Pemohon dilahirkan di Surabaya, tanggal 10 Desember1965, anak dari Suami Istri TJOA HOK TIONG dan KWEE GIOK LIANNIO;e Bahwa Pemohon telah memiliki Akte Kelahiran atas nama THIANTJIONG, sesuai Akte Kelahiran No. 3637/1965 tanggal 13 Januari 1966yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kota/Kabupaten Surabaya;e Bahwa Pemohon memiliki Surat bukti Kewarganegaraan Nomor3332/WNI/1960 tahun 1960 atas nama TJOA THIAN TJIONG aliasTJOKROHADI SUSILO;e Bahwa Pemohon memiliki Surat Pernyataan Ganti Nama Nomor137/Gt.Nm

Fotocopy sesuai dengan aslinya Surat Keterangan No. 137/Gt.Nm/1972,atas nama TJOA, HOK TIONG, (bertanda PA4) ;5.

Bahwa Pemohon sudah menjadi Warga Negara Indonesia sesuaidengan surat keterangan permohonan perubahan namaberdasarkan UndangUndang No.4 Tahun 1961 tertanggal 12 Juni1981, Nomor 850/XI/Gt.Nm./1981, yang dikeluarkan oleh WalikotaMadya Kepala daerah Tingkat Il Surabaya ( foto copy terlampir ) ;. Bahwa Pemohon setelah menjadi Warga Negara Indonesia,Pemohon telah merubah nama Pemohon menjadi DEWI CAHYADI,namun rentang perubahan nama tersebut belum dicatatkan dalamKutipan Akta Kelahiran Pemohon 5.

Surat Keterangan ganti nama No. 1124/Gt.Nm/1972 tanggal 4 Oktober1972, diberi tanda bukti P 6 ;Menimbang, bahwa suratsurat bukti berupa foto copy tersebut setelahdiperiksa dan diteliti Semuanya telah dibubuhi materai cukup dan setelahdicocokkan dengan aslinya semuanya telah cocok dan sesuai dengan aslinya,sehingga dapat diterima sebagai alat bukti yang sah dalam permohonaan ini ;Menimbang, bahwa selain bukti suratsurat tersebut diatas, Pemohon jugamengajukan 2 ( dua ) orang saksi yang didengar keterangannya

Bahwa benar, nama Pemohon pada KTP dan Kartu Keluarga tertulisLIEM BETTY, vide bukti P3 dan bukti P4 ;Bahwa benar, nama Pemohon pada ljazah S1 tertulis BETTYSOEMANTO, vide bukti P5 ;Bahwa benar, nama Ayah Pemohon pada Surat Keterangan Ganti NamaNo.1124/Gt.Nm./1972 tanggal 4 Oktober 1972 tertulis dari Liem NGOSING menjadi EDDY SOEMANTO, vide bukti P6 ;Menimbang, bahwa berdasarkan uraian pertimbangan tersebut diatas,maka permohonan Pemohon cukup beralasan dan telah berdasarkan padaperaturan hukum dan

(Bukti P2);4 Bahwa nama ayah Pemohon berdasarkan Surat Keterangan Ganti Nama dariKotamadya Nomor: 525/Gt.Nm/1971, tanggal 8 Juli 1971, tertulis dari nama :NJOO KONG HWA, menjadi nama Indonesia : HARIANTO JOEWONO,(bukti P3);5 Bahwa nama ayah Pemohon dalam Kutipan Akta Perkawinan No. 309/WNI/1974 dari Catatan Sipil Kotamadya Surabaya tanggal 9 Mei 1974, tertulis :NJOO KONG HWA, (bukti P4);6 Bahwa nama ayah Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Timur,Kota Surabaya dengan NIP.12.5612.230747.0002

dari Catatan Sipil Surabaya, yang diberi nama : KONGHWA, anak lakilaki dariHal 3 dari 9 Perk No.870/Pdt.P/2014/PN, Sbysuami isteri NJOO, TJIN HOK dan TJIO ING NIO, (P3);4 Foto copy Formulir VI Surat Pernyataan KeteranganMelepaskan Kewarganegaraan RRT untuk kembalimenjadi Warga Negara Republik Indonesia Nomor Urut:1357/WNI/1965, tertanggal 31 Desember 1865 dan barudiselesaikan tanggal 21 Juni 1971 dari Pengadilan NegeriSurabaya, (P4) 5Foto copy Surat Keterangan Ganti Nama dari KotamadyaNomor : 525/Gt.Nm

Pemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal 22041937 dan telahmemiliki Kutipan Akte Kelahiran No. 365/1937 tanggal 4 Maret 1987 yangdikeluarkan Catatan Sipil Kota Surabaya atas nama KIM LWAN NIO anakperempuan dari suami isteri NIE, THIAN TJOEI dan TAN, ING TJIAUW NIO; Bahwa Nama Pemohon dalam Kartu Tanda Pendududk (KTP) dan KartuKeluarga tertulis JULIAN SRI MULYANI ;Halaman 1 dari 12 Penetapan Nomor: 406 /Pat.P/2016/PN MigBahwa pada tahun 1972 Suami Pemohon memiliki Surat Keterangan GantiNama No. 827/Gt.Nm

Fotocopy Surat Keterangan No. 827 /Gt.Nm/1972 tanggal 2 Agustus 1972,diberi tanda P4 ;Fotocopy bukti surat tersebut bermeterai cukup, dan telah dicocokan sesuaidengan aslinya ;Halaman 3 dari 12 Penetapan Nomor: 406 /Pat.P/2016/PN MigMenimbang, bahwa di persidangan Pemohon telah mengajukan 2 (dua)orang saksi guna didengar keterangannya dan saksi tersebut memberiketerangan dibawah sumpah yang pada pokoknya sebagai berikut:1.

Julian SriMulyani ;Menimbang, bahwa dari bukti P3 berupa Fotocopy Kutipan AktaKelahiran No. 365 /1937 tanggal 4 Maret 1987 atas nama Kim Lwan Nio,membuktikan Pemohon diberikan nama kecil Kim Lwan Nio dan permohonan aquo yang diajukan Pemohon bermaksud Ganti Nama yang tercatat dalam buktiP1 yang semula tercatat bahwa nama Pemohon Kim Lwan Nio diganti menjadiJulian Sri Mulyani ;Halaman 8 dari 12 Penetapan Nomor: 406 /Pat.P/2016/PN MigMenimbang, bahwa bukti P4 berupa Fotocopy Surat Keterangan No.827 /Gt.Nm

ANDIMULIA SISWANDI, DRS, diberi tanda bukti P4;Fotocopy Kutipan Akta Nikah No: 266/53/IV/2008 tertanggal 11 April 2008,yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukun Kota Malangatas nama ANDREAS HARTONO dan RINI WULANDARI, diberi tanda buktiP5;Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No: 579/1966 tertanggal 13 Agustus1966, yang dikeluarkan oleh Kantor Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya atasnama SIE, PING AN dan SIEM, HIANG HWA, diberi tanda bukti P6;Fotocopy Surat Pernyataan Ganti Nama No. 3557/Gt.Nm

2008 telah dilangsungkan akad nikah antaraseorang lakilaki bernama : ANDREAS HARTONO dan RINI WULANDARI ;Bahwa berdasarkan bukti P6 berupa Kutipan Akta Perkawinan No: 579/1966tertanggal 13 Agustus 1966, yang dikeluarkan oleh Kantor Kantor CatatanSipil Kota Surabaya atas nama SIE, PING AN dan SIEM, HIANG HWA, terbuktibahwa di Surabaya pada tanggal 30 Juli 1966 telah dilangsungkanperkawinan antara SIE, PING AN dan SIEM, HIANG HWA;Bahwa berdasarkan bukti P7 berupa Surat Pernyataan Ganti Nama No.3557/Gt.Nm

(fotocopy terlampir) ; Bahwa nama Pemohon telah diganti namanya dari nama HWIE TJWANmenjadi JULIE CHRISTIEN EKSANTA, berdasarkan Surat KeteranganGanti Nama No. 82/Gt.Nm./1972 tanggal 31 Januari 1972 dikeluarkan olehPemerintah Kotamadya Surabaya yang ternyata dinyatakan tidak berlaku.

(WJEANETTEBERNAEDETTE) dari nama keluarga : OEl, diganti nama menjadi : SANITRITIRTOWATI dari nama keluarga : WIBOWOMUKTI, sebagaimana tersebut SuratWalikota Kepala Daerah Kotamadya Surabaya No.7529/Gt.Nm./Komad/1967/LTanggal 23 Maret 1967 (vide, bukti P5);.

Foto copy dari copy Surat Perrnyataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok Untuk Tetap Menjadi Warga NegaraIndonesia No.460/W.N.1/61 yuncto No.461/W.N.1/61 Tanggal; 2 Januari 1961,yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Surabaya; bukti sesuai asilidiberi tanda P 3Foto copy dari copy Surat WALI KOTA Kepala Daerah Kotamadya SurabayaNo.7529/Gt.Nm.

2 (dua) Akta Kelahiran Nomor :2384/1961 yang dikeluarkan oleh Catatan Sipil Kota Surabaya, tertanggal 16 FebruariHal. 1 dari 8 Penetapan No.256/Pdt.P/2015/PN.SbyBahwa Pemohon hendak mengganti nama Pemohon pada kutipan Akta KelahiranPemohon Nomor : 2384/1961 yang semula tertulis TJO MOY dirubah/ditambahmenjadi MELINDA NATALIA GUNAWAN 5200 2002202222277Bahwa perubahan / ganti nama TJO MOYmenjadi MELINDA NATALIA GUNAWANkarena pemberian orang tua berdasarkan Surat Keterangan Ganti Nama No. 199/ III/Gt.Nm

Fotocopy Surat Keterangan ganti nama No.199/III/Gt.Nm/1982, tertanggal 20 Maret1982, bukti P4 ; 29222 no nonce nn nnn nnn cnc nn nnnncnncn5. Fotocopy Akte Perkawinan No.19/WNA/1981, tertanggal 09 Pebruari 1981, bukti P5 ;6.

harus ada ijin dari Pengadilan Negeri Surabaya ; 5 Bahwa nama MEI FEI telah diganti menjadi HARIJANI WIBOWO oleh orang tuaPemohon berdasarkan Surat Keterangan Ganti Nama dari Kota Madya Surabaya No.PENETAPAN NOMOR : 820/Pdt.P/2015/PN.Sby, Halaman 1127/U/Kep/12/1966 yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah Kota Madya Surabayapada tanggal 26 Desember 1967 ; 6 Bahwa pada Tahun 1968 nama MEI FEI diganti menjadi HARIJANI WIBOWO telahdicatat pinggir oleh Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya dengan No. 8403/Gt.Nm

WIBOWO tertanggal 07042012, bukti P 1 ; 2 Fotocopy Akte Kelahiran No. 3010/1965 dari Tjatatan Sipil Surabaya, tertanggal17 Nopember 1965, bukti P 2 ; 3 Fotocopy Kutipan Akte Perkawinan No. 162/1957 dari Tjatatan Sipil Surabayatertanggal 4 Maret 1957, bukti P 3 ; 4 Fotocopy Surat Pernyataan Keterangan Melepaskan Kewarganegaraan RepublikRakyat Tiongkok untuk Tetap Menjadi Warganegara Republik Indonesia,tertanggal 19 Januari 1962, bukti P 4 ; 5 Fotocopy Surat Pernyataan Ganti Nama No. daftar : 8403/Gt.Nm

namaPemohon dengan alasan sebagai berikut: Bahwa Pemohon dilahirkan di Surabaya, 10111949 anak dari suami istriOEI, PIANG SOEN dan OEI, SING GIOK NIO Bahwa Pemohon Telah memiliki Kutipan Akte Kelahiran atas nama FIEJOENG sesuai Akte Kelahiran nomor : 625/1957 Tanggal 12 November1987 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya Bahwa Pemohon memiliki Surat bukti Kewarganegaraan Nomor : 29220Tahun 1966 atas nama OEI FIE JOENG Bahwa Pemohon memiliki Surat Pernyataan Ganti Nama Nomor : 44/VI/Gt.NM

Foto copy Surat Keterangan No. 440/VI/Gt.Nm/1980 atas nama OE!

Foto copy Surat Pernyataan Ganti Nama Nomor 3708/Gt.Nm/Komad/1967/Ltanggal 1331967 atas nama Loe Pik Lan, diberi tanda P4 ;5.

RT.O10 RW.009, Kelurahan Lowokwaru,Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang, membuktikan jika Pemohon bertempat tinggal diKota Malang ;Menimbang, bahwa bukti P3 berupa Foto copy Surat Bukti KewarganegaraanRepublik Indonesia Nomor 26694 tanggal 791963 atas nama Loe, Pik Lan,membuktikan Pemohon sudah menjadi warga Negara Republik Indonesia berdasarkanSurat Bukti Kewarganegaraan Republik Indonesia Nomor 26694 tanggal 791963 ;Menimbang, bahwa bukti P4 berupa Foto copy Surat Pernyataan Ganti NamaNomor 3708/Gt.Nm

berupa:1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk, NIK. 33.7201.050648.0001, atas nama POEITJIN HWA / WAHYU ISKANDAR, berlaku seumur hidup, diberi tanda buktiP1.Foto copy Kartu Keluarga, No. 3372012112100517, Nama Kepala KeluargaPOEI TJIN HWA / WAHYU ISKANDAR, tertanggal 28022012, diberi tandabukti P2.Foto copy Petikan Keputusan Presiden Republik Indonesia No. 30 / PWI Tahun1980 tentang Kewarganegaraan atas nama POEI TJIN HWA, tertanggal 22 Juli1980, diberi tanda bukti P3.Foto copy Surat Keterangan No. 113/I/Gt.Nm

Keluarga, Pemohon berdomisili diIndonesia dan bertempat tinggal dalam wilayah hukum (yurisdiksi) Pengadilan NegeriSurakarta, sehingga Hakim berpendapat bahwa Pengadilan Negeri Surakarta berwenanguntuk memeriksa dan mengadili Permohonan dari Pemohon;Menimbang, bahwa dalam bukti P.3 berupa foto copy Petikan Keputusan PresidenRepublik Indonesia No. 30 / PWI Tahun 1980 tentang Kewarganegaraan atas nama POEI5TJIN HWA, tertanggal 22 Juli 1980, dan bukti P4 berupa foto copy Surat Keterangan No.113/11/Gt.Nm

Fotokopi surat keterangan No.429/Gt.Nm./1971 permohonan gantinama tertanggal 29 Mei 1971, bukti tertanda P.6 ;7. Fotokopi ljasah Sekolah Menengah Umum Tingkat Atas No 04 OC Oh0102447 atas nama FENTY AGUSTIEN SUJATNO, bukti tertanda P.7 ;Hal 3 dari 10 hal Penetapan No. 777/Pdt.P/2017/PN SBY8.

diajukandipersidangan yang bersesuain dengan yang lainnya maka dapat disimpulkanfaktafakta hukum sebagai berikut: Bahwa Pemohon bernama YAP, FENTY AGUSTIEN SUJATNO Lahir diSurabaya, 10 Agustus 1965, berdasarkan KTP NIK 3578265008650004,KK Nomor : 3578260301082092, lijazah Sekolah Menengah UmumTingkat Atas Nomor No 04 OC Oh 0102447. ljazah Strata satu Nomor040/SE/1992/N, (vide bukti P.1, P.2, P.7, P.8); Bahwa orang tua Pemohon sudah pernah mengajukan permohonan GantiNama sesuai surat keterangan nomor 429/Gt.Nm

Foto copy Surat Pernyataan Ganti Nama Nomor 3708/Gt.Nm/Komad/1967/Ltanggal 1331967 atas nama Loe Pik Lan, diberi tanda P4 ;5.

RT.O10 RW.009, Kelurahan Lowokwaru,Kecamatan Lowokwaru, Kota Malang, membuktikan jika Pemohon bertempat tinggal diKota Malang ;Menimbang, bahwa bukti P3 berupa Foto copy Surat Bukti KewarganegaraanRepublik Indonesia Nomor 26694 tanggal 791963 atas nama Loe, Pik Lan,membuktikan Pemohon sudah menjadi warga Negara Republik Indonesia berdasarkanSurat Bukti Kewarganegaraan Republik Indonesia Nomor 26694 tanggal 791963 ;Menimbang, bahwa bukti P4 berupa Foto copy Surat Pernyataan Ganti NamaNomor 3708/Gt.Nm

sejakkecil dan nama tersebut adalah nama pemberian dari orang tua Pemohonsejak dilahirkan .Bahwa Pemohon telah di Baptis pada Gereja Hati Kudus di Surabaya tanggal10 Juni 1968 sehingga nama Pemohon menjadi Thomas Liem Swie TjhoenHalaman 1 dari 8 Penetapan Nomor 178/Padt.P/2019/PN SdaHaryadi ,oerdasarkan Surat Pemandian yang dikeluarkan oleh KeuskupanSurabaja .Bahwa orang tua Pemohon pernah mengajukan Permohonan PerubahanNama untuk seluruh keluarganya dan disetujui berdasarkan Surat KeteranganNo:592/10/Gt.Nm

Foto copy surat ketarangan No.592/10/Gt.Nm/1976, diberi tanda P3;4. Foto copy Kartu tanda Penduduk RI NIK. 3515181204630007 tanggal 24 April2017 atas nama Thomas Haryadi, diberi tanda P4;5. Foto copy Kartu Keluarga No.3515182801092976 dengan Kepala KeluargaThomas Haryadi diberi tanda P5 ;6. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah DasarY.P. Ketabang Kali No:XIIl.Aa.236379 atas nama Thomas Haryadi diberi tanda P6;7.

1975 tanggal 26 Maret 1975 atas nama Djie Fen Jan dan Kong TjoeiKhoei ;Fotocopy Surat Keterangan No. 329/Gt.Nm/1975 tanggal 13 Juni 1975 PenggantianNama Sdri. Kong Tjoei Khoei menjadi KwintyMulianti ;Fotocopy Surat Keterangan No. 682/Gt.Nm/1972 tanggal 13 Juli 1972 PenggantianNama Sadr.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menyatakan nama CAHYADI H dan TJAHJA SUHERU adalah satu orang yang sama yaitu Pemohon dan nama yang digunakan adalah TJAHJA SUHERU sesuai Surat Keterangan No.291/Gt.Nm/1972 dan Surat Pernyataan ganti nama No.19959/Gt.Nm/Komad/1968/L ;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No.13442/1975, tertanggal 18 Oktober1975, yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil KotamadyaSurabaya, (bukti P1) ; 2 Foto copy Surat Keterangan No.966/Gt.Nm/1972, tertanggal 2 September 1972, yangdikeluarkan oleh an. Walikota Kepala Daerah Kotamadya Surabaya, (bukti P2) ; 3.