Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN ;7. 1(satu) lembar surat keterangan asalusul model N2 Nomor :471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 , desa Toaya kec. Sinduekab . Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN ;8. 1(satu) lembar surat keterangan tentang orang tua model N4 Nomor :471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 , desa Toaya kec. Sinduekab .

Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN ;9. 1(satu) lembar surat keterangan kematian suami/istri model N6 Nomor: 471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 ,desa Toaya kec. Sinduekab . Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN ;10. 1(satu) lembar surat keterangan untuk menikah model Ni Nomor :124/472.21/15 Kesra, tanggal 13 April 2016 , desa Alindau kec.Sindue Tobata kab .

seorang perempuan bernamaVIRAWATI;Halaman 7 dari 12 Putusan Nomor 73/PID/2017/PT PAL1(satu) buah buku aloum besar coklat batik warna biru merah putihyaitu buku surat keluar yang juga mencatat register Ni, N2 dan N61(satu) buah buku album besar merk KIKY warna cokelat, registerpencatatan buku nikah KUA Sindue;1(satu) lembar berkas model N, akta nikah dengan Nomor akta :16/IV/2016;1(satu) lembar berkas model NB, daftar pemeriksaan Nikah ;1(satu) lembar surat keterangan untuk nikah model Ni Nomor:471.22

Donggala, mempelai lakilaki atas nama WAN;1(satu) lembar surat keterangan asalusul model N2 Nomor:471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 , desa Toaya kec. Sinduekab. Donggala, mempelai lakilaki atas nama WAN;1(satu) lembar surat keterangan tentang orang tua model N4 Nomor :471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016, desa Toaya kec.

Sindue kab.Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN;1(satu) lembar surat keterangan kematian suami/istri model N6 Nomor: 471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 , desa Toaya kec. Sinduekab. Donggala, mempelai lakilaki atas nama WAN;1(satu) lembar surat keterangan untuk menikah model Ni Nomor :124/472.21/15 Kesra, tanggal 13 April 2016, desa Alindau kec. SindueTobata kab .

Pemohon di Persidangan;Telah memperhatikan alat bukti lainnya yang diajukan oleh Pemohon;TENTANG DUDUKNYA PERKARA :Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya yang telahdidaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kendari pada tanggal 24 Juni2021 dibawah Register Nomor 61/Pdt.P/2020/PN.kKdi, telah mengajukanpermohonan untuk ditetapbkan bahwa nama yang ada dalam Akta Lahir, SuratNikah, KTP, Kartu Keluarga adalah orang yang sama dengan nama yang terteradalam Surat Keterangan Beda Nama No.471.22

Lahir, KTP, Surat Nikah, Kartu Keluarga Pemohon agar semuadisesuaikan dengan data sekarang yaitu atas nama Imran Razak danagar tidak menimbulkan pertanyaan dikemudian hari.Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang perempuan yangbernama Sri Haryati di Jakarta pada tanggal 26 Juni 1980 sesuai denganKutipan Akte Nikah No. 388/128/V1/1980.Bahwa pemohon memiliki surat keterangan yang menerangkan bahwanama Makmur Razak dan Imran Razak adalah orang yang sama yaituberupa Surat Keterangan Beda Nama No.471.22

Fotokopi Biography, diberi tanda (P6);Te Fotokopi Surat Keterangan Beda Nama No.471.22/021 tertanggal 30Januari 2020 yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota Kendari, KecamatanKendari Barat, Kelurahan Kemaraya, diberi tanda (P6);8.

lahir di kendari tanggal 30Halaman 3 dari 6 Penetapan Nomor 61/Pdt.P/2021/PN kdiSeptember 1954, dan hal tersebut pula dibenarkan oleh saksisaksi dipersidangan;Menimbang, bahwa sebagaimana yang telah dikemukakan di atas bahwamaksud Pemohon mengajukan Permohonan ini adalah untuk mohon ditetapkanbahwa orang yang nama dan identitasnya dalam ditetapbkan bahwa nama yangada dalam Akta Lahir, Surat Nikah, KTP, Kartu Keluarga adalah orang yangsama dengan nama yang tertera dalam Surat Keterangan Beda NamaNo.471.22

/021 tertanggal 30 Januari 2020 yang dikeluarkan oleh PemerintahKota Kendari, Kecamatan Kendari Barat, Kelurahan Kemaraya serta Biographyyang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar RI Tokyo yang lahir di Kendari tanggal 2Februari 1952;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi saksi bahwadikeluarga dan lingkungan tempat tinggal dan di masyarakat nama Pemohondikenal sejak kecil bernama Imran razak sebagaimana di dalam SuratKeterangan Beda Nama No.471.22/021 tertanggal 30 Januari 2020 yangdikeluarkan oleh

.:471.22/67/463.1 1/1984 tanggal 25 Nopember 1983, diberi tanda bukti P7;Menimbang, bahwa selain mengajukan bukti surat Pemohon juga telahmenghadirkan saksisaksi di persidangan yang memberikan keterangan dibawah sumpah menurut cara agamanya masingmasing, yang pada pokoknyasebagai berikut: Saksi EKO SAPUTRA LIEYANTO: Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena kami bersahabat;e Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini untuk memperbaikinamanya yang semula di dalam paspor tertulis nama TJIOE KOK HING menjadiHENDY

Desember 1950 daripasangan suami istri bernama TJIOE LIANG GO dan HAM TJOEM JONG yangdiberi nama kecil KOK HIENG;e Bahwa selanjutnya Pemohon telah mengajukan permohonan untukmenjadi Warga Negara Indonesia (WNI), dan permohonan tersebut telahdisetujui oleh Pemerintah RI sesuai dengan Petikan Keputusan PresidenRepublik Indonesia Nomor : 306/PWI Tahun 1983 tanggal 26 September 1983dan Berita Acara Sumpah sebagai seorang WNI tertanggal 31 Oktober 1983; Bahwa berdasarkan Surat Keterangan Ganti NamaNo.:471.22

Bahwa selanjutnya Pemohon telah mengucapkan sumpah setia kepadaPemerintah, Negara dan konsitusi Negara Republik Indonesia (UUD 1945)sesuai dengan Berita Acara Sumpah tanggal 31 Oktober 1983 (vide bukti P5);Bahwa kemudian setelah menjadi seorang WNI, Pemohon telahmengajukan perubahan namanya kepada Bupati Jember dari yang semulabernama TJIOE KOK HING menjadi HENDY HINGGA WIJAYA, dan ataspermohonan Pemohon tersebut pihak Bupati Jember telah mengabulkannyasesuai dengan Surat Keterangan Ganti Nama No.:471.22

Negara Indonesia oleh karena itujuga dalam diri Pemohon tersebut telah melekat hakhak sebagai seorangWarga Negara Indonesia (WNI) termasuk hak untuk perubahan nama;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat, keterangan saksisaksi, danpengakuan Pemohon sendiri, Pemohon telah mengajukan perubahan nama dariyang semula bernama TJIOE KOK HING menjadi HENDY HINGGA WIJAYAkepada Bupati Jember, dan perubahan nama tersebut sudah disetujui olehpihak Bupati Jember sesuai dengan Surat Keterangan Ganti NamaNo.:471.22

Foto copy Surat Keterangan Nomor :471.22/56/Pem/XII/2018 dari Kepala Desa Hegarmukti tertanggal 19Desember 2018, diberi tanda bukti (P3);4. Foto copy Surat Keterangan Nomor :471.22/56/Pem/XII/2018 dari Kepala Desa Hegarmukti tertanggal 19Desember 2018, diberi tanda bukti (P4);5. Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor 47/47/l/2007 antaraWIRA dengan WATI SARTIKA DEWI, diberi tanda bukti (P5);6.

Dikembalikan Kepada Saksi Virawati;- 1 (satu) buah buku album besar coklat batik warna biru merah putih yaitu buku surat keluar yang juga mencatat register N1, N2 dan N6; - 1 (satu) buah buku album besar merk KIKY warna cokelat, register pencatatan buku nikah KUA Sindue;- 1(satu) lembar berkas model N, akta nikah dengan Nomor akta: 16/IV/2016;- 1 (satu) lembar berkas model NB, daftar pemeriksaan Nikah - 1 (satu) lembar surat keterangan untuk nikah model N1 Nomor : 471.22

Donggala, mempelai laki-laki atas nama IWAN; - 1 (satu) lembar surat keterangan asal-usul model N2 Nomor : 471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 , desa Toaya kec. Sindue kab . Donggala, mempelai laki-laki atas nama IWAN - 1(satu) lembar surat keterangan tentang orang tua model N4 Nomor: 471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016, desa Toaya kec. Sindue kab .

Donggala, mempelai laki-laki atas nama IWAN ; - 1 (satu) lembar surat keterangan kematian suami/istri model N6 Nomor: 471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 , desa Toaya kec. Sindue kab . Donggala, mempelai laki-laki atas nama IWAN; - 1 (satu) lembar surat keterangan untuk menikah model N1 Nomor: 124/472.21/15 Kesra, tanggal 13 April 2016 , desa Alindau kec. Sindue Tobata kab .

Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN;1 (satu) lembar surat keterangan asalusul model N2 Nomor :471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 , desa Toaya kec. Sindue kab. Donggala, mempelai lakilaki atas nama WAN1(satu) lembar surat keterangan tentang orang tua model N4 Nomor:471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016, desa Toaya kec.

Sindue kab.Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN ;1 (satu) lembar surat keterangan kematian suami/istri model N6Nomor: 471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 , desa Toaya kec.Sindue kab. Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN;1 (satu) lembar surat keterangan untuk menikah model N1 Nomor:124/472.21/15 Kesra, tanggal 13 April 2016 , desa Alindau kec.Sindue Tobata kab .

Sindue kab.Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN; 1 (satu) lembar surat keterangan asalusul model N2 Nomor :471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 , desa Toaya kec. Sindue kab .Donggala, mempelai lakilaki atas nama WAN 1(satu) lembar surat keterangan tentang orang tua model N4 Nomor:471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016, desa Toaya kec.

Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN;1 (satu) lembar surat keterangan asalusul model N2 Nomor :471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 ,desa Toaya kec. Sinduekab . Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN1(satu) lembar surat keterangan tentang orang tua model N4Nomor: 471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016, desa Toaya kec.Sindue kab.

Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN ;1 (satu) lembar surat keterangan kematian suami/istri model N6Nomor: 471.22/034/PEM, tanggal 22 April 2016 ,desa Toaya kec.Sindue kab. Donggala, mempelai lakilaki atas nama IWAN;1 (satu) lembar surat keterangan untuk menikah model N1 Nomor:124/472.21/15 Kesra, tanggal 13 April 2016 , desa Alindau kec.Sindue Tobata kab .

Daerah Tingkat II Jember;Bahwa Pemohon lahir dengan nama : LIE FANG anakkandung dari pasangan suami isteri : DJOEN SIAN aliasSUDJONO dan SIEK, POU LIE (Li) alias SIE, KE HWA ;Bahwa Pemohon menjadi Warga Negara Republik Indonesiasebagaimana tersebut dalam Surat Bukti KewarganegaraanRepublik Indonesia No: C4.HL.03.069030 , 30 Mei 1984atas nama : MA LIE FANG dikeluarkan oleh MenteriKehakiman RI;Bahwa Pemohon juga mempunyai surat tentang penggantiannama yang tersebut dalam Surat Keterangan Ganti NamaNo:471.22

Foto copy Surat Keterangan Ganti Nama No:471.22/176/463.11/1985. Tgl. 9 Juli 1985 Atas Nama : MALIE FANG, ( bukti P 6);7.

Kelahiran Pokok tahun1966, tgl, 20 September 1982 No: Seratus Lima Belas An.LIE FANG ( bukti P 5);e Bahwa benar Pemohon telah berwarga Negara RepublikIndonesia sebagaimana Surat Bukti KewarganegaraanRepublik Indonesia No:C 4HL.03.069030 oleh DepartemenKehakiman Republik Indonesia Atas Nama : MA LIEFANG ( bukti P.7);Bah nar(6)e Bahwa benar Pemohon telah mengganti nama LIE FANGmenjadi HANDAYANTI pada tahun 1985 dihadapanPemerintah Daerah TK.II Jember ,sebagaimana Bukti SuratKeterangan Ganti Nama No: 471.22

Lampung Selatan no Dn 12 Dd 0031354 tertanggal LampungSelatan 21 Juni 2004, ljazan Madrasah Tsanawiyah Sidowaluyo Nomor:Mts.184/08.01/pp 04/074/2007 Mts 0811837 tertanggal Lampung Selatan,23 Juni 2007, Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional Madrasah TsanawiyahSidowuluyo No Dn12 di 0531001 tertanggal Lampung Selatan 23 Juni2007, Surat Pernyataan Pemohon tentang perbaikkan identitasnyamengetahui Kepala Desa Sidodadi Kecamatan Sidomulyo KabupatenLampung Selatan, dan Surat Keterangan Beda Identitas Nomor:471.22

Lampung Selatanno Dn 12 Dd 0031354 tertanggal Lampung Selatan 21 Juni 2004, ljazahMadrasah Tsanawiyah Sidowaluyo Nomor: Mts.184/08.01/pp 04/074/2007Mts 0811837 tertanggal Lampung Selatan, 23 Juni 2007, Surat KeteranganHasil Ujian Nasional Madrasah Tsanawiyah Sidowuluyo No Dn12 di0531001 tertanggal Lampung Selatan 23 Juni 2007, Surat PernyataanPemohon tentang perbaikkan Identitasnya mengetahui Kepala DesaSidodadi Kecamatan Sidomulyo Kabupaten Lampung Selatan, dan SuratKeterangan Beda Identitas Nomor : 471.22

Lampung Selatan noDn 12 Dd 0031354 tertanggal Lampung Selatan 21 Juni 2004, ljazahMadrasah Tsanawiyah Sidowaluyo Nomor: Mts.184/08.01/pp 04/074/2007Mts 0811837 tertanggal Lampung Selatan, 23 Juni 2007, Surat KeteranganHasil Ujian Nasional Madrasah Tsanawiyah Sidowuluyo No Dn12 di0531001 tertanggal Lampung Selatan 23 Juni 2007, Surat PernyataanPemohon tentang perbaikkan Identitasnya mengetahui Kepala DesaSidodadi Kecamatan Sidomulyo Kabupaten Lampung Selatan, dan SuratKeterangan Beda Identitas Nomor: 471.22

Lampung Selatan no Dn 12 Dd 0031354 tertanggalLampung Selatan 21 Juni 2004, Ijazanh Madrasah Tsanawiyah SidowaluyoNomor: Mts.184/08.01/pp 04/074/2007 Mts 0811837 tertanggal LampungSelatan, 23 Juni 2007, Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional MadrasahTsanawiyah Sidowuluyo No Dn12 di 0531001 tertanggal Lampung Selatan23 Juni 2007, Surat Pernyataan Pemohon tentang perbaikkan Identitasnyamengetahui Kepala Desa Sidodadi Kecamatan Sidomulyo KabupatenLampung Selatan, dan Surat Keterangan Beda Identitas Nomor:471.22

Bukti P8, berupa Surat Keterangan Beda Identitas Nomor:471.22/782/18.01.07.2012/VI/2020 yang dikeluarkan oleh Desa SidodadiKecamatan Sidomulyo Kabupaten Lampung Selatan tertanggal Sidodadi 23Juni 2020;f. Bukti P9, berupa Surat Pernyataan Pemohon tentang perbaikkanidentitasnya, yang dibuat oleh Pemohon atas nama Mahmud Zakariamengetahui Kepala Desa Sidodadi Kecamatan Sidomulyo KabupatenLampung Selatan;g.

Fotokopi Surat Keterangan Beda Nama atas nama FAHRUDDIN MS, Nomor :471.22/20/XII/2013, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Krembangan, KecamatanPanjatan, Kabupaten Kulon Progo, tanggal 09 Desember 2013, bermaterai cukup,telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinya, selanjutnya diberi kode P.4;5.

Asli Surat Keterangan Beda Nama atas nama DJUMINTEN, Nomor : 471.22/23/XII/2013, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Krembangan, Kecamatan Panjatan,Kabupaten Kulon Progo, tanggal 27 Desember 2013, bermaterai cukup, selanjutnyadiberi kode P.5;6.

Bahwa Pemohon setelah menjadi Warga Negara Indonesia,Pemohon telah mengganti nama kecil Pemohon menjadi ESTERSIDHARTA sampaidengan sekarang, sebagaimana Surat Keterangan Ganti NamaNomor : 471.22/141/463.11/1984 tanggal 1 Desember 1984 yangdikeluarkan oleh Bupati Kepala Daerah Tingkat II Jember.; 4. Bahwa terhadap penggantian nama kecil Pemohon sebagaimanatersebut diatas, Pemohon belum pernah melaporkan dan atau mintapengesahan atau ijin dari Pengadilan Negeri.; 5.

Fotocopy Surat Keterangan Ganti Nama dari Bupati Kepala DaerahTingkat II Jember No.471.22/41/463.11/1984 tanggal 1 Desember 1984atas nama SIEK SIAN FEI. ( bukti P 4 ); 5. Fotocopy Kartu Keluarga No.12.1414/04/06717 tanggal 25 April 2005atas nama Kepala Keluarga RUDY. ( bukti P 5 ); Menimbang, bahwa kesemua bukti surat tersebut telah dibubuhiMeterai cukup dan telah pula dicocokkan dengan aslinya dan telahsesuai.

.: 471.22/413/461.12/1987 demikian juga dalam suratsurat sepertiKartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga dan Akte Perkawinan Pemohon sudah atas nama :ALBERTUS INDRA PANGAU akan tetapi belum ada ketetapan yang resmi ;Berdasarkan uraianuraian tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Bondowoso berkenan memeriksa permohonan ini dan memberikanPenetapan sebagai berikut :1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;2.

Fotocopy Surat Bukti Kewarganegaraan Republik Indonesiatertanggal 10 September 1985 Nomor : C4HL.04.066910, atasnama : PANG, SWEI SE, diberi tanda P.3;Fotocopy Surat Keterangan Bupati Kepala Daerah Tingkat IT Bondowoso, Tentangmengajukan permohonan ganti nama berdasarkan Undangundang No.: 4 Tahun 1961,tertanggal18 Nopember 1987 Nomor : 471.22/413/461.12/1987, diberi tanda P.4 ;Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 21/WNI/2005, tanggal 16 Oktober2005, antara ALBERTUS INDRA PANGAU dan LINDAWATI

telah menjadi Warga Negara Republik Indonesia berdasarkanPetikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor : 136/PWI Tahun 1986tertanggal 14 Juli 1986.Bahwa dalam rangka pembauran dan untuk menunjukkan identitas diri pemohonsebagai Warga Negara Republik Indonesia yang baik, maka pemohon inginmengganti nama kecil pemohon yang semula SIEN KWONG menjadi YOESI GUNAWAN ..........05e YOESI GUNAWAN, sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan GantiNama dari Bupati Kepala Daerah Tingkat II Bondowoso No.471.22

nama YOESI GUNAWAN (bukti P ).2. foto copy Kutipan Akte Kelahiran No. 23 tahun 1952, atas nama SIENKWONG (bukti P 2).3. foto copy Petikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor : 136/PWI Tahun 1986 tertanggal 14 Juli 1986, atas nama JONG SIEN KWONG(bukti P 3).4. foto copy .............4. foto copy Berita Acara Sumpah No. 26/8/PWI Tahun 1986 tertanggal 04Agustus 1986, atas nama JONG SIEN KWONG (bukti P ).5. foto copy Surat Keterangan Ganti Nama dari Bupati Kepala DaerahTingkat II Bondowoso No. 471.22

Pemohon;Bahwa Pemohon berniat merubah nama Pemohon yang tertulis di KartuKeluarga Pemohon Firdaus dirubah menjadi Firdaus El Toba Hutauruk;Bahwa Pemohon berniat menyesuaikan nama Pemohon yang ada di aktaNikah dan Kartu Keluarga sekaligus Surat Keterangan pengganti KartuTanda Penduduk Elektronik agar nantinya tidak menyulitkan Pemohon dalampengurusan data identitas pemohon maupun data anak Pemohon nantinya;Bahwa Bahwa Pemohon juga melampirkan Surat Keterangan GeuchikGampong Geudubang Jawa Nomor : 1062/471.22

untuk menguatkan dalildalil tersebut di atas Pemohontelah mengajukan buktibukti surat yang telah diberikan materai secukupnya masingmasing diberi tanda P.1 s/d P.3 sebagai berikut :1. 1 (Satu) lembar foto copy Akta Nikah Nomor : 296/037/VIII/2018 tertanggal 20Agustus 2018, yang diberi tanda dengan P.1;2. 1 (satu) lembar foto copy Kartu keluarga Nomor : 1174051007190004 anFirdaus, yang diberi tanda dengan P.2;oe 1 (satu) lembar foto copy Surat Keterangan Geuchik Gampong GeudubangJawa Nomor : 1062/471.22

Pemohon dari Kepala DesaKlompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember Nomor:471.22/63/17.2005/2019 tanggal 28 Maret 2019 (P.5);6. Fotokopi Surat Keterangan Beda lIdentitas an. Pemohon Il dari Kepala DesaKlompangan Kecamatan Ajung Kabupaten Jember Nomor:471.22/62/17.2005/2019 tanggal 28 Maret 2019 (P.6);7. Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Jenggawah KabupatenJember Nomor: 1204/29/II/1992 tanggal 11 Pebruari 1992 (P.7);8. Fotokopi Ijazah an.

Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia, sebagaimana terbuktidari surat bukti Kewarganegaraan Republik Indonesia Nomor : 471.22/SJ;2. Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 07 Juli 1976 sesuai dengan KutipanAkta Lahir No. 131/1976, yang diterbitkan oleh Kantor Catatan SipilBandung;3. Bahwa sekarang Pemohon bermaksud mengganti nama kecil Pemohonyang sesuai dengan kebangsaan Pemohon, adapun penggantian namakecil Pemohon tersebut adalah dari nama LIE LY CHING diganti menjadiLIANA SANJAYA;4.

Fotocopy Surat Bukti Kewarganegaraan Republik Indonesia Nomor :471.22/SJ,Pem. atas nama LIE KIM FA, tanggal 2 Mei 1988 yangdikeluarkan oleh Kepala Bagian Pemerintahan Kotamadya Daerah Tingkatll Bandung, selanjutnya diberitanda (P2);3. Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No. 399/2010, tanggal 19 Mei 2010dikeluarkan oleh yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Bandung, selanjutnya diberi tanda (P3);4.

Bahwa setelan Pemohon menjadi Warga Negara Indonesia namanyaberubah menjadi LINDA sebagaimana tertuang dalam Surat KeteranganBupati Kepala Tingkat II Sumbawa No: Sospol. 471.22/131 tanggal 29pebruari 1984 yang diperkuat dengan adanya Surat Tanda Pencabutan STMDdari Polres 1142 Sumbawa No. Pol : B/CM/III/83/IPP tertanggal 2 Maret 1984;maka sejak itu segalan surat resmi atas nama pemohon baik ljasa, KTP,Kartu Keluarga, Akta Nikah Menggunakan nama LINDA;4.

Sospol. 471.22/134 tertanggal 29 februari 1984 tentanf penggantiannama LINDAd. Fotocopy Surat Catatan Kantor Catatan Sipil di Sumbawa Besar;e. Fotocopy Surat Tanda Pencabutan Buku STMD dari Polres Sumbwa No.Pol : BC.II/III/83/IPP tertanggal 2 Maret 1984;f. Fotocopy Surat Keteranga Pengadilan Negeri Sumbawa Besar No.02/KTR.WNI/1984/PN.SSB tertanggal 16 februari 1984;g. Fotocopy KTP No. 7373024406730000 atas nama LINDA;Hal 2dari9 Nomor 16/Pdt.P/2019/P NPIph.

September 1960 dantentang kelahiran tersebut telah diperoleh akte kelahiran nomor : 291 tanggal 10Oktober 1960, dengan nama : Wong Jung Fa;Bahwa, Pemohon adalah seorang warga Negara Indonesia yang memiliki KTPnomor: 3509090309600006 dan KK (Kartu Keluarga) nomor: 3509091310140003atas nama Hadi Wijaya;Bahwa, Pemohon mempunyai kegiatan dalam seharihari dan bergaul denganmasyarakat luas di tempat tinggal Pemohon dan telah terbiasa dengan panggilanHadi Wijaya, sebagaimana Surat Keterangan Ganti Nama Nomor:471.22

Fotocopy Keputusan Presiden Republik Indonesia, Nomer : 163/PWI Tahun 1983,tanggal : 06 Juli 1983, diberi tanda P4;Fotcopy Berita Acara Sumpah, tanggal : 09 Oktober 1983 diberi tanda P5;Fotocopy surat Keterangan Ganti Nama, Nomer : 471.22/169/463.11/1983, tanggal:03 Nopember 1983 diberi tanda P.6;Bahwa bukti P.1 sampai dengan P.6 diatas berupa fotocopy yang telah dibubuhimeterai secukupnya dan telah dicocokkan dengan aslinya yang seluruhnya sesuaidengan aslinya;Menimbang, bahwa selain bukti surat

Pemohon, tempat tanggal lahir:Jakarta, 11 September 1979, oleh karena itu para Pemohon mohon agarnama Pemohon sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta NikahNomor: 699/2/XV/2000 tanggal 16 Oktober 2000, tersebut dirubah menjadiPemohon, tempat tanggal lahir: Jakarla, 11 September 1979, sesuaidengan Surat Keterangan Kelahiran Pemohon Nomor:255/1.755.05/VII/V82 tanggal O09 Agustus 1982 yang dikeluarkan olehKepala Kelurahan Pejagalan Kecamatan Penjaringan Kota Jakarta, SuratKeterangan Pemohon Nomor: 471.22

Surat keterangan Nomor 471.22/441/V/2017 tanggal 16 Mei 2017 yangdikeluarkan kepala Desa Sambung Kecamatan Godong KabupatenGrobogan bermeterai cukup setelah diperiksa, lalu diberi tanda P6;. Foto kopi kartu keluarga Nomor 33151618807073861 tanggal 26 April2011 yang dikeluarkan kepala Dinas kependudukan dan pencatatan sipilHal. 4 dari 10 hal. Penetapan No.103/Padt.P/2017/PA.Pw d.Kabupaten Grobogan bermeterai cukup setelah diperiksa dinyatakancocok dengan aslinya, lalu diberi tanda P7;B.

tersebut dalam Kutipan Akta Kelahiran AngkaT.577/1970, tertanggal 16 April 1975 yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar BiasaCatatan Sipil di Surakarta;e Bahwa didalam Akta Kelahiran Pemohon tertulis atas nama Pemohon LIEMCHIOE MAY sebagaimana tersebut dalam Kutipan Akta Kelahiran AngkaT.577/1970, tertanggal 16 April 1975 yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar BiasaCatatan Sipil di Surakarta;e Bahwa nama Pemohon telah diganti menjadi NOVITA SALIM sebagaimanatersebut sesuai dengan Surat Keterangan Nomor : 471.22

Kutipan Akte Kelahiran Angka : T.577/1970, tanggal 16 April 1975,yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil di Surakarta, bermeteraicukup sesuai dengan aslinya, bukti P3;Foto copy Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 284/1998, tertanggal 26 April 1998,atas nama : HARTONO PRASETYO dan LIM CHIOE MAY, yang di keluarkanoleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kotamadya Surakarta, bermeterai cukup sesuaidengan aslinya, bukti P4;Foto copy Surat Keterangan Wali Kotamadya Daerah Tingkat IT Madiun Nomor :471.22

Fotocopy Surat Keterangan Ganti Nama Nomor: 471.22/14/463.11/1985, atasnama KONG KIE JIN, tanggal 17 Januari 1985, yang dikeluarkan oleh BupatiDaerah Tingkat II Jember, tertanda P.4;5. Fotocopy Kutipan Akte Perkawinan Nomor: 97/1984 anatara POK KWONGJOENG alias SUGIARTO GIMAN dan KONG KIE JIN, TERTANGGAL 23September 1984, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil KabupatenDaerah Tingkat Il Jember, tertanda P.5;6.

Kutipan dari Kelahiran Pokok Untuk GolonganTionghoa tahun 1962 Nomor: 136 tanggal 26 Pebruari 2008, atas nama KONG,KIE JIN, bertujuan membuktikan Identitas Pemohon;Menimbang, bahwa dari bukti P3, berupa Fotocopy Surat CatatanPernyataan Keterangan Memperoleh Kewarganegaraan Republik IndonesiaNomor urut : 51/1984/SKI, atas nama KONG KIE JIN, tanggal 4 Oktober 1984, ,bertujuan membuktikan asal kewarganegaraanPemohon;Menimbang, bahwa dari bukti P4, berupa Fotocopy Surat KeteranganGanti Nama Nomor: 471.22

Bahwa untuk melengkapi permohonan ini, Pemohon melampirkan bukti surat yaitu :e Fotocopy Kartu Keluarga No 1275022611080160 tertanggal 08 Oktober 2009;e Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) No 02.5102.4440476.002 tertanggal 29 April 2008An AI NIH( Pemohon)e Fotocopy Daftar Besar Kelahiran Untuk Golongan Tionghoa Nomor : 102 tanggal 08 April1976 yang diterbitkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil Kabupaten Langkat;e Surat Keterangan dari Lurah Kelurahan Pekan Binjai Kecamatan Binjai Kota Nomor :471.22

padapermohonannya semula;e Fotocopy Surat Petikan dari daftar tambahan Kelahiran untuk golongan Tionghoa diBinjai dalam tahun seribu sembilan ratus tujuh puluh enam, Nomor seratus dri a (102) tanggal 08April 1976 atas nama AI NIH diberi tanda bukti P1;e Fotocopy Kartu Keluarga atas nama SAM LIAK Nomor 12750226110800160 diberitanda P2 ; e Fotocopy Kartu Tanda penduduk Republik Indonesia,tertanggal 29 April 2008,atas namaAI NIH, yang diberi tanda P3 ; Surat Keterangan dari Kepala Kelurahan Sukamaju Nomor 471.22