tanggal 1September 2020, telah mengajukan Permohonan Perubahan nama Pemohondengan alasan sebagai berikut : Bahwa Pemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal 04 Mei1965 anak perempuan sah dari suami istri NJOO, TEK AN dan LIEM, DJOEMOEY; Bahwa Pemohon telah memiliki Akte Kelahiran berdasarkan AktaKelahiran Nomor 1323/1965 tanggal 2 Juli 1965 atas nama HIAN LIE yangdikeluarkan Kantor Tjatatan Sipil Surabaja Bahwa Pemohon telah menjadi Warganegara Republik Indonesiamengikuti Orang Tua berdasarkan Surat Pernjataan

Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untut Tetap MendjadiWarganegara Republik Indonesia Nomor urut 11161/W.N.1/61 tanggal 4 April1961 atas nama NJOO TIK AN; Bahwa Pemohon memiliki Surat Pernjataan Ganti Namaberdasarkan Keputusan Presidium Kabinet No. 127/KEP/12/1966 NomorDaftar 1754 tanggal 30 Agustus 1967 dari nama HIAN LIE, NJOO menjadiLILY SRI REDJEKI, SANTOSO namun karena kelalaian Pemohon belumdicatatkan di Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya maupun Kota Malang ; Bahwa

Basuki Pramana tertanggal 23 Juli 2002, P5 tentangfotokopi Sertifikasi Kremasi No. 2214/J/VII/2002 tertanggal 26 Juli 2002,P6 fotokopi Salinan Tjatatan Sipil Untuk Bangsa Tionghoa Di Kuningan AktaKelahiran Nomor : Seratus tudjuhpuluh dua/1961 atas nama Liem, Jan Engtertanggal 10 Juni 1965 ditandatangani Hakim Pengadilan Negeri di Tjirebon,P7 tentang Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan Keputusan PresidiumKabinet No. 127/U/KEP/12/1966 tertanggal 27 Februari yang ditandatanganiKepala Desa (Lingkungan

) Lemahwungkuk, P8 tentang Kartu KeluargaNo. 3274043011180002 atas nama Kepala Keluarga Linda Sugiarto yangditandatangani Pit Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaCirebon, P9 tentang fotokopi Akte Lahir No. 357 / 1975 atas nama LindaSugiarto tertanggal 20 Oktober 1975 yang ditandatangani Hakim PengadilanNegeri di Cirebon, P10 tentang fotokopi Surat Pernjataan KeteranganMelepaskan Kewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk tetap mendjadiWarganegara Republik Indonesia tertanggal 14

Fotokopi surat pernjataan ganti nama berdasarkan keputusan PresidiumKabinet No. 127/U/Kep/12/1966 oleh Walikota Kepala Daerah KotamadyaMedan di Medan, sesuai aslinya dan bermaterai cukup, diberi tanda P.4;Menimbang, bahwa selain mengajukan bukti sSuratsurat, Pemohonjuga mengajukan 2 (dua) orang saksi yang telah memberikan keterangandibawah sumpah yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :1.

nomor 520 diperbuat tjatatan ini oleh saja Achmadsjah,pegawai luar biasa Tjatatan Sipil untuk bangsa Tionghoa Kotamadya Medandi Medan karena pegawai biasa berhalangan berhubung denganpekerjaannja pada tanggal 19 Oktober 1966, telah ditanda tangani olehAchmadsjah, petikan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini, Medan 19Oktober 1966, Pegawai luar biasa Tjatatan Sipil untuk bangsa TionghoaKotamadya Medan di Medan, adanya penambahan nama marga dariPemohon;Menimbang, bahwa dari bukti P4 tentang surat pernjataan

Foto copy surat pernjataan ganti nama atas nama Tja Bing Nio, diberi11.

yang mana nama tersebut adalah nama dari pemberianorang tua pemohon namun pada tahun 1968 nama tersebut telah diganti oleh orang tua pemohon dengan nama Sanjoto ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P11 berupa Kutipan AktaNikah, yang mana pada waktu menikah pada tanggal 2 Juni 1983 Pemohonmasih tercatat dengan nama SANJOTO ; Menimbang, bahwa dari bukti surat P1 sampai dengan P11 diperolehfakta bahwa Pemohon sejak kecil oleh orang tuanya diberi nama Ong Tiang Lokkemudian sesuai dengan surat pernjataan

Foto copy Surat Pernjataan Ganti Namaatas namaMULJADI, diberitanda P3 ;4. Foto copy Akte perkawinan atas nama ONG HWAT LIE dengan LIEM LING TJU,diberi tanda P4 ;5. Foto copy salinan Ichtisar Kelahiran atas nama HWAT LIE, diberitanda P5 ;6. Foto copy Kutipan Akte kematian atas nama ONG LIONG SWIE, diberitanda P6 ;7.

Fotocopy sesuai dengan aslinya Surat Pernjataan Ganti Nama atas namaJAP KIEM THAI, diberi tanda P.8 ;.

Fotocopy sesuai dengan aslinya Surat Pernjataan Ganti Nama atas namaJAP KIEM THAI, diberi tanda P.8 ;9. Fotocopy sesuai dengan aslinya surat keterangan Nomor470/77/35.73.05.1009/2017. yang ditanda tangani oleh Lurah Mojolangu,diberi tanda P9 ;Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut, telah pula didengarketerangan saksisaksi FX.

Fotocopy Surat Bukti Pernjataan Ganti Nama No.L/27/7094/AS/BPGK/1967 tanggal 02101967 atas nama AyahPemohon KIAN SING dengan nama keluarga LIEM yang dirubahmenjadi BAMBANG SARWONO, diberi tanda bukti P3;. Fotocopy Paspor Republik Indonesia nomor A8396736 tertanggal 23Juni 2014 atas nama IRWANTI SARWONO, diberi tanda bukti P4;.

Fotocopy Surat Bukti Pernjataan Ganti Nama No.L/27/7094/AS/BPGK/1967 tanggal 02101967 atas nama AyahPemohon KIAN SING dengan nama keluarga LIEM yang dirubahmenjadi BAMBANG SARWONO, diberi tanda bukti P3;4. Fotocopy Paspor Republik Indonesia nomor A8396736 tertanggal 23Juni 2014 atas nama IRWANTI SARWONO, diberi tanda bukti P4;5.

Nomor.484/1980 atas nama HERTOSOWONSOSUDIRO dengan PURNAMANINGSIH DIRDJAKARSANA, yangditerbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat Il Semarang,Tertanggal 16 Oktober 1980, (Bukti P 1 ) ; =Foto copy Tjatatan Sipil Eropah Semarang Nomor : 40/1958 atasnama ANG,MAY LAN NIO, tanggal lahir 15 mei 1958, anak perempuan dari suami istri ANGTJONG LOK dengan OEY, KWIE NIO ERLIEN, yang diterbitkan oleh KantorTjatatan Sipil di Semarang, Tertanggal 21 Mei 1958 , (Bukti P 2 ) ; Foto copy Surat Pernjataan

Fotocopy surat pernjataan ganti nama berdasarkan keputusan presidium kabinet No.127/U/KEP/12/1966 di Surabaya tanggal 16 Maret 1967 atas nama KIAN HIEN,(bukti P6) ; 7.

keterangan saksisaksi yang diajukan oleh Pemohon di persidanganyaitu saksi YUSTINA ANI EMUNG dan saksi HERRY SETIADI serta bukti tertulis(suratsurat) yang diajukan oleh Pemohon di persidangan dapat diperoleh suatu faktayuridis bahwa suami Pemohon telah lama melakukan perubahan nama dari namasemula sesuai nama lahir yaitu KIAN HIEN menjadi nama sebagaimana yangdipergunakan oleh suami Pemohon pada saat ini yaitt HENDRO WARSITOSOEDJONO dan perubahan nama suami Pemohon tersebut telah pula termuat dalamsurat pernjataan

dahulu bernama JOE TJOE), lahir di Jakarta, pada tanggal 25 Desember 1962, sebagaimana Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 10912/1962, tertanggal 06 Februari 1986 dan Surat Ketetapan Ganti Nama tertanggal 21 Desember 1967;

JAJANG IRIAWAN HALIM (dahulu bernama IE LIANG), lahir diJakarta, pada tanggal 23 September 1964, sebagaimana KutipanAkte Kelahiran Nomor : 8497/1964, tertanggal 30 Januari 1986 (Bukti P 6), dan Surat Pernjataan Ganti Nama tertanggal 21 Desember1967 (P1);4.3. WIRJADI IRAWAN HALIM, lahir di Jakarta, pada tanggal 18September 1970, sebagaimana Kutipan Akte Kelahiran Nomor :2582/DB/1970, tertanggal 25 September 1977 (Bukti P 7);4.4.

untuk mengesahkankedua anakanak Pemohon yang masingmasing bernama :2.1 CHRISTINA RATNAWATIY HALIM (dahulu bernama JOE TJOE),lahir di Jakarta, pada tanggal 25 Desember 1962, sebagaimanaKutipan Akte Kelahiran Nomor : 10912/1962, tertanggal 06Februari 1986 dan Surat Ketetapan Ganti Nama tertanggal 21Desember 1967;2.2 JAJANG IRIAWAN HALIM (dahulu bernama IE LIANG), lahir diJakarta, pada tanggal 23 September 1964, sebagaimana KutipanAkte Kelahiran Nomor : 8497/1964, tertanggal 30 Januari 1986,dan Surat Pernjataan

Bawean IV/24 Timuran RT. 05/03, Kel.Timuran, Banjarsari, Surakarta, umur 69 tahun, telah meninggal Hari Sabtu,tanggal 7 Mei 2011, tertanggal Surakarta 11 Mei 2015, diberitanda P2;Halaman 4 dari 16Putusan Perkara Permohonan Nomor: 142/Pdt.P/2015/PN.Skt.Foto copy Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok Untuk Kembali Menjadi Warganegara RepublikIndonesia Formulir IV A.

No.Urut 9909 dibuat di Surakarta pada tanggal 25Oktober 1965, atas nama Go Han Nio, diberi tanda P3;Foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan Keputusan PresidiumKabinet No. 127/U/Kep/12/1966, No.

Daftar 5709 J tanggal 29 Maret 1968,yang diterbitkan oleh Walikota Kepala Daerah Kotamadya Surakarta, atasnama Go Han Nio menjadi Handrijani, diberi tanda P4;Foto copy Surat Tjatatan Pernjataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok Untuk Tetap MenjadiWarganegara Republik Indonesia Formulir Ill A No.Urut 2697 tanggal 16 Maret1961, atas nama Liong She Siang alias Agus Setijawan, diberi tanda P5;Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3372055510470001, tanggal 02042012 atas nama :

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa nama Suhita Tandra sebagaimana tertera di dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK) dan Surat Keterangan Kenal Lahir No. 474.1/20/SKKK/CAPIL/1991 dan nama Suhito Tandra sebagaimana tertera di dalam Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan Keputusan Presidium Kabinet No. 127/U/KEP/12/1966 No.

tentangperubahan nama kecil Pemohon dari LIE BO ING menjadiANDI SUSANTO, setelah kepadanya ditunjukkan turunanresmi dari penetapan ini ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon ;Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan Pemohondatang menghadap sendiri dan setelah surat permohonannya dibacakan, Pemohonmenyatakan tetap pada isi permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya,Pemohon dalam persidangan telah mengajukan suratsurat bukti berupa :1Fotocopy Surat Pernjataan

Photo copy Surat Pernjataan Ganti Nama No::L/27/9361/As/BPGK/1967 dari Thwan Liong = menjadi EkoWahjudi/Pemohon ( bukti P1a ) ; 2. Photo copy akta Kelahiran No.: 1821/1955 Sing Hia Nio anakpasangan suami isteri Kwee, Swan Hwat dan Tan,An Nio KantorPencatatan Sipil Kota Surabaya, tanggal 20Septemer1979 ( buktiHalaman 4 dari 18 Penetapan Nomor 383/Padt.P/2019/PN.Mlqg.3.

Photo copy Surat Pernjataan Ganti Nama BerdasarkanKeputusan Presedium Kabinet No. 127/U/KEP/12/1966 dari SwanHwat diganti menjadi Suwandhi, Sing Kwan diganti menjadi Irawan,dan Sing Hiam Nio diganti menjadi Jani Puspasari ( bukti P1b2 ) ;A.

empat dansuami atau isteri ( Pasal 434 Kitab UndangUndang Hukum Perdata ) ; Menimbang, bahwa orang yang dimohonkan untuk diampu selanjutnyadisebut sebagai terampu adalah isteri Pemohon yang bernama Jani Wahjudi( dahulu bernama Sing Hian Nio ) yang juga telah berpindah menjadi WargaNegara Amerika Serikat ( bukti P2b ) ; 200Menimbang, bahwa dahulu Jani Wahjudi atau Jani Puspasari bernamaSing Hian Nio, dan telah berganti nama menjadi Jani Puspasari sebagaimanabukti surat bertanda P1b2 berupa Surat Pernjataan

Surat Pernjataan Ganti Nama No.127/U/Kep./12/1966 dari TIANHWAN SIOE mendjadi CHANDRA SANTOSO, selanjutnya diberi tandaP4;5. Kartu. Tanda Penduduk Nik.3674064409540001 atas namaINDRIATI IDANINGSIH, selanjutnya diberi tanda P5;6. Tjatatan Sipil (Pentjatatan Djiwa) untuk Golongan Tionghoa diSurakarta Angka. 507/1957 atas nama TJAN, SIOK IEN, selanjutnyadiberi tanda P6;7.

Surat Pernjataan Ganti Nama No.127/U/Kep/12/1966 atas namaTJAN HWAT SWIE mendjadi SOEDIBJO TJONDROATMODJO,selanjutnya diberi tanda P8;9. Kutipan Akte Perkawinan No.T.194/1976 atas nama NUGRAHASANTOSO dengan INDRIJATI IDANINGSIH TJONDROATMODJO,selanjutnya diberi tanda P9;Hal 4 Penetapan Nomor 1121/Padt.P/2018/PN. Tng10. Kutipan Akta Kematian Nomor 3674KM130620170005 atasnama NUGROHO SANTOSA, selanjutnya diberi tanda P10;11. Kartu.

Foto copy Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok untuk kembali mendjadi WarganegaraRepublik Indonesia Formulir V, No. Urut 155/1968 tanggal 24 Djuli1968 atas nama TJHIN, KIEM LIEN, tertanda P.2 ;3. Foto copy Surat Keterangan No. 471.22/98/461.12/1983 tanggal 24Juni 1983 yang dikeluarkan Bupati Kepala Daerah Tingkat IlBondowoso atas nama JUNG FUE, tertanda P.3 ;4.

Foto copy Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan Kewarganegaraan RepublikRakjat Tiongkok untuk kembali mendjadi Warganegara Republik IndonesiaFormulir V, No. Urut 155/1968 tanggal 24 Djuli 1968 atas nama TJHIN, KIEMLIEN, tertanda P.2 ;3. Foto copy Surat Keterangan No. 471.22/98/461.12/1983 tanggal 24 Juni 1983yang dikeluarkan Bupati Kepala Daerah Tingkat IT Bondowoso atas nama JUNGFUE, tertanda P.3 ;4.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Menetapkan dan memberikan izin kepada Pemohon untuk mengurus perbaikan nama Pemohon yaitu Andi Utomo sebagaimana tercatat pada Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan Keputusan Presidium Kabinet Nomor: 127/U/Kep./12/1966 tertanggal 30 Juli 1968, untuk diperbaiki menjadi nama Andi Utama;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang pergantian nama tersebut kepada

Bahwa adapun Almarhum ayah Para Pemohon yaitu Rusli Hermawan dahulubernama Hioe Lie Tjhong dilahirkan di Jakarta pada tanggal 10 April 1946sebagaimana Akte Kelahiran No. 86/1955 yang dikeluarkan oleh TjatatanSipil Djakarta Raya pada tanggal 27 September 1956 (Bukti P2).Selanjutnya Hioe Lie Tjhong telah berganti nama menjadi Rusli Hermawanberdasarkan Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan KeputusanPresidium Kabinet No. 127/U/Kep./12/1966 tanggal 26 April 1966 yangdikeluarkan oleh Wali Kota Djakarta

Bahwa adapun almarhum Ibu Para Pemohon yaitu Mariadevi Susanthiodahulu bernama Thio Hauw Koen dilahirkan di Purwakarta pada tanggal 4Februari 1944 sebagaimana Petikan dari Daftar Tjatatan Lahir UntukGolongan Tionghoa Di Purwakarta Dalam Tahun Seribu SembilanratusLimapuluh Lima Nomor Delapanpuluh Lima tanggal 24 September 1963yang dikeluarkan oleh Tjatatan Sipil Kabupaten Purwakarta (Bukti P5).Selanjutnya Thio Hauw Koen telah berganti nama menjadi MariadeviSusanthio berdasarkan Surat Pernjataan Ganti

Law Firm telah datangmenghadap dipersidangan, dan setelan surat permohonan nya tersebutdibacakan, Para Pemohon menyatakan tetap pada isi permohonannya;Menimbang, bahwa untuk memperkuat dalildalil permohonannyatersebut, Kuasa Para Pemohon telah mengajukan dimuka persidangan sebagaibukti yaitu berupa :1.10.11.12.13.FotoFoto Perkawinan Rusli Hermawan dengan Mariadevi Susanthio, diberitanda P.1a s/d P1d;Akte Kelahiran No.86/1955 tanggal 27 September 1955 atas nama LieTjhong, diberi tanda P.2;Surat Pernjataan

Fotocopy Surat Pernjataan Ganti Nama No. 5766/GtNm/Komad/1968/L, tertanggal29 Djanuari 1968, bukti P8 ; Menimbang, bahwa fotocopy alat bukti surat tersebut telah ditempeli meteraisecukupnya dan telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesuai ; Menimbang, bahwa selain alat bukti surat, Pemohon telah pulah mengajukan 2 (dua)orang saksi di depan persidangan yang bernama : 1.

Fotocopy Surat Pernjataan Ganti Nama No. 5766/GtNm/Komad/1968/L, tertanggal29 Djanuari 1968, bukti P8 ;Hakim kemudian mencocokkan fotocopy surat bukti tersebut dengan aslinya danternyata sesuai, oleh karenanya fotocopy surat bukti yang telah dilegalisir tersebut mempunyaikekuatan pembuktian yang sah menurut hukum ;Selain mengajukan bukti tertulis Pemohon juga mengajukan 2 (dua) orang saksi yangmasingmasing bernama :1.

1998dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Ambontertanggal 22 Juli 1998, telah diberi materai cukup, dan telah disesuaikan denganaslinya, diberi tanda bukti P5;Fotokopi akte kelahiran Nomor Seribu Seratus Empat Puluh Enam /1970tertanggal 17 Januari 1976 yag dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil WargaNegara IndonesiaAmbon atas nama Frengki dan telah dilegalisir olen Ketua Pengadilan NegeriAmbon atas, dan telah disesuaikan dengan aslinya, diberi tanda bukti P6;Fotokopi Surat Pernjataan

Ganti Nama Berdasarkan Keputuan Presidium KabinetNo.127/U/KEP/1966 tertanggal 19 Agustus 1968, telah disesuaikan denganaslinya, diberi tanda bukti P7;Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Umum Tingkat Atas(SMA) Nomor 04 OB og 0274540 atas nama Frengko Khomaru dikeluarkan olehSekolah Menengah Umum Tingkat Atas Swasta Masehi Hari Ketujun SurabayaKota Surabaya, telah disesuaikan dengan aslinya, diberi tanda bukti P8;Fotokopi Surat Tjatatan Nomor 820/618 Pernjataan tentang melepaskankewarganegaraan