Nomor Konfirmasi : 3443456245;Halaman 2 Putusan Nomor 164/PDT/2018/PT.DKIc Nomor SPAJ : 4240049405;d.

Selanjutnya Penggugat juga harus melakukan pengisian DataKesehatan Calon Tertanggung sebagaimana tertuang dalam SuratPermintaan Asuransi Jiwa Nomor 4240049405 (SPAJ Nomor4240049405) tertanggal 3 November 2015 sesuai dengan fakta danHalaman 14 Putusan Nomor 164/PDT/2018/PT.DKI8.keadaan yang sebenarbenarnya;Dengan berdasarkan informasi yang diberikan oleh Penggugatsebagaimana dituliskan dalam SPAJ Nomor 4240049405, Tergugatkemudian melakukan pemeriksaan terhadap seluruh informasi yangdiberikan oleh

Adapun SPAJ Nomor 4240049405berisikan pertanyaan dan jawaban seputar riwayat kesehatan Penggugat;Tergugat memohon perhatian Majelis Hakim Yang Terhormat bahwa didalam SPAJ Nomor 4240049405 tertanggal 3 November 2015, Penggugattelah memberikan dan menyatakan informasi sebagai berikut :Apakah anda :61. Dalam 5 (lima) tahun terakhir :a. menjalani rawat inap/rawat jalan, pembedahan atau biopsi ?Jawaban : Tidak;b.

;Dengan adanya hasil penelusuran serta konfirmasi ulang dari Penggugatsebagaimana diuraikan di atas dan disandingkan dengan pernyataanPenggugat sebagaimana SPAJ Nomor 4240049405, maka terbukti bahwaPenggugat telah memberikan keterangan yang tidak benar ketikamelakukan pengisian SPAJ Nomor 4240049405 pada tanggal 3 November2015 karena pada faktanya Penggugat :Pernah menjalani rawat inap dalam 5 tahun terakhir dan malakukanpemeriksaan laboratorium khusus sebelum pengajuan SPAJ Nomor4240049405, yaitu

LEBIH LANJUT, SESUAI DENGAN KETENTUAN KHUSUSBERKAH SAVELINK POLIS NOMOR 4240049405, MAKA PERTANGGUNGANASURANSI MENJADI BATAL APABILA KETERANGAN YANG DIBERIKANDALAM SPAJ NOMOR 4240049405 TERNYATA TIDAK BENAR13.

percaya dengan manfaatmanfaat atau keuntungankeuntungan yang didapatkan dari produk Asuransi Jiwa danInvestasi yang ditawarkan melalui Agenagen asuransi TERGUGAT.4 Bahwa oleh karena pertimbanganpertimbangan dan halhal tersebut di atas,PENGGUGAT akhirnya memutuskan bersedia untuk menjadi nasabah Asuransi Jiwa &investasi dengan membayar uang premi tahunan investasi kepada TERGUGAT.5 Bahwa pada tanggal 12 September 2011, PENGGUGAT telah mengajukanSurat Permohonan Asuransi Jiwa (selanjutnya disebut *SPAJ

dengan uang Pertanggungan sebesar Rp. 300.000.000, (tiga ratus jutaRupiah) atas Program Dasar Mandiri Rencana Sejahtera Plus dengan maslahatmeninggal akumulasi (Bukti P 3);8 Bahwa pada Pernyataan Pembayaran Premi Regular, PENGGUGAT setujuuntuk melakukan pembayaran Premi Tahunan yang akan diinvestasikan sebesar Rp.100.000.000, (seratus juta Rupiah) yang 'mana transaksi tersebut dilakukan dengan caraauto debit oleh TERGUGAT dari rekening Bank Mandiri milik PENGGUGATsebagaimana yang ditentukan daiam SPAJ

Nilai Premi Investasi Rp. 100.000.000,TOTAL Rp. 400.000.000, 10 Bahwa berdasarkan SPAJ tersebut di atas, PENGGUGAT yang kedudukannyasebagai Termaslahat adalah pihak yang sah ditunjuk oleh Tertanggung untuk menjadiPenerima Maslahat. Sehingga berdasarkan Pasal 6 ayat poin 1.1.

Maka TERGUGAT demihukum wajib membayarkan uang pertangoungan kepada PENGGUGAT sesuaiyang disepakati dalam Ketentuan Umum Polis Asuransi Jiwa & Investasitertanggal 22 September 2011.Sehingga alasan riwayat Penyakit yang tidak disampaikan oleh PENGGUGATdalam pengisian SPAJ vang dimana hal tersebut yang dijadikan alasan olehTERGUGAT untuk mengakhiri perjanjian Polis Asuransi Jiwa & Investasi lebih tepatdipergunakan pada Asuransi Kesehatan bukan pada Asuransi Jiwa, oleh karena AsuransiKesehatan adalah

Tergugat BERHAK untuk mengakhiri Polis secara sepihak berdasarkan ketentuanHuruf J tentang Pernyataan dan Surat Kuasa Angka SPAJ dan Pasal 3 ayat poin 1.1Ketentuan Polis;40 Bahwa Penggugat dan Tertanggung dalam Huruf J tentang Pernyataan dan SuratKuasa Angka 1 SPAJ menyatakan dan menyetujui bahwa Penggugat dan Tertanggungtelah membaca, mengerti dan menjawab seluruh pertanyaan pada SPAJ beserta lampirannyadengan sebenarbenarnya, jujur dan iengkap.

Tertanggung mengajukan permohonanasuransi jiwa syariah kepada Tergugat I dengan sebelumnya mengisi danmenandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PRU/ink SyariahAssurance Account pada tanggal 04 Desember 2018.3. Bahwa dalam SPAJ Syariah a quo, in casu pada bagian VI.

bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ dan tidakada keteranganketerangan dan halhal lain yang sayasembunyikan.6.

Tertanggung yangtertuang dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) PRUlink SyariahAssurance Account pada tertanggal 04 Desember 2018 (SPAJ Syariah).Bahwa dalam mengisi keterangan berdasarkan pertanyaanpertanyaanyang diajukan dalam SPAJ Syariah, alm. Tertanggung sebagai PemegangPolis harus menjawabnya dengan keterangan yang benar dan tidak adaketerangan yang disembunyikan.

Semua keterangan yang diberikan di dalam SPAJ Syariah inidan keterangan lain yang saya sampaikan kepada Tergugat Hal 50 dari 72 hal Put.

No 303/Pdt.G/2020/PA.Smn(selanjutnya disebut Pengelola) atau Tenaga Pemasar ataukepada pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh Pengelolaadalah benar dan sudah tercantum dalam SPAJ Syariah ini(termasuk yang ditulis di dalam Surat Pernyataan/Amandemenuntuk SPAJ/SPAJT/ Pengajuan Pelayanan Polis (jika ada)dan/atau Kuesioner (jika ada) dan/atau Formulir PenambahanDana (Topup) Polis Non Syariah / Syariah (jika ada) yangmerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ dan tidakada keteranganketerangan dan

Bahwa di dalam rincian Polis dan Nilai Pertanggungan yang tercantumdalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) Unit Link Nomor 195117Nomor 586046 tertanggal 13 Juli 2011, disebutkan bahwa Nilai PertanggunganAsuransi Jiwa adalah sebesar Rp250.000.000,00 (dua ratus lima puluh jutarupiah);.

jn casu) secara tidak benar dantidak lengkap bertentangan dengan ketentuan Pasal 251 KUHD;14.Bahwa dengan demikian, terbukti Daniel Adam (Tertanggung) sendiri yangmelakukan tindakan yang bertentangan dengan SPAJ Nomor 586046 (videBukti T1), Ketentuan Umum Polis Investra Premier, serta Pasal 251 KUHDdan bukan Pemohon Kasasi (Penanggung);15.Bahwa adanya pertimbangan hukum seperti dikutip di atas merupakan buktitidak dipertimbangkannya Bukti T3 s.d.

Bukti21T6) tersebut tidak diungkapkan/diinformasikan kepada Pemohon Kasasi(Penanggung), padahal dalam Data Kesehatan dalam butir 54 SPAJ Nomor586046 (vide Bukti T1) Daniel Adam (Tertanggung) diwajibkan menyampaikaninformasi tersebut;.Bahwa terlebih lagi, Hasil Pemeriksaan di Laboratorium Klinik Biomedikatertanggal 6 Juli 2011 yang pada waktu itu Daniel Adam (Tertanggung)melakukan pengecekan kesehatan (check up), tepatnya 7 (tujuh) harisebelum Daniel Adam (Tertanggung) menandatangani SPAJ No. 586046

Suhardjono,Sp.PD, KGH, KGer (vide Bukti T4), menyatakan bahwa Daniel Adam(Tertanggung) sudah mempunyai riwayat Hipertensi yang sudah lamasebelum SPAJ Nomor 586046 (vide Bukti T1) ditandatangani.

Fakta inisangat bertentangan dengan pengisian data kesehatan pada angka 55 hurufc SPAJ Nomor 586046 (vide Bukti T1) yang menyatakan bahwa DanielAdam (Tertanggung) tidak pernah/sedang mengalami atau mendapatkanperawatan seperti pusing/vertigo, nyeri dada, gangguan jantung, tekanandarah tinggi/rendah;30.Bahwa ketidakbenaran dan ketidak akuratan data kesehatan yang disajikan31oleh Daniel Adam (Tertanggung) dalam SPAJ Nomor 586046 (videBukti T1) merupakan tindakan yang disengaja sebab sebelumnya Tertanggungpernah

AMINAHmendatangi kembali Rumah Penggugat dengan caramenyodorkan blanko Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPA)dan menyuruh Almarhumah isteri Penggugat untukmenandatangani SPAJ tersebut sebagai ilustrasi sedangkantanyajawab yang merupakan ilustrasi yang tertuang dalamblanko SPAJ, datadatanya diisi oleh pihak Tergugat II bukandiisi didalam Rumah Penggugat, sedangkan Almarhumahisteri Penggugat hanya menandatangani blanko SPA)tersebut disaksikan oleh Anak pertama Penggugat; untukselanjutnya pada tanggal

ROSMANI:Saya telah membaca, mengerti dan menjawabseluruh pertanyaan pada Surat Permintaan AsuransiJiwa ini beserta lampirannya dengan lengkap danbenar serta seluruh keterangan, pernyataan danpenjelasan telah saya baca dan periksa kembalikebenarannya sebelum menandatangani SPAJ ini.Seluruh keterangan, pernyataan dan penjelasandalam SPAJ menjadi dasar asuransi dan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari Polis yangdimintakan.

Flamboyan menyetorkan dan mendapatkanbukti penyetoran ) ;Bahwa sebelum menjadi nasabah BNI Life, Istri Pengugat adamengisi SPAJ, lalu SPA) tersebut saksi dan Sdr Kiki yangmengantarkannya kepada Pak Yanto selaku Kepala cabangBNI Life ;Bahwa Saksi tidak tahu Ssiapa yang mengisi SPA tersebut ;Bahwa saksi tahu Istri Penggugat menanda tangani SPA)tersebut di rumahnya ;Bahwa SPAJ di tanda tangani oleh Agen Penutup yaitu SdrSumardiati yang merupakan istri dari Pak Yanto selaku kepalacabang BNI Life di Pontianak

yang di isi oleh46Agen dan telah ditanda tangani oleh Nasabah, menurut ahliNasabah seharusnya sudah mengerti dan memahami apayang tertulis dalam SPAJ sehingga nasabah menandatanganinya, dan SPA) tersebut sudah sah, selama tidak adapembatalan ;Bahwa sesuai aturan SPAJ tersebut hanya ditanda tanganioleh Calon nasabah, namun sesual denganperkembangannya SPAJ juga ditanda tangani oleh Agen dansetelah ditanda tangani ada tenggang waktu selama 14 (empat belas ) hari untuk dibatalkan ;Bahwa Faktorfaktor

BAMBANG SN, Sp.PD.60Bahwa Pada proses pengajuan permohonan asuransi jiwa(SPAJ) No.1012014872 tanggal 21 Januari 2013 point XI. DATAKESEHATAN yang ditandatangani istri Penggugat almh.ROSMANI, tidak memberikan keterangan kondisi kesehatanyang sebenarnya, dimana istri Penggugat almh.

Bahwa pada tanggal 15 Juli 2014, Pemohon Keberatanmenerima permohonan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(selanjutnya disebut "SPAJ") yang ditandatangani oleh Alm.Tertanggung Perry Sohuturon Panggabean (selanjutnyadisebut "Alm. Tertanggung"). Dalam SPAJ tersebut,Termohon Keberatan adalah selaku pihak yang ditunjuk dandidaftarkan sebagai Penerima Manfaat atas Polis.

Bahwa berdasarkan SPAJ tersebut beserta dokumendokumen lainnya, diketahui jika Alm. Tertanggungmengajukan permohonan pembukaan Polis Asuransi Jiwakepada Pemohon Keberatan, yang mana berdasarkanpengajuan SPAJ tersebut Polis atas nama Alm. Tertanggungtelah diterbitkan oleh Pemohon Keberatan pada tanggal17 Juli 2014.Halaman 4 dari 45 Putusan Perdata GugatanNomor 870/Padt.SusBPSK/2018/PN Mdn3.

Semua keterangan yang diberikan didalam SPAJ ini dan keterangan lain yangSAYA sampaikan kepada PT Prudential LifeAssurance (selanjutnya disebutPenanggung) atau Tenaga Pemasar ataukepada pemeriksa kesehatan yang ditunjukoleh Penanggung adalah benar dan sudahtercantum di SPAJ ini (termasuk yang ditulisdi dalam Surat Pernyataan/Amandemenuntuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan pelayananPolis jika ada), dan tidak ada keteranganketerangan dan halhal lain yang SAYAsembunyikan.7.

Asuransi Jiwa (SPAJ)tersebut ;3.

Foto copy Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ), denganNo. SPAJ : 108821026 atas nama Tertanggung Perry SohuturonPanggabean, dengan agent (tenaga pemasar) yang bernamaFreddy Tulus Tampubolon, yang dibuat pada tanggal 25 Maret2014, diberi bertanda bukti TK6 ;7. Foto copy Putusan BPSK Kota Medan No.119/ARB/2018/BPSK.MDN, diberi bertanda bukti TK7 ;8.

Bahwa Penggugat adalah Nasabah Tergugat dengan Nomor Polis :125252252, Nomor SPAJ : 811500039517, Pemilik Polis : DEWIJANTI/Penggugat, Tertanggung : DEWI JANTI/Penggugat, Tanggal berlakuPolis 01 Oktober 2018 dan Tanggal berakhir Polis 01 Oktober 2033, JumlahTransaksi Rp. 50.000.000, (lima puluh juta rupiah);1.

Bahwa Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 811500039517 ditanda tangani oleh Penggugat di kantor cabang Tergugat di Bank CIMBNiaga, Jalan Jendral Sudirman Kelurahan 20 Ilir D Kecamatan llir Timur IIKota Palembang pada tanggal 28 September 2018;2.

(ii) Bahwa kegagalan Pengiriman Pertama Polis adalah bukankesalahan dari Tergugat, karena Tergugat telah melakukanpengiriman kepada Penggugat sesuai dengan alamat Penggugatyang tercantum dalam SPAJ dan Kartu Tanda Penduduk milikPenggugat.Selain itu Penggugat tidak mencantumkan instruksi knusus dalamSPAJ terkait pengiriman Polis ke alamat lain dari Penggugat,sehingga Polis tetap dikirimkan ke alamat Penggugat yangtercantum dalam SPAJ dan Kartu.

Bukti P3 berupa fofocopy Polis Asuransi PT.Sun Life Finansial IndonesiaNomor:125252252, Nomor SPAJ: 8115000309517, Pemilikm Polis: DEWIJANTI/Penggugat, Tertanggung : DEW! JANTI/Penggugat, tanggal berlakuPolis 01 Oktober 2018 dan tanggal berakhir Polis 01 Oktober 2033, JumlahTransaksi Rp.50.000.000.

Pemberitahuan yang ditujukan kepada Pemilik Polis akan dikirmkansebagaimana tercantum dalam SPAJ atau alamat terakhir yang dibertahukanoleh Pemilik Polis kepada Penanggung;4.

Bahwa Penggugat kemudian menyatakan ketertarikannya akan produkasuransi Tergugat tersebut dan selanjutnya mengisi Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) secara elektronik, yang ditandatangani Penggugatsecara elektronik pula pada tanggal 19 Januari 2018 pukul 08:35:25.Bahwa dalam SPAJ aquo, Penggugat berkedudukan sebagai PemegangPolis, sedangkan sebagai Tertanggung adalah anak Penggugat yangbernama David Imanuel Pamungkas (lahir pada tanggal 27 Juli 2002).Bahwa Tertanggung sendiri pada saat pengisian

form dan penandatanganSPAJ merupakan seorang yang di bawah umur dan belum cakap hukum,sehingga pengisian form maupun penandatanganan SPAJ sepenuhnyadilakukan oleh Penggugat selaku orang tua Tertanggung.5.

Bahwa atas form SPAJ yang diisi dan ditandatangani oleh Penggugattersebut, kemudian lahirlah polis asuransi nomor 35447661, polis manayang dikirimkan oleh Tergugat pada tanggal O07 Februari 2018 danditerima oleh Penggugat pada tanggal O09 Februari 2018. BahwaPenggugat selaku pemegang polis yang mengisi dan menandatanganiform SPAJ, sudah mendapatkan penjelasan yang seksama dan pula telahmembaca dengan teliti SPAJ maupun polis asuransi aquo.

Bahwa Penggugat nyatanyata memiliki ITIKAD TIDAK BAIK dalamkaitannya dengan pengisian form SPAJ maupun perjanjian polis aquo,utamanya terhadap pertanyaan data kesehatan calon tertanggungpadaPoint 7 halaman 8 form SPAJ yang sepenuhnya diisi dan ditandatanganioleh Penggugat selaku orang tua Tertanggung dan sekaligus calonpemegang polis.

Bahwa TurutTergugat sendiriTIDAK BERTANGGUNG JAWAB tas isi maupunpelaksanaan perjanjian aquo, sebagaimana yang dinyatakan padahalaman 1 (satu) Point 1 (Satu) hingga Point 9 (Sembilan) Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) yang telah diketahui dan ditandatangani pula olehPenggugat pada tanggal 19 Januari 2018 pukul 08:03:25 WIB.4.

Asuransi Jiwa GeneraliIndonesia dengan jenis Produk iIPLAN Syariah dengan Polis No.00197698 berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 dan dalam permohonanpembukaan Asuransi Jiwa tersebut Penggugat telah memberikan datadengan sebenarbenarnya termasuk memberikan informasi telahmemiliki dan/atau mengikuti asuransi pada perusahaan lainsebagaimana disampaikan kepada Suharni Rimba Agen dari Tergugat;Bahwa Pengikatan asuransi IPLAN syariah ini didasarkan AKADTABARRU

Asuransi JiwaGenerali Indonesia dengan jenis Produk iPLAN Syariah dengan Polis No.00197698 berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 telah diterbitkan Polis danPenggugat telah pula membayar premi secara tertib sejak bulan Juli2018 sampai dengan bulan Agustus 2019, maka pertanggungan telahberlaku sejak premi pertama dibayarkan dan karenanya seluruhketentuan umum Polis dan ketentuanketentuan Khusus Tambahansebagaimana Penggugat sampaikan sebelumnya telah

ANIK pada pokoknya menyatakan terdapat ketidaksesuaian data/informasi antara hasil pemeriksaan kami dengandata/informasi yang diberikan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 atas Polis Nomor :00197698 dan surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJS) Nomor1014813 tertanggal 28 Mei 2018 atas Polis Nomor : 000197698, denganmenyebutkan terdapat ketentuan sebagai berikut:a.

Polis Nomor : 00197698:SPAJ bagian G mengenai Pernyataan angka 2 dinyatakan bahwa :telah membaca mengerti, menjawab dan mengisi dengan benar semuapertanyaan dan keterangan serta menyetujui segala syarat dan ketentuanyang tercantum dalam SPAJ/SPAJS ini termasuk pertanyaanpertanyaantambahannya jika ada saya/Kami menyetujui bahwa apabila pernyataandan/atau jawaban yang saya/kami sampaikan tidak benar maka PT.

tetapi tidak ada menyinggung masalah penolakan klaim Penggugatkarena tidak menyebutkan tidak memasukkan memiliki asuransi lainpada saat mengisi Surat Perrmohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)membuktikan alasan penolakan klaim oleh Tergugat karena tidakmenyebutkan memiliki asuransi lain adalah tidak berdasar dan mengadaada sebagai upaya dari Tergugat untuk menghindar dari kewajibannyamembayar klaim kepada Penggugat;Hal. 10 dari 18 Hal. Pen.

pidana Pemalsuan Surat sebagaimana dalam dakwaan Alternatif Pertama ;

Setelah Ilustrasi di kirimkemudian keluar nomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWAN tersebut dengan uang pertanggungan jiwanyaRp.220.570.000, (dua ratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh riburupiah) sampai umur 99 tahun, sedangkan untuk pertanggungankesehatanya sebesar Rp 1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari sampailumur 75 tahun.

Setelah Ilustrasi di kirimkemudian keluar nomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWAN tersebut dengan uang pertanggungan jiwanyaRp.220.570.000, (dua ratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh riburupiah) sampai umur 99 tahun, sedangkan untuk pertanggungankesehatanya sebesar Rp 1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari sampaiHal 9 dari 32 Putusan Nomor 158/Pid.B/2021/PN Dpsumur 75 tahun.

Ilustrasi tersebut wajibdijelaskan kapada calon pemegang polis jika sudah disepakati barudilanjutkan proses SPAJnya ;Bahwa, saksi lupa hari dan tanggalnya, pada bulan Januari 2020saksi diminta oleh Ni Wayan Pridayanti, SE untuk memprosesilustrasi SPAJ nomor 9104821420 dan SPAJ nomor 9104821420diajukan ke PT.

Setelah llustrasi di kirim kemudian keluarnomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan Surat Pengajuan AsuransiJiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWANtersebut dengan uang pertanggungan jiwanya Rp.220.570.000, (duaratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh ribu rupiah) sampai umur99 tahun, sedangkan untuk pertanggungan kesehatanya sebesar Rp1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari Sampai umur 75 tahun.

Setelah Ilustrasi di kirimkemudian keluar nomor SPAJ: 9104821420. Sesuai dengan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor: 9104821420 atas nama NYOMAN WIRAWAN tersebut dengan uang pertanggungan jiwanyaRp.220.570.000, (dua ratus dua puluh juta lima ratus tujuh puluh riburupiah) sampai umur 99 tahun, sedangkan untuk pertanggungankesehatanya sebesar Rp 1.000.000, (Satu juta rupiah) perhari Sampai umur75 tahun.

Data SPAJ yang diterima dari Terdakwa dan saksi Melly Tanumihardja,dikirim oleh saksi Asep Sofyan, melalui internet ke PT Asuransi AllianzLife Indonesia di Jl. HR.

NIK pada KTP atasnama Budi Wijaya yang digunakan untuk mendaftar pada SPAJ tersebuttidak terdaftar di Dukcapil Kab.

nasabah PTAsuransi Allianz, dan berdasarkan data pada SPAJ, disampingterdakwa PT mbuat dan menandatangani perjanjian permohonanngajukan benar keempat orang tersebut diduga menggunakan KTPpalsu, baik dalam pengajuan SPAJ maupun dalam pengajuan klaim.Bahwa benar dasar ditemukannya indikasi adanya penggunaan KTPpalsu adalah adanya pengajuan SPAJ oleh Budi Wijaya, MelisaWijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya KTP atas nama BudiWijaya, Melisa Wijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya klaimyang

, menurutMajelis sangkalan terdakwa tidak beralasan, karena saksi Asep Sofyan telahmenerangkan telah bertemu dengan terdakwa di McD Alam Sutra danmenandatangani SPAJ.

Sehingga sangkalan terdakwa yang mengatakan tidakpernah bertemu, dan menandatangani SPAJ tidak beralasan .

(vide: Bukti P.7. angka 4).Tuduhan bahwa LELY LESTARI (Penggugat) sebagai pemegangpolis, dalam SPAJ tidak pernah menyampaikan mengenai adanyapenyakit Tumor Otak yang diderita oleh almarhum NICA WIJAYApadahal Tergugat dalam SPAJ telah menyediakan blangko / isiantentang penyakit tumor otak yang harus diisi oleh Penggugat maupunNICA WIJAYA dengan cara memberi tanda silang pada kolomjawaban Ya dan kolom jawaban Tidak, kemudian ternyata LELYLESTARI (Penggugat) memberikan tanda silang pada kolom tidak.

(vide: Bukti P.7.angka 6).Alasan bahwa tidak disampaikannya penyakit Tumor Otak yangdiderita NICA WIJAYA oleh LELY LESTARI (Penggugat) selakupemegang polis, maka berdasarkan SPAJ jo. Ketentuan Umum PolisHal 7 dari 44 Putusan Nomor 105/PDT/2020/PT SBYjo. Pasal 251 KUH Dagang, Polis Asuransi tersebut batal demihukum (vide: Bukti P.7. angka 7).14.5.

jika Tergugat menolak klaim asuransi yang diajukan olehPenggugat dengan alasan penyakit yang diderita oleh NICA WIJAYA.Tergugat sangat gegabah di dalam membuat format dan dalampelaksanaannya di lapangan bertalian dengan riwayat kesehatancalon Tertanggung sebagaimana tertuang pada SPAJ angka 9 hurufA dan huruf B sebab :15.4.1.

Di dalam SPAJ tertanggal 16 Maret 2006 yang ditandatangani olehTergugat (Penanggung), NICA WIJAYA (almarhum / Tertanggung)dan LELY LESTARI (Penggugat / Pemegang Polis) angka 9 huruf Adan huruf B tidak ada satupun item pertanyaan mengenai penyakitTumor Otak, sehingga tuduhan bahwa LELY LESTARI (Penggugat)memberikan tanda Tidak pada kolom isian SPAJ dan tuduhanbahwa di dalam menyampaikan keadaan kesehatan NICA WIJAYAtidak jujur adalah tuduhan yang tidak berdasar dan mengadaada.Mengenai SPAJ angka 9

Keluhan kesehatan lainnya Anggota keluarga yang dimaksud di sini adalah orangtua, saudarakandung, Suami/istri dan analkanakSPAJ dan Polis dalam perkara ini adalah SPAJ dan Polis Asuransijiwa sehingga berdasarkan ketentuan pasal 302 s/d pasal 308 KUHDyang menjadi obyek dalam pertanggungan ini adalah jiwa dan badandaripada NICA WIJAYA (Tertanggung) bukan SPAJ / Polis Kesehatansehingga penolakan klaim asuransi oleh Tergugat dengan alasanpenyakit tumor otak adalah mengadaada dan tidak berdasar.Bahwa,

Pandia telah mengisidan menandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) untukmasingmasing Polis Asuransi diatas, yaitu:a. SPAJ tanggal 28 Maret 2016 (SPAJ I) untuk Polis Asuransi ; danb. SPAJ tanggal 16 Januari 2017 (SPAJ II) untuk Polis Asuransi Il.Bahwa pada tanggal 10 September 2017, Tertanggung (alm) Ken KenBr. Pandia meninggal dunia, yang mana keterangan ini tercantum dalamSurat Keterangan Dokter No.440/SKM/126/2017 dari Rumah Sakit UmumKabanjahe yang ditandatangani oleh dr.

PANDIA DALAM SPAJ Il Bahwa pada SPAJ Il yang telah diisi dan ditandatangani olehTertanggung (alm) Ken Ken Br. Pandia terdapat pertanyaan terkaitdengan riwayat kesehatan Tertanggung (alm) Ken Ken Br.

Pandiatelah mengisi dan menandatangani SPAJ pada tanggal 28 Maret 2016.Bahwa pengisian dan penandatanganan SPAJ dilakukan olehTertanggung (alm) Ken Ken Br. Pandia sebelum Tertanggung (alm) KenKen Br.

Setelah dilakukan pemeriksaan(investigasi), tidak terdapat keterangan yang tidak sesuail dengankeadaan atau kondisi sebenarnya dari Tertanggung (alm) Ken Ken Br.Pandia sebagaimana dinyatakan dalam SPAJ . Oleh karena itu, PT.

Berbeda dengan SPAJ II yangmerupakan dasar terbitnya Polis Asuransi Il, Tertanggung (alm) Ken KenBr.

Data SPAJ yang diterima dari Terdakwa dan saksi Melly Tanumihardja,dikirim oleh saksi Asep Sofyan, melalui internet ke PT Asuransi AllianzLife Indonesia di Jl. HR.

NIK pada KTP atasnama Budi Wijaya yang digunakan untuk mendaftar pada SPAJ tersebuttidak terdaftar di Dukcapil Kab.

nasabah PTAsuransi Allianz, dan berdasarkan data pada SPAJ, disampingterdakwa PT mbuat dan menandatangani perjanjian permohonanngajukan benar keempat orang tersebut diduga menggunakan KTPpalsu, baik dalam pengajuan SPAJ maupun dalam pengajuan klaim.Bahwa benar dasar ditemukannya indikasi adanya penggunaan KTPpalsu adalah adanya pengajuan SPAJ oleh Budi Wijaya, MelisaWijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya KTP atas nama BudiWijaya, Melisa Wijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya klaimyang

, menurutMajelis sangkalan terdakwa tidak beralasan, karena saksi Asep Sofyan telahmenerangkan telah bertemu dengan terdakwa di McD Alam Sutra danmenandatangani SPAJ.

Sehingga sangkalan terdakwa yang mengatakan tidakpernah bertemu, dan menandatangani SPAJ tidak beralasan .

Surat Keterangan Meninggal yang bertuliskan Pemerintahkabupaten Indragiri Hulu Kecamatan Batang Gansal Desa SungaiAkar.4. 1 (satu) Dokumen klaim asli atas nama MARLAN BUTARBUTAR.5. 1 (satu) bundel daftar peserta dalam bentuk Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) atas nama PT.

Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat keterangan Meninggal atasnama JUMADI.11. Tidak adanya alamat serta nomor telepon pada Kop Surat PT.Teguh Persada Kencana dalam memberikan Surat keteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.12. Adanya perbedaan nama personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariah Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

dalam memberikan SuratKeterangan Meninggal atas nama MARTIAS dan JUMADI.> Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat PermintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat Keterangan Meninggal atasnama JUMADI.> Tidak adanya alamat serta No Telepon pada Kop Surat PTTeguh Persada Kencana dalam memberikan Surat KeteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.> Adanya perbedaan nama Personalia (HRD) yang terdapat padaSurat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariah yaitu

personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariahn Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat keterangan Meninggal atasnama JUMADI.e Tidak adanya alamat serta nomor telepon pada Kop Surat PT.Teguh Persada Kencana dalam memberikan Surat keteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.e Adanya perbedaan nama personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariahn Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

dan apakah Anda menjalani pemeriksaan kedokter umum/dokter spesialis (Penggugat Menjawab/Menulis TIDAK);Bahwa berdasarkan data dan informasi yang disampaikan oleh Penggugatdan Tertanggung dalam SPAJ menjadi dasar bagi Tergugat untukpenerbitan Polis sebagaimana tercantum pada SPAJ bagian XIll tentangPernyataan yang menyatakan: Kami mengetahui dan menyetujui bahwajawabanjawaban yang kami berikan merupakan dasar penerbitan Polisserta berlakunya Pertanggungan dan Surat Permintaan Asuransi Jiwa iniberikut

Jika kenyataan yang adadisembunyikan suwaktu penutupan polis asuransi maka PerjanjianAsuransi Batal Demi Hukum"16.Bahwa pada data SPAJ bagian II, Tertanggung (Rudy) bekerja sebagaiMarketing/Memasarkan Produk Asuransi, oleh karenanya Tertanggungpaham akan prinsipprinsip asuransi termasuk pentingnya pengisian SPAdJdengan data/informasi yang benar dan lengkap.

Tertanggung seharusnyamemahami konsekuensi apabila SPAJ diisi dengan data/informasi yangtidak benar/lengkap dan dalam hal ini Tertanggung bersamasama denganPenggugat patut dicurigai beritikad tidak baik mengisi SPAJ dengandata/informasi tidak benar;17.Bahwa semenjak Polis diterbitkan Tergugat telah menyerahkan Polis aslidan salinan SPAJ kepada Penggugat pada tanggal 24 April 2015,sehingga Penggugat dapat mengetahui sejak awal apabila terdapatketidaksesuaian informasi, faktanya Penggugat tidak pernahmempermasalahkan

Dimana informasi tersebut tidakdiungkapkan/disampaikan dalam SPAJ, keterangan TERGUGAT Halaman 18 dari 41, Putusan Nomor 90/Pdt /2020/PTMDNDR dalam SPAJ tersebut adalah Tidak Benar dan menggunakanInformasi Palsu;e Bahwa dikarenakan Tergugat DR menggunakan data daninformasi yang tidak benar/palsu dan mengaburkan keadaan yangsebenarnya dalam mengisi SPAJ No. 0000853872 yang diisi danditandatangani oleh Penggugat tanggal 23 Maret 2015 makaperbuatan Tergugat DR tersebut dikualifikasikan sebagaiPerbuatan

Seperti telahdiuraikan sebelumnya, keputusan Pembanding untuk menolak klaim yangdiajukan oleh Terbanding adalah karena Terbanding telah memberikan datadan informasi tidak benar di dalam SPAJ.

Bpk Erismansampai sekarang ini diambil oleh agen Tergugat tersebut; Bahwa kemudian setelah suratsurat Penggugat berikan pada Ester agen dari Tergugat,dengan tak di sangkasangka datanglah surat dari tergugat tanggal 6 juni 2012,denganmenyatakan Penolakan Klaim meninggal dunia/pembatalan Polis dari suami Penggugatdengan alasan Tergugat telah menuduh alm.suami penggugat memberikan keterangan/pernyataan yang diisikan dalam SPAJ tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya; Bahwa terhadap tergugat yang

Diagnosa yang didapatkan ternyata terdapatChronic Heat Failure (CHF) yang disebabkan hipertensi, chronic disease (CKD)stage V dan pada anamesia disebutkan adanya riwayat Acute Lung Oedem (gagalginjal) yang diderita oleh Bapak Erisman (alm) sekitar kurang lebih 2 (dua) tahunyang lalu.Bahwa Tergugat sama sekali tidak mendapatkan data dalam SPAJ yang diisi oleh BapakErisman (alm) adanya riwayat Acute Lung Oedem, pengisian riwayat kesehatan manamenjadi kewajiban dari setiap calon tertanggung in casu

POLIS BATAL DAN KLAIM TIDAK DAPAT DIBAYARKAN DIKARENAKANKETERANGAN YANG DISAMPAIKAN TIDAK BERDASARKAN KONDISI YANGSEBENARNYA1920Bahwa sesuai dengan ketentuan polis setiap Tertanggung diwajibkan untuk mengisidengan benar dan lengkap semua keterangan dan pernyataan pada SPAJ sebagaimanatermuat pada Pasal 2 angka Polis yang menyatakan :Sebagai syarat penerbitan Polis, Anda wajib untuk mengisi dengan benar dan lengkapsemua keterangan dan pernyataan pada SPAJ dan formulirformulir yang Kami sediakanserta

menandatangani SPAJ dan formulirformulir tersebut.

ternyataketerangan dan pernyataan yang diisikan dalam SPAJ dan formulirformulir tersebuttidak sesuai dengan keadaan atau kondisi yang sebenarnya, atau dengan sengajadipalsukan.... .

Selanjutnya pada tanggal 22 Nopember 2013,terdakwa tanpa izin/sepengetahuan saksi Miniatur br Panjaitan mengalihkan danasebesar Rp.37.500.000, (tiga puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepadaRosdelina br Manurung dengan cara mengirimkan permohonan untuk suratpengajuan asuransi jiwa (SPAJ) nomor 104362427 ke Asuransi PT PruddentialPusat di Jakarta dan terdakwa membuka rekening tabungan dan Anjungan TunaiMandiri (ATM) an.

Kemudian setelah permohonan surat pengajuanasuransi jiwa (SPAJ) nomor 104362427 diterima oleh Asuransi PT PrudentialPusat, Asuransi PT Prudential Pusat menolak permohonan surat pengajuanasuransi jiwa (SPAJ) an.

Kemudian setelah permohonan surat pengajuanasuransi jiwa (SPAJ) nomor 104362427 diterima oleh Asuransi PT PrudentialPusat, Asuransi PT Prudential Pusat menolak permohonan surat pengajuanasuransi jiwa (SPAJ) an. Rosdelina br Manurung tersebut karena tidak memenuhipersyaratan sebagai nasabah dan pihak Asuransi PI Prudential Pusatmengembalikan dana sebesar Rp.37.500.000, (tiga puluh tujuh juta lima ratus riburupiah) tersebut ke rekening Bank Syariah Mandiri Kabanjahe an.

Panjaitan) dengan cara mengirimkan permohonan untuk suratpengajuan asuransi jiwa (SPAJ) nomor: 104362427 ke Asuransi PT PrudentialPusat di Jakarta kKemudian Terdakwa membuka rekening tabungan dan AnjunganTunai Mandiri (ATM) an. Rosdelina br. Manurung dan saksi korban Miniatur br.Panjaitan di Bank Syariah Mandiri Kabanjahe tanpa izin ataupun sepengetahuanRosdelina br. Manurung dan saksi korban Miniatur br.

Panjaitan dengan keadaanpalsu, setelan permohonan surat pengajuan asuransi jiwa (SPAJ) nomor104362427 diterima oleh Asuransi PT Prudential Pusat, Asuransi PT PrudentialPusat menolak permohonan surat pengajuan asuransi jiwa (SPAJ) an. Rosdelinabr. Manurung tersebut karena tidak memenuhi persyaratan sebagai nasabah danpihak Asuransi PT Prudential Pusat mengembalikan dana sebesar Rp.37.500.000,(tiga puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) tersebut ke rekening Bank SyariahMandiri Kabanjahe an.

SPAJ 032, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberi tanda P3.1;2. Surat Keterangan Susunan Perwira, NO. PK.304/17/9/UPP.TGT2015,tertanggal 8 Maret 2015, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberitanda P3.2;3. Surat persetujuan olan gerak kapal No. PK.109/2/II/UPP.TGT2015,tertanggal 23 Februari 2015, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberitanda P3.4;4.

SPAJ 025, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberi tanda P4.1;21. Surat Penyijilan atas nama Naftalia dengan lampirannya Perjanjian AngkutanLaut, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberi tanda P4.3a;Halaman 13 dari 26 Putusan Nomor 6/Pdt.G/2018/PN Mrh22. Surat Penyijilan atas nama Estavianus dengan lampirannya PerjanjianAngkutan Laut, selanjutnya pada fotocopy bukti surat tersebut diberi tanda P4.3b;23.

SPAJ 032/BG.Zulkili O10 melalui surat nomor 021/SPAJMBA/BJM/II/15 yang ditandatangani oleh Jonny Sihombing yang ditujukan kepadaibu Herni dari PT Maritel Bahtera Abadi (Penggugat) untuk wilayah kerja/perairan diTanah Grogot, lalu penunjukan keagenan tersebut juga telah diterima olehPenggugat, dan saat Tergugat menunjuk Penggugat sebagai keagenan bagi armadaTergugat, yaitu kapal TB. SPAJ 025 diwilayah kerja/perairan di Bontang, namunpenunjukkan untuk kapal TB.

SPAJ 032 selesai pada tanggal 8 Maret2015;Meninbang, bahwa seluruh kebutuhan Nakhoda/kapten kapal, baru dapatdipenuhi oleh saksi Muzaemil Khunaei, setelan menghubungi dan mendapatpersetujuan dari bapak Jhonny (pihak Tergugat);Menimbang, bahwa berdasarkan alat bukti surat tanda P4.1, P4.3 a, P4.3b P4.3 c dan keterangan para saksi, juga diketahui bahwa setelah jasa keagenanuntuk kapal TB.

SPAJ 032/BG. Zulkifli 010, sebagaimana tersebut dalam surat tagihan (invoice) No. 0O2/MBAPSPAJTG/III/2015tertanggal 09 Maret 2015 (vide bukti P3), sejumlah Rp. 35.551.000 (tiga puluh limajuta lima ratus lima puluh satu ribu rupiah) dan untuk kapal TB. SPAJ 025 / BargeZulkifli 06, sebagaimana tersebut dalam surat tagihan (invoice) No.

Aminah mendatangi kembalirumah Penggugat dengan cara menyodorkan blanko Surat PermintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dan menyuruh Almarhumah isteri Penggugat untukmenandatangani SPAJ tersebut sebagai ilustrasi sedangkan tanyajawabyang merupakan ilustrasi yang tertuang dalam blanko SPAJ, datadatanyadiisi oleh pihak Tergugat Il bukan diisi didalam rumah Penggugat,sedangkan Almarhumah isteri Penggugat hanya menandatangani blankoSPAJ tersebut disaksikan oleh Anak pertama Penggugat; untuk selanjutnyapada tanggal

Aminahdatang kembali ke rumah Penggugat dengan tujuan menyodorkan blankoPerubahan/Penambahan Data SPAJ Nomor 1012014872, untuk ditanda tanganioleh Almarhumah isteri Penggugat sebagai persyaratan Peserta Asuransi BNILife untuk diteruskan kepada Tergugat selanjutnya Tergugat menetapkanRingkasan Polis Asuransi Jiwa untuk Almarhum isteri Penggugat; namunHalaman 2 dari 17 hal.Put.

Bahwa istri Penggugat Konpensi Tergugat Rekonpensi almh.Rosmani telah mengajukan permintaan asuransi jiwa denganmenandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) NomorTertanggal 21 Januari 2013;2. Bahwa istri Penggugat Konpensi Tergugat Rekonpensi almh.Rosmani di dalam point 34 dan 36 XI.

Nomor 1739 K/Pdt/2016Penerimaan Polis tersebut dan yang bersangkutan secara tegasmenyatakan bahwa: Telah menerima Polis BLMS1012014872 dan telah membaca,mempelajari isi dan menyetujui semua Ketentuan yang terdapat di dalamPolis; Polis BLMS1012014872 tersebut telah sesuai dengan permintaandan/atau halhal yang terlah bersangkutan setujui sebelumnya (dalamhal ini permintaan tersebut adalah SPAJ Nomor 1012014872 tanggal 21Januari 2013, Formulir Perubahan/Penambahan Data SPAJ tanggal 21Januari 2013 dan

Data Kesehatan SPAJ Nomor 1012014872 tidak sesuaidengan kondisi kesehatan yang sebenarnya. Dimana setelah istri almh.Rosmani meninggal dunia baru diketahui bahwa almh. Rosmani pernahdirawat di rumah Sakit Pro Medika Pontianak pada tanggal 23 Oktober2012 sampai dengan 25 Oktober 2012 dengan diagnosa DM (DiabetesMelitus), PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan Hipertensi;10. Bahwa disamping itu.