Ditemukan 829 data
25 — 5
Foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama, tanggal 18 Januari 1968 No.127/U/KEP/12/1966, diberi tanda bukti P3 ;4. Foto copy Kartu Keluarga, tanggal 08042013 No.3515082701095625, atasnama Kepala Keluarga LILIK PRASETYO, diberi tanda bukti P4 ;5. Foto copy Kutipan Akte Perkawinan dari Kantor Catatan Sipil KabupatenSidoarjo, tanggal 19 September 1972 No.42 /1972, diberi tanda bukti P5 ;6.
Foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama, tanggal 30 Desember 1968 No.127/U/KEP/1 2/1966, diberi tanda bukti P7 ;8.
12 — 2
Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 164/WNV/1952 tanggal 22 Juni2016 atas nama HWIE ING yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Kediri, diberitanda P3 ;Foto copy Kutipan Akta Perkawinan Nomor 35/1970 antara KHO, INGDJOEN dengan LIEM HWIE ING tanggal 24 Mei 2016 yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Kediri, diberi tanda P 4;Foto Copy Turunan Surat Pernjataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk Tetap Mendjadi WargaNegara
Pemohon sudah menjadi Warga NegaraIndonesia dan Pemohon merasa lebih nvaman memakai nama Indonesia ;Menimbang, bahwa permohonan penggantian nama oleh Pemohontersebut ternyata hanyalah terbatas pada nama kecilnya saja yang semulabernama HWIE ING menjadi JOHANNA IRANITA ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat bertanda P 5 diketahuibahwa pada tahun 1962 Pemohon mengikuti ayahnya yang telah melepaskankewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok dan tetap menjadi warga negaraRepublik Indonesia sebagaimana Pernjataan
Ieng Fong alias Fransisca Mega Nitihardjo
33 — 15
Foto copy sesusi dengan aslinya Surat Pernjataan ganti nama Nomor :127/U/K.E.P/121966 tanggal 19 Maret 1968 atas nama Pemohon selanjutnyadiberi tanda P 5;6. Foto copy sesuasi dengan aslinya Sureat pernjataan melepas warga negaraTiongkok Nomor : 5231 /W.N.1/62 tanggal 19 januari 1962 dari orang tuaPemohon selanjutnya diberi tanda P 6;7. Foto copy sesusi dengan aslinya Surat Pemandian Nomor 251/1988 tanggal30 Mei 1988, selanjutnya diberi tanda P 7 ;8.
ACIN RIANA Alias TJING KIAW
23 — 5
berdasarkan dariKartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor : 1275035212590007 atas nama ACINRIANA yang diterbitkan oleh Provinsi Sumatera Utara, Kota Binjai; Bahwa berdasarkan Akta Lahir pada Data Besar Kelahiran untuk bangsaTionghoa tanggal 25 Maret 1959 Nomor delapan ratus empat tanggal 25Halaman 1 dari 11 Penetapan Nomor 55/Pdt.P/2019/PN BnjMaret 1959 identitas Pemohon adalah TJING KIAW lahir di Medan tanggal 15Februari 1959,Halaman 2 dari 11 Penetapan Nomor 55/Pat.P/2019/PN BnjBahwa berdasarkan Surat Pernjataan
1959 Nomor delapan ratus empat tanggal 25 Maret 1959identitas Pemohon adalah TJING KIAW lahir di Medan tanggal 15 Februari1959, yang telah diberi materai secukupnya sesuai dengan aslinyaselanjutnya diberi tanda P3;Foto copy Surat Tjatatan pernyataan keterangan melepaskan kewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok untuk tetap menjadi WargaNegara Indonesia atas nama TJING KIAW tanggal 22 Mei 1962, yang telahdiberi materai secukupnya sesuai dengan aslinya selanjutnya diberi tandap 4;Foto copy Surat Pernjataan
LANNY DJOHAN
39 — 4
Foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama Nomor: 5300/As/BPGK/1967 atasnama LANNY, Malang, 2271967, telah dibubuhi materai cukup dan telahdisesuaikan dengan aslinya, diberi tanda P.4;5. Fotocopy surat melepaskan kewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkokatas nama TAN SIEN LAN, Malang, 23 Agustus 1961, telah dibubuhimaterai cukup dan telah disesuaikan dengan aslinya, diberi tanda P.5 ;6.
dipertimbangkan tentang perubahan namaPemohon maka akan dipertimbangkan apakah benar orang yang hadir sebagaiPemohon adalah orang yang sama bernama LANNY DJOHAN sebagaimanatertera di dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 530/1959 ;Menimbang, berdasarkan keterangan saksi AMBROSIUS DAVIDTJAHJADI dan AHMAD JALALUDIN bahwa bukti P4, P.7, P8& atas namaLANNY DJOHAN ;Menimbang. bahwa berdasarkan keterangan saksi saksi AMBROSIUSDAVID TJAHJADI dan AHMAD JALALUDIN serta bukti P4, P.7, P.8 identitasPemohon dalam Surat pernjataan
45 — 2
Sipil, sesuai dengan aslinya diberi tanda P 2 ; Fotocopy Catatan Sipil (untuk Warga Negara Indonesia) Akte Kelahiran Nomor : TIGAPULUH EMPAT / 1900 TUJUH PULUH SEMBILAN, atas nama Juwito, tertanggal 20Maret 1979, sesuai dengan aslinya diberi tanda PS ; Fotocopy Surat Catatan Daftar Nomor : 01/1976/SC/PNM, Pernyataan KeteranganMemperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia atas nama SIAUW LIE JOEN alias10.YUNIAWATI, tertanggal 10 Januari 1976 , sesuai dengan aslinya diberi tanda P 4 ; Fotocopy Surat Pernjataan
Ganti Nama Berdasarkan Keputusan Presidium KabinetNomor 127/U/KEP/12/1966 tertanggal 30 Mei 1967 atas nama Lie Pay Kian digantimenjadi Kadir, sesuai dengan aslinya diberi tanda P5 ; Fotocopy Catatan Sipil (untuk Warga Negara Indonesia) Kutipan Akta PerkawinanNomor : TIGA PULUH SATU / SERIBU SEMBILAN RATUS TUJUH PULUH LIMATERTABNGGAL 30 September 1975 atas nama Lie Pay Kian alias Kadir dengan SiauwLie Joen, sesuai dengan aslinya diberi tanda P 6 ; Fotocopy Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan Kewarganegaraan
ERNIWATI
14 — 1
Foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan KeputusanPresidium Kabinet No.127/U/KEP/12/1966 di Palembang tanggal 25September 1967, (diberi tandaP3);4.
Bahwa Pemohon telah diberi nama : SIEK NIE, yang dalamSurat Pernjataan Ganti Nama No.127/U/KEP/12/1966 nama Pemohon adalahERNIWATY SUTANTO;4. Bahwa Pemohon bermaksud ingin memperbaiki nama Pemohon di KTP(Kartu Tanda Penduduk) dan KK (Kartu Keluarga) dari nama ERNIWATI,seharusnya ERNIWATY SUTANTO;5. Bahwa maksud dan tujuan Pemohon memperbaiki nama pada KTP(Kartu. Tanda Penduduk) dan KK (Kartu.
Giok Jan alias Fiennarsih
14 — 4
Photo copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) NIK : 3573015910360001atas nama Fiennarsih, (bukti P1 ) ;Photo copy Kartu Keluarga ( KK ) No. 3573012210070954 atas namaROBERT ADI SANTOSO ( bukti P2 ) ;Photo copy Salinan Burgerlijkke Stand Malang (Chineezen) Uittrekeselatas nama Giok Jan, Malang, 31 Djuli 1954, (bukti P3)Photo copy Salinan Kantor Catatan Sipil Malang (Golongan Tionghoa)Kutipan Nomor: 32, tanggal: 10 Februari 1936 telah lahir Giok Jan,,Malang, 31 Juli 1954, (bukti P4);Photo copy Surat Pernjataan
Ganti Nama Nomor Daftar:5634/As/Bpgk/1967 Code: L, Malang, 25 Maret 1967, (bukti P5) ;Photo copy Surat Tjatatan pernjataan keterangan melepaskankewarganegaraan RI Tiongkok untuk tetap mendjadi warga negaraRepublik Indonesia, Malang, 7 Agustus 1961, (bukti P6) ;> Buktibukti Surat tersebut telah diteliti dan telah dicocokkan sesuai denganaslinya dan buktibukti tersebut telah dilegalisir serta bermeterai cukup ;Menimbang, bahwa selain buktibukti surat, Pemohon juga telahmengajukan saksisaksi yang didengar
21 — 2
Fotocopy sesuai dengan aslinya Surat Pernjataan Ganti nama No. DaftarL/27/9158/As/BPGK/1967 tanggal 2031968 atas nama KWEE IT SIM, diberitanda P5Menimbang, bahwa pemohon selain mengajukan buktibukti suratsebagaimana tersebut diatas, juga mengajukan saksisaksi, yang dipersidanganmasingmasing saksi telah memberikan keterangannya dibawah sumpah, yaitu :Saksi 1.
Fotocopy sesuai dengan aslinya Surat Pernjataan Ganti nama No.
Bartimeus Soesilo
63 — 9
M E N E T A P K A N
- Mengabulkan permohonan pemohon;
- Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Kediri untuk merubah nama pemohon yang tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran No.68/1965 dan yang tercantum dalam Surat Pernjataan Ganti Nama No.127/U/Kep/12/1966 menjadi BARTIMEUS SOESILO;
- Membebankan biaya permohonan kepada pemohon sebesar Rp.206.000,00 (dua ratus enam ribu Rupiah) ;
MELATI SARIDJAN
13 — 6
Surat Pernjataan Ganti Nama dengan Nomor D7470/1968 dari BupatiKepala Daerah Kabupaten Bengkalis, tertanggal 29 Desember 1968, laludiberi tanda P4;Halaman 3 dari 10 Penetapan Nomor 534/Pdt/P/2021/PN Jkt.Utr5.
Kependudukan dan Catatan Sipil Jakarta UtaraDKI Jakarta, yang termasuk dalam wilayah hukum Pengadilan Negeri JakartaUtara;Menimbang, bahwa bukti P2, berupa Surat Bukti KewarganegaraanRepublik Indonesia (SK BRI) dengan No 1135/BBI/52 tertanggal 19 Mei 1980dari Menteri Kehakiman RI, dihubungkan dengan Bukti P3 berupa Petikan daridaftar kelahiran untuk bangsa Tionghoa di Bagansiapiapi dengan No ENAMtertanggal 4 Dyjanuari 1952 dari Tjatatan Sipil Bagansiapiapi,dan jugadihubungkan dengan Bukti P4 berupa Surat Pernjataan
22 — 4
persidangan yang telah ditetapkan, untukPemohon datang menghadap sendiri dan pemeriksaan dilanjutkan denganmembacakan permohonan Pemohon dan terhadap pembacaan suratpermohonan tersebut Pemohon menyatakan tetap dengan permohonannya ;Menimbang, bahwa guna membuktikan permohonan tersebut, olehPemohon telah mengajukan bukti surat sebagai berikut:1.Fotocopy Tjatatan Sipil Kabupaten Kediri (Untuk Golongan Tionghoa)Petikan No. 13 /1957 tanggal 13 Juni 1961 atas nama Gwan Tiek, diberitanda P1 ;Fotocopy Surat Pernjataan
Setiawan, Linda Andriani Kusuma ;Menimbang, bahwa selanjutnya akan dipertimbangkan apakahpermohonan Pemohon beralasan menurut hukum untuk dikabulkan ataukahtidak ;Menimbang, bahwa bukti P1 adalah Fotocopy Tjatatan Sipil KabupatenKediri (Untuk Golongan Tionghoa) Petikan No. 13 /1957 tanggal 13 Juni1961,yang menerangkan bahwa pada tanggal 14 Pebruari 1957 di Pare telahdilahirkan seorang anak laki laki dari Liem Kiem Nio dan Djie Kiem Hokbernama Gwan Tiek ;Menimbang, bahwa bukti P2 adalah Fotocopy Surat Pernjataan
18 — 1
Surat Pernjataan, tanggal 12 Januari 2016, yang dibuat dan ditandatangani Halaman 4 dari 9, Penetapan Nomor: 1203/Pdt.P/2015/PN. Sby.oleh IFA MASRIFAH, bahwa nama IFA MASRIFAH pada Kartu Keluarga, No.3578082003140001 tanggal 14092015, nama MASRIFAH pada KutipanAkta Nikah, Nomor: 125/49/VIII/1971 tanggal 12 Agustus 1972 dan namaMASRUAH pada Kutipan Akta Kelahiran, No. 9870/D/2002 tanggal 24 Juli2002 adalah satu orang atau orang yang sama, diberi tanda P7; 8.
Surat Pernjataan, tanggal 12 Januari 2016, yang dibuat dan ditandatanganioleh IFA MASRIFAH, bahwa nama MOEKIN pada Kutipan Akta Kematian,Nomor 3578KM020420140046 tanggal 3 April 2014, nama MUKIM padaKutipan Akta Nikah, Nomor: 125/49/VIII/1971 tanggal 12 Agustus 1972 danpada Kutipan Akta Kelahiran, No. 9870/D/2002 tanggal 24 Juli 2002 adalahsatu orang atau orang yang sama, diberi tanda P8; Menimbang, bahwa selain bukti suratsurat tersebut di atas, Pemohonjuga mengajukan dua orang saksi, yaitu: 1.
Sugeng Wijaya
39 — 22
MENETAPKAN:
- Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
- Menetapkan dan menyatakan sah perubahan nama Pemohon yang sebelumnya ENG BIE (tercatat kesalahan penulisan sebagai TING BIE) menjadi SUGENG WIJAYA sebagaimana Surat Pernjataan Ganti Nama berdasarkan Keputusan Presidium Kabinet No. 127/U/Kep.12/1996 tertanggal 06 Maret 1966;
- Menetapkan dan menyatakan nama ENG BIE sebagaimana tercatat dalam Akte Kelahiran Golongan
Tionghoa No. 7610/1959 tertanggal 09 Oktober 1959 dan nama TING BIE sebagaimana tercatat dalam Pernjataan Ganti Nama berdasarkan Keputusan Presidium Kabinet No. 127/U/Kep.12/1996 tertanggal 06 Maret 1966, adalah satu orang yang sama yakni Pemohon, dan nama yang benar yang dipakai saat ini adalah SUGENG WIJAYA;
- Memerintahkan kepada Pemohon untuk memberitahukan Penetapan ini kepada Pejabat/Pegawai Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil di Jakarta dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari tanggal
29 — 10
Foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama berdasarkan KeputusanPresidium Kabinet No. 127/U/KEP/12/1996, tertanda P.3;4. Surat Keterangan dari Kelurahan Purwantoro Nomor470/239/35.73.01.1007/2017, tertanggal 9 Maret 2017 tertanda P.4 ;5. Foto copy Surat Keterangan Kewarganegaraan R.! No. 3/1972 atasnama TENG JONG LIAT, tertanda P.5 ;6.
Migpermohonan dapat dikabulkan dan tidak bertentangan dengan ketentuan hukumyang berlaku, ketertiban umum, kesopanan maupun kesusilaan ;Menimbang, bahwa pemohon mendalilkan, pemohon dilahirkan diSitubondo, pada tanggal 26 Maret 1951, anak laki laki dari suami isteri TENGSIEN KIOK dan OEI GIOK SWIE NIO sebagaimana bukti P2 (Foto Copiterlampir) ;Menimbang, bahwa di muka persidangan telah diajukan bukti surat P.3berupa foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama berdasarkan keputusanPresidium Kabinet No.
28 — 6
sebenarnya PEMOHON dilahirkan dengannama LIE SOEN BING, adapun LIE adalah nama marga dari Pemohon yangseharusnya menurut adat tionghoa harus selalu tercantum didepan namapemohon, hal ini didukung dengan bukti bukti sebagai berikut :Turunan Tanda Bukti Kewarganegaraan R.I. tanggal 25111976 Nomor 24746atas nama LIE SOEN BING;Surat Keterangan Pentjabutan No. 110/LL.17/11/Th/71 tertanggal 10 Maret1971 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Imigrasi Daerah Surabaya atasnama Lie Soen Bing;Turunan Surat Pernjataan
P3;Fotocopy sesuai dengan asli Turunan Surat Pernjataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk Kembali MendjadiWarganegara Republik Indonesia Nomor 244/W.N.V1969 atas nama Lie SoenBing tanggal 9 April 1969, GiIDGr TaN as, ssicnciicsnccsnnmacmsccnemamccmunmeccmmnnenamarnenns P4;Fotocopy sesuai dengan asli Surat Keterangan No. 119 / Gt.Nm./1971 Wali KotaDaerah Surabaja atas nama LIE SOEN BING tertanggal 13 Pebruari 1971, diberiFotocopy sesuai dengan asli Kutipan Akta Perceraian
29 — 8
Surat Tjatatan Pernjataan Keterangan Memperoleh Kewarganegaraan RepublikIndonesia, tertanggal 06 Nopember 1971, atas nama LIEM SWIE ING Alias LINASINTARI, diberi tanda P6; 7. Kutipan Akte Perkawinan untuk golongan Tionghoa dari Daftar Perkawinan Tahun1976 Nomor 4, tertanggal 20 Januari 1967, diberi tanda P7; 8. Kartu Tanda Penduduk No. 3509196309460004, tertanggal 14 Juni 2007, atas namaLINA SINTARI, diberi tanda P8; 9.
Surat pernjataan Ganti Nama, tertanggal 23 Maret 1968, atas nama TAN LI HWAAlias NARJO menjadi SUNARJO, diberi tanda P11; 12. Akta Pengangkatan Anak (Adopsi) Nomor 33, tertanggal 28 April 2012, diberi tandaP12; 13.
1.Adik Ardi bin Asebih
2.Mat Ijih bin Asebih
3.H. Riduan H.A. bin Asebih
4.Herman bin Asebih
Tergugat:
Tuan Rachmat
182 — 113
- Mengabulkan gugatan Penggugat Intervensi untuk seluruhnya;
- Menyatakan Penggugat Intervensi adalah pemilik satu-satunya yang sah secara hukum atas obyek tanah (yaitu "Tanah Perkara " atau "Obyek tanah Penggugat Intervensi") berupa "Sebidang tanah Negara bekas Hak Milik Adat, sesuai Girik C.1300 Persil No. 22 yang terletak di Condet Pejaten, Rt. 002 Rw. 007, Kelurahan Pejaten Barat, Kecamatan Pasar Minggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan"
- Menyatakan Akt Hibah Surat Pernjataan
berdasarkan Akta Jual Beli denganPelepasan Hak No. 73 tanggal 20 Oktober 2016 antara PENGGUGATINTERVENSI selaku Pembeli dengan Ahli Waris Asmawih bin Saih selakuPenjual yang dibuat di hadapan Notaris/PPAT yang berwenang untuk itu(Bukti PI1).LATAR BELAKANG KEPEMILIKAN PENGGUGAT INTERVENSI ATASTANAH PERKARA.Bahwa adapun dasar kepemilikan dari pihak Penjual (ahli waris Asmawih binSaih) adalah bersumber kepada : Surat Pernyataan Asmawih bin Saihtertanggal 12 Mei 1995 (Bukti PI2) dan Akta Hibah Surat Pernjataan
Pasar Minggu, KotaAdministrasi Jakarta Selatan ;3) Menyatakan Akta Hibah Surat Pernjataan antara Asebih bin Saih danAsmawih bin Saih tertanggal 11 November 1970 adalah sah dan mengikat;dan4) Menyatakan Akta Jual Beli dengan Pelepasan Hak No. 73 tanggal 20 Oktober2016, dibuat di hadapan Notaris Rosida Rajagukguk Siregar, S.H., M.Kn.,adalah sah dan mengikat.DALAM POKOK PERKARA DAN INTERVENSI:1) Membebankan beban biaya yang timbul menurut hukum.ATAUHal. 16 dari 48 hal.
Graha JasaEkatama No. 105 tanggal 16 Juni 2017, dibuat di hadapan Notaris RosidaRajagukguk Siregar, SH., MKn., bukti P.I3, sesuai dengan aslinya ;Girik C.1300 Persil No. 22 Blok S.1 dengan lokasi Kelurahan Pejaten/PasarMinggu, bukti P.I4, sesuai dengan aslinya ;Surat Pernyataan Asmawih bin Saih tertanggal 12 Mei 1995, bukti P.I5, copydari copy ;Akta Hibah Surat Pernjataan antara Asebih bin Saih dan Asmawih bin Saihtanggal 11 November 1970, bukti P.I6, copy dari copy ;Surat Keterangan Lurah Pejaten
Sel.berusaha melakukan suatu manipulasi keadaan terhadap meninggalnya Asebihbin Saih, demi menyangkalnya keberadaan bukti P.I6 yang berupa Akta HibahSurat Pernjataan antara Asebih bin Saih dan Asmawih bin Saih tanggal 11November 1970, selain itu dalam bukti T.I8 (vide bukti P1) disebutkan bahwaorang tua Para Penggugat Asal adalah ASBIH, bukan ASEBIH bin SAIH,bahkan dalam bukti T.Il8 (vide bukti P1) dikatakan jika nama salah satuPenggugat Asal adalah MAT IJIH bin H.
Menyatakan Akta Hibah Surat Pernjataan antara Asebih bin Saih danAsmawih bin Saih tertanggal 11 November 1970 adalah sah danmengikat;4.
TJUNG TJOAN NIO
79 — 8
Fotokopi Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakyat Tiongkok untuk TETAP MENDJADI WARGANEGARAREPUBLIK INDONESIA tanggal 15 April 1961 atas nama Tjung TekHalaman 3 dari 10 Penetapan Nomor 66/Padt.P/2019/PN.SkbGoan alias Irwan, yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Sukabumi,yang telah disesuaikan dengan aslinya dan diberi tanda Bukti P5;Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar 6 Tahun Nomor XAaNo. 36031 tanggal 10 Desember 1974 atas nama Neneng Mulyati yangdikeluarkan
yangmemberikan keterangan di bawah sumpah, yang pada pokoknya memberikanketerangan sebagai berikut:1.Saksi I: ERNA YUNITA, keterangannya didengar dipersidangan dibawahSsumpah sesuai dengan agamanya yang pada pokoknya menerangkansebagai berikut: Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon sebagai adik Ipar Pemohon; Bahwa Saksi mengenal nama Pemohon sebagai Neneng Mulyati;Halaman 4 dari 10 Penetapan Nomor 66/Padt.P/2019/PN.SkbBahwa Saksi mengetahui bahwa mertua atau Ayah dari Pemohonbernama Irwan sesuai dengan Surat Pernjataan
LISTYA HIDAJAT alias TJOA SIAN KIEN
31 — 19
/PN Mlg. tanggal 5 Nopember 2018, telahmengajukan permohonan dengan dalildalil sebagai berikut : Bahwa Pemohon dilahirkan di Malang ada tanggal 15 Nopember 1944 anakperempuan dari suami istri Tjoa King Sien dan Tjiong Djok Lien; Bahwa Pemohon telah memiliki Akte Kelahiran berdasarkan Akta KelahiranNomor 470 tanggal 17 September 1970 atas nama Tjoa Sian Kien, yang dikeluarkanKantor Catatan Sipil Kotamadya Malang Bahwa Pemohon telah menjadi Warganegara Republik Indonesia berdasarkanSurat Tjatatan Pernjataan
Keterangan melepaskan Kewarganegaraan RepublikRakjat Tiongkok untuk tetap mendjadi warganegara Republik Indonesia Nomor Urut197/63 tanggal 24 September 1963 atas nama Tjoa Sian Kien Bahwa nama Pemohon yang tercantum di KTP, KK maupun dokumen yang lainsudah tercantum atas nama Listya Hidajat Bahwa Pemohon~ memiliki Surat Pernjataan Ganti Nama No.6483/As/BPGK/1967 atas nama Tjoa Sian Kien menjadi Listya Hidajat namun karenakelalaian Pemohon belum dicatatkan di Kantor Catatan Sipil Kota Malang ; Bahwa