Fotokopi Pemberitahuan adanya Halangan/kekurangan Persyaratan Nomor: KK.11.07.09/PW.01/64/16 tanggal 10022016 yang aslinya dikeluarkanoleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Mojotengah Kabupaten Wonosobo,telah dicocokkan dengan aslinya dan cocok sesuai dengan asiinya seriabermaterai cukup, disebut buki P7; 8.

Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki identitas pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 5202-LT-10022016-0101 tanggal 10 Februari 2016 atas nama Mirnawati, yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Tengah, dari semula tertulis Pemohon lahir di Bingkok, 26 Januari 1988 dirubah menjadi Pemohon lahir di Bingkok, 26 Januari 1990;

Materai :Rp. 6.000,Jumlah : Rp. 516.000,Catatan : Putusan ini telah diberitahukan kepada Tergugattanggal : 26012016 Putusan ini telah berkekuatan hukum tetap sejaktanggal : 10022016 Salinan Putusan ini dikeluarkan atas permintaan :Cikarang, 12 Februari 2016Untuk salinan yang sama bunyinya, oleh :PENGADILAN AGAMA CIKARANGPanitera,R. JAYA RAHMAT, S.Ag.,M.Hum.10

Foto copy sesuai dengan asli Kartu Keluarga atas nama RIRI VIRGINIAROBERTSON tertanggal 10022016, diberi tanda bukti P2 ;3. Foto copy sesuai dengan asli AIS ( Australia International School ) GraduationCertificate Year 10 atas nama RIRI VIRGINIA ROBERTSON tanggal9 Desember 2013, diberi tanda P3 ;Hal.3 dari 10 hal. Penetapan No. 45/Pdt.P/2019/PN.Dps4. Foto copy sesuai dengan asli Kartu identitas Penduduk Sementara atas namaRIRI VIRGINIA ROBERTSON, diberi tanda P4 ;5.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk mengubah tempat, bulan, dan tahun kelahiran anak Pemohon yang Bernama AL-KHAIRA KANZA PUTRI SANDI yang tertulis Kotabaru 20 Juni 2014 berubah menjadi 20 Oktober 2013 pada akta kelahiran nomor 1404-LT-10022016-0133 atas nama AL-KHAIRA KANZA PUTRI SANDI;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan kepada Pejabat/Pegawai Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten

. : 3321092105070754 nama MuhammadSulhadi alamat : RT.03 RW.03, Desa Tugu Lor, Kecamatan Karanganyar,Kabupaten Demak dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Demak, tanggal 10022016 yang oleh Ketua Majelis telahHal 4 dari 8 hal Pen.

Biaya meterai Rp. 6,000.00 +Jumlah Rp. 321,000.00Catatan : Putusan ini telah diberitahukan kepada Tergugat tanggal : 10022016 Putusan ini telah berkekuatan hukum tetap sejak tanggal : 25022016 Salinan Putusan ini dikeluarkan atas permintaan :Cikarang, 07 Maret 2016Untuk salinan yang sama bunyinya, oleh :PENGADILAN AGAMA CIKARANGPanitera,R. JAYA RAHMAT, S.Ag.,M.Hum.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Penggugat Nik XX tanggal 10022016 yang dikeluarkan oleh kantor Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kabupaten Boyolali,oermeterai cukup dan telah sesuai denganaslinya (Bukti P.1);2. Fotokopi Buku Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama (KUA)Kecamatan Musuk, Kabupaten Boyolal Nomor XX tanggal 6 September2003, yang bermeterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya (BuktiP.2);Hal.5 dari 14 hal.Put.No: 0672/Pdt.G/2019/PA.

tanggal 11 Nopember1969;Halaman dari 8 Penetapan Nomor 130/Padt.P/2016/PN.Sda.2 WISOKA PRIHAT SIREGAR, lahir di Aceh Tenggara 19 September1972;3 BETTY JULIATI SIREGAR, lahir di Yogyakarta tanggal 23 Juli1974;4 YOSHI MEIDO, lahir di Yogyakarta 15 Juni 1976;5 DAVID AGUNG PUTRA, lahir di Kayu Agung 30 Juni 1981;e Bahwa saat ini suami Pemohon telah meninggal dunia karena sakit Infeksi,sebagaimana Surat Kematian Nomor : 474.3/022/404.7.1.16/2016 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Bluru Kidul tertanggal 10022016

sebagai berikut:1.Bahwa Penggugat dan Tergugat telah menikah pada tanggal 16 Januari2015 berdasarkan Kutipan Akta Nikah No. 027/27//2015 tertanggal 16Januari 2015 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Tegalsari, KotaSurabaya ;Bahwa setelah melangsungkan perkawinan Penggugat dan Tergugat hidupbersama di rumah orang tua Termohon di XXXX Kota Surabaya;Bahwa selama perkawinan tersebut Penggugat dan Tergugat telah hiduprukun sebagaimana layaknya suami istri dan dikaruniai 1 orang anakbernama : XXXX, lahir 10022016

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengajukan perubahan nama Anak Pemohon yang semula tertulis dan terbaca ABDIEL ADEEVA TAMPANNI HALIM, laki-laki, lahir di Pontianak tanggal 15 Januari 2016,sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6171-LU-10022016-0023 tanggal 12 Februari 2016, yang diterbitkan Kepala Dinas Kependudukan,Keluarga Berencana

No 872/Pdt.G/2021/PA.BlaBahwa, untuk menguatkan dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan buktibukti berupa;A.1;B.Surat;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon (iii)Nomor QM stanggal 10022016, yang bermeteraicukup dan telah sesuai dengan aslinya (Bukti P.1);Fotokopi Buku Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan AgamaKecamatan Todanan, Kabupaten Blora Nomor 9 tanggal15 Oktober 2013, yang bermeterai cukup dan telah sesuai denganaslinya (Bukti P.2);Saksi;1. ur 63 tahun, Agama Islam, Pendidikan

Bahwa ldentitas diri Pemohon yang tertera di dokumen Kartu Keluarga(KK) No : 2171092608080013, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batam tertanggal 10022016,tertulis TRIFOSA EEN, Lahir di JAKARTA, pada tanggal 25111969, dariIbu SAMI, berdasarkan KUTIPAN AKTE KELAHIRAN Nomor28694/B/P/JT/1983, yang dikeluarkan oleh Kepala Pegawai Luar BiasaPencatatan Sipil Jakarta, pada tanggal 22 Pebruari 2004;Halaman 1 dari 8 Penetapan Nomor : 771 / PDT. P/2019/ PN. Btm.3.

Xxxx, umur 37 tahun, agama Islam, pendidikan D3, pekerjaan ,tempat tinggal di Xxxx, Kota Bekasi;Saat ini tidakdiketahui alamatnya di wilayah Republik Indonesia(Gaib), selanjutnya disebut TERGUGAT;Pengadilan Agama tersebut;Telah membaca berkas perkara;Telah mendengar keterangan Penggugat serta saksisaksi di mukapersidangan;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, Penggugat dengan suratnya tertanggal 10022016 yangdidaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Bekasi Nomor 0478/Pdt.G/Hal. 1 dari 13 hal. Put.

Fotokopy Kartu Keluarga Nomor : 5271030906150004 tanggal 10022016, Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi tanda P.3;Menimbang, bahwa disamping alat bukti tertulis, Pemohon danPemohon Il telah menghadirkan dua orang saksi, yaitu :Saksi :1. Sahwin bin Subuh, umur 42 tahun, agama Islam, pekerjaan Wiraswasta(Bengkel), tempat tinggal di Jalan Palapa Il, LingkunganHal 3 dari 10 Hal.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Mpunda Kota Bima, Nomor :5272056312890001 tanggal 10022016 Kecamatan Kecamatan MpundaKota Bima, Bukti surat tersebut telah diberi materei cukup dan telahdicocokan dengan aslinya yang ternyata sesuai. Oleh ketua majelis diberitanda P.1;b. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 0215/15/XIV2015 Tanggal 21Desember 2015 yang aslinya dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Kecamatan Mpunda Kota Bima, Bukti surat tersebut telah diberiHal. 3 dari 10.

Redaksi Rp. 5.000,005 Materai Rp. 6.000,00Jumlah Rp. 346.000,00 ,(tiga ratus empat puluh enamribu rp)Catatan : Putusan ini telah diberitahukan kepada Tergugat tanggal : 10022016 Putusan ini telah berkekuatan hukum tetap sejak tanggal : 25022016 Salinan Putusan ini dikeluarkan atas permintaan :Cikarang, 21 Maret 2016Untuk salinan yang sama bunyinya, oleh :PENGADILAN AGAMA CIKARANGWakil Panitera,BAGUS TUKUL WIBISONO, SH.

Fotocopy Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) RepublikIndonesia dengan NIK : 3173061606591001, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batamtertanggal, 10022016, diberi tanda P6;7.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor3303052701810002 tanggal 10022016, atas nama Arief Rachmanto, S.IP.Bermeterai cukup dan telah dinazegelen. Telah dicocokkan dan telah sesualdengan aslinya. Diberi tanda P.4;5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor3303055002840002 tanggal 22082012, atas nama Farida. Bermeteraicukup dan telah dinazegelen. Telah dicocokkan dan telah sesuai denganaslinya. Diberi tanda P.5;6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor3303050808860002 tanggal 24082012, atas nama Aji Wibowo.

Tanda Penduduk atas nama Pemohon NIK5203130208730002 tanggal 10022016 diberi tanda bukti (P.1);2. Fotokopi Kartu.