Menyatakan bahwa nama LIEM DJWAN NIO yang tercantum dalam Kutipan Akte Kelahiran No. 1119/1945 tertanggal 27 Pebruari 1964 dan nama LINDA DIJAH KUSUMA didalam Surat Keterangan No. 280/Gt.Nm/1975 tanggal 21 Mei 1975 serta nama LINDA DIAH KUSUMA yang tercantum dalam Kartu Penduduk dan Kartu Keluarga atau didalam Dokumen surat-surat yang lain adalah nama yang sama, nama satu orang;3. Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon sebesar Rp. 181.000,- (seratus delapan puluh satu ribu rupiah );

Fotocopy Surat Keterangan No. 280/Gt.Nm/1975 Ganti Nama dari Walikotamadya KepalaDaerah TK II Surabaya tertangga! 21 Mci 1975 yang menerangkan nama LIEM DJWANNIO menjadi LINDA DIJAH KUSUMA (bukti PA); 5. Fotocopy Kartu Ke!uarga No. 12.1414/04/07079 tertanggal 04 Agustus 2004 tertulis namaKepala Ke!uanga LINDA DIAH KUSUMA (bukti P.5); 6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama LINDA DIAH KUSUMA (bukti P.6); 7.

Niosesuai dengan Kutipan Akte Kelahiran Golongan Tionghoa No. 1119/1945 tertanggal 27Pebruari 1964 sebagaimana bukti P.2 ;Bahwa benar Ibu Pemohon Liem Djwan Nio tersebut telah menjadi Warga NegaraIndonesia atas dasar Surat Bukti Kewarganegaraan Republik Indonesia tertanggal 8Pebruari 1963 yang dikeluarkan oleh Walikotamadya Kepala Daerah TK ISurabaya sebagaimana dalam bukti P.3 ;Bahwa benar Ibu Pemohon Liem Djwan Nio telah berganti nama menjadi LindaDijah Kusuma atas dasar Surat Keterangan No. 280/Gt.Nm

Menyatakan bahwa nama LIEM DJWAN NIO yang tercantum dalam Kutipan AkteKelahiran No. 1119/1945 tertanggal 27 Pebruari 1964 dan nama LINDA DIJAH KUSUMAdidalam Surat Keterangan No. 280/Gt.Nm/1975 tanggal 21 Mei 1975 serta nama LINDADIAH KUSUMA yang tercantum dalam Kartu Penduduk dan Kartu Keluarga atau didalamDokumen suratsurat yang lain adalah nama yang sama, nama satu orang;3.

WNI/1966 tanggal 15 Desember 1966 atas nama TJIOE LEETJWAN;Bahwa ayah pemohon telah ganti nama dari TJIOE LEE TJWAN menjadi LEMINACHANDRA berdasarkan surat keterangan dari Walikota Kepala Daerah KotamadyaSurabaya No. 778/Gt.Nm/1 972, tanggal 26 Juli 1972;Bahwa ibu Pemohon adalah Warga Negara Republik Indonesia berdasarkan Surat Ketuapengadilan Negeri Kias II Praya, Nomor 2/PN.PRA/PdtWNI/1977, tanggal 21 Mel 1977atas nama GIOK JAN al. JUKJEN;Bahwa ibu pemohon telah ganti nama dari GIOK JAN al.

JUK JEN menjadiANGGRIANI berdasarkan surat keterangan dari Walikotamadya Kepala Daerah TingkatII Surabaya No. 161/Gt.Nm/1978, tanggal 7 Januari 1978;Bahwa ayah pemohon yang bernama LEMINA CHANDRA telah meninggal dunia padatanggal 17 Mei 2013;Bahwa semasa hidup orang tua Pemohon (LEMINA CHANDRA) membeli sebidangtanah pekarangan yang berdiri bangunan rumah gedung yang terletak di JI.

No : 2/PN.PRA/PdtWNI/1 977 yang dikeluarkan oleh ketua Pengadilan Negeri Prayatanggal 21 Mei 1977 atas nama GIOK JAN alias JUK JEN ( sesuai dengan aslinya)Bukti P6: Fotocopy Surat Keterangan No. 778/Gt.Nm./1972 yang dikeluarkan oleh Wall kotaKepala Daerah Kotamadya Surabaya tanggal 26 Djuli 1972 tentang ganti nama LEE TJWANTJIOE menjadi LEMINA CHANDRA, (sesuai dengan aslinya)Bukti P7; Fotocopy kutipan akta kelahiran No. 124/1950 yang dikeluarkan oleh Tjatatan Sipil diSurabaya tanggal 14 Oktober 1953

Fotocopy Surat Keterangan No. 198/III/Gt.Nm./1983 atas nama TJIONG HWAGIP, kutipan ini diterbitkan oleh Walikotamadya Kepala Daerah Tingkat IISurabaya tertanggal 5 Maret 1983, (bukti P4);5. Fotocopy Berita Acara Sumpah Nomer : 700/1982 atas nama TJIIONG HWAGIP, kutipan ini diterbitkan oleh Pengadilan Negeri Surabaya tertanggal 4 Januari 1983, (bukti P5);6.

untuk mengganti nama Pemohon dalam Kutipan Akta KelahiranPemohon yang semula tertulis HWA GIP diganti menjadi YANUAR ZHANG;Menimbang, bahwa sebagaimana Petikan Keputusan Presiden RepublikIndonesia No. 194/PWI Tahun 1982 tertanggal 29 November 1982 nama Pemohontertulis TJIIONG HWA GIP sebagai warga Negara Indonesia yang telah dikabulkanpermohonannya berdasarkan Berita Acara Sumpah Nomer : 700/1982 atas namaTJIONG HWA GIP;Menimbang, bahwa pada tahun 1983 sesuai dengan Surat Keterangan No.198/III/Gt.Nm

Kelahiran No. 760/1953 tanggal 3 November1956 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya atas nama GIOKDJOEN anak perempuan yang disahkan oleh perkawinan orang tuanya TAN,KIM SIM dan KWAN, MO LIE ; Bahwa Pemohon mempunyai Surat Bukti Kewarganegaraan Nomor146/Ket/1975 tanggal 29 Desember 1975 yang dikeluarkan KantorHalaman I dari 6 Penetapan No. 51/Pdt.P/2017/PN MigPengadilan Negeri Surabaya tertulis atas nama TAN GIOK DJOEN ;Bahwa Pemohon mempunyai Surat Keterangan Ganti Nama Nomor396/Gt.Nm

Fotocopy Surat Keterangan Ganti Nama Nomor 396/Gt.Nm/1976tanggal 9 Nopember 1976 atas nama TAN GIOK DJOEN yangdikeluarkan oleh Walikotamadya Surabaya, diberi tanda P3 ;. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 760/1953 tanggal 3Nopember 1956 atas nama GIOK DJOEN yang dikeluarkan KantorCatatan Sipil Surabaya, diberi tanda P4 ;. Fotocopy Surat Keterangan Mengikuti Status Suami memperolehKewarganegaraan Indonesia Nomor 146/Ket/1975 tanggal 29Desember 1975 atas nama Ny.

keterangan saksisaksi yang diajukan Kuasa pemohon tersebut ;TENTANG PERMOHONANNYA :Menimbang, bahwa pemohon dengan surat permohonannya tanggal 31 Mei 2013yang diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Barat pada tanggal 12Juni 2013 dengan nomor Register:725/PDT.P/2013/ PN.JKT.BAR.telah mengemukakan halhalsebagai berikut :e Bahwa Pemohon lahir di Surabaya pada tanggal 15 Februari 1955 dengan nama SUIe Bahwa Pemohon telah mengganti namanya sesuai dengan Surat Keterangan No.1289/Gt.Nm

Keluarga Nomor : 3173070701091012 tertanggal 09Desember 2010 atas nama kepala keluarga SOENARYOTOWANGSAWIDJAJA di beritanda bukti P3 ;4 Photo Copy Surat Keterangan No.1289/Gt.Nm/1972 tanggal 13 Nopember 1972perihal ganti nama atas nama SIU JEN yang diberitanda5 Asli Surat pernyataan tertanggal 15 Agustus 2013 yang ditandatangani olehJENNY INDRAWATI yang diberitandaMenimbang, bahwa selain mengajukan bukti surat, Kuasa Pemohon mengajukan duaorang saksi dibawah sumpah telah memberikan keterangan sebagai

ON janasess2= sense nee seem eeeenin eee nnn ReeTENTANG DUDUK PERKARANYABahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal 17 Maret 2016yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya dalam RegisterHal 1 Penetapan Nomor: 319/Pdt.P/2016/PN.SBY.perkara Nomor: 319/Pdt.P/2016/PN.SBY telah mengajukan permohonan sebagaiberikut: 222222 n2 nnn nnn nnn nnn nn nnn nnn nnn nn nn nnn nce nnn ncn1.Bahwa Pemohon dahulu bernama TAN, SOEI IN (ganti nama berdasarkanSurat Keterangan Nomor 281/Gt.Nm

tanggal 25 Juli 1963 dari Tjatatan Sipiluntuk Bangsa Tiong Hwa di Tarakan;4.Bahwa Suami Pemohon adalah Warga Negara Indonesia berdasarkan SuratBukti Kewarganegaraan Indonesia Nomor 154/SBKI/1962 tanggal 26 Januari1962 dari Bupati Kepala Daerah Tingkat I Bulongan yang bertindak atasnama Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah;5.Bahwa ganti nama Suami Pemohon menjadi NANANG SUTIONO berdasarkanSurat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan Keputusan Presidium KabinetNomor 127/U/Kep/12/1966 Nomor Daftar 13051/Gt.Nm

Nama, tempat dan tanggal lahir Suami Pemohon adalah:THIONG NA NANG, lahir di Tarakan, tanggal 15 Juni 1938; e Kutipan Akte Perkawinan Nomor 892/1966 tanggal 5 Desember 1966 yangdikeluarkan oleh Tjatatan Sipil Surabaja (Golongan Tionghoa), dimanaHal 3 Penetapan Nomor: 319/Pat.P/2016/PN.SBY.dokumen tersebut tertulis Nama dan tempat lahir Suami Pemohonadalah: TJONG, NA NANG, lahir di Tarakan;Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan Keputusan Presidium KabinetNomor 127/U/Kep/12/1966 Nomor Daftar 13051/Gt.Nm

Foto Copy Surat Pernjataan Ganti Nama Nomor: 13051/Gt.Nm/Komad/1968/L, tertanggal 17 Mei 1968, dan diberi tanda,........... ccc eceeceseeeeteeeteeseeeeeeeees P5;6. Foto Copy Surat Keterangan Ganti Nama No. 127/U/KEP/12/1966, tertanggal21 Agustus 1969, dan diberi tanda,....... ee eecesecsseeseeseeeeeceeceaeeseenseeseeseeensees P6;7. Foto Copy Kartu Keluarga No. 3578100301088759, atas nama KepalaKeluarga NANANG SUTIONO, dan diberi tanda,...................:::::sseeeeeeeeeeees P7;8.

Fotocopy Surat Keterangan Ganti Nama Nomor : 440/V/Gt.Nm/1983 tertanggal12 Mei 1983, bertanda bukti P3 ;4. Fotocopy Turunan Putusan Perkara Nomor : 665/Pdt.P/2000/PN.Sby tertanggal22 Agustus 2000 bertanda bukti P4 ;5. Fotocopy Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Pajak Bumi & Bangunan atasnama wajib pajak LANNY, bertanda bukti P5 ;6. Fotocopy Sertipikat Hak Milik Nomor : 1913, Kel. Tanjungsekar,Kec.

Keluarga No. 3578130201085772 tertanggal20 Maret 2014 atas nama kepala keluarga TIO, LANNY MELIANA menerangkanbahwa Pemohon bertempat tinggal di Surabaya, sehingga Pengadilan NegeriSurabaya berwenang untuk memeriksa dan mengadili permohonan Pemohon ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P1 dan P2 tersebut di atas, namaPemohon tertulis TIO, LANNY MELIANA ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P3 berupa Surat Keterangan GantiNama Nomor : 440/V/Gt.Nm/1983 tertanggal 12 Mei 1983 dihubungkan dengan buktiHalaman

Fotocopy Surat Keterangan Kewarganegaraan Republik Indonesia Nomor :1268/SKKRVIX/1977, bukti P 2 ; PENETAPAN NOMOR : 406/Pat.P/2017/PN.Sby, halaman 3 dari 810.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.Fotocopy Surat Keterangan dari Walikotamadya Kepala Daerah Tingkat IlSurabaya Nomor 225/VV/Gt.Nm/1984 tertanggal 14 Juni 1984, bukti P 3 ;Fotocopy Salinan dari Daftar Keputusan Menteri Kehakiman No.

;Fotocopy Turunan Tjatatan Sipil Kabupaten Kediri (untuk orang tionghoa)tertanggal 4 Agustus 1975, bukti P 5;Fotocopy Kartu Tanda Penduduk milik BUDI WIJAYA dengan nomor NIK :3578051309520001, bukti P 6 ;Fotocopy Kartu Tanda Penduduk milik YUNET LIMANTO dengan nomor NIK :3578056401540001, bukti P 7 ;Fotocopy Turunan Tjatatan Sipil Golongan Tionghoa Singaradja, Akte KelahiranNo. 9, tertanggal 4 Agustus 1975, bukti P 8 ;Fotocopy Surat Keterangan dari Pemerintah Daerah Kotamadya SurabayaNomor 490/Gt.Nm

Bahwa Pemohon sejak tahun 1978 sudah menggunakan nama DewiMarlin sesuai dengan surat keterangan No.631/XII/Gt.Nm/78 yangdikeluarkan oleh Walikotamadya Kepala daerah Tingkat II Surabayatertanggal 30 Desember 1978 ternyata tidak berlaku ;5. Bahwa Pemohon adalah penduduk Kelurahan Sonokwijenan Rt.005Rw.05 Kecamatan Sukomanunggal Kota Surabaya ; 6.

Surat keterangan dari Walikotamadya Daerah Tingkat Il SurabayaNo.631/XII/Gt.Nm/1978 atas nama Poo, Lie San, tanda P.5 ; 6. Kutipan Akta Kematian No.955/WNI/1999 tanggal 09 Nopember 1999atas nama Liem Kok Lian, tanda P.6 ; 7. Kutipan Surat Tanda Kelahiran No.27/1951 tanggal 02 Januari 1952 atas nama Poo, Lie San,tanda P.7 ; Menimbang, bahwa selain suratsurat bukti tersebut diatas, pemohon jugamengajukan 2 (dua) orang saksi yaitu : 1. H.

.1347/Pdt.P/2019/PN.Mlg, pada pokoknyamengemukakan sebagai berikut : Bahwa PEMOHON dilahirkan di Jember, 24 September 1964 atas namaTOEN IE anak dari suami istri LOE KIEM SIM dan THE NJAK JIN; Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 22, tanggal 26Mei 1965, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilJember,; Bahwa PEMOHON memiliki Surat Bukti Kewarganegaraan Nomor 69/PWItahun 1969 atas nama LOE KIM SING; Bahwa Pemohon memiliki Surat Pernyataan Ganti Nama Nomor 503/Gt.Nm

Foto copy Surat Pernyataan Ganti Nama Nomor 503/Gt.Nm/1971 atas nama LOE KIM SING, tertanda P5 ;6. Foto copy Surat Keterangan Pencabutan Nomor964/.L273/11/Th/69 atas nama LOE TOEN IE, tertanda P6 ;7. Foto copy Surat keterangan No 503/Gt.

Fotocopy Surat Keterangan No. 204/III/Gt.Nm/1983 tertanggal 5 Maret 1983 tentangperubahan nama, untuk selanjutnya diberi tanda bukti P.5;6.

Kiem Wa pada tanggal 8 April 1983 di Surabaya ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat yang bertanda bukti P4 yang berupa SuratKeputusan Presiden Republik Indonesia pemohon telah memperoleh kewarganegraan Republik Indonesiadan telah mengucapkan sumpah untuk menjadi warga negara Indonesia berdasarkan Berita AcaraSumpah ;Menimbang, bahwa pemohon telah merubah namanya dari Tan, Wing Giong menjadi HadiTanoyo dimana hal tersebut dibuktikan dengan bukti surat P.5 yang berupa Surat Keterangan No.204/III/Gt.Nm

nama Tie Fing, yang dikeluarkanKantor Catatan Sipil Denpasar Bahwa Pemohon telah menjadi Warganegara Republik Indonesia berdasarkanSurat Bukti Kewarganegaraan Republik Indonesia Nomor : C4HL.03.0613459tanggal 21 Nopember 1983 atas nama Hidajat Djojopranoto; Bahwa nama Pemohon yang tercantum di KTP, KK maupun dokumen yang lainsudah tercantum atas nama Hidajat Djojopranoto Bahwa Pemohon memiliki Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan KeputusanPresidium Kabinet No. 127,U/KEP/1966 No, Daftar 1328/Gt.Nm

Foto copy Surat Pernyataan Ganti Nama Nomor 1328/Gt.Nm/Komad/1968 atasnama Lo Tjhioe An, diberi tanda P4 ;5.

Jatimulyo,Halaman 6 Penetapan Nomor 1287/Pdt.P/2019/PN MIgKecamatan Lowokwaru, Kota Malang, bertujuan membuktikan jika Pemohon berdomisilidi Malang ;Menimbang, bahwa bukti P3 berupa Foto copy Surat Bukti KewarganegaraanRepublik Indonesia Nomor C4HL.03.0613459 tanggal 21111983 atas nama HidajatDjojopranoto, membuktikan jika Pemohon mempunyai Surat Bukti KewarganegaraanRepublik Indonesia atas nama Hidajat Djojopranoto;Menimbang, bahwa bukti P4 berupa Foto copy Surat Pernyataan Ganti NamaNomor 1328/Gt.Nm

Fotocopy Surat Keterangan No. 492/VIII/Gt.Nm/1981, yangdikeluarkan oleh Walikotamadya Surabaya, tahun 1981, diberi tandabukti P 6 ; 7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk N.LK : 3578180909660000 atasnama TAN TJIEN HAY (HERY), yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan Dan Catatan Sipil Kota Surabaya, diberi tanda bukti PBB ern8.

dipersidangan, maka Pengadilan memandang telah diperoleh fakta fakta hukum sebagai beriKut : Bahwa Pemohon di lahirkan di Kota Surabaya pada tanggal 09September 1966 anak dari pasangan suami istri MULYADI dan ELYANI ,dengan diberi nama kecil TJIEN HAY (HERY) sebagaimana AkteKelahiran No. 2570/1966 tertanggal 03 Oktober 1966; Bahwa Pemohon telah menjadi Warga Negara Republik Indonesiayang di peroleh ayahnya berdasarkan Surat Keterangan dari WalikotaKepala Daerah tingkat Il Surabaya Nomor : 492 /VIII/Gt.Nm

Pemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal 22041937 dan telahmemiliki Kutipan Akte Kelahiran No. 365/1937 tanggal 4 Maret 1987 yangdikeluarkan Catatan Sipil Kota Surabaya atas nama KIM LWAN NIO anakperempuan dari suami isteri NIE, THIAN TJOEI dan TAN, ING TJIAUW NIO; Bahwa Nama Pemohon dalam Kartu Tanda Pendududk (KTP) dan KartuKeluarga tertulis JULIAN SRI MULYANI ;Halaman 1 dari 12 Penetapan Nomor: 406 /Pat.P/2016/PN MigBahwa pada tahun 1972 Suami Pemohon memiliki Surat Keterangan GantiNama No. 827/Gt.Nm

Fotocopy Surat Keterangan No. 827 /Gt.Nm/1972 tanggal 2 Agustus 1972,diberi tanda P4 ;Fotocopy bukti surat tersebut bermeterai cukup, dan telah dicocokan sesuaidengan aslinya ;Halaman 3 dari 12 Penetapan Nomor: 406 /Pat.P/2016/PN MigMenimbang, bahwa di persidangan Pemohon telah mengajukan 2 (dua)orang saksi guna didengar keterangannya dan saksi tersebut memberiketerangan dibawah sumpah yang pada pokoknya sebagai berikut:1.

Julian SriMulyani ;Menimbang, bahwa dari bukti P3 berupa Fotocopy Kutipan AktaKelahiran No. 365 /1937 tanggal 4 Maret 1987 atas nama Kim Lwan Nio,membuktikan Pemohon diberikan nama kecil Kim Lwan Nio dan permohonan aquo yang diajukan Pemohon bermaksud Ganti Nama yang tercatat dalam buktiP1 yang semula tercatat bahwa nama Pemohon Kim Lwan Nio diganti menjadiJulian Sri Mulyani ;Halaman 8 dari 12 Penetapan Nomor: 406 /Pat.P/2016/PN MigMenimbang, bahwa bukti P4 berupa Fotocopy Surat Keterangan No.827 /Gt.Nm

Fotocopy Surat Keterangan Ganti Nama No. 31/Gt.Nm/1978 yang dikeluarkanoleh Kotamadya Surabaya tertanggal 12 Januari 1972, bukti P6 ;7. Fotocopy Pasport No. P105698 atas nama OE!

Oleh karena ituPenggadilan Negeri Surabaya berwenang menyidangkan perkara permohonan ini ;Menimbang, bahwa sesuai dengan bukti P5, P6 dan P7, dan keteranganyang didukung oleh saksisaksi yakni Surat Pernyataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk Kembali Menjadi WarganegaraRepublik Indonesia No. 1379/WNI1965 yang dikeluarkan oleh Pengadilan NegeriSurabaya tertanggal 31 Desember 1965, Surat Keterangan Ganti Nama No.31/Gt.Nm/1978 yang dikeluarkan oleh Kotamadya Surabaya

Fotocopy Surat Keterangan Ganti Nama No. 31/Gt.Nm/1978 yang dikeluarkanoleh Kotamadya Surabaya tertanggal 12 Januari 1972, bukti P6 ;7. Fotocopy Pasport No.

.:1350/Gt.Nm/1973, atas nama: FEE TJIEN, akan tetapi nama kecil Pemohonbelum diganti menjadi nama Indonesia dari : FEE TJIEN, menjadi VERAKRESTIANA;Oleh karena halhal tersebut diatas, maka Pemohon mengajukan permohonan inidengan harapan sudilah kiranya Bapak memerintahkan salah seorang Pegawai untuk memanggilkami dan selanjutnya mengambil Penetapan sebagai berikut :12Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut ;Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Kecil Pemohon yang semulaFEE TJIEN menjadi

dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti berupa foto copy yang telah disesuaikan/dicocokkan dengan suratsurat aslinya, sebagai berikut :1Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3573015303690004 tanggal 05072012 atasnama : VERA KRESTIANA tertanda P.1;Foto copy Surat Keterangan Kewarganegaraan Republik Indonesia Nomor : 143/Ktr.Ket/IV/1976 tanggal 24 April 1976 atas nama LIEM FEE TJEN, yang dikeluarkanPengadilan Negeri Malang tertanda P.2 ;3 Foto copy Surat Keterangan No. 1350/Gt.Nm

Bahwa Pemohon adalah warga Negara Indonesia ;Bahwa Pemohon anak perempuan dari suami ister PHANG, TJOE SING danTJIOE, HWA NIO ;Bahwa atas kelahiran Pemohon tersebut telah didaftarkan di Kantor catatanSipil Surabaya ( Golongan Tionghoa) dan untuk itu Pemohon telahmemperolah Petikan Akte Kelahiran Nomor : 663/1965 tetanggal 26 Maret1965 dan diberi nama TJEN TJU ;Bahwa Pemohon telah mendapat Surat Pernyataan Ganti Nama yangdikeluarkan oleh Walikota Kepala Daerah Kotamadya di SurabayaNo.Daftar : 11486 Gt.Nm

;2 Foto copy Kartu Keluarga ( KK ) atas Kepala Keluarga HENDROSANTOSO yang kemudian diberi tanda P2 ;3 Foto Copy Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok untuk kembali menjadi Warga Negara RepublikIndonesia Nomor Urut : 5733 /W.N.I / 62 Jang menjatakan keteranganPHANG, TJOE SING di Surabaya tanggal 15 91961 yang kemudian diberitanda P3 ;4 Foto Copy Surat Pernjataan Ganti Nama berdasarkan Keputusan PresidiumKabinet No. 127/U / Kep/ 12 / 1966 No Daftar 11486 Gt.Nm

Daftar3502/Gt.Nm./Komad/1968/L tanggal 13 Januari 1968, yaitu dari nama : Oi,Khoen Liong diganti nama menjadi Soetresno Setijono. (fotocopy terlampir) ;. Bahwa Pemohon berkeinginan Menambah Nama Pemohon yang semulabernama RUDY SUSANTO (sesuai dengan Akte Kelahiran) dengan namakeluarga pemohon : Setijono, sehingga selengkapnya menjadi : RUDY SUSANTOSETNWONO. .

Daftar 3502/Gt.Nm./Komad/1968/L, tanggal 13 Januari 1968, diberi tanda bukti P 2 ;3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama RUDDY SUSANTO SETYONO, diberi tanda bukti P 3;4. Fotocopy Kartu Keluarga No. 3578050301084562, tertanggal 13112015, diberi tanda bukti P 4;5. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Police Record) NomorSKCK/YANMAS/6501/IV/2017/Satintelkam, atas nama RUDDY SUSANTOSETYONO, tertanggal 19 April 2017, diberi tanda bukti P 5 ; 6.

ANDIMULIA SISWANDI, DRS, diberi tanda bukti P4;Fotocopy Kutipan Akta Nikah No: 266/53/IV/2008 tertanggal 11 April 2008,yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukun Kota Malangatas nama ANDREAS HARTONO dan RINI WULANDARI, diberi tanda buktiP=3;Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No: 579/1966 tertanggal 13 Agustus1966, yang dikeluarkan oleh Kantor Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya atasnama SIE, PING AN dan SIEM, HIANG HWA, diberi tanda bukti P6;Fotocopy Surat Pernyataan Ganti Nama No. 3557/Gt.Nm

2008 telah dilangsungkan akad nikah antaraseorang lakilaki bernama : ANDREAS HARTONO dan RINI WULANDARI ;Bahwa berdasarkan bukti P6 berupa Kutipan Akta Perkawinan No: 579/1966tertanggal 13 Agustus 1966, yang dikeluarkan oleh Kantor Kantor CatatanSipil Kota Surabaya atas nama SIE, PING AN dan SIEM, HIANG HWA, terbuktibahwa di Surabaya pada tanggal 30 Juli 1966 telah dilangsungkanperkawinan antara SIE, PING AN dan SIEM, HIANG HWA;Bahwa berdasarkan bukti P7 berupa Surat Pernyataan Ganti Nama No.3557/Gt.Nm

(Bukti P2);4 Bahwa nama ayah Pemohon berdasarkan Surat Keterangan Ganti Nama dariKotamadya Nomor: 525/Gt.Nm/1971, tanggal 8 Juli 1971, tertulis dari nama :NJOO KONG HWA, menjadi nama Indonesia : HARIANTO JOEWONO,(bukti P3);5 Bahwa nama ayah Pemohon dalam Kutipan Akta Perkawinan No. 309/WNI/1974 dari Catatan Sipil Kotamadya Surabaya tanggal 9 Mei 1974, tertulis :NJOO KONG HWA, (bukti P4);6 Bahwa nama ayah Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Timur,Kota Surabaya dengan NIP.12.5612.230747.0002

dari Catatan Sipil Surabaya, yang diberi nama : KONGHWA, anak lakilaki dariHal 3 dari 9 Perk No.870/Pdt.P/2014/PN, Sbysuami isteri NJOO, TJIN HOK dan TJIO ING NIO, (P3);4 Foto copy Formulir VI Surat Pernyataan KeteranganMelepaskan Kewarganegaraan RRT untuk kembalimenjadi Warga Negara Republik Indonesia Nomor Urut:1357/WNI/1965, tertanggal 31 Desember 1865 dan barudiselesaikan tanggal 21 Juni 1971 dari Pengadilan NegeriSurabaya, (P4) 5Foto copy Surat Keterangan Ganti Nama dari KotamadyaNomor : 525/Gt.Nm