MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan perubahan nama Pemohon yang semula MARGINA diubah menjadi KHASANAH adalah sah menurut hukum;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk segera melaporkan perubahan nama Pemohon tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sintang paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah diterimanya salinan Penetapan ini untuk pencatatan lebih lanjut dalam Kutipan Akta Kelahiran

Pemohon:
Khasanah

SITI USWATUN KHASANAH,

PENETAPANNomor 238/Pdt.P/2017/PN BlaDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Blora yang memeriksa dan memutus perkaraperkaraperdata pada tingkat pertama, telah menjatuhkan penetapan sebagai berikutdalam perkara permohonan Pemohon :SIT USWATUN KHASANAH, lahir di Blora, 16Nopember 1997, Jenis kelaminperempuan, alamat Dukuh Mapring RT.001 RW.003, Desa KalisariKecamatan Randublatung kabupaten Blora, Agama Islam, StatusPerkawinan : Janda, Pekerjaan belum bekerja, Kewarganegaraan

Pdt.P/2017/PN Bla,yang berbunyi sebagai berikut :Bahwa Pemohon anak perempuan yang diberi nama : NIKEYSA USWASETYAWATI yang lahir di Blora tanggal: 01Januari2013 ;Bahwa Kelahiran anak Pemohon tersebut sudah didaftarkan dan tercatat diKantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Blora, mempunyaiKutipan Akte Kelahiran Nomor : 3316LU100320150046 tanggal 10 Maret2015 atas nama NIKEYSA USWA SETYAWATI lahir di Blora pada tanggal01 Maret 2015 anak kesatu dari suami isteri YULI SETYAWAN dan SITIUSWATUN KHASANAH

lama karenamerupakan tetangga Pemohon; Bahwa benar Saksi tahu anak Pemohon yang bernama : NIKEYSAUSWA SETYAWATI, lahir di Blora pada tanggal 01 Januari 2013; Bahwa saksi tahu kelahiran anak Pemohon tersebut telah tercatat diKantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Blorasebagaimana yang tertuang dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor :3316LU100320150046 tanggal 10 Maret 2015 tercatat bernamaNIKEYSA USWA SETYAWATI anak kesatu perempuan dari suami isteribernama YULI SETIAWAN dan SITI USWATUN KHASANAH

sejak lama karenamerupakan tetangga Pemohon;Bahwa benar Saksi tahu anak Pemohon yang bernama : NIKEYSAUSWA SETYAWATI, lahir di Blora pada tanggal 01 Januari 2013;Bahwa saksi tahu kelahiran anak Pemohon tersebut telah tercatat diKantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Blorasebagaimana yang tertuang dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor :3316LU100320150046 tanggal 10 Maret 2015 tercatat bernamaNIKEYSA USWA SETYAWATI anak kesatu perempuan dari suami isteribernama YULI SETIAWAN dan SITI USWATUN KHASANAH

telah mengajukan bukti P1sampai dengan P5 dengan 2 (dua) orang saksi yang bernama MUSRIATINI danENDANG SRI MURTINI ;Menimbang, bahwa berdasarkan pemeriksaan dipersidangan dari buktisurat dan saksi yang diajukan oleh Pemohon, ditemukan faktafakta hukumsebagai berikut : Bahwa benar Pemohon berdomisili di Dukuh Mapring RT.001 RW.003, DesaKalisarikKecamatan Randublatung kabupaten Blora (vide bukti P.1 P.3.); Bahwa benar anak Pemohon adalah anak dari pasangan suami isteri YULISETIAWAN dan SITI USWATUN KHASANAH

Menetapkan bahwa nama KASAMAH sebagaimana dalam dokumen Setoran Awal BPIH Bank BNI Calon Haji, KHASANAH sebagaimana dalam Kutipan Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) dan Kartu Keluarga ; adalah nama satu orang yang sama yaitu Pemohon sehingga nama Pemohon KASAMAH Als KHASANAH 3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.241.000,00 ( dua ratus empat puluh satu ribu Rupiah );

KHASANAH Als KASAMAH

PENETAPANNomor : 68 / Pdt.P / 2016 / PN.JBGDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Jombang yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata Permohonan pada Peradilan tingkat pertama telah memberikanPenetapan sebagai berikut di bawah ini dalam perkara permohonan yang diajukanoleh :KHASANAH Als KASAMAH Umur 70 tahun, Tempat Tanggal Lahir Jombang 30Nopember 1945, Jenis Kelamin Perempuan, Agama Islam,Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Alamat Dusun JembaranRt/Rw 001/001 Desa Jombok

Bahwa nama Pemohon yang tercantum dalam KTP (Kartu TandaPenduduk), KK (Kartu Kelurga), Kutipan Akta Kelahiran dan dokumenlainnya bernama : KHASANAH;3. Bahwa Pemohon berdomisili di Kabupaten Jombang, maka selayaknyaPemohon mengajukan permohonan ini dan berkeinginan agar tidakmenimbulkan kesalah fahaman dalam identitas pribadi Pemohon tersebut,diperlukan adanya Penetapan nama dari Pengadilan Negeri setempat yangdalam hal ini Pengadilan Negeri Jombang ;4.

Menetapkan nama Pemohon : KASAMAH Als KHASANAH adalah 2(dua) nama yang sama yaitu Pemohon ;3.Membebankan segala biaya yang timbul dalam Permohonan ini kepadaPemohon;Menimbang, bahwa pada hari dan tanggal persidangan yang telahditetapkan, Pemohon datang menghadap sendiri di persidangan;Menimbang, bahwa atas pembacaan surat permohonannya sepertidiatas Pemohon telah menyatakan tetap pada Permohonannya;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil dalil Permohonannyatersebut diatas Pemohon telah mengajukan

Surat surat bukti sebagai berikut :1.Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Nomor NIK 3517037011450013atas nama KHASANAH ........... diberi tanda P1;Fotokopi Kartu Keluarga No.3517032312100039 atas nama KepalaKeluarga SUPRIYADI yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh KepalaDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jombang tertanggal 23Desember 2010......................diberi tanda P2;Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No.10944/DISP/2011 atas namaKHASANAH anak ke DUA dari suami istri KASMURI

Menetapkan bahwa nama KASAMAH sebagaimana dalam dokumenSetoran Awal BPIH Bank BNI Calon Haji, KHASANAH sebagaimanadalam Kutipan Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) danKartu Keluarga ; adalah nama satu orang yang sama yaituPemohon sehingga nama Pemohon KASAMAH Als KHASANAH3.

Menetapkan bahwa di Desa Sedayu, Kecamatan Turen, Kabupaten Malang, pada tanggal 10 Desember 1996 telah dilahirkan anak ke- 3 (tiga) berjenis kelamin perempuan bernama SINTA YOHANA PUTRI anak sah dari pasangan suami isteri yang bernama YOHANSON YULINUS dan LULUK USWATUN KHASANAH; 3.

- LULUK USWATUN KHASANAH

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan nama Pemohon yang tercatat dalam Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Surat Keterangan Lahir bernama KHASANAH dengan yang tercatat di Buku Nikah bernama SUKANAH adalah satu orang yang sama dan yang dipergunakan adalah KHASANAH ;
3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. 271.000,00 (dua ratus tujuh puluh satu ribu rupiah);

Pemohon:
Khasanah

Pemohon:
Khasanah

Pemohon:
KHASANAH

NUR KHASANAH, sebagai wali anak ketiga pemohon yang bernama DINAR TITIAN JANNAH, lahir di Batang, tanggal 14 April 2004 untuk melakukan perbuatan hukum ; 3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp.174.000,- ( seratus tujuh puluh empat ribu rupiah ) ;

NUR KHASANAH

NUR KHASANAH,sebagai wali anak ketiga pemohon yang bernama DINAR TITIANJANNAH, lahir di Batang, tanggal 14 April 2004 untuk melakukanperbuatan hukum ;3.

NUR KHASANAH, diberi tanda P.1;2. Foto copy Kutipan Akta kelahiran No.486/2004 atas nama DINARTITIAN JANNAH, diberi tanda P.2 ;3. Foto copy Kutipan Akta Kematian nomor :3325KM290820160002atas nama AMAT ZAEDUN, diberitanda P.3 ;4. Foto copy Kutipan Akta Nikah nomor : 712/34//1993, atas nama AmatZaedun sebagai suami dan Nur Khasanah sebagai isiri, diberi tandaP.4 ;5. Foto copy Kartu Keluarga No.

KK : 3325112908160001 atas nama Hi.NUR KHASANAH, diberi tanda P.5 ;Menimbang, bahwa buktibukti surat P. 1 s/d.

NUR KHASANAH,sebagai wali anak ketiga pemohon yang bernama DINAR TITIANJANNAH, lahir di Batang, tanggal 14 April 2004 untuk melakukanperbuatan hukum ;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesarRp.174.000, ( seratus tujuh puluh empat ribu rupiah ) ;Demikianlah ditetapbkan pada hari : Jumat, tanggal 9 Desember 2016oleh kami AGUS RAHARDJO,SH ~ Hakim Tunggal dalam sidang yangterobuka untuk umum dengan dibantu oleh FARID MAJEDI.

Mengijinkan kepada pemohon untuk memperbaiki ejaan nama Pemohon, dari N1NG MUSRIFATUL CHASANAH menjadi N1NG MUSRIFATUL KHASANAH, tahun kelahiran dari 1991 menjadi 1990 dan nama orang tua laid-laid dari MASHURI menjadi H. AHMAD MASHURI; 3. Memerintahkan Kepada Pemohon untuk melaporkan ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Pemerintah Daerah TK.

II Sidoanjo untuk memperbaild ejaan nama Pemohon, tahun dan nama orang tua laki-laki Pemohon yang terdapat pada Akta Kelahiran No.013234/IST/1999, tertanggal 25 September 1999 dan nama NING MUSRIFATUL CHASANAH, lahir di Sidoanjo tanggal 05 Maret 1991, anak ke tiga jenis Perempuan dan pasangan suami istri MASHURI dan NING RAHAYU menjadi NING MUSRIFATUL KHASANAH, lahir di Sidoanjo tanggal 05 Maret 1990, anak ke tiga jenis Perempuan dari Pasangan Suami Istri H AHMAD MASHURI dan NING RAHAYU; 4.

NING MUSRIFATUL KHASANAH

PENETAPANNo. 1861/Pdt.P/2012/PN.SdaDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Sidoarjo yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan menjatuhkan penetapan sebagaimana tertera dibawah mi dalam perkarapermohonan dari Pemohon :NING MUSRIFATUL KHASANAH, Lahir di Sidoarjo, tanggal 05031990, Jenis kelaminPerempuan, Agama Islam, Pekerjaan Mahasiswa, bertempat tinggal di DusunKedungrejo Rt.001 Rw.001, Desa Wedoro Kiurak, Kecamatan Candi,Kabupaten Sidoanjo, selanjutnya disebut

Kutipan Akta KelahiranNo.013234/IST/1999;e Bahwa Akta Kelahiran tersebut terdapat kekeliruan yakni path ejaan naina Pemohondari NING MUSRIFATUL CHASANAH menjadi NING MUSRIFATULKHASANAH, tahun kelahiran dari 1991 menjadi 1990 dan nama orang tua lakilakidari MASHURI menjadi H AHMAD MASHURI:e Bahwa atas kekeliruan tersebut pemohon bermaksud untuk memperbaiki ejaan namaPemohon, tahun dan nama orang tua lakilaki Pemohon tersebut untuk kepentingandimasa yang akan datang ;e Bahwa nama NING MUSRIFATUL KHASANAH

II Sidoanjo untuk memperbaiki ejaan namaPemohon, tahun dan nama orang tua lakilaki Pemohon yang terdapat pada AktaKelahiran No.013234/IST/1999, tertanggal 25 September 1999 dan nama NINGMUSRIFATUL CHASANAH, lahir di Sidoanjo tanggal 05 Maret 1991, anak ketiga jenis Perempuan dani pasangan suami istri MASHURI dan NING RAHAYUmenjadi NING MUSRIFATUL KHASANAH, lahir di Sidoaijo tanggal 05 Manet1990, anak ke tigajenis Perempuan dari Pasangan Suanii Istri H AHMADMASHURI dan NING RAHAYU;Membebankan biaya

embar foto copy Kartu Keluarga No.3515070410110014, atas nama H.ANMAD MASHURI, tertanggal 1309 2012, diberi tanda: P. 5;6 1 (satu) lembar foto copy kutipan Akta Nikah, tertanggal 9 Juli 1976, Nomor214/22/1976, diberi tanda: P.6;7 1 (satu) lembar foto copy MAZAH SMP PGRI 10 Candi Sidoarjo atas nama NINGMUSRIFATULKHASANAH;8 1 (satu) lembar foto copy MAZAH SMA Hang Tuah 2 Gedangan atas nama NINGMUSRIFATUL KHASANAH;9 1 (satu) lembar foto copy IAZAH STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO atasnama NING MUSRIFATUL

KHASANAH,;Menimbang, bahwa seluruh bukti surat Pemohon telah diberi meterai secukupnya dantelah disesuaikan dengan aslinya ;Menimbang, bahwa selain mengajukan bukti surat, Pemohon juga mengajukan saksisaksi yang memberi keterangan dibawah sumpah, yang pada pokoknya memberi keterangansebagai berikut :Saksi: NING HARTATIK:e Bahwa saksi adalah Kakak kandung Pemohon;e Bahwa saksi sekarang tinggalnya di Sidoarjo ;Bahwa Pemohon tempat tinggalnya di Dusun Kedungrejo Rt.001 Rw.001 DesaWedoro Kiurak, Kecamatan

Pemohon:
KHASANAH

PERDATA-USWATUN KHASANAH.

PENETAPANPengadilan Negeri Banjarnegara yang memeriksa dan mengadili perkaraperkaraperdata permohonan dalam tingkat pertama, telah menetapkan sebagai berikut terhadappermohonannya : 22222 n nn nnn annem nn nnn nnn nnn nnnUSWATUN KHASANAH, tempat tanggal lahir Banjarnegara,10 Oktober 1961, Pekerjaan Guru, bertempat tinggal di Desa Merden RT001 RW 003, Kecamatan Puwanegara, KabupatenBanjarnegara, yang selanjutnya disebut sebagaiPEMOHON oooonnneeeeeeeeeeeeenene esSetelah mendengar keterangan Pemohon

bernama PURNOMOSIDI, pada tanggal 22 Januari 1983, sesuai dengan kutipan Akta Nikah Nomor 57/57/1/1983, tertanggal 22 Januari 1983, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor UrusanAgama Kecamatan Bawang, Kabupaten Banjarnegara ; e Bahwa Pemohon akan membuat Akta Kelahiran untuk anak Pemohon yang bernama:ANGGITA PUTRI UTAMI, lahir di Desa Merden, Kecamatan Purwanegara,Kabupaten Banjarnegara, pada hari Sabtu, tanggal 28 Oktober 2000, anak perempuandari suami isteri sah bernama PURNOMOSIDI dengan USWATUN KHASANAH

Ketua Pengadilan Negeri Banjarnegara untuk berkenan menerimaPermohonan Pemohon dan memanggil beserta saksisaksinya untuk diperiksa dalampersidangan, yang selanjutnya menetapkan sebagai berikut : 1 Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon ; 2 Menyatakan bahwa kelahiran anak Pemohon yang bernama ANGGITA PUTRIUTAMI, lahir di Desa Merden, Kecamatan Purwanegara, Kabupaten Banjarnegara,pada hari Sabtu, tanggal 28 Oktober 2000, anak perempuan dari suami isteri sahbernama PURNOMOSIDI dengan USWATUN KHASANAH

; 3Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Dan PencatatanSipil Kabupaten Banjarnegara untuk mendaftar kelahiran anak Pemohon, setelahPemohon menunjukkan Penetapan ini kedalam daftar tahunan yang sedang berjalan atas kelahiran anak Pemohon bernama ANGGITA PUTRI UTAMI, lahir diDesa Merden, Kecamatan Purwanegara, Kabupaten Banjarnegara, pada hari Sabtu,tanggal 28 Oktober 2000, anak perempuan dari suami isteri sah bernamaPURNOMOSIDI dengan USWATUN KHASANAH, kemudian segera menerbitkanAkte

;Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan Dan PencatatanSipil Kabupaten Banjarnegara untuk mendaftar kelahiran anak Pemohon, setelahPemohon menunjukkan Penetapan ini kedalam daftar tahunan yang sedang berjalanatas kelahiran anak Pemohon bernama ANGGITA PUTRI UTAMI, lahir di DesaMerden, Kecamatan Purwanegara, Kabupaten Banjarnegara, pada hari Sabtu, tanggal28 Oktober 2000, anak perempuan dari suami isteri sah bernama PURNOMOSIDIdengan USWATUN KHASANAH, kemudian segera menerbitkan Akte

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada pemohon untuk mengganti/merubah nama pemohon dari Kasanah menjadi Khasanah.

Pemohon:
KHASANAH

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Mojokerto , tanggal 10 Maret 1994, No. 7849DISP/1994, atas nama Khasanah diberi tanda bukti P3 ;4.

Fotokopi Kutipan akta nikah No.730/43/VIII/2004 tanggal 11 Agustus 2004antara Didik Mustofa dan Khasanah, diberi tanda bukti P4 ;Menimbang, bahwa bukti surat berupa foto Copy P1 sampai dengan P4tersebut setelan dicocokkan dengan aslinya ternyata bersesuaian, dan masingmasing di bubuhi meterai secukupnya sehingga memenuhi ketentuan UndangHalaman 2 dari 9 Penetapan Nomor 238/Pdt.P/2019/PN MjkUndang.

Kaminah,Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena Saksi adalah ipar Pemohon;Bahwa Nama orang tua Pemohon bernama Kosiyah dan Seman, danPemohon lahir di Jombang pada tanggal 19 Maret 1975;Bahwa Pemohon semenjak dilahirkan bernama Khasanah;Bahwa tujuan Pemohon kepengadilan karena untuk memperbaiki namanyayang ada di Akta kelahiran yang salah atas nama Kasanah, Nama Pemohonyang benar adalah Khasanah;Bahwa tujuaan Pemohon memperbaiki namanya Biar sama dengan datadokumen yang lainnya yaitu KTP, KK dan akta

Aliyanto,Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena Saksi adalah tetanggaPemohon;Bahwa Nama orang tua Pemohon bernama Kosiyah dan Seman, danPemohon lahir di Jombang pada tanggal 19 Maret 1975;Bahwa Pemohon semenjak dilahirkan bernama Khasanah;Bahwa tujuan Pemohon kepengadilan karena untuk memperbaiki namanyayang ada di Akta kelahiran yang salah atas nama Kasanah, Nama Pemohonyang benar adalah Khasanah;Bahwa tujuaan Pemohon memperbaiki namanya Biar sama dengan datadokumen yang lainnya yaitu KTP, KK dan

Memberikan ijin kepada pemohon untuk mengganti/merubah nama pemohondari Kasanah menjadi Khasanah.3.

Menyatakan sah menurut hukum bahwa pengangkatan anak yang telah dilakukan oleh Para Pemohon DARSO dan SITI KHASANAH terhadap seorang anak perempuan yang bernama DESI RAHMAWATI, lahir di Banyumas pada tanggal 7 Juli 2002, anak dari pasangan suami-isteri yang bernama RIRIN SUSANTO dan SITI KHASANAH; -----------------3.

DARSO,SITI KHASANAH,

SITI KHASANAH, Umur 36 tahun, Bertempat Tinggal di Desa Pageralang, RT.003, RW. 002, Kecamatan Kemranjen, Kabupaten Banyumas,Agama Islam, Pekerjaan Pedagang; Selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON,; Pengadilan Negeri tersebut;Setelah membaca surat permohonan Para Pemohon; Setelah memeriksa dan meneliti buktibukti surat yang diajukan dalampermohonan ini; Setelah mendengar keterangan Para Pemohon dan Para Saksi dalampersidangan; Menimbang, bahwa Para Pemohon telah mengajukan surat permohonannyatertanggal

Menyatakan menurut hukum bahwa pengangkatan anak yang dilakukan oleh ParaPemohon : DARSO dan SITI KHASANAH terhadap seorang anak perempuanbernama DESI RAHMAWATI, lahir di Banyumas tanggal 7 Juli 2002, anakkandung dari suami istri bernama RIRIN SUSANTO dengan SULASTRI adalah3.

Asli Laporan Sosial Hasil Kunjungan ke Rumah Calon Orang TuaAngkat atas nama DARSO dan SITI KHASANAH dari Pekerja SosialDinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Banyumas,tertanggal 16 Desember 2013, selanjutnya diberi tanda (Bukti P2);3. Fotokopi Kutipan Akta Nikah No. 595/33/XI/2001 tanggal 14 Nopember2001 atas nama DARSO dan SITI KHASANAH, selanjutnya diberitanda (Bukti P3); 4.

Fotokopi Surat Akta Kelaiharan atas nama DESI RAHMAWATI No.Reg. 22982/LT/2013, tanggal 17 Oktober 2013, selanjutnya diberi tanda(Bukti P5); 10.11.2.Fotokopi Surat Pernyataan Penyerahan Anak tertanggal 09 Nopember2013, selanjutnya diberi tanda (Bukti P6);Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama DARSO, NIK.3302060106690002, tertanggal 24 Agustus 2012, selanjutnya diberitanda (Bukti P7);Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama SITI KHASANAH,NIK.3302064201770002, tertanggal 24 Agustus 2012,

Menyatakan sah menurut hukum bahwa pengangkatan anak yang telah4.dilakukan oleh Para Pemohon DARSO dan SITI KHASANAH terhadapseorang anak perempuan yang bernama DESI RAHMAWATI, lahir diBanyumas pada tanggal 7 Juli 2002, anak dari pasangan suamiisteriyang bernama RIRIN SUSANTO dan SITI KHASANAH, Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Banyumas atauPejabat yang ditunjuk untuk mengirimkan salinan penetapan ini kepadaKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenBanyumas, untuk mencatat

PERDATA-SITI KHASANAH .

Kabupaten Banjarnegara, sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk RepublikIndonesia, Nomor 330402.210754.0003, tertanggal 16 Januari 2010, atas namaKuasa Pemohon yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara ; Bahwa Pemohon akan membuat Akta Kelahiran untuk anak Pemohon yangbernama ARSYA AMANULLAH, Jenis kelamin perempuan, lahir di DesaPurwareja, Kecamatan Purwareja Klampok, Kabupaten Banjarnegara, padatanggal 25 Januari 2010, yang lahir dari orang tua bernama SITI KHASANAH

mohon kepada YangTerhormat Bapak Ketua Pengadilan Negeri Banjarnegara untuk berkenan menerimaPermohonan Pemohon dan memanggil beserta saksisaksinya untuk diperiksa dalampersidangan, yang selanjutnya menetapkan sebagai berikut1 Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon ; 2 Menetapkan kelahiran seorang anak bernama ARSYA AMANULLAH, Jeniskelamin perempuan, lahir di Desa Purwareja, Kecamatan Purwareja Klampok,Kabupaten Banjarnegara, pada tanggal 25 Januari 2010, yang lahir dari orangtua bernama SITI KHASANAH

BARDO ; dibawah sumpah menerangkan yang pada pokoknya adalah sebagai berikut : e Bahwa saksi kenal dengan pemohon karena saksi teman dagang Pemohon ;e Bahwa Pemohon adalah penduduk dan bertempat tinggal di Desa Purwareja RT001 RW 009, Kecamatan Purwareja Klampok, Kabupaten Banjarnegara ;e Bahwa anak yang bernama ARSYA AMANULLAH, Jenis kelamin perempuan,lahir di Desa Purwareja, Kecamatan Purwareja Klampok, KabupatenBanjarnegara, pada tanggal 25 Januari 2010, yang lahir dari orang tua bernamaSITI KHASANAH

sumpah menerangkan yang pada pokoknyaadalah sebagai berikut : e Bahwa wecsssessestseteese Bahwa saksi kenal dengan pemohon karena saksi tetangga Pemohon ;e Bahwa Pemohon adalah penduduk dan bertempat tinggal di Desa Purwareja RT001 RW 009, Kecamatan Purwareja Klampok, Kabupaten Banjarnegara ;e Bahwa anak yang bernama ARSYA AMANULLAH, Jenis kelamin perempuan,lahir di Desa Purwareja, Kecamatan Purwareja Klampok, KabupatenBanjarnegara, pada tanggal 25 Januari 2010, yang lahir dari orang tua bernamaSITI KHASANAH

Nomor 23 Tahun 2006 TentangAdministrasi .............000008 Administrasi Kependudukan serta Peraturan Perundangundangan lain yang berlakudan bersangkutan dengan permohonan ini ; eee eter ME ELN BTA PK AN fects seseetenenccnenaee1 Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon ; 2 Menetapkan kelahiran seorang anak bernama ARSYA AMANULLAH, Jeniskelamin perempuan, lahir di Desa Purwareja, Kecamatan Purwareja Klampok,Kabupaten Banjarnegara, pada tanggal 25 Januari 2010, anak dari seorang ibubernama SITI KHASANAH

LIA USWATUN KHASANAH

Pemohon : AMINATUL KHASANAH

PENE TAPANNomor: 66/ PDT.P/ 2017/ PN Wsb.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Wonosobo yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata permohonan pada tingkat pertama, telah memberikan penetapan sebagaiberikut dalam permohonan atas nama :AMINATUL KHASANAH, tempat lahir : Wonosobo, tanggal lahir 27Desember 1991, Jenis kelamin Perempuan, Agama Islam, pekerjaanPedagang, Alamat : Kampung.

Bahwa setelah terbit Akta Kelahiran No. : 3307LU290420140014tertanggal 30 April 2014 atas nama anak Pemohon yang dikeluarkanoleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Wonosobo tertanggal 30 April 2014tersebut terdapat kesalahan penulisan Jenis Kelamin, dalam KutipanAkta Kelahiran tersebut tertulis : Anak ke dua laki laki dari ayah Arifkurniawan dan ibu aminatul khasanah tidak sebagaimana Jenis kelaminyang sebenarnya yaitu = berjenis kelamin Perempuan : .

pemohon NUR KHASANAH

Menyatakan sah Pengangkatan anak yang telah dilakukan oleh Para Pemohon Suami-Istri AHAMADUN dan USWATUN KHASANAH terhadap seorang anak Laki-laki bernama bernama MUHAMMAD LABIB, anak ke-empat Laki-laki dari Suami-Istri MUHAMMAD ZULAIDI dan SRI SUDARYANI, yang dilahirkan di Kudus pada tanggal 21 Juni 2012; -----------------------------------------------------------------3.

- AHMADUN- USWATUN KHASANAH

USWATUN KHASANAH, Jenis kelamin Perempuan, Lahir di Kudustanggal 10 Juli 1982, Umur 31 Tahun, Pekerjaan Wiraswasta, AgamaIslam;Keduanya Suamilstri beralamat di Dukuh Srabi Lor Rt.005 Rw.004Desa Getasrabi Kec.

Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama USWATUN KHASANAH,dan Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama AHMADUN,tertanggal tertanggal 20 Juni 2009, Foto Copy Kartu TandaPenduduk atas nama MUHAMMAD ZULAIDI, tertanggal 21 Januari2013, Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama SRI SUDARYANI,tertanggal 09 Pebruari 2013, kesemuanya dikeluarkan dari KepalaDinas Dukcapil Kabupaten Kudus, diberi tanda buktione ce nee eae nena nanan nese ne cee ee seen ne ees sees esse ees eeseseseseessseses P1;.

Foto Copy Kutipan Akta Nikah atas nama SuamiIsteri AHMADUNdengan USWATUN KHASANAH dari Kantor Urusan AgamaKecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara, Nomor: 363/72/VII/2005, tertanggal 26Agustus 2005, diberi tanda bukti.

Menyatakan sah pengangkatan anak yang telah dilakukan secara adat oleh para pemohon suami istri KISWORO dan SITI KHASANAH, terhadap seorang anak laki-laki bernama AHMAD BAGUS NIZAM, yang lahir di Kudus, pada tanggal 17 Juli 2015, anak dari seorang ibu SITI KOTIJAH3. Memberi ijin kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kudus untuk memberi catatan pinggir pada akta kelahiran anak AHMAD BAGUS NIZAM, lahir di Kudus, pada tanggal 17 Juli 2015;4.

- KISWORO- SITI KHASANAH

UMI KHASANAH, untuk menjadi WALI dari anak kandungnya yang bernama WINDA NOVITA SARI, lahir di Kebumen pada tanggal 20 Pebruari 1995 untuk menjual 2 (dua) bidang tanah dan bangunan dengan sertipikat hak milik Nomor : 760 luas 85 M2 dan tanah C Desa No.803, persil 6a, kelas SI luas 120 M2, kesemuanya terletak di Kawedusan, Kecamatan Kebumen, Kabupaten Kebumen;3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 216.000,00 (dua ratus enam belas ribu rupiah).

UMI KHASANAH, _ Pemohon

PENETAPANNomor : 44/Pdt.P/2014/PN.Kom.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Kebumen yang memeriksa dan mengadili perkaraperkaraperdata permohonan pada pengadilan tingkat pertama telah menjatuhkan penetapansebagai berikut dalam permohonan yang diajukan oleh :UMI KHASANAH, umur 51 tahun/17 Mei 1963, alamat di KawedusanRt.003/Rw.002, Kecamatan Kebumen, KabupatenKebumen, Agama Islam, pekerjaan wiraswasta, yangselanjutnya disebut sebagai PEMOHON;PENGADILAN NEGERI TERSEBUT;

UMl KHASANAH, untuk menjadi WALI dari anak kandungnya yangbernama WINDA NOVITA SARI, lahir di Kebumen pada tanggal 20 Pebruari 1995untuk menjual 2 (dua) bidang tanah dan bangunan dengan sertipikat hak milikNomor : 760 luas 85 M2 dan tanah C Desa No.803, persil 6a, kelas SI luas 120 M2,kesemuanya terletak di Kawedusan, Kecamatan Kebumen, Kabupaten Kebumen;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildali Permohonannya, Pemohonmengajukan suratsurat bukti berupa :1.Foto copy Formulir Permohonan Kartu Tanda

Penduduk (KTP) Warga NegaraIndonesia, tanggal 28 Oktober 2014 atas nama Umi Khasanah (bukti P1) ;Foto copy Surat Keterangan Nomor 470/5319, tanggal 31 Oktober 2014 atasnama Umi Khasanah tentang pelaksanaan perekaman KTP Elektronik (buktiP2);Foto copy Surat Keterangan Kelahiran tanggal 28 Oktober 2014 atas namaUmi Khasanah (bukti P3) ;Foto copy Kartu Keluarga Nomor 3305122107100006, tanggal 30 Oktober2014 Kepala Keluarga Umi Khasanah (bukti P4) ;Foto copy Kutipan Akta Nikah, tanggal 23 Juli 1983

Foto copy Letter C Desa Nomor 803, atas nama Suratman (bukti P10) ;11.Asli Surat Keterangan Nomor 045.2/416/X/2014 tanggal 31 Oktober 2014tentang perbedaan nama Umi Khasanah dengan Umi Chasanah (buktiP11) ;Selanjutnya suratsurat bukti P1 sampai dengan P10 tersebut telah dicocokkandengan aslinya ternyata sesuai dan bermeterai cukup sehingga dapat digunakansebagai alat bukti yang sah kecuali bukti P11 yang merupakan surat asli;Menimbang, bahwa selain bukti suratsurat tersebut, Pemohon juga telahmengajukan

UMl KHASANAH,untuk menjadi WALI dari anak kandungnya yang bernama WINDA NOVITASARI, lahir di Kebumen pada tanggal 20 Pebruari 1995 untuk menjual 2 (dua)bidang tanah dan bangunan dengan sertipikat hak milik Nomor : 760 luas 85M2 dan tanah C Desa No.803, persil 6a, kelas SI luas 120 M2, kesemuanyaterletak di Kawedusan, Kecamatan Kebumen, Kabupaten Kebumen;3.