dari pasangan

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan namadan bulan dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 37623 / DISP / 2010dan Nomor : 37624 / DISP / 2010 tersebut kepada Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang, untukdidaftar dalam Akta Kelahirannya;4.

• Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
• Memberiijin kepada Pemohon untuk merubah/ mengganti nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang Nomor : 2868/DISP/2010 tanggal 3-12-2010 disitu tertulis telah lahir Susiasih anak dari suami istri : koentoro dan amanah diubah/ diganti menjadi telah lahir Susiaseh anak dari suami istri : Kuntoro dan Amanah;
• Memerintahkan kepada Pemohon untuk

pihak pemohonSetelah memperhatikan bukti bukti Surat dari pemohon ;TENTANG DUDUKNYA PERKARAMenimbang, bahwa pemohon dengan surat permohonannya tanggal 13 September2017, yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Malang dengan RegisterPerkara No. 641/Pdt.P/2017/PN.Mlg. tanggal 14 September 2017, telah mengajukanpermohonan dengan dalildalil sebagai berikut :Bersama ini hendak mengajukan permohonan tentang hal hal sebagai berikut : Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 2868/DISP

/2010 tanggal 3122010, atas nama Susiasih anak dari suami istri Koentoro dan Amanah yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah/ mengganti nama Pemohon yang tertulispada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Malang Nomor: 2868/DISP/2010 tanggal 3122010 disitu tertulistelah lahir Susiasih anak dari Suami istri : Koentoro dan Amanah diubah/ diganti menjaditelah lahir Susiaseh

anak dari Suami istri : KUNTORO dan AMANAH Bahwa untuk keperluan tersebut pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan NegeriMalang, untuk merubah/ mengganti nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan aktaKelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Malang Nomor : 2868/DISP/2010 tanggal 3122010 disitu tertulis telah lahirSusiasih anak dari Suami istri : Koentoro dan amanah diubah/ diganti menjadi telah lahirSusiaseh anak dari suami istri : KUNTORO dan AMANAHBerdasarkan

halhal tersebut diatas maka Pemohon mohon Kepada KetuaPengadilan Negeri Malang, terhadap Permohonan tersebut dan mengambil Penetapansebagai berikut :Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon tersebut ;Memberiijin kepada Pemohon untuk merubah/ mengganti nama Pemohon yang tertulispada Kutipan akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Malang Nomor : 2868/DISP/2010 tanggal 3122010 disitu tertulistelah lahir Susiasih anak dari suami istri : Koentoro dan

didengarketerangan dari Pemohon tersebut memberi keterangan yang pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut : Bahwa nama Pemohon yang tertulis di Akte lahir Pemohon adalah SUSIASIH ; Bahwa nama Pemohon yang benar adalah SUSIASEH sesuai dengan yangtertulis dalam Akte Nikah, ; Bahwa pemohon mengajukan Permohonan ini bermaksud untuk memperbaiki /mengganti nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan akta Kelahiran Pemohon yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang Nomor :2868/DISP

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah Nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 5229/Disp/1989 tertanggal 4 September 1989 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kota Malang tertulis atas nama TRI PATMIWULANDARI anak perempuan sah dari suami isteri S SOETRISNO dan SRI SOEMARNI dirubah menjadi TRI PADMI WULANDARI anak perempuan sah dari suami isteri S SOETRISNO dan SRI SOEMARNI ;3.

sidang perkara ini ;Setelah mendengar keterangan Pemohon ;Setelah memperhatikan suratsurat bukti ;TENTANG DUDUK PERKARA :Menimbang, bahwa Pemohon dengan Surat Permohonannya tertanggal 17Oktober 2016, yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Malangdengan Register Perkara Nomor: 496/Pdt.P/2016/PN.Mlg, tanggal 17 Oktober2016 telah mengemukakan halhal yang pada pokoknya sebagai berikut : Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 03041973 di Malang yang sesuaidengan Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 5229/Disp

sah dari suami istri SSOETRISNO dan SRI SOEMARNI ; Bahwa Pemohon pada tanggal 23092002 telah melangsungkan pernikahandi Malang yang sesuai dengan Kutipan Akte Pernikahan Nomor861/97/IX/2002 tertanggal 23 September 2002 yang dikeluarkan KantorUrusan Agama Kecamatan Lowokwaru Kota Malang tertulis atas namaSUHARSONO dengan TRI PADMI WULANDARI ;Halaman dari 7Penetapan No.496/Pdt.P/2016/PN.Mlg2 Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah Nama Pemohon yang tertulispada Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 5229/Disp

/1989 tertanggal 4 September1989 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kota Malang tertulis atas namaTRI PATMIWULANDARI anak perempuan sah dari suami isteri S SOETRISNOdan SRI SOEMARNI dirubah menjadi TRI PADMI WULANDARI anakperempuan sah dari suami isteri S SOETRISNO dan SRI SOEMARNI; Bahwa untuk keperluan tersebut Pemohon mohon kepada Ketua PengadilanNegeri Malang, untuk merubah Nama Pemohon yang tertulis pada KutipanAkte Kelahiran Nomor : 5229/Disp/1989 tertanggal 4 September 1989 yangdikeluarkan

Fotocopy Akta Kelahiran No.5229/Disp/1989 tanggal 4 September 1989 atasnama TRI PATMIWULANDARI, bermeterai cukup dan sesuai aslinya, diberitanda bukti P2;3. Fotocopy Akta Nikah Nomor : 861/97/IX/02 tanggal 23 September 2002 atasnama SUHARSONO dan TRI PADMI WULANDARI, bermeterai cukup dan sesuaiaslinya, diberi tanda bukti P3;4. Fotocopy Kartu Keluarga No.3573051108072476 tanggal 02052014, atasnama Kepala Keluarga SUHARSONO, bermeterai cukup dan sesuai aslinya,diberi tanda bukti P4;5.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah Nama Pemohon yangtertulis pada Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 5229/Disp/1989 tertanggal 4September 1989 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kota Malang tertulisHalaman 6 dari 7Penetapan No.496/Pdt.P/2016/PN.Mlg7atas nama TRI PATMIWULANDARI anak perempuan sah dari suami isteriS SOETRISNO dan SRI SOEMARNI dirubah menjadi TRI PADMIWULANDARI anak perempuan sah dari suami ister S SOETRISNO danSRI SOEMARNI ;3.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut ;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki/meluruskan abjad nama Pemohon pada KUTIPAN AKTA KELAHIRAN NO : 3.952/DISP/2003 yang diterbitkan oleh Pejabat Catatan Sipil Kepulauan Riau pada tangga 25 Pebruari 2003, dari yang semula PRITS HERMAN ANTHONI, tempat lahir di MANGANITU, pada tanggal 22 AGUSTUS 1972, Anak Laki laki

Bahwa identitas diri Pemohon yang tertera pada KUTIPAN AKTA KELAHIRAN NO :3.952/DISP/2003 yang diterbitkan oleh Pejabat Catatan Sipil Kepulauan Riau padatangga 25 Pebruari 2003 bernama PRITS HERMAN ANTHONI, tempat lahir diMANGANITU, pada tanggal 22 AGUSTUS 1972, Anak Laki laki dari WILLIAMANTHONI dan isterinya TRESIA MADELLU ;3.

Bahwa oleh karena itu, Pemohon berkeinginan untuk memperbaiki/meluruskan abjadnama Pemohon pada KUTIPAN AKTA KELAHIRAN NO : 3.952/DISP/2003 yangditerbitkan oleh Pejabat Catatan Sipil Kepulauan Riau pada tangga 25 Pebruari 2003,dari yang semulaPRITS HERMAN ANTHONI, tempat lahir di MANGANITU, padatanggal 22 AGUSTUS 1972, Anak Laki laki dari WILLIAM ANTHONI dan isterinyaTRESIA MADELLU menjadi FRITS HERMAN ANTHONI, tempat lahir di MANGANITU,pada tanggal 22 AGUSTUS 1972, Anak Laki laki dari WILLIAM ANTHONI

Memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki/meluruskan abjad nama Pemohonpada KUTIPAN AKTA KELAHIRAN NO : 3.952/DISP/2003 yang diterbitkan oleh PejabatCatatan Sipil Kepulauan Riau pada tangga 25 Pebruari 2003, dari yang semulaPRITSHERMAN ANTHONI, tempat lahir di MANGANITU, pada tanggal 22 AGUSTUS 1972,Anak Laki laki dari WILLIAM ANTHONI dan isterinya TRESIA MADELLU menjadiFRITS HERMAN ANTHONI, tempat lahir di MANGANITU, pada tanggal 22 AGUSTUS1972, Anak Laki laki dari WILLIAM ANTHONI dan isterinya

Foto copy Kutipan akta Kelahiran Nomor : 3.952/DISP/2003, tanggal 25 Pebruari 2003yang dikeluarkan oleh Pejabat Catatan Sipil Kabupaten Kepulauan Riau, diberi tandaP2 ;Foto copy Kartu Keluarga No. 2171092102080068 tanggal 24032010 yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batam,diberi tanda P3 ;Foto copy Sertifikat Ahli Nautika Tingkat III Manajemen tanggal 14 March 2018 yangdikeluarkan oleh Kementrian Perhubungan, diberi tanda P4 ;Menimbang, bahwa selain buktibukti

TIOHELENA SITORUS yang didengar keterangannya dibawah sumpah masingmasingmenerangkan pada pokoknya sebagai berikut :Saksi 1: BESTIPARDOSI , dibawah sumpah menerangkan sebagai berikut :Bahwa Pemohon adalah suami saksi ;Bahwa saksi mengetahui Pemohon mengajukan permohonan perbaikan namaPemohon pada KUTIPAN AKTA KELAHIRAN NO : 3.952/DISP/2003 yang diterbitkanoleh Pejabat Catatan Sipil Kepulauan Riau pada tangga 25 Pebruari 2003, dari yangsemulaPRITS HERMAN ANTHONI, tempat lahir di MANGANITU, pada tanggal

Surat Penolakan (N9) dari Kantor Urusan Agama Kecamatan BolaKabupaten Wajo Nomor: B.154/KUA.21.24.01/KP.01/9/2020, tanggal 11September 2020;Hal. 2 dari 11 Disp. Kawin No.668/Pdt.P/2020/PA.Skgb. Penolakan Rekomendasi Nikah oleh Dinas Sosial PengendalianPenduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan danPerlindungan Anak, dengan Surat Penolakan Nomor:460/1308/DINSOSP2KBP3A tanggal 14 September 2020;c.

Asli Surat Penolakan Rekomendasi Nikah oleh Dinas Sosial PengendalianPenduduk Keluarga Berencana Pemberdayaan Perempuan = danPerlindungan Anak, dengan Surat Penolakan Nomor460/1308/DINSOSP2KBP3A tanggal 14 September 2020, bermeterai cukupoleh hakim diberi kode P4.SAKSI SAKSI :Hal. 4 dari 11 Disp.

ol eSlols pSols ye GrabolgeSio nor lll lgpASI5ry ed& iw 5 algosilLbd,o All Agiill s15a5Hal. 8 dari 11 Disp. Kawin No.668/Pdt.P/2020/PA.SkgArtinya: dan kawinkanlah orangorang yang sedirian diantara kamu, dan orangorang yang layak (berkawin) dari hambahamba sahayamu yang lelakidan hambahamba sahayamu yang perempuan. Jika mereka miskinAllah akan memampukan mereka dengan kurniaNya.

Makka A., sebagai Hakim, penetapan mana pada hari itu jugadiucapkan dalam sidang terbuka untuk umum oleh Hakim tersebut dan dibantuHal. 10 dari 11 Disp. Kawin No.668/Pdt.P/2020/PA.Skgoleh H. Arifin, S.Ag.,M.H. sebagaiPemohon.Panitera Pengganti,H. Arifin, S.Ag.,M.H.Perincian biaya : Panitera Pengganti, serta dihadiri olehHakim,Drs. H. Makka A.

Pendaftaran : Rp 30.000,00 Proses : Rp 50.000,00 Panggilan : Rp150.000,00 PNBP panggilan : Rp 10.000,00 Redaksi : Rp 10.000,00 Meterai : Rp 6.000,00Jumlah : Rp256.000,00(dua ratus lima puluh enam ribu rupiah).Hal. 11 dari 11 Disp. Kawin No.668/Pdt.P/2020/PA.Skg

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/mengganti nama dan tempat lahir pemohon yang tertulis pada Kutipan akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang Nomor : : 1832/Disp/1989 telah lahir, nama ROHMAT SUGENG MULYONO anak dari suami istri MUCHAMMAD MAHMUD dan WAKINI

   permohonan ini ;Telah mendengar keterangan Pemohon, memeriksa buktibukti Surat danmendengar keterangan saksisaksi dimuka persidangan ;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dalam surat permohonannya tertanggal :7 November 2019 terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Malang dalamRegister Perkara Permohonan Nomor 1666/Pdt.P/2019/PN Mlg, tanggal4 Desember 2019, telah mengajukan Permohonan Perubahan namaPemohon dengan alasan sebagai berikut: Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akta Kelahiran Nomor1832/Disp

   /1989 telah lahir, nama ROHMAT SUGENG MULYONOanak dari suami istri MUCHAMMAD MAHMUD dan WAKINI yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaMalang Tanggal 09 Agustus 1989; Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah/mengganti namaOrang Tua Pemohon yang tertulis pada Kutipan akta KelahiranPemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Malang Nomor : 1832/Disp/1989 telah lahir,nama ROHMAT SUGENG MULYONO anak dari suamiistriMUCHAMMAD MAHMUD dan WAKINI (nama

   Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/mengganti nama dantempat lahir pemohon yang tertulis pada Kutipan akta KelahiranPemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kota Malang Nomor : : 1832/Disp/1989 telah lahir, nama ROHMATSUGENG MULYONO anak dari suami istri MUCHAMMAD MAHMUDdan WAKINI (nama orang tua yang lama) diubah/diganti menjadi telahtelah lahir, nama ROHMAT SUGENG MULYONO anak dari suami istriDJUMARI dan WAKINI (nama orang tua yang betul);3.

   Foto copy Kutipan Akte Kelahiran No. 1832/Disp/1989 atas namaROHMAT SUGENG MULYONO (yang diberi tanda bukti P3);4. Foto copy Kutipan Akta Nikah No. 40601/89 antara DJUMARI denganWAKINI (yang diberi tanda bukti P4);5. Foto copy Kutipan Akta Kematian No. 3573KM040320190014 atasnama DJUMARI (yang diberi tanda bukti P4);6. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar No. 04.0B og 0611031 atas namaROHMAT SUGENG MULYONO (yang diberi tanda bukti P6);7.