• Selanjutnya calonHalaman 21 dari 81 Putusan Perdata Gugatan Nomor 8/Pat.G/2019/PN RapNasabah mengisi dan menandatangani SPAJ termasuk mengisi tanggallahir Tertanggung sendiri, dan melampirkan fotocopy KTP (bukan di fotomelalui handphone). Tanggung jawab keaslian datadata dan keasliandokumen berada pada pihak yang menandatangani SPAJ dan agenyang melakukan tatap muka langsung.

  Selanjutnya Agent in cassu Tergugat III, melakukan verifikasi atas seluruhdetil informasi yang dirujuk, tertera atau disertakan dalam SPAJ tersebutuntuk memastikan informasi tersebut adalah benar, lengkap dan akurat,serta melakukan verivikasi atas dokumendokumen fotocopy untukdisesuaikan dengan asli. Agen mengirimkan SPAJ tersebut kepada Tergugat II ke kantor pusat untukdilakukan penelitian.

  Gultomin cassu lbu Penggugat secara fisik apalagi menguji kKebenaran/keaslian(validasi) dokumen pendukungsebagai lampiran SPAJ melainkan haltersebut adalah menjadi tanggung jawab Tergugat III.

  Gultom sebagaicalon pemegang Polis dan sekaligus sebagai Tertanggung Utamatelah menandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(SPAJ)No.105744841 tanggal 15 April 2014;Bahwa benar dalam SPAJ tersebut dicantumkan identitas PemegangPolis sekaligus Tertanggung utama (M. Br. Gultom)berdasarkan KTPNIK: 1219044107540106 dan tertera bahwa M. Br.

  Bahwa secara logika tidaklah mungkin orang tua yang sudahberumur 84 tahun dibiarkan sendiri tanpa didampingi keluarga dalammembuat suatu perjanjian in cassu penandatanganan SPAJ, apalagikeluarga in cassu Penggugat telah mengakui isi dari SPAJ dan Polis,pengakuan mana dilakukan dengan pembayaran premi sejak polisditerbitkan sampai dengan Tertanggung meninggal dunia.

• Tertanggung)membeli produk asuransi PT Prudential Life Assurance Indonesia melaluipengisian datadata diri beserta riwayat kesehatan (data kesehatan) padaSurat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) yang diisi dan tanda tanganiAlm.Tertanggung pada tanggal 26 Februari 2018 dan kemudiandiserahkan kepada Tergugat II.2.Setelan menerima SPAJ dan dokumen lampiran lainnya, Tergugat IIselanjutnya melakukan analisa risiko berdasarkan seluruh isian data danlampiran SPAJ yang ditanda tangani dan diterima dari Alm.Tertanggungtersebut

  Tertanggung yang juga bertindak sebagai Pemegang Polis saatpengisian data SPAJ pada bagian DataKesehatan.5. Berdasarkan temuan fakta riwayat penyakit yang tidak secara jujur danterbuka disampaikan saat pengisian SPAJ maka berdasarkan ketentuanyang berlaku pada Polis nomor 12489899 klaim meninggal yangdiajukan oleh Penggugat tidak dapat dibayarkan dan Polis dibatalkan.. Bantahan dan Jawaban Pokok Perkara1.

  Tertanggungdanmendapat temuan bahwa SPAJ Tertanggung mengandung cacathukumkarena terdapat riwayat penyakit dengan diagnosahipertensi danstrokepadatanggal 25 Oktober 2015 dan riwayat penyakitKochpulmonal(TBC) pada tanggal 10 Oktober 2010 yang tidak secara terbukadisampaikan kepada Tergugat Il di dalam SPAJ.

  Tertanggung kepada TERGUGAT pada saat mengisi SPAJ. Atau dengan lain perkataan, alm. Tertanggungtelah mengisi SPAJ dengan keterangan yang tidak sesuaidenganHal 14 dari 31 Hal Putusan Nomor 106/Pdt.G/2020/PN Mdn kenyataannya (tidak benar), dan telah menyembunyikan keadaantentang kesehatandirinya. SPAJ yang diisi alm. Tertanggung dandisampaikan kepada TERGUGAT Ipatut diduga mengandungkebohongan.11.Selain daripada itu, perbuatan alm.

  Sarma HP Sihombing) telah melakukan pengisian SPAJtertanggal 26 Pebruari 2018 (T.IIl2) secara tidak benar, sehingga karenapngisian SPAJ dilakukan Tertanggung secara tidak benar sebagaimanadiharapkan didalamnya maka SPAJ tersebut maka SPAJ tersebut mengandungcacat hukum karenanya tidak berkekuatan hukum dan tidak sah yangmengakbatkan Tergugat II tidak berkewajiban membayar uang pertanggunganasuransi dimaksud;Hal 29 dari 31 Hal Putusan Nomor 106/Pdt.G/2020/PN MdnMenimbang, bahwaberdasarkan pertimbangan

• Dengan demikian, SPAJ No. 586046 mengikat kepada Tergugat dan DanielAdam (Tertanggung) sebagai suatu undangundang, sehingga jelas bahwa hakdan kewajiban antara Tergugat dengan Daniel Adam (Tertanggung) diatur dantunduk kepada ketentuanketentuan Polis Asuransi dan SPAJ No. 58604.

  Bahwa ketidakbenaran dan ketidak akuratan data kesehatan yang disajikan olehDaniel Adam (Tertanggung) dalam SPAJ No. 586046 merupakan tindakan yangdisengaja sebab sebelunmya Tertanggang pernah diperiksa di LaboratoriumKlinik Biomedika pada, tanggal 6 Juli 2011 yaitu tepat 7 (tuluh) hari sebelumpenandatanganan SPAJ No. 586046. yaitu pada tanggal 13 Juli 2011.Tindakan melalaikan kewajiban hukumnya sangat bertentangan dengan sengajamengisi data kesehatan dalam SPAJ No. 586046 merugikan kepentingan hukumDaniel

  Daniel Adam (Tertanggung)menandatangani SPAJ No. 586046.

  Hal tersebut sejalan dengan Pasal 2 ayat (2) sebagaimanadikutip sebagai berikut: "Surat Permintaan Asuransi (SPA) dan keterangan laintersebut merupakan dasar pertanggungan yang tidak terpisahkan dari Polis".Bahwa dengan demikian, SPAJ No. 586046 mengikat kepada Tergugat dan DanielAdam (Tertanggung) sebagai suatu undangundang, sehingga jelas bahwa hak dankewajiban antara Tergugat dengan Daniel Adam (Tertanggung) diatur dan tundukkepada ketentuanketentuan Polis Asuransi dan SPAJ No. 58604.

  Telah membaca, mengerti, menjawab serta mengisi dengan benar danlengkap semua pertanyaan dan keterangan yang tercantum dalam SuratPermintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) ini ;2. Setuju bahwa apabila jawaban Pemberi Pernyataan dalam SPAJ ini tidakbenar maka PT.

• Kedua, pada tahun 2013 Penggugat(Paulus Elyada Bais/Pemegang Polis) juga pernahmenderita CholelythiasisdanCholesistitis(sakit yang berkenaandengan kantung empedu), sementara dalam SPAJ tahun 2015 (butir9b.

  Data KesehatanTambahan huruf (m) yang mengaku tidak pernah menjalanimenjalani tes laboratorium, USG (ultrasonografi) dan tes darah.Dengan faktafakta tersebut, terbukti bahwa Penggugat telahmelanggar butir 14 Pernyataan dan Kuasa SPAJ, khususnyaangka (1), (2) dan (10), yakni tidak benar dan tidak jujur dalammengisi data kesehatan dan riwayat medisnya di dalam SPAJ yangmenjadi dasar penerbitan Perjanjian Polis Asuransi oleh TergugatlLPenggugat menyatakan bahwa semua pernyataannya di dalamSPAJ adalah

  PenggugatHalaman 32 dari 56 Putusan Perdata Nomor 109/Pdt.G/2017/PN Kpgmenyatakan bahwa bila keterangan yang diberikan dalam SPAJdtidak benar maka Tergugat Il berhak membatalkan polis, nyatanyaPenggugat tetap mengajukan Gugatan a quo meskipun Penggugatmenginsyafi bahwa pernyataannya di dalam SPAJ adalah tidakbenar (melanggar angka 2).Penggugat menyatakan mengetahui danmengerti bahwa semua penyakit yang pernah diderita olehPenggugat sebelum SPAJ diajukan dan sebelum tanggal berlakunyapertanggungan

  Perjanjian Polis Asuransi.Pasal 2 mewajibkan Penggugatmengisi SPAJ secara jujur dan benar, nyatanya Penggugat terbuktitidak jujur dan tidak benar dalam mengisi data kesehatannya didalam SPAJ.

  Karenanya KUHD, UU Perasuransian, Perjanjian PolisAsuransi dan SPAJ berkalikali mengingatkan agar calon nasabah(Pemegang Polis/Tertanggung) wajib memberikan data kesehatanatau riwayat medis secara jujur, benar dan lengkap.

• Asuransi Jiwa GeneraliIndonesia dengan jenis Produk iIPLAN Syariah dengan Polis No.00197698 berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 dan dalam permohonanpembukaan Asuransi Jiwa tersebut Penggugat telah memberikan datadengan sebenarbenarnya termasuk memberikan informasi telahmemiliki dan/atau mengikuti asuransi pada perusahaan lainsebagaimana disampaikan kepada Suharni Rimba Agen dari Tergugat;Bahwa Pengikatan asuransi IPLAN syariah ini didasarkan AKADTABARRU

  Asuransi JiwaGenerali Indonesia dengan jenis Produk iPLAN Syariah dengan Polis No.00197698 berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 telah diterbitkan Polis danPenggugat telah pula membayar premi secara tertib sejak bulan Juli2018 sampai dengan bulan Agustus 2019, maka pertanggungan telahberlaku sejak premi pertama dibayarkan dan karenanya seluruhketentuan umum Polis dan ketentuanketentuan Khusus Tambahansebagaimana Penggugat sampaikan sebelumnya telah

  ANIK pada pokoknya menyatakan terdapat ketidaksesuaian data/informasi antara hasil pemeriksaan kami dengandata/informasi yang diberikan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa(SPAJ) Nomor : 1014813 tertanggal 23 Mei 2018 atas Polis Nomor :00197698 dan surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJS) Nomor1014813 tertanggal 28 Mei 2018 atas Polis Nomor : 000197698, denganmenyebutkan terdapat ketentuan sebagai berikut:a.

  Polis Nomor : 00197698:SPAJ bagian G mengenai Pernyataan angka 2 dinyatakan bahwa :telah membaca mengerti, menjawab dan mengisi dengan benar semuapertanyaan dan keterangan serta menyetujui segala syarat dan ketentuanyang tercantum dalam SPAJ/SPAJS ini termasuk pertanyaanpertanyaantambahannya jika ada saya/Kami menyetujui bahwa apabila pernyataandan/atau jawaban yang saya/kami sampaikan tidak benar maka PT.

  tetapi tidak ada menyinggung masalah penolakan klaim Penggugatkarena tidak menyebutkan tidak memasukkan memiliki asuransi lainpada saat mengisi Surat Perrmohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)membuktikan alasan penolakan klaim oleh Tergugat karena tidakmenyebutkan memiliki asuransi lain adalah tidak berdasar dan mengadaada sebagai upaya dari Tergugat untuk menghindar dari kewajibannyamembayar klaim kepada Penggugat;Hal. 10 dari 18 Hal. Pen.

• Bahwa pada tanggal 15 Juli 2014, Pemohon Keberatanmenerima permohonan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa(selanjutnya disebut "SPAJ") yang ditandatangani oleh Alm.Tertanggung Perry Sohuturon Panggabean (selanjutnyadisebut "Alm. Tertanggung"). Dalam SPAJ tersebut,Termohon Keberatan adalah selaku pihak yang ditunjuk dandidaftarkan sebagai Penerima Manfaat atas Polis.

  Bahwa berdasarkan SPAJ tersebut beserta dokumendokumen lainnya, diketahui jika Alm. Tertanggungmengajukan permohonan pembukaan Polis Asuransi Jiwakepada Pemohon Keberatan, yang mana berdasarkanpengajuan SPAJ tersebut Polis atas nama Alm. Tertanggungtelah diterbitkan oleh Pemohon Keberatan pada tanggal17 Juli 2014.Halaman 4 dari 45 Putusan Perdata GugatanNomor 870/Padt.SusBPSK/2018/PN Mdn3.

  Semua keterangan yang diberikan didalam SPAJ ini dan keterangan lain yangSAYA sampaikan kepada PT Prudential LifeAssurance (selanjutnya disebutPenanggung) atau Tenaga Pemasar ataukepada pemeriksa kesehatan yang ditunjukoleh Penanggung adalah benar dan sudahtercantum di SPAJ ini (termasuk yang ditulisdi dalam Surat Pernyataan/Amandemenuntuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan pelayananPolis jika ada), dan tidak ada keteranganketerangan dan halhal lain yang SAYAsembunyikan.7.

  Asuransi Jiwa (SPAJ)tersebut ;3.

  Foto copy Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ), denganNo. SPAJ : 108821026 atas nama Tertanggung Perry SohuturonPanggabean, dengan agent (tenaga pemasar) yang bernamaFreddy Tulus Tampubolon, yang dibuat pada tanggal 25 Maret2014, diberi bertanda bukti TK6 ;7. Foto copy Putusan BPSK Kota Medan No.119/ARB/2018/BPSK.MDN, diberi bertanda bukti TK7 ;8.

• percaya dengan manfaatmanfaat atau keuntungankeuntungan yang didapatkan dari produk Asuransi Jiwa danInvestasi yang ditawarkan melalui Agenagen asuransi TERGUGAT.4 Bahwa oleh karena pertimbanganpertimbangan dan halhal tersebut di atas,PENGGUGAT akhirnya memutuskan bersedia untuk menjadi nasabah Asuransi Jiwa &investasi dengan membayar uang premi tahunan investasi kepada TERGUGAT.5 Bahwa pada tanggal 12 September 2011, PENGGUGAT telah mengajukanSurat Permohonan Asuransi Jiwa (selanjutnya disebut *SPAJ

  dengan uang Pertanggungan sebesar Rp. 300.000.000, (tiga ratus jutaRupiah) atas Program Dasar Mandiri Rencana Sejahtera Plus dengan maslahatmeninggal akumulasi (Bukti P 3);8 Bahwa pada Pernyataan Pembayaran Premi Regular, PENGGUGAT setujuuntuk melakukan pembayaran Premi Tahunan yang akan diinvestasikan sebesar Rp.100.000.000, (seratus juta Rupiah) yang 'mana transaksi tersebut dilakukan dengan caraauto debit oleh TERGUGAT dari rekening Bank Mandiri milik PENGGUGATsebagaimana yang ditentukan daiam SPAJ

  Nilai Premi Investasi Rp. 100.000.000,TOTAL Rp. 400.000.000, 10 Bahwa berdasarkan SPAJ tersebut di atas, PENGGUGAT yang kedudukannyasebagai Termaslahat adalah pihak yang sah ditunjuk oleh Tertanggung untuk menjadiPenerima Maslahat. Sehingga berdasarkan Pasal 6 ayat poin 1.1.

  Maka TERGUGAT demihukum wajib membayarkan uang pertangoungan kepada PENGGUGAT sesuaiyang disepakati dalam Ketentuan Umum Polis Asuransi Jiwa & Investasitertanggal 22 September 2011.Sehingga alasan riwayat Penyakit yang tidak disampaikan oleh PENGGUGATdalam pengisian SPAJ vang dimana hal tersebut yang dijadikan alasan olehTERGUGAT untuk mengakhiri perjanjian Polis Asuransi Jiwa & Investasi lebih tepatdipergunakan pada Asuransi Kesehatan bukan pada Asuransi Jiwa, oleh karena AsuransiKesehatan adalah

  Tergugat BERHAK untuk mengakhiri Polis secara sepihak berdasarkan ketentuanHuruf J tentang Pernyataan dan Surat Kuasa Angka SPAJ dan Pasal 3 ayat poin 1.1Ketentuan Polis;40 Bahwa Penggugat dan Tertanggung dalam Huruf J tentang Pernyataan dan SuratKuasa Angka 1 SPAJ menyatakan dan menyetujui bahwa Penggugat dan Tertanggungtelah membaca, mengerti dan menjawab seluruh pertanyaan pada SPAJ beserta lampirannyadengan sebenarbenarnya, jujur dan iengkap.

• Bahwa Penggugat kemudian menyatakan ketertarikannya akan produkasuransi Tergugat tersebut dan selanjutnya mengisi Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) secara elektronik, yang ditandatangani Penggugatsecara elektronik pula pada tanggal 19 Januari 2018 pukul 08:35:25.Bahwa dalam SPAJ aquo, Penggugat berkedudukan sebagai PemegangPolis, sedangkan sebagai Tertanggung adalah anak Penggugat yangbernama David Imanuel Pamungkas (lahir pada tanggal 27 Juli 2002).Bahwa Tertanggung sendiri pada saat pengisian

  form dan penandatanganSPAJ merupakan seorang yang di bawah umur dan belum cakap hukum,sehingga pengisian form maupun penandatanganan SPAJ sepenuhnyadilakukan oleh Penggugat selaku orang tua Tertanggung.5.

  Bahwa atas form SPAJ yang diisi dan ditandatangani oleh Penggugattersebut, kemudian lahirlah polis asuransi nomor 35447661, polis manayang dikirimkan oleh Tergugat pada tanggal O07 Februari 2018 danditerima oleh Penggugat pada tanggal O09 Februari 2018. BahwaPenggugat selaku pemegang polis yang mengisi dan menandatanganiform SPAJ, sudah mendapatkan penjelasan yang seksama dan pula telahmembaca dengan teliti SPAJ maupun polis asuransi aquo.

  Bahwa Penggugat nyatanyata memiliki ITIKAD TIDAK BAIK dalamkaitannya dengan pengisian form SPAJ maupun perjanjian polis aquo,utamanya terhadap pertanyaan data kesehatan calon tertanggungpadaPoint 7 halaman 8 form SPAJ yang sepenuhnya diisi dan ditandatanganioleh Penggugat selaku orang tua Tertanggung dan sekaligus calonpemegang polis.

  Bahwa TurutTergugat sendiriTIDAK BERTANGGUNG JAWAB tas isi maupunpelaksanaan perjanjian aquo, sebagaimana yang dinyatakan padahalaman 1 (satu) Point 1 (Satu) hingga Point 9 (Sembilan) Surat PengajuanAsuransi Jiwa (SPAJ) yang telah diketahui dan ditandatangani pula olehPenggugat pada tanggal 19 Januari 2018 pukul 08:03:25 WIB.4.

• AMINAHmendatangi kembali Rumah Penggugat dengan caramenyodorkan blanko Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPA)dan menyuruh Almarhumah isteri Penggugat untukmenandatangani SPAJ tersebut sebagai ilustrasi sedangkantanyajawab yang merupakan ilustrasi yang tertuang dalamblanko SPAJ, datadatanya diisi oleh pihak Tergugat II bukandiisi didalam Rumah Penggugat, sedangkan Almarhumahisteri Penggugat hanya menandatangani blanko SPA)tersebut disaksikan oleh Anak pertama Penggugat; untukselanjutnya pada tanggal

  ROSMANI:Saya telah membaca, mengerti dan menjawabseluruh pertanyaan pada Surat Permintaan AsuransiJiwa ini beserta lampirannya dengan lengkap danbenar serta seluruh keterangan, pernyataan danpenjelasan telah saya baca dan periksa kembalikebenarannya sebelum menandatangani SPAJ ini.Seluruh keterangan, pernyataan dan penjelasandalam SPAJ menjadi dasar asuransi dan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari Polis yangdimintakan.

  Flamboyan menyetorkan dan mendapatkanbukti penyetoran ) ;Bahwa sebelum menjadi nasabah BNI Life, Istri Pengugat adamengisi SPAJ, lalu SPA) tersebut saksi dan Sdr Kiki yangmengantarkannya kepada Pak Yanto selaku Kepala cabangBNI Life ;Bahwa Saksi tidak tahu Ssiapa yang mengisi SPA tersebut ;Bahwa saksi tahu Istri Penggugat menanda tangani SPA)tersebut di rumahnya ;Bahwa SPAJ di tanda tangani oleh Agen Penutup yaitu SdrSumardiati yang merupakan istri dari Pak Yanto selaku kepalacabang BNI Life di Pontianak

  yang di isi oleh46Agen dan telah ditanda tangani oleh Nasabah, menurut ahliNasabah seharusnya sudah mengerti dan memahami apayang tertulis dalam SPAJ sehingga nasabah menandatanganinya, dan SPA) tersebut sudah sah, selama tidak adapembatalan ;Bahwa sesuai aturan SPAJ tersebut hanya ditanda tanganioleh Calon nasabah, namun sesual denganperkembangannya SPAJ juga ditanda tangani oleh Agen dansetelah ditanda tangani ada tenggang waktu selama 14 (empat belas ) hari untuk dibatalkan ;Bahwa Faktorfaktor

  BAMBANG SN, Sp.PD.60Bahwa Pada proses pengajuan permohonan asuransi jiwa(SPAJ) No.1012014872 tanggal 21 Januari 2013 point XI. DATAKESEHATAN yang ditandatangani istri Penggugat almh.ROSMANI, tidak memberikan keterangan kondisi kesehatanyang sebenarnya, dimana istri Penggugat almh.

• dan apakah Anda menjalani pemeriksaan kedokter umum/dokter spesialis (Penggugat Menjawab/Menulis TIDAK);Bahwa berdasarkan data dan informasi yang disampaikan oleh Penggugatdan Tertanggung dalam SPAJ menjadi dasar bagi Tergugat untukpenerbitan Polis sebagaimana tercantum pada SPAJ bagian XIll tentangPernyataan yang menyatakan: Kami mengetahui dan menyetujui bahwajawabanjawaban yang kami berikan merupakan dasar penerbitan Polisserta berlakunya Pertanggungan dan Surat Permintaan Asuransi Jiwa iniberikut

  Jika kenyataan yang adadisembunyikan suwaktu penutupan polis asuransi maka PerjanjianAsuransi Batal Demi Hukum"16.Bahwa pada data SPAJ bagian II, Tertanggung (Rudy) bekerja sebagaiMarketing/Memasarkan Produk Asuransi, oleh karenanya Tertanggungpaham akan prinsipprinsip asuransi termasuk pentingnya pengisian SPAdJdengan data/informasi yang benar dan lengkap.

  Tertanggung seharusnyamemahami konsekuensi apabila SPAJ diisi dengan data/informasi yangtidak benar/lengkap dan dalam hal ini Tertanggung bersamasama denganPenggugat patut dicurigai beritikad tidak baik mengisi SPAJ dengandata/informasi tidak benar;17.Bahwa semenjak Polis diterbitkan Tergugat telah menyerahkan Polis aslidan salinan SPAJ kepada Penggugat pada tanggal 24 April 2015,sehingga Penggugat dapat mengetahui sejak awal apabila terdapatketidaksesuaian informasi, faktanya Penggugat tidak pernahmempermasalahkan

  Dimana informasi tersebut tidakdiungkapkan/disampaikan dalam SPAJ, keterangan TERGUGAT Halaman 18 dari 41, Putusan Nomor 90/Pdt /2020/PTMDNDR dalam SPAJ tersebut adalah Tidak Benar dan menggunakanInformasi Palsu;e Bahwa dikarenakan Tergugat DR menggunakan data daninformasi yang tidak benar/palsu dan mengaburkan keadaan yangsebenarnya dalam mengisi SPAJ No. 0000853872 yang diisi danditandatangani oleh Penggugat tanggal 23 Maret 2015 makaperbuatan Tergugat DR tersebut dikualifikasikan sebagaiPerbuatan

  Seperti telahdiuraikan sebelumnya, keputusan Pembanding untuk menolak klaim yangdiajukan oleh Terbanding adalah karena Terbanding telah memberikan datadan informasi tidak benar di dalam SPAJ.

• sebenarnya kepadaPemohon/Tergugat pada saat pengisian SPAJ tersebut, maka keputusanyang Pemohon/Tergugat berikan seharusnya SPAJ ditolak dan Polis tidakditerbitkan.Berdasarkan hal tersebut, melalui surat tanggal O9 Maret2017,Pemohon/Tergugat menolak atas pengajuan Formulir Klaim ManfaatKlaim Meninggal Dunia yang diajukan oleh Termohon/Penggugat,sehingga klaim tidak dapat dibayarkan dan Polis Tertanggung dibatalkan;Bahwa selanjutnya Pemohon/Tergugat mendapatkan Surat Panggilankedua, No. 026Pggl/2018

  Ayah Termohon Keberatan/ Penggugat) benar adamenyembunyikan riwayat penyakitnya saat penandatanganan SuratPengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) ATAUKAH AGENT YANG MELAKUKANPEREKRUTAN TERTANGGUNG (IC. AYAH TERMOHON KEBERATAN/PENGGUGAT) YANG MEMAKSAKAN TERTANGGUNG UNTUK MASUKASURANSI JIWA PADA PERUSAHAAN PEMOHON KEBERATAN/TERGUGAT, SEDANGKAN AGENT TERSEBUT TELAH MENGETAHUIMENGENAI ADANYA RIWAYAT PENYAKIT TERSEBUT, MAKA UNTUKITU AKAN SANGAT SULIT OLEH KARENA TERTANGGUNG (IC.

  Foto copy Surat Permintaan Salinan resmi Putusan BPSK Medan Nomor:13/ARB/2018/BPSK MDN dan Nomor 28/ARB/2018/BPSK Medan, diberi tandaBukti P3;Halaman 35 dari 55 Putusan Nomor 49/Pdt.SusBPSK/2018/PN Trt10.11.12.13.14.15.16.AT18.Foto copy Salinan Putusan BPSK Medan Nomor: 13/ARB/2018/BPSK MDN,tanggal 05 April 2018, diberi tanda Bukti P4;Foto copy Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk calon pemegang polisperorangan dengan Nomor SPAJ/Proposal 11618707 tertanggal 19 Mei 2016,diberi tanda Bukti P5

  Fakta & KronologisMenimbang, bahwa berdasarkan bukti surat T1 dan bukti surat P5menerangkan bahwa pada tanggal 19 Mei 2016, Waldemar MHutagalungmenandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa Nomor 116187507 (SPAJ) PRUlink assurance account dengan data sebagai berikut:a. Pemegang Polis : Waldemar Hutagalungb. Tertanggung Utama =: Waldemar Hutagalungc. Penerima Manfaat : Jerry Janpiter Hutagalung (Termohon/Penggugat)d. Agen/No. Agen: Antoni Hutabarat / 00166473e.

  Halini dibuktikan dengan Tertanggung tidak mengisi kolom jenisjenis penyakit tersebutdi dalam SPAJ halaman 4 nomor 4 tentang riwayat penyakit, sehingga apabilaTertanggung menyampaikan kondisi yang sebenarnya kepada Pemohon Keberatanpada saat pengisian SPAJ tersebut, maka keputusan yang Pemohon/Tergugatberikan seharusnya SPAJ ditolak dan Polis tidak diterbitkan;Menimbang, bahwa berdasarkan hal tersebut, melalui surat tanggal 09 Maret2017 (vide bukti surat P12), Pemohon Keberatan menolak atas pengajuan

• Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2017.00438, atas nama pemegang polis YULIANA LUCIA, premi Rp. 750.000.000 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);

• 1 (satu) bundel fotocopy legalisir polis asuransi PT.

  Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk, nama produk Smile Link, Nomor Polis 37.217.2018.00214, atas nama pemegang polis JIMMY LIENTUNGAN, premi Rp. 1.800.000.000 (satu miliar delapan ratus juta rupiah) beserta dokumen Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);

- 1 (satu) lembar bukti transaksi bank untuk refund premi Rp. 3.000.000.000 (tiga miliar rupiah) dari PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG ke rekening BRI No.

Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG yang berisikan informasi tidak benartersebut, para saksi / korban dimintakan untuk mempersiapkan identitas diri,rekening bank yang akan digunakan untuk pencairan serta diminta mengisidan menandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ);Bahwa kemudian setelah para saksi / korban melakukan pembayaran premimelalui rekening Virtual Account dan mengisi Surat permintaan asuransi jiwa(SPAJ), maka terdakwa memerintahkan saksi WELHELMINA TICOALUuntuk memasukan data pada system

perusahaan yang isinya berbedasebagaimana pada dokumen SPAJ yang ditanda tangani oleh saksi/korbanJIMMY LIENTUNGAN, LIANA LEUW, KIDDY CHRISTOPHEL, JULIUSKAMBUNO, BREDLY KAMBUNO, GRANDLY CHRISTOPHEL dan ANDREWLIENTUNGAN.

yang biasanya diantarkan ke rumah kami oleh anak buah TerdakwaSWITA GLORITE SUPIT yaitu GREACE MARLIEN GERUNG sedangkan untukpolis yang diperpanjang/roll over dijemput oleh EUNIKE PRISKA LONGDONG;Bahwa untuk pengisian SPAJ milik saksi, Suami saksi JIMMY LIENTUNGAN dananak saksi ANDREW LIENTUNGAN kolomkolomnya dibantu diisi oleh SWITAGLORITE SUPIT atau anak buahnya, kemudian diserahkan kepada kami dansetelah membaca dan menilitinya lalu kami membubuhkan tanda tangan kamidalam SPAJ tersebut;Bahwa

perusahaan yang isinya berbeda sebagaimana padadokumen SPAJ yang ditanda tangani oleh saksi/korban JIMMYLIENTUNGAN, LIANA LEUW, KIDDY CHRISTOPHEL, JULIUS KAMBUNO,BREDLY KAMBUNO, GRANDLY CHRISTOPHEL dan ANDREWLIENTUNGAN.

• Pandia telah mengisidan menandatangani Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) untukmasingmasing Polis Asuransi diatas, yaitu:a. SPAJ tanggal 28 Maret 2016 (SPAJ I) untuk Polis Asuransi ; danb. SPAJ tanggal 16 Januari 2017 (SPAJ II) untuk Polis Asuransi Il.Bahwa pada tanggal 10 September 2017, Tertanggung (alm) Ken KenBr. Pandia meninggal dunia, yang mana keterangan ini tercantum dalamSurat Keterangan Dokter No.440/SKM/126/2017 dari Rumah Sakit UmumKabanjahe yang ditandatangani oleh dr.

  PANDIA DALAM SPAJ Il Bahwa pada SPAJ Il yang telah diisi dan ditandatangani olehTertanggung (alm) Ken Ken Br. Pandia terdapat pertanyaan terkaitdengan riwayat kesehatan Tertanggung (alm) Ken Ken Br.

  Pandiatelah mengisi dan menandatangani SPAJ pada tanggal 28 Maret 2016.Bahwa pengisian dan penandatanganan SPAJ dilakukan olehTertanggung (alm) Ken Ken Br. Pandia sebelum Tertanggung (alm) KenKen Br.

  Setelah dilakukan pemeriksaan(investigasi), tidak terdapat keterangan yang tidak sesuail dengankeadaan atau kondisi sebenarnya dari Tertanggung (alm) Ken Ken Br.Pandia sebagaimana dinyatakan dalam SPAJ . Oleh karena itu, PT.

  Berbeda dengan SPAJ II yangmerupakan dasar terbitnya Polis Asuransi Il, Tertanggung (alm) Ken KenBr.

• (vide: Bukti P.7. angka 4).Tuduhan bahwa LELY LESTARI (Penggugat) sebagai pemegangpolis, dalam SPAJ tidak pernah menyampaikan mengenai adanyapenyakit Tumor Otak yang diderita oleh almarhum NICA WIJAYApadahal Tergugat dalam SPAJ telah menyediakan blangko / isiantentang penyakit tumor otak yang harus diisi oleh Penggugat maupunNICA WIJAYA dengan cara memberi tanda silang pada kolomjawaban Ya dan kolom jawaban Tidak, kemudian ternyata LELYLESTARI (Penggugat) memberikan tanda silang pada kolom tidak.

  (vide: Bukti P.7.angka 6).Alasan bahwa tidak disampaikannya penyakit Tumor Otak yangdiderita NICA WIJAYA oleh LELY LESTARI (Penggugat) selakupemegang polis, maka berdasarkan SPAJ jo. Ketentuan Umum PolisHal 7 dari 44 Putusan Nomor 105/PDT/2020/PT SBYjo. Pasal 251 KUH Dagang, Polis Asuransi tersebut batal demihukum (vide: Bukti P.7. angka 7).14.5.

  jika Tergugat menolak klaim asuransi yang diajukan olehPenggugat dengan alasan penyakit yang diderita oleh NICA WIJAYA.Tergugat sangat gegabah di dalam membuat format dan dalampelaksanaannya di lapangan bertalian dengan riwayat kesehatancalon Tertanggung sebagaimana tertuang pada SPAJ angka 9 hurufA dan huruf B sebab :15.4.1.

  Di dalam SPAJ tertanggal 16 Maret 2006 yang ditandatangani olehTergugat (Penanggung), NICA WIJAYA (almarhum / Tertanggung)dan LELY LESTARI (Penggugat / Pemegang Polis) angka 9 huruf Adan huruf B tidak ada satupun item pertanyaan mengenai penyakitTumor Otak, sehingga tuduhan bahwa LELY LESTARI (Penggugat)memberikan tanda Tidak pada kolom isian SPAJ dan tuduhanbahwa di dalam menyampaikan keadaan kesehatan NICA WIJAYAtidak jujur adalah tuduhan yang tidak berdasar dan mengadaada.Mengenai SPAJ angka 9

  Keluhan kesehatan lainnya Anggota keluarga yang dimaksud di sini adalah orangtua, saudarakandung, Suami/istri dan analkanakSPAJ dan Polis dalam perkara ini adalah SPAJ dan Polis Asuransijiwa sehingga berdasarkan ketentuan pasal 302 s/d pasal 308 KUHDyang menjadi obyek dalam pertanggungan ini adalah jiwa dan badandaripada NICA WIJAYA (Tertanggung) bukan SPAJ / Polis Kesehatansehingga penolakan klaim asuransi oleh Tergugat dengan alasanpenyakit tumor otak adalah mengadaada dan tidak berdasar.Bahwa,

• Bahwa Penggugat adalah Nasabah Tergugat dengan Nomor Polis :125252252, Nomor SPAJ : 811500039517, Pemilik Polis : DEWIJANTI/Penggugat, Tertanggung : DEWI JANTI/Penggugat, Tanggal berlakuPolis 01 Oktober 2018 dan Tanggal berakhir Polis 01 Oktober 2033, JumlahTransaksi Rp. 50.000.000, (lima puluh juta rupiah);1.

  Bahwa Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 811500039517 ditanda tangani oleh Penggugat di kantor cabang Tergugat di Bank CIMBNiaga, Jalan Jendral Sudirman Kelurahan 20 Ilir D Kecamatan llir Timur IIKota Palembang pada tanggal 28 September 2018;2.

  (ii) Bahwa kegagalan Pengiriman Pertama Polis adalah bukankesalahan dari Tergugat, karena Tergugat telah melakukanpengiriman kepada Penggugat sesuai dengan alamat Penggugatyang tercantum dalam SPAJ dan Kartu Tanda Penduduk milikPenggugat.Selain itu Penggugat tidak mencantumkan instruksi knusus dalamSPAJ terkait pengiriman Polis ke alamat lain dari Penggugat,sehingga Polis tetap dikirimkan ke alamat Penggugat yangtercantum dalam SPAJ dan Kartu.

  Bukti P3 berupa fofocopy Polis Asuransi PT.Sun Life Finansial IndonesiaNomor:125252252, Nomor SPAJ: 8115000309517, Pemilikm Polis: DEWIJANTI/Penggugat, Tertanggung : DEW! JANTI/Penggugat, tanggal berlakuPolis 01 Oktober 2018 dan tanggal berakhir Polis 01 Oktober 2033, JumlahTransaksi Rp.50.000.000.

  Pemberitahuan yang ditujukan kepada Pemilik Polis akan dikirmkansebagaimana tercantum dalam SPAJ atau alamat terakhir yang dibertahukanoleh Pemilik Polis kepada Penanggung;4.

• Data SPAJ yang diterima dari Terdakwa dan saksi Melly Tanumihardja,dikirim oleh saksi Asep Sofyan, melalui internet ke PT Asuransi AllianzLife Indonesia di Jl. HR.

  NIK pada KTP atasnama Budi Wijaya yang digunakan untuk mendaftar pada SPAJ tersebuttidak terdaftar di Dukcapil Kab.

  nasabah PTAsuransi Allianz, dan berdasarkan data pada SPAJ, disampingterdakwa PT mbuat dan menandatangani perjanjian permohonanngajukan benar keempat orang tersebut diduga menggunakan KTPpalsu, baik dalam pengajuan SPAJ maupun dalam pengajuan klaim.Bahwa benar dasar ditemukannya indikasi adanya penggunaan KTPpalsu adalah adanya pengajuan SPAJ oleh Budi Wijaya, MelisaWijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya KTP atas nama BudiWijaya, Melisa Wijaya, Agus Abadi dan Deni Ignatius, adanya klaimyang

  , menurutMajelis sangkalan terdakwa tidak beralasan, karena saksi Asep Sofyan telahmenerangkan telah bertemu dengan terdakwa di McD Alam Sutra danmenandatangani SPAJ.

  Sehingga sangkalan terdakwa yang mengatakan tidakpernah bertemu, dan menandatangani SPAJ tidak beralasan .

• Bahwa Penggugat adalah Nasabah Tergugat dengan Nomor Polis125252252, Nomor SPAJ : 811500039517, Pemilik Polis : DEWIJANTI/Penggugat, Tertanggung : DEWI JANTI/Penggugat, Tanggal berlakuPolis 01 Oktober 2018 dan Tanggal berakhir Polis 01 Oktober 2033, JumlahTransaksi Rp. 50.000.000. (lima puluh juta rupiah);1.

  Bahwa Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 811500039517 di tandatangani oleh Penggugat di kantor cabang Tergugat di Bank CIMB Niaga, JalanJendral Sudirman Kelurahan 20 Ilir D Kecamatan llir Timur Il Kota Palembangpada tanggal 28 September 2018;2.

  Penggugat kecewa dengan masa waktu pengiriman Polis melewati masaFreelook pada bulan Nopember 2018, yang berarti 02 (dua) bulan sejak ditandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) No. 811500039517dan pembayaran premi Tanggal 28 September 2018.2.

  (dalam hal ini Penggugat) masih hidup hinggaTanggal Berakhir Polis.Bahwa Tergugat menolak dengan tegas apa yang disampaikan olehPenggugat dalam Gugatan poin ke3 angka 1 dan angka 2 yang menyebutkansebagai berikut:3.Bahwa bersamaan ditandatanganinya Nomor SPAJ: 811500039517Penggugat melakukan Pembayaran Premi pada tanggal 28 September2018.

  Penggugat menandatangani Ilustrasipada tanggal 26 September 2018 dan kemudian setelah setuju ataspenawaran asuransi yang diberikan, termasuk terhadap biaya,ditindaklanjuti dengan penandatanganan SPAJ pada tanggal28 September 2018.

• Surat Keterangan Meninggal yang bertuliskan Pemerintahkabupaten Indragiri Hulu Kecamatan Batang Gansal Desa SungaiAkar.4. 1 (satu) Dokumen klaim asli atas nama MARLAN BUTARBUTAR.5. 1 (satu) bundel daftar peserta dalam bentuk Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) atas nama PT.

  Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat keterangan Meninggal atasnama JUMADI.11. Tidak adanya alamat serta nomor telepon pada Kop Surat PT.Teguh Persada Kencana dalam memberikan Surat keteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.12. Adanya perbedaan nama personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariah Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

  dalam memberikan SuratKeterangan Meninggal atas nama MARTIAS dan JUMADI.> Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat PermintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat Keterangan Meninggal atasnama JUMADI.> Tidak adanya alamat serta No Telepon pada Kop Surat PTTeguh Persada Kencana dalam memberikan Surat KeteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.> Adanya perbedaan nama Personalia (HRD) yang terdapat padaSurat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariah yaitu

  personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariahn Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

  Adanya perbedaan tanda tangan Ketua KUD atas namaSETIYONO antara tanda tangan pada lembar Surat permintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dengan Surat keterangan Meninggal atasnama JUMADI.e Tidak adanya alamat serta nomor telepon pada Kop Surat PT.Teguh Persada Kencana dalam memberikan Surat keteranganMeninggal atas nama MUSTOFA.e Adanya perbedaan nama personalia (HRD) yang terdapat padaSurat pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Syariahn Atas namaMUSTOFA yaitu personalia Sdr.

• Aminah mendatangi kembalirumah Penggugat dengan cara menyodorkan blanko Surat PermintaanAsuransi Jiwa (SPAJ) dan menyuruh Almarhumah isteri Penggugat untukmenandatangani SPAJ tersebut sebagai ilustrasi sedangkan tanyajawabyang merupakan ilustrasi yang tertuang dalam blanko SPAJ, datadatanyadiisi oleh pihak Tergugat Il bukan diisi didalam rumah Penggugat,sedangkan Almarhumah isteri Penggugat hanya menandatangani blankoSPAJ tersebut disaksikan oleh Anak pertama Penggugat; untuk selanjutnyapada tanggal

  Aminahdatang kembali ke rumah Penggugat dengan tujuan menyodorkan blankoPerubahan/Penambahan Data SPAJ Nomor 1012014872, untuk ditanda tanganioleh Almarhumah isteri Penggugat sebagai persyaratan Peserta Asuransi BNILife untuk diteruskan kepada Tergugat selanjutnya Tergugat menetapkanRingkasan Polis Asuransi Jiwa untuk Almarhum isteri Penggugat; namunHalaman 2 dari 17 hal.Put.

  Bahwa istri Penggugat Konpensi Tergugat Rekonpensi almh.Rosmani telah mengajukan permintaan asuransi jiwa denganmenandatangani Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) NomorTertanggal 21 Januari 2013;2. Bahwa istri Penggugat Konpensi Tergugat Rekonpensi almh.Rosmani di dalam point 34 dan 36 XI.

  Nomor 1739 K/Pdt/2016Penerimaan Polis tersebut dan yang bersangkutan secara tegasmenyatakan bahwa: Telah menerima Polis BLMS1012014872 dan telah membaca,mempelajari isi dan menyetujui semua Ketentuan yang terdapat di dalamPolis; Polis BLMS1012014872 tersebut telah sesuai dengan permintaandan/atau halhal yang terlah bersangkutan setujui sebelumnya (dalamhal ini permintaan tersebut adalah SPAJ Nomor 1012014872 tanggal 21Januari 2013, Formulir Perubahan/Penambahan Data SPAJ tanggal 21Januari 2013 dan

  Data Kesehatan SPAJ Nomor 1012014872 tidak sesuaidengan kondisi kesehatan yang sebenarnya. Dimana setelah istri almh.Rosmani meninggal dunia baru diketahui bahwa almh. Rosmani pernahdirawat di rumah Sakit Pro Medika Pontianak pada tanggal 23 Oktober2012 sampai dengan 25 Oktober 2012 dengan diagnosa DM (DiabetesMelitus), PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan Hipertensi;10. Bahwa disamping itu.

• MENETAPKAN :

  1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon untuk seluruhnya;
  2. Menyatakan bahwa orang bernama Rosmaida dan Rusma Sinurat adalah menunjuk pada orang yang sama yaitu ibu kandung Para Pemohon yang telah meninggal dunia pada tanggal 15 September 2018;
  3. Memberikan izin kepada Para Pemohonuntuk menandatangani dan klaim penerimaan uang pertanggungan Polis Asuransi jiwa Prudential dengan Nomor SPAJ/Polis : 10265190 atas nama Rosmaida;

  Bahwa ibu kandung Para Pemohon yang semasa hidupnya merupakannasabah Asuransi Prudential dengan nomor SPAJ/Polis 10265190 atasnama Rosmaida, namun pada tanggal 15 September 2018 ibu kandungPara Pemohon meninggal dunia sesuai dengan kutipan Akta KematianNomor 1209KM011020180002 tanggal 1 Oktober 2018 yangdikeluarkan oleh kantor catatan Sipil Kabupaten Asahan.Halaman 2 dari 10 Penetapan Nomor 13/Pdt.P/2019/PN Kis7.Bahwa setelah Ibu Kandung Para Pemohon yang bernama Rosmaidaalias Rusma Sinurat ada meninggalkan

  Fotokopi Daftar Registrasi Claim Asuransi jiwa Prudential atasnama Rosmaida dengan nomor SPAJ/Polis 10265190 yang dibuattanggal 23 Oktober 2018, selanjutnya diberi tanda bukti PP4;5. Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris Nomor : 470/635HP/IX/2018 yang menerangkan bahwa Tumiar Sitorus, Erianti Sitorus danMarliana Sitorus adalah benar ahli waris dari Rosmaida, dikeluarkan olehKepala Desa Huta Padang tanggal 20 September 2018, selanjutnyadiberi tanda bukti PP5;6.

  termuat dalam berita acara persidangan permohonan ini dianggaptelah termuat dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari penetapan ini;TENTANG HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan ini sebagaimanatersebut di atas;Menimbang, bahwa Para Pemohon dalam surat permohonannyatertanggal 18 Maret 2018 telah mengajukan permohonan untuk memberikan izinkepada Para Pemohon manandatangani klaim pertanggungan polis asuransijiwa Prudential atas nama almarhum Rosmaida atau Rusma Sinurat dengannomor SPAJ

  Memberikan izin kepada Para Pemohon untuk menandatangani danklaim penerimaan uang pertanggungan Polis Asuransi jiwa Prudentialdengan Nomor SPAJ/Polis : 10265190 atas nama Rosmaida;4.