Menetapkan Ijazah / Surat Tanda Tamat Belajar tanda lulus dari Sekolah Madrasah Aliyah Zainal Arifin dengan No.Reg : 0085012 Ilmu Pengetahuan Sosial dengan Nomor Peserta 09-05-36-533-036-5 tanggal 14 Juni 2008 atas nama TRISNI AGUSTINI, tanggal lahir 10 Agustus 1986 di Sumenep anak dari JUFRI dengan nomor Induk 769 dinyatakan hilang ; ------------------5.

TRISNI AGUSTINI

PENETAPAN No. 47/Pdt.P/2016PN.Smp.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Sumenep yang memeriksa perkara permohonan padaperadilan tingkat pertama, telah memberikan Penetapan seperti tersebutdibawah ini, dalam Permohonan Pemohon :: TRISNI AGUSTINI, Lahir di Sumenep, umur / tanggal lahir : 30 tahun / 10Agustus 1986, bertempat tinggal di Dusun Parebaan, DesaBragung, Kecamatan GulukGuluk, Kabupaten Sumenep,Pekerjaan Petani / Perkebunan, selanjutnya disebut sebagaiPEMOHDON ;

Bahwa, Pemohon terakhir bersekolah di Madrasah Aliyah Zainal Arifin,Kabupaten Sumenep ; nn nnn nnn connec n cnn ncn nn nn nc ncn ncensHalaman dari 10 No.47/Pdt.P/2016/PNSmpBahwa, Pemohon di Madrasah Aliyah dinyatakan Lulus dan mendapatkanljazah / Surat Tanda Tamat Belajar tanda lulus dari Sekolah MadrasahAliyah Zainal Arifin dengan No.Reg : 0085012 Ilmu Pengetahuan Sosialdengan Nomor Peserta 0905365330365 tanggal 14 Juni 2008 atasnama TRISNI AGUSTINI, tanggal lahir 10 Agustus 1986 di Sumenep anakdari

SUPRIADI dan LULUT AGUSTINI ;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang untuk didaftarkan dalam Register Kelahiran Warga Negara Indonesia dan menerbitkan Akta Kelahiran dengan menyebutkan tanggal dan nomor Penetapan ini pada daftar dan Akta Kelahirannya ;4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sebesar Rp.250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) ;

LULUT AGUSTINI

PENETAPANNomor: 536 /Pdt.P/2013/PN.JMB.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Jombang yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata Permohonan pada Peradilan tingkat pertama, telah memberikanPenetapan sebagai berikut atas permohonan :LULUT AGUSTINI, Umur 32 tahun, pekerjaan Mengurus rumahtangga, Alamat Dsn Banjarkerep RT/RW.005/002, Desa Banjardowo, Kec.Jombang,Kab.Jombang.Selanjutnya disebut sebagai .............Pemohon.

SUPRIADI dan LULUT AGUSTINI ;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan SalinanPenetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Jombang untuk didaftarkan dalam Register Kelahiran WargaNegara Indonesia dan menerbitkan Akta Kelahiran denganmenyebutkan tanggal dan nomor Penetapan ini pada daftar dan AktaKelahirannya ;4.

Foto copy KTP No.3517096108810007 a.n LULUT AGUSTINI. (BuktiP1);2. Foto copy Surat Keterangan Kelahiran No.100/309/415.53.19/2013a.n ROSYID. (Bukti P2);3. Foto copy Akta Nikah No. 15/15/Il/2008 tertanggal 04 Januari 2008 an.MOH. SUPRIADI dan LULUT AGUSTINI. (Bukti P3) ;4. Foto copy Kartu. Keluarga No.351709 290509 0014 a.n KepalaKeluarga MOH. SUPRIADI.

MAMIK AGUSTINI

.* DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA w Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri di Gampengrejo, yang memeriksa danmengadili perkara perdata pada tingkat pertama telah memberikan Penetapan sepertitersebut dibawah ini terhadap permohonan dati : MAMIK AGUSTINI , Umur 42 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan wenn nen nnn anne nen nen nnn n nnn = Swasta , bertempat tinggal di Jalan Supriyadi Nomor: 57See SSe SRS SSESe NSE RT. 004, RW. 004, Desa Gedangsewu, Kecamatan Pare, won n nnn nnn on

SipilKabupaten Kediri memberikan petunjuk untuk dibuatkan PenetapanPengadilan Negeri sesuai dengan pasal 32 ayat (2) UndangUndang No. 23tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, sebagai salah satupersyaratan untuk mendapatkan akta kelahiran yang terlambat ; Berdasarkan atas alasan tersebut, maka pemohon mohon kehadapan BapakKetua Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri agar berkenan memberikan penetapansebagai berikut : Mengabulkan permohonan pemohon ; Menetapkan, menyatakan bahwa Pemohon bernama MAMIK AGUSTINI

Surat Kelahiran No.:661/418.96.03/HI/2012 dari Desa Gedangsewu,Kecamatan Pare, Kabupaten Kediri, atas nama MAMIK AGUSTINI, diberitanda P.1 ; 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nnna MAMIK AGUSTINI denganNIK 3508174408690001 yang ditanda tangani oleh Camat Pare, diberi tanda3.

daripermohonan ini dibebankan kepada Pemohon yang besarnya akan disebutkan dalamamar Penetapan ; w Menimbang, bahwa mengenai buktibukti surat yang diajukan olehPemohon agar tetap dilampirkan dalam berkas perkara ini ;w Mengingat, ketentuan pasal 32 ayat 2 Undang Undang Nomor 23tahun 2006 dan peraturan lain dari Undang Undang yang bersangkutan dalamperkara ini ; manne nen ne nnn nn nnn nnn nnn nes MENETAPKAN : Mengabulkan permohonan Pemohon ; Menetapkan, menyatakan bahwa Pemohon bernama : MAMIK AGUSTINI

AGUSTINI

AGUSTINI;Tempat / tanggal lahir : Sei Balai / 12 Agustus 1970.Jenis Kelamin : Perempuan.Agama : IslamPekerjaan : lbu Rumah TanggaAlamat : Lingkungan Il KP.

yakni MUHAMMAD DAFA yang masih dibawahumur untuk menerima uang pertanggungan Asuransi atas ama ErwinsyahDarmawan serta menjadi wali untuk mengurus segala keperluan biayahidup dan biaya sekola sampai Muhammad Dafa dewasa;Bahwa berdasarkan uraianuraian yang telah pemohon kemukan diatas,maka pemohon berharap kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri berkenanmenetapkan suatu hari acara persidangan serta mengambil Penetapan sebagaiberikut:1.2.Mengabulkan Permohonan Pemohon;Menyatakan secara hukum bahwa: AGUSTINI

Keluarga No.1219052202160006 atas nama kepala keluarga Agustini yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaBatubara, yang telah di Nazegelen diKantor Pos;Fotocopy sesuai dengan aslinya berupa Kutipan Akta Kematian NoAM.964.0000044 atas nama Erwinsyah Darmawan yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Batubara padatanggal 19 Pebruari 2016, yang telah di Nazegelen di Kantor Pos;Fotocopy sesuai dengan aslinya berupa Kutipan Akta Kelahiran No.

Aulia yang dikeluarkan oleh Kepala KelurahanSidorejo Hilir Kecamatan Medan Tembung pada tanggal 10 Maret 2016yang telah di Nazegelen di Kantor Pos;fotocopy sesuai dengan aslinya berupa Kartu Tanda Penduduk an.Agustini yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Batubara denganNomor Induk Kependudukan 1219055208700006 yang telah diNazegelen di Kantor Pos;Asli berupa Surat Keterangan Nomor: 470/108/LR/I/2016 yangdikeluarkan oleh Lurah Labuhan Ruku Pemerintah Kabupaten Batubarayang menerangkan bahwa Agustini

Memberi izin kepada Pemohon (LIMAH AGUSTINI), untuk melakukan perbuatan hukum terhadap anaknya yang belum dewasa tersebut di atas untuk melakukan perbuatan hukum yaitu menjual dan balik nama sertipikat /SHM No. 9022, 9023, 9024, dan 9025 ke atas nama para pembeli;4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon yang diperhitungkan sebesar Rp. 166.000,00 (enam puluh enam ribu Rupiah).

LIMAH AGUSTINI

Sebidang tanah seluas 179 M2 dengan bukti Sertifikat Hak Milik Nomor 9022 /Landasan Ulin Timur, Kota Banjarbaru, Provinsi Kalimantan Selatan, masih atasnama Limah Agustini, Noor Ifansyah, Reka Dwiyanti, Muhammad Gojali;. Sebidang tanah seluas 257 M2 dengan bukti Sertifikat Hak Milik Nomor 9023 /Landasan Ulin Timur, Kota Banjarbaru, Provinsi Kalimantan Selatan, masih atasnama Limah Agustini, Noor Ifansyah, Reka Dwiyanti, Muhammad Gojali;.

Sebidang tanah seluas 401 M2 dengan bukti Sertifikat Hak Milik Nomor 9024 /Landasan Ulin Timur, Kota Banjarbaru, Provinsi Kalimantan Selatan, masih atasnama Limah Agustini, Noor Ifansyah, Reka Dwiyanti, Muhammad Gojali;. Sebidang tanah seluas 369 M2 dengan bukti Sertifikat Hak Milik Nomor 9025 /Landasan Ulin Timur, Kota Banjarbaru, Provinsi Kalimantan Selatan, masih atasnama Limah Agustini, Noor lfansyah, Reka Dwiyanti, Muhammad Gojali;.

Limah Agustini, Noor lfansyah, Reka Dwiyanti, Muhammad Gojali;= Kenyataan Bahwa dua dari tiga anak Pemohon tersebut masih dibawahumur/belum dewasa.= Bahwa setelah SHM No. 8969 dipisah, Masih atas nama waris, yaitu atasnama Limah Agustini, Noor Ifansyah, Reka Dwiyanti, dan Muhammad Gojali;= Bahwa Untuk kepentingan jual beli dan Balik nama tanah tersebut ke atasnama para pembeli, diperlukan Surat Perwalian atas anakanaknya yangbelum dewasa, atas nama : Reka Dwiyanti, dan Muhammad Gojali;= Bahwa, oleh

Fotocopy KTP atas nama LIMAH AGUSTINI NIK 6372024508690011,selanjutnya diberi tanda bukti P1;2. Fotocopy Kartu Keluarga Nomor 6372020803120011, atas nama kepalakeluarga LIMAAH AGUSTINI, selanjutnya diberi tanda bukti P2;3. Fotocopy Kutipan Akta Nikah antara SUPRIYANTO dengan LIMAH AGUSTINI,selanjutnya diberi tanda bukti P3;4. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 0944/REG/IX99 atas nama REKADWIYANI, selanjutnya diberi tanda bukti P4;5.

Limah Agustini, Noor lfansyah,Reka Dwiyanti, Muhammad Gojali, selanjutnya diberi tanda bukti P9;10.Fotocopy Sertifikat Hak Milik Nomor 9022 /Landasan Ulin Timur, KotaBanjarbaru, Provinsi Kalimantan Selatan, masih atas nama Limah Agustini,Noor Ifansyah, Reka Dwiyanti, Muhammad Gojali, selanjutnya diberi tanda buktiP10;11.Fotocopy Sertifikat Hak Milik Nomor 9023 /Landasan Ulin Timur, KotaBanjarbaru, Provinsi Kalimantan Selatan, masih atas nama Limah Agustini,Noor Ifansyah, Reka Dwiyanti, Muhammad Gojali

Menyatakan bahwa di Probolinggo, pada tanggal 26 DESEMBER 2010 telah lahir CIQUITA FLEANDRA LULANI, anak perempuan kelahiran kesatu dari suami isteri bernama AGUNG SUDARWOKO dan EVI AGUSTINI ;3.

EVI AGUSTINI

PENETAPANNomor : 117/Pdt.P/2012/PN.Prob.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Probolinggo yang memeriksa dan mengadili perkaraperkaraPerdata Permohonan dalam peradilan tingkat pertama, telah memberikan Penetapansebagaimana terurai dibawah ini atas permohonan yang diajukan oleh :EVI AGUSTINI, umur 19 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, agama Islam,bertempat tinggal di Jl. Cangkring No.40 RT.02 RW.02 Kel.

Menyatakan bahwa di Probolinggo pada tanggal 26 Desember 2010 telah lahirCIQUITA FLEANDRA LULANI anak dari suami isteri: AGUNG SUDARWOKOdan EVI AGUSTINI;3. Memerintahkan Panitera Pengadilan Negeri Probolinggo atau pejabat yang ditunjukuntuk mengirimkan salinan resmi penetapan ini yang telah berkekuatan hukum tetapkepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Probolinggo, agar kelahiran anaktersebut di atas dicatat dalam buku daftar untuk keperluan itu pada tahun yang sedangberjalan ;4.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama EVI AGUSTINI No. 3574046008920002tanggal 05072010, bukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya dan diberi meteraicukup, diberi tanda P1 ;2. Fotocopy Akta Cerai nomor : 0219/ AC/ 2011/ PA/ Msy. *) Prob. tertanggal 07 Juli2011, atas nama EVI AGUSTINI dengan AGUNG SUDARWOKO, bukti tersebuttelah dicocokkan dengan aslinya dan diberi meterai cukup, diberi tanda P2 ;3.

Kanigaran Kota Probolinggo, dengan demikian didapat suatu buktibahwa tempat tinggal Pemohon adalah termasuk wilayah hukum Pengadilan NegeriProbolinggo sehingga Pengadilan Negeri Probolinggo berwenang untuk memeriksapermohonan ini ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P2 yang berupa Akta Cerai dapatdisimpulkan bahwa Pemohon (EVI AGUSTINI) pernah menikah secara sah denganseorang lakilaki bernama AGUNG SUDARWOKO pada tanggal 10 Juli 2010, dan telahbercerai pada tanggal 16 Juni 2011 ;Menimbang, bahwa .

Menyatakan bahwa di Probolinggo, pada tanggal 26 DESEMBER 2010 telah lahirCIQUITA FLEANDRA LULANT, anak perempuan kelahiran kesatu dari suami isteribernama AGUNG SUDARWOKO dan EVI AGUSTINI ;3.

FITRIA AGUSTINI

Foto copy Kartu Tanda Penduduk tanggai 16 Maret 2012No. 1371061605770001 atas nama NASRUL (Suami pemohon)dan tanggal 16 Maret 2012 Nomor 1371064808840019 atasnama FITRIA AGUSTINI (pemohon), diberi tanda dengan P.1;2. Foto copy Kutipan Akta Nikah tanggal 10 April 2005 nomor195/24/1V/2005 atas nama NASRUL dan FITRIA AGUSTINI, diberitanda dengan P.2;3.

NASIP ; AGUSTINI

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon yang tertulis di Akte Kelahiran Pemohon yaitu yang semula bernama AGUSTINA SUZANA menjadi RINI AGUSTINI;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan ke Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Denpasar tentang penggantian nama Pemohon yang semula bernama AGUSTINA SUZANA diganti menjadi RINI AGUSTINI agar dicatatkan dalam register yang diperuntukkan untuk itu dan dalam Kutipan Akte Kelahiran Pemohon tersebut ;4.

RINI AGUSTINI

PENETAPANNOMOR 543/Pdt.P/2017/PN DpsDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA.Pengadilan Negeri Denpasar yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara perdata pada tingkat pertama, dengan Hakim Tunggal, telah menjatuhkanPenetapan sebagai berikut dalam permohonan yang diajukan oleh : RINI AGUSTINI, Perempuan , tempat tanggal lahir Denpasar/02081965, agamaHindu, pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, beralamat di JalanWirasatya V8 Denpasar, Desa Kelurahan Sidakarya, Kec.Denpsar Selatan Kota Denpsar

Memerintahkan/memberi ijin Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Denpasar untuk mencatatkan perubahan nama tersebut kedalam registeryang diperuntukkan untuk itu serta kedalam Kutipan Akta Kelahiran yangbersangkutan tentang penggantian nama AGUSTINA SUZANA diganti menjadiRIN AGUSTINI;4.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk, atas nama RINI AGUSTINI, diberi tandabukti P1;2. Foto copy Akta Kelahiran No. 61 tanggal 3 Agustus 1965 atas namaAGUSTINA SUZANA, diberi tanda bukti P2;3. Foto copy Katu Keluarga No.5171031608060049 nama kepala keluarga RINIAGUSTWNI , diberi tanda bukti P3;4.

Saksi LND BRURYPAATH menerangkan sebagai berikut : Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi Bapak kandungnya; Bahwa nama Istri saksi Putu Wathy ; Bahwa Pemohon lahir di Denpasar tanggal 2 Agustus 1965; Bahwa semula Pemohon bernama Agustina Suzana oleh karena sering sakitsakitan maka namanya diganti menjadi Rini Agustini ; Bahwa Pemohon didalam Akte kelahirannya bernama Agustina Suzanasedangkan didalam KTP, Kartu keluarga dan ljasah bernama Rini Agustini;2.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon yangtertulis di Akte Kelahiran Pemohon yaitu yang semula bernama AGUSTINASUZANA menjadi RINI AGUSTINI;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan ke Kantor DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Denpasar tentang penggantiannama Pemohon yang semula bernama AGUSTINA SUZANA digantimenjadi RINI AGUSTINI agar dicatatkan dalam register yang diperuntukkanuntuk itu dan dalam Kutipan Akte Kelahiran Pemohon tersebut ;4.

Menetapkan ahli waris yang sah dari Thamrin Sirin adalah Elga Agustini;3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp.141.000,- (seratus empat puluh satu ribu rupiah);

- Elga Agustini

Menyatakan Vera Siti Nur Aulia dan Vara Siti Nurhaliza adalah keponakan Pemohon Asri Agustini yang belum dewasa ;3.

Menunjuk dan memberikan ijin kepada Pemohon ASRI AGUSTINI untuk melakukan tindakan hukum dari keponakannya yang belum dewasa tersebut guna keperluan pengurusan hak bagian dari anak-anak tersebut dan mengurus segala kepentingan hukum dari keponakannya yang belum dewasa tersebut berupa : sebidang tanah berikut bangunan yang berdiri diatasnya Sertifikat Hak Milik Nomor 3576 Kelurahan Batununggal Kecamatan bandung Kidul Kota Bandung, gambar situasi No. 16 /1984 luas 144 M2 terbukti jual beli berdasarkan

ASRI AGUSTINI

PENETAPANNomor 218 / PDT.P/ 2015 / PN.Bdg.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Klas IA Khusus Bandung yang memeriksa dan mengadiliperkaraperkara perdata permohonan telah menjatuhkan penetapan sebagai berikut dibawah ini dalam perkara permohonan:ASRI AGUSTINI : tempat / tanggal lahir, Bandung 13 Agustus 1963, Jenis kelaminperempuan, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, bertempat tinggal di Jl.Sekelimus I No. 9 Rt. 006 / Rw. 007 Kelurahan Batununggal, KecamatanBandung Kidul

TENTANG DUDUKNYA PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal 30 April2015 yang didaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Klas IA Khusus Bandung padatanggal 7 Mei 2015 di bawah register Nomor 218 / Pdt.P / 2015 / PN.Bdg. yang padapokoknya sebagai berikut :1 Bahwa Pemohon adalah salah satu anak dari hasil perkawinan ayahandaAkhmadiah dan Ibunda Imas Usari ;2 Bahwa dari perkawinan orangtua pemohon tersebut telah dilahirkan 3 (tiga)orang anak, masingmasing bernama :e Asri Agustini

dari suratketerangan kematian yang dikeluarkan oleh Lurah Kelurahan batununggal padatanggal 22 Juli 1986 serta Ibunda pemohon telah meninggal dunia pada hariSenin 12 mei 2008 No. 54/KM/V/2008Btg sebagaimana terbukti dari suratPenetapan Nomor 218/Pdt.P/2015/PN.Bdg Halaman 1 dari 11 halamanketerangan kematian yang dikeluarkan oleh Lurah Kelurahan Batununggal padatanggal 14 Mei 2008 ;Bahwa dengan telah meninggalnya ayanhanda dan ibunda pemohon tersebut,maka yang menjadi ahli warisnya adalah :Asri Agustini

, selanjutnya diberitanda P1 ;Foto copy kartu keluarga Nomor : 3273212004110177 atas nama KepalaKeluarga Asri Agustini, selanjutnya diberi tanda P2 ;Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor 01 / 01 /I / 2002 tanggal 2 Januari 2002,selanjutnya diberi tanda P3 ;Foto copy petikan dari buku pendaftaran nikah Nomor 1623 / 1962 tanggal 3September 1962, selanjutnya diberi tanda P4 ;Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 12638 / IST / 2006 tanggal 17 Juli2006 atas nama Vera Siti Nur Aulia, selanjutnya diberi tanda

Asep Sudrajat :Bahwa saksi kenal dengan pemohon sebagai kakak kandung ;Bahwa saksi diminta untuk memberikan keterangan dengan adanya pemohonmengajukan permohonan wali dari keponakan yang belum dewasa ;Bahwa orangtuanya pemohon sudah meninggal dunia Akhmadiah meninggalsekitar tahun 2008 sedangkan Imas usari meninggal sekitar 1986 ;Bahwa saksi mengetahui orangtua pemohon mempunyai 3 orang anak yangbernama Asri Agustini, Asep Sudrajat dan Ayi Sukmayasari ;Bahwa adiknya pemohon yang bernama Ayi Sukmayasari

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon yang semula bernama AGUSTINI ANGGREINI dirubah menjadi AGUSTINA ANGGREINI ; --------------------63. Memberi ijin kepada Kepala Dinas kependudukan dan Catatan Sipil Kota Denpasar untuk mencatatkan perubahan nama Pemohon dari : AGUSTINI ANGGREINI menjadi AGUSTINA ANGGREINI, perempuan lahir pada tanggal 16 Agustus 1993, pada register yang diperuntukan untuk itu; ------------------------------------------------------------------------4.

AGUSTINI ANGGREINI

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Denpasar yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara Perdatapermohonan, telah memberikan Penetapan sebagai berikut dalam permohonan dari : AGUSTINI ANGGREINI: Perempuan, tempat/tanggal lahir Jember, 16 Agustus 1993,Pekerjaan mahasiswa, Agama Islam, bertempat tinggal di Jalan PMoyo Gang Tirtasari No. 61 Pedungan Denpasar, yang selanjutnyadisebut sebagai PEMOHON ; Pengadilan Negeri tersebut ; Telah membaca berkas perkara permohonan

Bahwa Pemohon adalah anak dari pasangan suami istri yang bernama ABDUL HAMIDdengan SITI MUJAYANAH, yang diberi nama AGUSTINI ANGGREINI , sesuai dengankutipan akta kelahiran Nomor 2249/1st. DS/1999 tanggal 14 Juli 1999 yang dikeluarkanoleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Daerah tingkat II Denpasar ( Fotocopy terlampir) ; 2.

Bahwa terhadap perbedaan tersebut pemohon takut nantinya mengalami kesulitan dalampengurusan Administrasi baik di Pemerintahan maupun diswasta, maka pemohon inginmengganti nama pemohon yang mana nama pemohon semula AGUSTINI ANGGREINIdiganti menjadi AGUSTINA ANGGREINI sesuai dengan nama yang sudah tercantumdidalam sernua ijasahijasah pemohon5. Bahwa oleh karena perubahan nama anak Pemohon tersebut diatas tidak bertentangandengan kaidah sosial maupun tentang Kasta, maka kiranya Yth.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon yang semulabernama : AGUSTINI ANGGREINI diganti menjadi AGUSTINA ANGGREINI ; 3. Member ijin / Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kota Denpasar untuk mencatatkan tentang penggantian nama pemohon tersebutyang semula bernama AGUSTINI ANGGREINI diganti menjadi AGUSTINAANGGREINI pada buku register yang telah disediakan nama untuk kepentingan ituserta kedalam Akta kelahiran pemohon ; 4.

Memberi ijin kepada Kepala Dinas kependudukan dan Catatan Sipil Kota Denpasar untukmencatatkan perubahan nama Pemohon dari : AGUSTINI ANGGREINI menjadiAGUSTINA ANGGREINI, perempuan lahir pada tanggal 16 Agustus 1993, pada registeryang diperuntukan untuk itu; 4.

Menetapkan, sah menurut hukum, perbaikan nama dan tanggal lahir Pemohon serta nama orang tua Pemohon dalam Akta Kelahiran Nomor : TIGA RATUS TIGA PULUH DUA Tahun 1963, tertanggal : 12 September 1963, dari nama ENDAH AGUSTINIH, lahir di Jember tanggal : 16 Agustus 1963 dan nama orang tua pemohon : EDI dan SOELIHA menjadi yang benar adalah ENDAH AGUSTINI, lahir di Jember tanggal : 16 Agustus 1964 dan nama orang tua pemohon : EDI SUDIRO dan SITI SULIHA ; 3.

ENDAH AGUSTINI

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Jember yang mengadili perkaraperkara perdatapemohonan telah menetapkan halhal sebagai berikut dalam perkara perdatapemohonan atas nama :ENDAH AGUSTINI ; Lahir di Jember, tanggal : 16 Agustus 1964, umur 51 tahun,pekerjaan PNS, agama Islam, pendidikan Sarjana S1,bertempat tinggal di JI. Ciliwung 18 Lingkungan Wetan kantorRt. 003 / Rw. 025, Kel. Jember Lor, Kec. Patrang, Kab.

Lalu dari nama tersebut akan dirubah menjadi tanpa huruf Hyaitu ENDAH AGUSTINI anak kandung dari EDI SUDIRO dengan SITI SULIHA;Bahwa nama EDI SUDIRO biasa dipanggil EDI saja.

Sedangkan SIT SULIHAbiasa dipanggil SULIHA;Bahwa setahu saksdi EDI SUDIRO dengan SITI SULIHA dikaruniai anak 5 (lima)orang;Bahwa ENDAH AGUSTINI adalah anak ketiga;Bahwa pemohon mengajukan permohonan ini untuk merubah namanya sendiridari ENDAH AGUSTINIH, lahir di Jember, tanggal : 16 Agustus 1963 menjadi yangbenar ENDAH AGUSTINI, lahir di Jember, tanggal : 16 Agustus 1964. Kemudiannama bapak kandungnya dari nama EDI ditambahi SUDIRO sehingga menjadi EDISUDIRO.

MARFUATUN Bahwa yang saksi ketahui adalah pemohon mengajukan permohonan untukmengganti namanya sendiri, nama bapaknya dan nama ibunya; Bahwa pemohon bernama ENDAH AGUSTINI, tidak menggunakan huruf H; Bahwa saksi tahu pemohon bernama ENDAH AGUSTINI dari data kependudukanyang ada pada bapak saksi; Bahwa saksi tahu nama ENDAH AGUSTINI karena ketika itu bapak saksi sebagaiKepala Rukun Kampung (Rk); Bahwa saksi kenal dengan pemohon dan bapak ibunya sejak mengontrak dirumahOragtua saksi.

, lahir di Jember 16 08 1964 , P3 berupa Kutipan aktenikah atas nama pemohon Endah Agustini dan tertera lahir pada tanggal 16 08 1964 dan nama orang tuanya tertera nama Edi Sudiro dan P4 berupa surattanda tamat belajar dan P5 berupa Kartu Keluarga tertera nama pemohon EndahAgustini lahir tanggal 16 08 1964 Bahwa berdasarkan atas keterangan saksisaksi di persidangan menerangkanbahwa nama yang biasa di pakai seharihari oleh pemohon adalah Endah Agustini,dan lahir pada tanggal 16 Agustus 1964 , dan

SUPRIADI dan LULUT AGUSTINI ;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang untuk didaftarkan dalam Register Kelahiran Warga Negara Indonesia dan menerbitkan Akta Kelahiran dengan menyebutkan tanggal dan nomor Penetapan ini pada daftar dan Akta Kelahirannya ;4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sebesar Rp.250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) ;

LULUT AGUSTINI

PENETAPANNomor: 537 /Pdt.P/2013/PN.JMB.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Jombang yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata Permohonan pada Peradilan tingkat pertama, telah memberikanPenetapan sebagai berikut atas permohonan :LULUT AGUSTINI, Umur 32 tahun, pekerjaan Mengurus rumahtangga, Alamat Dsn Banjarkerep RT/RW.005/002, Desa Banjardowo, Kec.Jombang,Kab.Jombang.Selanjutnya disebut sebagai ............Pemohon.

SUPRIADI danLULUT AGUSTINI ;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan SalinanPenetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Jombang untuk didaftarkan dalam Register Kelahiran WargaNegara Indonesia dan menerbitkan Akta Kelahiran denganmenyebutkan tanggal dan nomor Penetapan ini pada daftar dan AktaKelahirannya ;4.

Foto copy KTP No.3517096108810007 a.n LULUT AGUSTINI. (BuktiP1);2. Foto copy Surat Keterangan Kelahiran No.100/309/415.53.19/2013a.n ROSYIDAH ANWAR.(Bukti P2);3. Foto copy Akta Nikah No. 15/15/I/2008 tertanggal 04 Januari 2008 an.MOH. SUPRIADI dan LULUT AGUSTINI. (Bukti P3) ;4. Foto copy Kartu. Keluarga No.351709 290509 0014 a.n KepalaKeluarga MOH. SUPRIADI.

SUPRIADIdan LULUT AGUSTINI ;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan SalinanPenetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Jombang untuk didaftarkan dalam Register Kelahiran WargaNegara Indonesia dan menerbitkan Akta Kelahiran denganmenyebutkan tanggal dan nomor Penetapan ini pada daftar dan AktaKelahirannya ;4.

AGUSTINI SURYANTI

PUTUSANNo. 24/Pdt.G/2012/PN.Bdw.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Bondowoso yang memeriksa dan mengadiliperkara perdata pada peradilan tingkat pertama telah menjatuhkanputusan sebagai berikut dalam perkara antara :AGUSTINI SURYANTI, tempat lahir : di Bondowoso, tanggal lahir : 30Agustus 1982, pekerjaan : Ibu rumah tangga, tempattinggal : di Jl.

Redaksi : Rp. 5.000.Jumlah : Rp. 376.000,( Tiga Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah);Bahwa Salinan Putusan Pengadilan Negeri Bondowoso Nomor : 24/Pdt.P/2012/PN.Bdw.tertanggal 31 Januari 2013 , diberikan kepada : AGUSTINI SURYANTI (Penggugat ) pada tanggal 06 Pebruari 2013 atas permintaannya .PANITERAPENGADILAN NEGERI BONDOWOSO, SUNARYONO SH NIP : 04004955718Biaya Biaya :Biaya Leges ..............ceee ee eee Rp. 5.100Materai .............e cece ence eee ees Rp. 6.000.Jumlah......

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/mengganti nama orang tua Pemohon yang tertulis pada Kutipan akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang Nomor : Nomor : 3573-LT-08042019-0086 tanggal 10 April 2019 disitu tertulis telah lahir AGUSTINI anak dari suami istri R.

SOEPRATIKNO dan SITI WAHYUNI diubah/diganti menjadi telah lahir AGUSTINI anak dari suami istri R.

Pemohon:
Agustini