Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki identitas dalam AktaKelahiran mili kanakPemohon tersebut adalah Demi kepentingan dankebutuhan anak Pemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan datadatamilik anak Pemohon. Bahwa atas Petunjuk dari Kantor Dinas kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Cirebon, perbaikan Identitas dalam Akta Kelahiran harus melaluiPenetapan dari Pengadilan Negeri.

orang anak, yangpertama bernama Syamsudduha, yang kedua bernama Ainurromah, dan yangketiga Asyifa; Bahwa Saksi menerangkan Syamsudduha lahir pada 12 Mei 2003, Ainurromahmasih SMP, dan Asyifa sekolah SD; Bahwa Saksi mengetahui tanggal lahir Syamsudduha karena hadir saatkelahirannya; Bahwa nama Pemohon yang benar adalah sesuai KTP dan KK yaitu Yuani,tanpa menggunakan huruf W; Bahwa perbaikan akta kelahiran anak pemohon dilakukan demi kepentingandan kebutuhan anak Pemohon dikemudian hari dalam hal penyamaan

anak, yangpertama bernama Syamsudduha, yang kedua bernama Ainurromah, dan yangketiga Asyifa; Bahwa Saksi menerangkan Syamsudduha lahir pada 12 Mei 2003, Ainurromahmasih SMP, dan Asyifa sekolah SD; Bahwa Saksi mengetahui tanggal lahir Syamsudduha karena mendapat beritasebagai tetangga; Bahwa nama Pemohon yang benar adalah sesuai KTP dan KK yaitu Yuani,tanpa menggunakan huruf W; Bahwa perbaikan akta kelahiran anak pemohon dilakukan demi kepentingandan kebutuhan anak Pemohon dikemudian hari dalam hal penyamaan

i terdapat kesalahan penulisan pada Akta Kelahiran Nomor 7082/UM.1/2003yang tertulis dan terbaca Syamsudduha yang lahir di Cirebon pada tangga 17 Mel2003 anak dari pasangan suami istri bernama Kurdi dan Yuwani yang seharusnyatertulis dan terbaca Syamsudduha yang lahir di Cirebon pada tangga 12 Mei 2003anak dari pasangan suami istri bernama Kurdi dan Yuani, perbaikan identitas anakPemohon tersebut dilakukan demi kepentingan dan kebutuhan anak Pemohondikemudian hari dalam hal penyamaan datadata milik

anak Pemohon;Halaman 7 dari 9 Penetapan Nomor 250/Pdt.P/2019/PN SbrMenimbang, bahwa berdasarkan hal tersebut ternyata permohonan yangdiajukan Pemohon tidak bertentangan dengan peraturan perundangundanganyang berlaku karena bertujuan untuk melakukan perubahan tanggal kelahiran anakPemohon dan nama Pemohon pada Akta Kelahiran anak Pemohon agar sesuaidengan identitas yang sebenarnya demi kepentingan dan kebutuhan anakPemohon dikemudian hari dalam hal penyamaan datadata milik anak Pemohon;Menimbang,

MUHAMMAD EKO BAYU Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, karena saksi adalah anak kandungPemohon ; Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan nama Pemohon karenanama Pemohon yang tertera di dalam Kartu Tanda Penduduk, SuratKeterangan Kelahiran dari Desa berbeda dengan nama Pemohon diDokumen lain seperti Kartu Keluarga, Kutipan Akta Nikah Pemohon sertaKutipan Akta Kelahiran anak anak Pemohon dan ljazah Pemohon; Bahwa nama Pemohon yang tertera di dalam

ROHMAWATI;Bahwa orang tua perempuan Pemohon (nenek saksi) sudah meninggaldunia sedangkan orang tua laki laki Pemohon (kakek saksi) masih sehatwalafiat ;Bahwa Pemohon dengan SUWARNO, telah menikah secara sah dan daripernikahan tersebut telah dikaruniai anak bernama MUHAMMAD BAYUSETIAWAN (saksi) dan SANTI NUR KHOLISON ;Bahwa sampai saat ini antara Pemohon dengan SUWARNO (kedua orangtua saksi) masih terikat pernikahan yang sah ;Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan namanya digunakanuntuk keperluan

Bahwa nama Pemohon yang tertera di dalam Kartu Tanda Penduduk, SuratKeterangan Kelahiran dari Desa tertulis SUJIATI NINGSIH, nama Pemohondalam Kartu Keluarga tertulis UMI ROSIDAH, sedangkan nama Pemohondalam Kutipan Akta Nikah Pemohon serta Kutipan Akta Kelahiran anak anak Pemohon tertulss ROSIDA dan nama Pemohon dalam ljazahPemohon tertulis UMI ROSIDA; Bahwa SUJIATI NINGSIH, UMI ROSIDAH, ROSIDA dan UMI ROSIDAadalah empat nama satu orang yang sama yaitu Pemohon ; Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

namanya digunakanuntuk keperluan sekolah anak Pemohon yang bernama SANTI NURKHOLISON ;Menimbang, bahwa atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon menyatakanbenar dan tidak berkeberatan;Menimbang bahwa dipersidangan telah pula didengar keterangan Pemohonyang pada pokonya menerangkan sebagai berikut : Bahwa benar Pemohon mengajukan permohonan Penyamaan namaPemohon adalah empat nama satu orang yang sama adalah namaPemohon Bahwa Pemohon lahir di Jombang pada tanggal 10 Juni 1980, saat iniberumur kurang

saksi bertempat tinggal di JalanKepatihan Gang 1 No.29 Rt .003 Rw. 003 Desa Kepatihan Kecamtan JombangKabupaten Jombanag ;Bahwa istri Pemohon tersebut sekarang telah meninggal dunia tahun 2015 karenasakit ;Bahwa setahu saksi Pemohon menikah dengan Laniwati als Lanny Handoko alsTan Sioe Lan als Laniwati Sutanto secara sah di Gereja Kristen Jawi WetanMojokerto ;Bahwa dari pernikahan Pemohon tersebut telah dikaruniai 3 (tiga) orang anakbernama EDWIN,PUPUT dan DEWI ;Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

Jalan KepatihanGang No.29 Rt.003 Rw.003 Desa Jombang Kabupaten Jombang ;Bahwa setahu saksi Pemohon dengan Laniwati als Lanny Handoko als Tan SioeLan als Laniwati Sutanto telah menikah secara sah di Gereja Kristen Jawi WetanMojokerto ;Bahwa dari pernikahan Pemohon tersebut telah dikaruniai 3 (tiga) orang anakbernama EDWIN,PUPUT dan DEWI ;Bahwa istri Pemohon tersebut sekarang telah meninggal dunia tahun 2015 karenasakit ;Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan Negeri Jombang untukmemohon penyamaan

dengan nama istri Pemohondi dokumen lain seperti dalam Akte Kelahiran dan Surat Pernyataan Ganti Nama ;Bahwa nama istri Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluargatertulis LANNY HANDOKO sedangkan dalam Akte Kelahiran tertulis TANSIOE LAN di dalam Kutipan Akta Nikah tertulis LANIWATI SUTANTO dandidalam Surat Pernyataan Ganti Nama tertulis LANIWATI ;Bahwa LANNY HANDOKO, TAN SIOE LAN, LANIWATI SUTANTO danLANIWATI adalah orang yang sama yaitu istri Pemohon ;Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

nama istrinya akan digunakanuntuk mengurus Surat Kematian ;Menimbang, bahwa atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon menyatakan benardan tidak berkeberatan;Menimbang bahwa dipersidangan telah pula didengar keterangan Pemohon yangpada pokonya menerangkan sebagai berikut :Bahwa benar Pemohon mengajukan Permohonan Penyamaan nama adalah namasatu orang yang sama adalah istri Pemohon ;Bahwa Pemohon lahir di Cepu pada tanggal 11 September 1953 sedangkan istriPemohon lahir di Bandung pada tanggal 12 September

di dokumenlain seperti Kutipan Akta Nikah, dalam Akte Kelahiran dan Surat Pernyataan GantiNama ;e Bahwa nama istri Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluargatertulis LANNY HANDOKO sedangkan dalam Akte Kelahiran tertulis TANSIOE LAN di dalam Kutipan Akta Nikah tertulis LANIWATI SUTANTO dandidalam Surat Pernyataan Ganti Nama tertulis LANIWATI ;e Bahwa LANNY HANDOKO, TAN SIOE LAN, LANIWATI SUTANTO danLANIWATI adalah orang yang sama yaitu istri Pemohon ;e Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

./2013; Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki Identitas dalam EKTPdan KK milik Pemohon tersebut adalah demi kepentingan dan kebutuhanPemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan datadata milik Pemohon; Bahwa atas petunjuk dari Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Cirebon, perbaikan identitas dalam Surat Keterangan PenggantiE KTP dan KK (Kartu Keluarga) harus melalui penetapan dari pengadilanNegeri; Bahwa untuk memenuhi kekuatan hukumnya perbaikan identitas E KTP danKK (Kartu

Sesuai Akta Kelahiran Nomor :10590/Um/2009, Nomor : 17507/TP.Ist./2013;Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki Identitas dalam EKTPdan KK milik Pemohon tersebut adalah demi kepentingan dan kebutuhanPemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan datadata milik Pemohon;Bahwa atas petunjuk dari Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Cirebon, perbaikan identitas dalam Surat Keterangan PenggantiE KTP dan KK (Kartu Keluarga) harus melalui penetapan dari pengadilanNegeri;Bahwa maksud

Sesuai Akta Kelahiran Nomor :10590/Um/2009, Nomor : 17507/TP.Ist./2013; Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki Identitas dalam EKTPdan KK milik Pemohon tersebut adalah demi kepentingan dan kebutuhanPemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan datadata milik Pemohon; Bahwa atas petunjuk dari Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Cirebon, perbaikan identitas dalam Surat Keterangan PenggantiE KTP dan KK (Kartu Keluarga) harus melalui penetapan dari pengadilanNegeri; Bahwa maksud

MAULANIDABahwa saksi kenal dengan Pemohon, akan tetapi tidak ada hubungankeluarga baik sedarah maupun semenda ;Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan nama Pemohon karenanama Pemohon yang tertera di dalam Kartu Tanda Penduduk, KartuKeluarga, Kutipan Akta Kelahiran serta Kartu Indonesia Sehat Pemohonberbeda dengan nama Pemohon di dokumen lain seperti dalam KutipanAkta Nikah serta ljazah Pemohon ;Bahwa nama Pemohon yang tertera di dalam Kartu Tanda

orangtua Pemohon tersebut telah dikaruniai anak salah satunya adalahPemohon; Bahwa sampai saat ini kedua orang tua Pemohon masih terikat pernikahanyang sah ; Bahwa Pemohon dengan PUTRI SEBTININGDIYAH, telah menikah secarasah dan dari pernikahan tersebut istri Pemohon sedang mengandungkurang lebih 9 (Sembilan) bulan ; Bahwa sampai saat ini antara Pemohon dengan PUTRI SEBTININGDIYAHmasih terikat pernikahan yang sah ; Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan

Sehat Pemohonberbeda dengan nama Pemohon di dokumen lain seperti dalam KutipanAkta Nikah serta ljazah Pemohon ; Bahwa nama Pemohon yang tertera di dalam Kartu Tanda Penduduk, KartuKeluarga, Kutipan Akta Kelahiran serta Kartu Indonesia Sehat Pemohontertulis GEMPOR MALESSANTORO, sedangkan nama Pemohon dalamKutipan Akta Nikah serta jazah Pemohon tertulis GEMPURMALESSANTORO ; BahwaGEMPOR MALESSANTOROdanGEMPUR MALESSANTORO duanama satu orang yang sama yaitu Pemohon ; Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

namanya digunakanuntuk membuat Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon ;Menimbang, bahwa atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon menyatakanbenar dan tidak berkeberatan;Menimbang bahwa dipersidangan telah pula didengar keterangan Pemohonyang pada pokonya menerangkan sebagai berikut : Bahwa benar Pemohon mengajukan permohonan Penyamaan namaPemohon adalah duanama satu orang yang sama adalah nama Pemohon Bahwa Pemohon lahir di Jombang pada tanggal 12Agustus 1993, saat iniberumur kurang lebih 27 (dua puluh

, Pacul Goang,Jogoroto, Jombang ; Bahwa sampai saat ini kedua orang tua Pemohon masih terikat pernikahanyang sah ; Bahwa Pemohon dengan PUTRI SEBTININGDIYAH, telah menikah secarasah pada tanggal 29 November 2019 dan dari pernikahan tersebut,istriPemohon saat ini sedang mengandung kurang lebih 9 (Sembilan) bulan ; Bahwa sampai saat ini antara Pemohon dengan PUTRI SEBTININGDIYAHmasih terikat pernikahan yang sah ; Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan

MUDAIN Bahwa Saksi kenal dengan para Pemohon karena saksi adalah adik iparPemohon ; Bahwa para Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan nama para Pemohon karenanama Pemohon I. yang tertera di Kartu Keluarga, Kutipan Akta Kelahiranatas nama DAVID BAGUS SETIAWAN, Kutipan Akta Kelahiran atas namaMAY RINDA NUR FADHILLAH, lIjazah atas nama DEDI HARIANTO, danljazah DAVID BAGUS SETIAWAN berbeda dengan nama Pemohon . didokumen lain seperti Kartu Tanda Penduduk

adalah tiganama satu orang yang sama yaitu Pemohon . sedangkan ISTINAZAH danISTINADAH adalah dua nama satu orang yang sama yaitu Pemohon II ; Bahwa alasan para Pemohon mengajukan penyamaan namanya akandigunakan untuk keperluan anaknya yaitu untuk Pendaftaran POLRI ;Menimbang, bahwa atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon menyatakanbenar dan tidak berkeberatan;Menimbang bahwa dipersidangan telah pula didengar keterangan Pemohonyang pada pokonya menerangkan sebagai berikut : Bahwa benar para Pemohon

mengajukan permohonan Penyamaan namaPemohon adalah tiga nama satu orang yang sama yaitu PemohonAHMAD RIFAI dan dua nama satu orang yang sama yaitu PemohonISTINAZAH ; Bahwa AHMAD RIFAI (Pemohon I.) lahir pada tanggal 2 Januari 1962 dariorang tua yang bernama MAT SANI dengan SIT KHOTIAH sedangkanISTINAZAH (Pemohon II) lahir pada tanggal 3 Agustus 1968 dari orang tuayang bernama PAMIADI dengan ROHMI yang telah menikah secara sah ; Bahwa dari pernikahan MAT SANI dengan SITI KHOTIAH tersebut telahdikaruniai

) dan LULUK NUR HAYATI ; Bahwa AHMAD RIFAI dengan ISTINAZAH (para Pemohon) telah menikahsecara sah pada tanggal 22 Desember 1983 ; Bahwa dari pernikahan para Pemohon tersebut telah dikaruniai 5 (lima)orang anak yang bernama ANA MARIA ULFA, DEDI HARIANTO, IKEROSITA SUSANTI, DAVID BAGUS SETIAWAN dan MAY RINDA NURFADHILLAH ; Bahwa sampai saat perkawinan antara para Pemohon masih terikatpernikahan yang sah ;10 Bahwa para Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan

sedangkan nama Pemohon Il. dalam Kartu TandaPenduduk, Kartu Keluarga dan Kutipan Akta Kelahiran MAY RINDA NURFADHILLAH tertulis ISTINAZAH ,dalam Kutipan Akta Nikah Pemohon IIdan Kutipan Akta Kelahiran DAVID BAGUS SETIAWAN tertulisISTINADAH ; Bahwa AHMAD RIFAI, ACHMAD RIFAI dan AHMAD RIFA'I adalah tiganama satu orang yang sama yaitu Pemohon . sedangkan ISTINAZAH danISTINADAH adalah dua nama satu orang yang sama yaitu Pemohon II ; Bahwa alasan para Pemohon mengajukan penyamaan namanya akandigunakan

SUMARIBahwa Saksi kenal dengan Pemohon akan tetapi tidak ada hubungankeluarga baik sedarah maupun semenda ;Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan nama orang tua laki lakiPemohon karena nama orang tua Pemohon yang tertera di dalam DuplikatKutipan Akta Nikah Orang Tua Laki laki Pemohon, berbeda dengan namaorang tua laki laki Pemohon dalam Surat Keterangan Kelahiran Pemohon,Salinan Penetapan Isbad Nikah dari Pengadilan Agama Jombang atasnama Pemohon

MUNIR dan MUHAMMAD NURILANWAR ;Bahwa kedua orang tua Pemohon telah meninggal dunia semua ;Bahwa Pemohon telah menikah secara sah dengan AZIZ WONDO dan daripernikahan tersebut telah dikaruniai anak yaitu : MICHAEL dan LELY ;Bahwa suami Pemohon (AZIZ WONDO) telah meninggal dunia ;Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan nama orang tua laki lakinya akan digunakan untuk keperluan membuat Kutipan Akta KelahiranPemohon, karena Pemohon akan menunaikan Ibadah Haji ;Menimbang, bahwa atas keterangan Saksi

MUNIR dan MUHAMMAD NURILANWAR ; Bahwa kedua orang tua Pemohon telah meninggal dunia semua ; Bahwa Pemohon telah menikah secara sah dengan AZIZ WONDO dan daripernikahan tersebut telah dikaruniai anak yaitu : MICHAEL dan LELY ; Bahwa suami Pemohon (AZIZ WONDO) telah meninggal dunia ; Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan nama orang tua laki lakiPemohon karena nama orang tua laki laki Pemohon yang tertera didalam Duplikat Kutipan Akta Nikah Orang

nama orang tua laki lakinya akan digunakan untuk keperluan membuat Kutipan Akta KelahiranPemohon, karena Pemohon akan menunaikan Ibadah Haji ;Menimbang, bahwa atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon menyatakanbenar dan tidak berkeberatan;Menimbang bahwa dipersidangan telah pula didengar keterangan Pemohonyang pada pokonya menerangkan sebagai berikut :Bahwa benar Pemohon mengajukan permohonan Penyamaan nama orangtua laki laki Pemohon adalah dua nama satu orang yang sama adalahnama PemohonBahwa Pemohon

Pemohon ;Bahwa nama orang tua laki laki Pemohon dalam Duplikat Kutipan AktaNikah Orang Tua Pemohon, tertulis MUKMIN sedangkan nama orang tualaki laki Pemohon dalam Surat Keterangan Kelahiran Pemohon, SalinanPenetapan Isbad Nikah dari Pengadilan Agama Jombang atas namaPemohon, Surat Keterangan Kematian atas nama orang tua laki lakiPemohon dan ljazah Pemohon tertulis SAIMIN ;Bahwa SAIMIN dan MUKMIN adalah dua nama satu orang yang samayaitu orang tua laki laki Pemohon ; Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

kelahiran Pemohon yangmerupakan salah satu elemen dalam peraturan yang dimaksud; Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 52 Undangundang Nomor 23Tahun 2006 jo Undangundang Nomor 24 Tahun 2013 tentang administrasikependudukan, maka sudah seharusnya Pemohon mengajukan permohonanperbaikan identitas dalam Akta Kelahiran Pemohon tersebut; Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki identitas dalam AktaKelahiran milik Pemohon tersebut adalah demi kepentingan dan kebutuhanPemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan

suami istri bernamaTasrip dan Tapina, sebagaimana telah sesuai dengan EKTP, KK(Kartu Keluarga), ljazah Program Paket A Setara Sekolah Dasar danljazah Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat Wustha;Halaman 4 dari 9 halaman No.263/Pdt.P/2019/PN.SbrSaksi Bahwa nama DOLOF adalah nama panggilan Pemohon waktukecil; Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki nama danmencantumkan nama Bapaknya dalam Akta Kelahiran milikPemohon tersebut adalah demi kepentingan dan kebutuhanPemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan

dari suami istri bernamaTasrip dan Tapina, sebagaimana telah sesuai dengan EKTP, KK(Kartu Keluarga), Ijazah Program Paket A Setara Sekolah Dasar danljazah Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat Wustha; Bahwa nama DOLOF adalah nama panggilan Pemohon waktukecil; Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki nama danmencantumkan nama Bapaknya dalam Akta Kelahiran milikHalaman 5 dari 9 halaman No.263/Pdt.P/2019/PN.SbrPemohon tersebut adalah demi kepentingan dan kebutuhanPemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan

istri bernamaHalaman 6 dari 9 halaman No.263/Pdt.P/2019/PN.SbrTasrip dan Tapina, sebagaimana telah sesuai dengan EKTP, KK(Kartu Keluarga), ljazah Program Paket A Setara Sekolah Dasar danljazah Pondok Pesantren Salafiyah Tingkat Wustha serta KutipanAkta Nikah; Bahwa benar nama DOLOF adalah nama panggilan Pemohonwaktu kecil; Bahwa benar maksud dan tujuan Pemohon memperbaikiidentitas dalam Akta Kelahiran milik Pemohon tersebut adalahdemi kepentingan dan kebutuhan Pemohon dikemudian hari,dalam hal penyamaan

1967 anak kelima dari suami istri bernamaTasrip dan Tapina;Menimbang, bahwa alasan Pemohon mengganti nama Pemohon danmencantumkan nama Bapaknya yang tadinya JUMIA DOLOF, jenis kelamin lakilaki lahir di Cirebon pada tanggal 12 September 1967 anak kelima dari Ibubernama Tapina, Diganti menjadi tertulis dan terbaca DJUMIAH, jenis kelamin lakilaki lahir di Cirebon pada tanggal 12 September 1967 anak dari suami istribernama Tasrip dan Tapina, karena akan kembali kKenama pemberian orangtuanya dan untuk penyamaan

THERESIANA LIEMe Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah Ibu Kandung Pemohon;e Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan Negeri Jombang adalahuntuk memohon penyamaan nama Pemohon karena nama Pemohon yang tertera di dalamKartu Tanda Penduduk, Nomor Pokok Wajib Pajak, Jamsostek dan BPJS Kesehatan berbedadengan nama Pemohon di dokumen lain seperti Kutipan Akta Kelahiran, azah SMA danYjazah D1 ;e Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk, Nomor Pokok Wajib Pajak,Jamsostek dan

THERESIANA LIEM dengan NICASIUS ONG HO ENG (orang tuaPemohon) telah melangsungkan pernikahan secara sah menurut Gereja Katolik pada tahun1979 ;e Bahwa dari pernikahan saksi tersebut telah dikaruniai 4 (empat) orang anak yangbernama YULIUS IWAN EFFENDI, RONALDO EFFENDI, ANDRI EFFENDI danANASTASIA JESSICA EFENDI (Pemohon) ;e Bahwa ANASTASIA JESSICA EFENDI saat ini berusia kurang lebih 24 (dua puluhempat) tahun ;e Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan Negeri Jombang adalahuntuk memohon penyamaan

Kelahiran, azah SMA danYjazah D1 ;e Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk, Nomor Pokok Wajib Pajak,Jamsostek dan BPJS Kesehatan tertulis ANASTASIA JESSICA EFENDI sedangkandidalam Kutipan Akta Kelahiran tertulis YESSICA EFFENDY, didalam Ijazah SMA tertulisYESSICA EFENDY dan didalam Ijazah D1 tertulis ANASTASIA JESSICA EFFENDI ;e Bahwa ANASTASIA JESSICA EFENDI, YESSICA EFFENDY, YESSICAEFENDY dan ANASTASIA JESSICA EFFENDI adalah orang yang sama yaituPemohon ; Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

namanya akan digunakan untukkeperluan menikah;Menimbang, bahwa atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon menyatakan benar dantidak berkeberatan;Menimbang bahwa dipersidangan telah pula didengar keterangan Pemohon yang padapokonya menerangkan sebagai berikut :e Bahwa benar Pemohon mengajukan permohonan Penyamaan nama Pemohon adalahnama satu orang yang sama adalah Pemohon ;e Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 2 Januari 1992, saat ini berusia kurang lebih 24(dua puluh empat) tahun ;e Bahwa orang tua Pemohon

14Maret 1979 ; Bahwa orang tua laki laki Pemohon tersebut sekarang telah meninggal dunia padatanggal 11 Nopember 2015 karena sakit Tumor sedangkan orang tua perempuan Pemohonmasih sehat walafiat ;e Bahwa dari pernikahan NICASIUS ONG HO ENG dengan THERESIANA LIEMtersebut telah dikaruniai 4 (empat) orang anak yang bernama YULIUS IWAN EFFENDI,RONALDO EFFENDI, ANDRI EFFENDI dan ANASTASIA JESSICA EFENDI(Pemohon) ;e Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan Negeri Jombang adalahuntuk memohon penyamaan

Pemohon yang merupakansalah satu elemen dalam peraturan yang dimaksud.Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 52 UndangundangNomor 23 Tahun 2006 jo Undangundang Nomor 24 Tahun 2013 tentangadministrasi kependudukan, maka sudah seharusnya Pemohonmengajukan permohonan perbaikan Tanggal kelahiran dalam AktaKelahiran Pemohon tersebut.Bahwa maksud dan tujuaan Pemohon memperbaiki identitas dalamEKTP dan KK milik Pemohon tersebut adalah Demi kepentingan dankebutuhan Pemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan

,sebagaimana sesuai dengan Kutipan AKta Nikah , ljazah anakanakPemohon, Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon serta SuratKeterangan dari desa beda identitas.Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonan iniadalah untuk perbaikan identitas dalam EKTP dan KK Pemohontersebut hal dimaksud demi kepentingan dan kebutuhan Pemohondikemudian hari, dalam hal penyamaan datadata milik Pemohon.Atas keterangan saksi tersebut, Pemohon membenarkannya ;2.

Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonan iniadalah untuk perbaikan identitas dalam EKTP dan KK Pemohontersebut hal dimaksud demi kepentingan dan kebutuhan Pemohondikemudian hari, dalam hal penyamaan datadata milik Pemohon.Atas keterangan saksi tersebut, Pemohon membenarkannya ;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon menyatakan tidakmengajukan halhal lainnya lagi dan mohon diberikan Penetapan ;Menimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohonadalah sebagaimana tersebut diatas ;Menimbang

MUSNING RAHAYU Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon karena Pemohon dengan saksiadalah kakak kandung Pemohon ; Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan nama Pemohon karenanama Pemohon yang tertera di dalam Kartu Tanda Penduduk, KartuKeluarga, dan Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon' berbeda dengannama Pemohon didokumen lain seperti dalam Kutipan Akta Nikah, KutipanAkta Kelahiran Pemohon serta ljazah S 1 Pemohon ; Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Tanda

pernikahan tersebut telahdikarunial anak bernama RIRIN MUSMINAH, MUSNING RAHAYU (saksi),HERU MUSVIANTO dan RIMA MUSTIA VIVA (Pemohon) ; Bahwa sampai saat ini kKedua orang tua Pemohon atau saksi masih terikatpernikahna yang sah ; Bahwa Pemohon dengan EDI ANANG telah menikah secara sah padatahun 2005 dan dari pernikahan tersebut telah dikaruniai anak bernamaAMANDA, ANNESYA dan ATHAYA ; Bahwa sampai saat ini antara Pemohon dengan EDIANANG masih terikatpernikahan yang sah ; Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

telahdikaruniai anak bernama RIRIN MUSMINAH, MUSNING RAHAYU, HERUMUSVIANTO dan RIMA MUSTIA VIVA (Pemohon) ; Bahwa sampai saat ini kedua orang tua Pemohon masih terikat pernikahnayang sah ; Bahwa Pemohon dengan EDI ANANG telah menikah secara sah dan daripernikahan tersebut telah dikaruniai anak bernama AMANDA, ANNESYAdan ATHAYA ; Bahwa sampai saat ini antara Pemohon dengan EDI ANANG masih terikatpernikahan yang sah ; Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan

KutipanAkta Kelahiran Pemohon serta ljazah S 1 Pemohon ; Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, danKutipan Akta Kelahiran anak Pemohon tertulis RIMA MUSTIA VIVAsedangkan nama Pemohon dalam Kutipan Akta Nikah dan Kutipan AktaKelahiran Pemohon tertulis RIMA MUSTIYA VIVA serta nama Pemohondalam Ijazah S 1 Pemohon tertulis RIMA MUSTIAVIVA ; Bahwa RIMA MUSTIA VIVA dan RIMA MUSTIYA VIVA serta RIMAMUSTIAVIVA adalah satu orang yang sama yaitu Pemohon ; Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

namanya akandigunakan untuk keperluan sekolah anak Pemohon ;Menimbang, bahwa atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon menyatakanbenar dan tidak berkeberatan;Menimbang bahwa dipersidangan telah pula didengar keterangan Pemohonyang pada pokonya menerangkan sebagai berikut : Bahwa benar Pemohon mengajukan permohonan Penyamaan namaPemohon adalah nama satu orang yang sama adalah Pemohon ; Bahwa Pemohon lahir di Jombang pada tanggal 2 Februari 1986, saat iniberusia kurang lebih 34 (tiga puluh empat) tahun

DWI HANAFI HERU PRASETYA Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon karena Kakak Pemohon menikah dengansepupu saksi ;Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan Negeri Jombang adalahuntuk memohon penyamaan nama Pemohon karena nama Pemohon yang tertera diKartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Kutipan Akta Nikah, Kutipan AktaKelahiran Anak Pemohon , Tabungan BRI Britama dan Ijazah Anak Pemohonberbeda dengan nama Pemohon di dokumen lain seperti Surat Kenal KelahiranPemohon dan Ijazah Pemohon;Bahwa nama Pemohon

Suwito dengan Sarini yang telahmenikah secara sah dan kedua orang tua Pemohon tersebut sekarang telahmeninggal dunia ;Bahwa perkawinan antara Mulyo Suwito dengan Sarini telah dikarunia 8 (delapan)orang anak salah satunya Pemohon ;;Bahwa Pemohon telah menikah dengan Ernawati pada tahun 1994 dan daripernikahan Pemohon tersebut telah dikaruniai seorang anak yang bernama NurmaRahmawati ;Bahwa sampai saat ini antara Pemohon dengan Ernawati masih terikat pernikahanyang sah ;Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

Pemohon tersebut sekarang telahmeninggal dunia ;Bahwa perkawinan antara Mulyo Suwito dengan Sarini Asrotin telah dikarunia 8(delapan) orang anak salah satunya Pemohon ;e Bahwa Pemohon telah menikah dengan Ernawati pada tahun 1994 dan daripernikahan Pemohon tersebut telah dikaruniai seorang anak yang bernama NurmaRahmawati ;e Bahwa sampai saat ini antara Pemohon dengan Ernawati masih terikat pernikahanyang sah ;e Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan Negeri Jombang adalahuntuk memohon penyamaan

Pemohonberbeda dengan nama Pemohon di dokumen lain seperti Surat Kenal KelahiranPemohon dan Ijazah Pemohon;e Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, KutipanAkta Nikah, Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon , Tabungan BRI Britama danYjazah Anak Pemohon tertulis Yusuf Hartanto Handoyo sedangkan namaPemohon dalam Surat Kenal Kelahiran Pemohon dan Ijazah Pemohon tertulisJuwito ;e Bahwa Yusuf Hartanto Handoyo dan Juwito adalah orang yang sama yaituPemohon ;e Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

namanya akan digunakan untukpersyaratan pindah ;Menimbang, bahwa atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon menyatakan benardan tidak berkeberatan;Menimbang bahwa dipersidangan telah pula didengar keterangan Pemohon yangpada pokonya menerangkan sebagai berikut :Bahwa benar Pemohon mengajukan permohonan Penyamaan nama Pemohonadalah dua nama satu orang yang sama adalah Pemohon ;Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 12 Nopember 1959 dari orang tua yangbernama Mulyo Suwito dengan Sarini yang telah menikah secara

dalam akta kelahiran milik Pemohon yangmerupakan salah satu elemen dalam peraturan yang dimaksudBahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 52 nomor 23 tahun 2006 joUndang undang Nomor 24 tahun 2013 tentang administrasi kependudukan,maka sudah seharusnya Pemohon mengajukan permohonan perbaikanidentitas dalam Akta Kelahiran Permohonan tersebutBahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki identitas dalamAktaKelahiran milik Pemohon tersebut Demi kepentingan dan kebutuhanPemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan

sebagaimanasesuai dengan ljazah SD , ljazah SMP , Ijazah SMU , surat kelahiran , suratketerangan dari desa, surat keterangan domisili dan surat kematian bapakPemohon ; Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki Akta kelahiran milik PemohonBahwa Kesalahan identitas Pemohon tercantum juga dalam EKTP Dan KK(Kartu Keluarga) Pdemohon ;Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki identitas dalam EKTP danKK (Kartu Keluarga) milik Pemohon tersebut adalah demi kepentingan dankebutuhan Pemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan

kelahiran , suratHalaman 5 dari 10 halaman No.332/Pdt.P/2019/PN Sbrketerangan dari desa, surat keterangan domisili dan surat kematian bapakPemohon ; Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki Akta kelahiran milikPemohon ;Bahwa Kesalahan identitas Pemohon tercantum juga dalam EKTP Dan KK(Kartu Keluarga) Pdemohon ; Bahwa maksud dan tujuaan Pemohon memperbaiki identitas dalam EKTP danKK (Kartu Keluarga) milik Pemohon tersebut adalah demi kepentingan dankebutuhan Pemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan

ZAENUDDIN Dan SRIKURNIASIH ; Bahwa benar maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki Akta kelahiran milikPemohon tersebut adalah demi kepentingan dan kebutuhan Pemohondikemudian hari, dalam hal penyamaan datadata milik Pemohon;Menimbang, bahwa selanjutnya Pengadilan akan mempertimbangkan,apakah Permohonan Pemohon dapat dikabulkan atau tidak;Menimbang, bahwa apabila di cermati maka yang di mohonkan olehPemohon dalam surat permohonannya tersebut diatas adalah mengenaipenyelesaian masalah yang sifatnya hanya

Asrotin Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah lbu KandungPemohon; Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan nama Pemohon karenanama Pemohon yang tertera di Kutipan Kartu Keluarga dan ljazah berbedadengan nama Pemohon di dokumen lain seperti KTP dan Surat Nikah; Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Keluarga tertulis Muchlisshodah dandalam ljazah Muhlis Shodah , sedangkan KTP dan Surat Nikah tertulisMuchlishodah ; Bahwa Muchlisshodah, Muchlishodah

Bahwa dari pernikahan saksi tersebut telah dikaruniai 5 (lima) orang anakyang bernama Fudoli, Muhamad Nor Wakid (meninggal dunia),Muchlishodah(Pemohon), Miftakurrokma dan Nunuk Istiqomah ; Bahwa Pemohon dengan Sutrisno telah menikah secara sah pada tanggal17 Juli 2000; Bahwa dari pernikahan Pemohon tersebut telah dikaruniai 3 (tiga) oranganak yang bernama Eko Sulistiawan, Sony Dwi Wicaksono dan seoranganak laki laki yang saat ini berusia kurang lebih 1 (satu) bulan ; Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan

tahun ; Bahwa dari pernikahan saksi tersebut telah dikaruniai 5 (lima) orang anakyang bernama Fudoli, Wakid (meninggal dunia), Muchlishodah, Miftakurrokma dan Nunuk ; Bahwa Pemohon dengan Sutrisno telah menikah secara sah pada tahun2000; Bahwa dari pernikahan Pemohon tersebut telah dikaruniai 3 (tiga) oranganak yang bernama Eko, Sony dan seorang anak laki laki yang saat iniberusia kurang lebih 1 (satu) bulan ; Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan

nama Pemohon karenanama Pemohon yang tertera di Kutipan Kartu Keluarga dan ljazah berbedadengan nama Pemohon di dokumen lain seperti KTP dan Surat Nikah; Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Keluarga tertulis Muchlisshodah dandalam ljazah Muhlis Shodah , sedangkan KTP dan Surat Nikah tertulisMuchlishodah ; Bahwa Muchlisshodah, Muchlishodah dan Muhlis shodah adalahorang yang sama yaitu Pemohon ; Bahwa alasan Pemohon mengajukan penyamaan namanya akandigunakan untuk membuat Akte Kelahiran anaknya ;Menimbang

, bahwa atas keterangan Saksi tersebut, Pemohon menyatakanbenar dan tidak berkeberatan;Menimbang bahwa dipersidangan telah pula didengar keteranganPemohon yang pada pokonya menerangkan sebagai berikut : Bahwa benar Pemohon mengajukan permohonan Penyamaan namaPemohon adalah nama satu orang yang sama adalah Pemohon ; Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 13 September 1981 dari orang tuayang bernama Biin dan Asrotin yang telah menikah secara sah pada tahun1975 ; Bahwa dari pernikahan Biin dengan Asrotin

Saksi AZIZAH :nnnnn nnn n nnn nn nnn nn ccna nn nne nnn nnnnnn nnn nnnnnenennnnnnnennns Bahwa saksi kenal dengan pemohon, karena saksi adalah Ibukandung pemohon) 27 =" == Bahwa Pemohon adalah anak ke ketiga dari Pekawinan saksi(Ibu) dan Buyung Bahwa pemohon ingin melakukan penyamaan tanggal dan bulanlahir pemohon pada KK dan Akte Kelahiran karena tidak sesualdengan ljazah yang dimiliki;Halaman 3 dari 7 halaman Penetapan Nomor 229/Pdt.P/2019/PN Mbo Bahwa tujuan pemohon melakukan penyamaan tanggal

SaksiPE UUPREVANINILIID DOIN seer err errr etree Bahwa saksi kenal dengan pemohon, karena saksi adalah AbangKandung dari Pemohon) 222222 one Bahwa Pemohon adalah anak ke ketiga dari Pekawinan saksiAzizah (Ibu) dan Buyung Bahwa pemohon ingin melakukan penyamaan tanggal dan bulanlahir pemohon pada KK dan Akte Kelahiran karena tidak sesualdengan ljazah yang dimiliki; Bahwa tujuan pemohon melakukan penyamaan tanggal dan bulanlahir pada (KK) dan Akta kelahiran untuk mengikuti seleksi CPNSagar data kelahiran

kelahiran Pemohonyang tertulis dan terbaca Tommy Rakasiwi, jenis kelamin lakilaki lahir diCirebon pada tanggal 5 September 1968 anak dari suami istri bernama Samiddan Tariwen, Diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca Kasna, jenis kelamin lakilaki lahir di Cirebon pada tanggal 5 September 1965 anak dari suami istribernama Samid dan TariwenHalaman 4 dari 11 Penetapan Nomor 144/Pdt.P/2019/PN Sbr Bahwa Saksi menerangkan alasan Pemohon mengganti nama untukkembali ke nama pemberian orang tuanya dan untuk penyamaan

adalahPemohon; Bahwa Pemohon akan mengganti Nama dan Tahun kelahiran Pemohonyang tertulis dan terbaca Tommy Rakasiwi, jenis kelamin lakilaki lahir diCirebon pada tanggal 5 September 1968 anak dari suami istri bernama Samiddan Tariwen, Diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca Kasna, jenis kelamin lakilaki lahir di Cirebon pada tanggal 5 September 1965 anak dari suami istribernama Samid dan Tariwen Bahwa Saksi menerangkan alasan Pemohon mengganti nama untukkembali ke nama pemberian orang tuanya dan untuk penyamaan

adalahPemohon; Bahwa Pemohon akan mengganti Nama dan Tahun kelahiran Pemohonyang tertulis dan terbaca Tommy Rakasiwi, jenis kelamin lakilaki lahir diCirebon pada tanggal 5 September 1968 anak dari suami istri bernama Samiddan Tariwen, Diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca Kasna, jenis kelamin lakilaki lahir di Cirebon pada tanggal 5 September 1965 anak dari suami istribernama Samid dan Tariwen; Bahwa Saksi menerangkan alasan Pemohon mengganti nama untukkembali ke nama pemberian orang tuanya dan untuk penyamaan

membenarkannya;Menimbang, bahwa Pemohon sudah merasa cukup dan tidak akanmengajukan sesuatu apapun lagi dan akhirnya mohon suatu penetapan;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian dalam penetapan inimaka segala sesuatu yang terjadi selama persidangan sebagaimana termuatdalam berita acara persidangan dianggap telah termasuk dan dipertimbangkandalam penetapan ini;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan dari Permohonan Pemohon adalahkembali ke nama pemberian orang tuanya dan untuk penyamaan

tinggal di Dusun 01 Rt/Rw 002/001 DesaJagapura Wetan Kecamatan Gegesik Kabupaten Cirebon; Bahwa nama aslinya Pemohon adalah Kasna sedangkan nama Tommyadalah nama panggilan atau nama keren setelah dewasa; Bahwa Pemohon lahir tanggal 5 September 1965; Bahwa bukti surat P4 tentang ijazah Sekolah Menengah Umum TingkatPertama dan membenarkan bahwa foto di dalam lIjazah tersebut adalahPemohon; Bahwa benar Saksi menerangkan alasan Pemohon mengganti nama untukkembali ke nama pemberian orang tuanya dan untuk penyamaan

kelahiran Pemohon yangmerupakan salah satu elemen dalam peraturan yang dimaksud;Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 52 Undangundang Nomor 23Tahun 2006 jo Undangundang Nomor 24 Tahun 2013 tentang administrasikependudukan, maka sudah seharusnya Pemohon mengajukan permohonanperbaikan identitas dalam Akta Kelahiran Pemohon tersebut;Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki identitas dalam AktaKelahiran milik Pemohon tersebut adalah Demi kepentingan dan kebutuhanPemohon dikemudian hari, dalam hal penyamaan

pernikahan Saksidengan Ermaya; Bahwa Saksi memiliki anak 5 orang; Bahwa Saksi menikah dengan Ermaya pada tahun 1994 dan setahunsetelahnya Pemohon lahir, pada tahun 1995; Bahwa Saksi menerangkan proses kelahiran Pemohon dibantu oleh Bidan Evi;Halaman 4 dari 9 Penetapan Nomor 201/Pdt.P/2019/PN Sbr Bahwa Saksi saat ini telah bercerai dengan Ermaya yang merupakan ibukandung dari Pemohon; Bahwa perbaikan identitas Pemohon dilakukan adalah demi kepentingan dankebutuhan Pemohon dikemudian hari dalam hal penyamaan

Bahwa Saksi hadir untuk menerangkan mengenai kesalahan tahun lahirPemohon pada Akta Kelahiran yang tertulis 25 Desember 1996 seharusnyayang benar adalah 25 Desember 1995; Bahwa Saksi bisa dekat dengan Pemohon karena istri Saksi memiliki hubungankeluarga dengan keluarga Pemohon; Bahwa Saksi menerangkan ayah Pemohon bernama Sujana; Bahwa Saksi menerangkan Pemohon lahir pada tahun 1995; Bahwa perbaikan identitas Pemohon dilakukan adalah demi kepentingan dankebutuhan Pemohon dikemudian hari dalam hal penyamaan

tidak keberatan dan membenarkan keterangannya;Saksi Ill: WARSO, menerangkan dibawah sumpah sebagai berikut: Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon;Bahwa Saksi merupakan tetangga Pemohon; Bahwa Saksi hadir untuk menerangkan mengenai kesalahan tahun lahirPemohon pada Akta Kelahiran; Bahwa Saksi menerangkan ayah Pemohon bernama Sujana; Bahwa Saksi menerangkan Pemohon lahir pada tahun 1995; Bahwa perbaikan identitas Pemohon dilakukan adalah demi kepentingan dankebutuhan Pemohon dikemudian hari dalam hal penyamaan

akan tetapi terdapat kesalahan penulisan pada Akta KelahiranHalaman 7 dari 9 Penetapan Nomor 201/Pdt.P/2019/PN SbrNomor 3209LT160520190099 yang tertulis dan terbaca ANGGAYANA jeniskelamin lakilaki anak kesatu yang lahir di Cirebon pada tanggal 25 Desember1996, yang seharusnya tertulis dan terbaca ANGGAYANA jenis kelamin lakilakianak kesatu lahir di Cirebon pada tanggal 25 Desember 1995, perbaikan identitasPemohon tersebut dilakukan demi kepentingan dan kebutuhan Pemohondikemudian hari dalam hal penyamaan

Menyatakan sah dalam menetapkan nama ALHARIS AFMAR adalah nama pada saat sekarang ini dan untuk penyamaan nama dengan dokumen penting lainnya salah satunya sertipikat ;