Menjatuhkan talak satu bain shughra Tergugat (Damung bin Mas Imun ) terhadap Penggugat (Suparni binti Ma Jentana );
4. Memerintahkan Panitera Pengadilan Agama Kebumen untuk mengirimkan salinan putusan yang telah berkekuatan hukum tetap kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Parong Pong Kabupaten Bandung dan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Sempor, Kabupaten Kebumen untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu;
5.

BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Kebumen yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara tertentu pada tingkat pertama dalam persidangan Majelis telahmenjatuhkan putusan seperti tersebut di bawah ini dalam perkara gugatanperceraian yang diajukan oleh :Suparni binti Ma Jentana, umur 41 tahun, Agama Islam, pendidikan terakhir SD,pekerjaan mengurus rumah tangga, berkediaman di DukuhPesucen, Rt. 03 Rw. 04, Desa Semali, Kecamatan Sempor,Kabupaten Kebumen,sebagai PENGGUGAT;melawan:Damung bin Mas Imun

Menjatuhkan talak satu bain shughra Tergugat (Damung bin Mas Imun) terhadap Penggugat (Suparni binti Ma Jentana);3.

Menjatuhkan talak satu bain shughra Tergugat (Damung bin Mas Imun )terhadap Penggugat (Suparni binti Ma Jentana );4. Memerintahkan Panitera Pengadilan Agama Kebumen untuk mengirimkansalinan putusan yang telah berkekuatan hukum tetap kepada PegawaiPencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Parongpong KabupatenBandung dan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama KecamatanSempor, Kabupaten Kebumen untuk dicatat dalam daftar yang disediakanuntuk itu;5.

dan luka robek lubang hidungkiri bagian medial (tengah) yang sangatdimungkinkan terjadi akibat adanya trauma denganbenda tumpul.Perbuatan terdakwa SARTONO Als TONO BIN SANDIARJAsebagaimana diatur dan diancam pidana dalam 351 ayat (1) KUHP.Menimbang, bahwa terhadap dakwaan tersebut terdakwa menyatakanmengerti isi dan maksud dari surat dakwaan dimaksud serta tidak mengajukankeberatan ;Menimbang, bahwa saksi yang diajukan Penuntut Umum sebanyak 2 (dua)orang, masingmasing bernama AHMAD SOHIMUN Alias IMUN

Saksi AHMAD SOHIMUN Alias IMUN Bin AMIN MUSTOFA (Alm) :halaman 5 dari 15 halamanBahwa saksi pernah diperiksa oleh penyidik dan keterangan saksi tersebutdidepan penyidik adalah benar serta sebelum menandatangani BAPPenyidikan tersebut terlebih dahulu dibacanya ;Bahwa saksi kenal dengan terdakwa dan tidak ada hubungan keluargasedarah ataupun semenda serta tidak ada hubungan kerja denganterdakwa;Bahwa pada hari Sabtu tanggal 19 April 2014 sekira pukul 14.30 Wib ditepi sungai Tambra turut Desa Kertanegara

tidak keberatan;Menimbang bahwa, dipersidangan terdakwa SARTONO Alias TONO BinSANDIARJA telah memberikan keterangan yang pada pokoknya sebagaiberikut :e Bahwa terdakwa pernah diperiksa oleh penyidik dan keterangan saksitersebut didepan penyidik adalah benar serta sebelum menandatanganiBAP Penyidikan tersebut terlebih dahulu dibacanya ;halaman 7 dari 15 halamanBahwa yang terdakwa ketahui tentang perkara ini, sehubungan terdakwatelah melakukan penganiayaan terhadap saksi korban Ahmad SohimunAlias Imun

dilakukan terdakwa hidung saksikorban mengeluarkan darah;e Bahwa ada orang lain yang melihat saat terdakwa melakukanpenganiayaan terhadap saksi korban yaitu Salmo yang datang melerai;e Bahwa terdakwa sudah minta maaf kepada saksi korban, dengan kejadiantersebut terdakwa merasa bersalah dan tidak akan mengulangi lagiperbuatannya serta belum pernah dihukum;Menimbang, bahwa selain mengajukan saksisaksi, Penuntut Umummengajukan bukti surat berupa Visum Et Repertum atas nama saksi korban AhmadSohimun Alias Imun

SULAIMAN Bin BUYUNG Y S, Terdakwa 3.ASMAWI ALIAS IMUN Bin TGK. MAHDI tersebut telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana Pencurian Dalam Keadaan Memberatkan ;2. Menjatuhkan pidana Terdakwa I. M.AZHAR Alias SOPON Bin ABDULLAH, Terdakwa 2. SULAIMAN Bin BUYUNG Y S, Terdakwa 3.ASMAWI ALIAS IMUN Bin TGK. MAHDI dengan pidana penjara masing-masing selama 6 (enam) bulan ;3.

Azhar Alias Sopon BinABDULLAH, Terdakwa II Sulaiman Bin Buyung Y S, Terdakwa IllAsmawi Alias Imun Bin Tgk. Mahdi, dengan pidana penjara masingmasing selama 10 (sepuluh) bulan penjara dikurangi selama saksi beradadalam tahanan sementara.3. Menyatakan barang bukti berupa : 1 (satu) buah kereta sorong warna merah merek artko, sedikit berkarat.Diputus dalam perkara An. Parmadi Bin M. Daud, S. dkk.4. Menetapkan agar para terdakwa masingmasing dibebani biaya perkarasebesar Rp.1.000.

ASMAWI Alias IMUN :e Bahwa Terdakwa Ill pada hari senin tanggal 06 Oktober 2008 sekirapukul 23.00 wib terdakwa bersamasama dengan saksi Parmadi,saksi Salihin saksi Abu Bakar beserta temanteman lainnya terdakwaIl Sulaiman, terdakwa M. AZHAR, dan M. Hifzi ada mengambilberonjong yang terletak didepan rumah kepala desa Keubeu DomKec. Darul Makmur Kab. Nagan Raya.

Menimbang bahwa yang dimaksud dengan unsur barang siapa dalampengertian hukum pidana adalah menunjuk pada setiap orang yang dapatmendukung hak dan kewajiban dan kepadanya dapat dipertanggungjawabkansetiap perbuatan pidana yang dilakukan oleh orang tersebut ;Menimbang bahwa berdasarkan pemeriksaan dipersidangan ternyata suratdakwaan yang diajukan oleh Jaksa Penuntut Umum adalah ditujukan kepada ParaTerdakwa yang bernama 1.M.AZHAR Alias SOPON Bin ABDULLAH,2.SULAIMAN Bin BUYUNG Y S, 3.ASMAWI ALIAS IMUN

SULAIMAN Bin BUYUNG Y S, Terdakwa 3.ASMAWIALIAS IMUN Bin TGK. MAHDI tersebut telah terbukti secara sah danmeyakinkan bersalah melakukan tindak pidana *Pencurian DalamKeadaan Memberatkan ;2. Menjatuhkan pidana Terdakwa I. M.AZHAR Alias SOPON BinABDULLAH, Terdakwa 2. SULAIMAN Bin BUYUNG Y S, Terdakwa3.ASMAWI ALIAS IMUN Bin TGK. MAHDI dengan pidanapenjaramasingmasing selama 6 (enam) bulan ;3.

1. Menyatakan Termohon telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan PermohonanPemohon dengan verstek;
3. Memberi izin kepada Pemohon (Imun Haryadi Alias Imun Hariadi bin Tumpang) untuk menjatuhkan talak satu raj'i terhadap Termohon (Setiyem binti Daruni) di depan sidang Pengadilan Agama Cikarang;
4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp436.000,- (

IMUN Bin BAKRI dan terdakwa IV JAFRIJON Pgl. IJON Bin DANARLIS tersebut diatas, terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana Melakukan Kekerasan Terhadap Orang .2. Menjatuhkan pidana kepada para Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 4 (empat) bulan; 3. Menetapkan masa penangkapan dan penahanan yang telah dijalani para Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;4.

IMUN Bin BAKRITempat lahir : Kampung Tanjung.Umur/tanggal lahir : 33 Tahun/ 06 Juni 1980Jenis kelamin > Lakilaki.Kebangsaan : Indonesia.Tempat tinggal : Kampung Tanjung Ken. Duku Utara Kec KotoX! Tarusan Kab. Pesisir Selatan.Agama : Islam.Pekerjaan : Sopir.Terdakwa ditahan dalam tahanan Rumah Tahanan Negara oleh:a.Penyidik tanggal 25 Januari 2014 No Sprin. Han/05/I/ 2014/Reskrim,sejak tanggal 25 Januari 2014 sampai dengan tanggal 13 Februari2014;b.

Menetapkan agar para terdakwa dibebani membayar biaya perkaramasingmasing sebesar Rp.1.000, (seribu rupiah).Setelan mendengar permohonan para Terdakwa yang padapokoknya menyatakan mohon keringanan hukuman;Menimbang, bahwa para Terdakwa diajukan ke persidangan olehPenuntut Umum didakwa berdasarkan surat dakwaan sebagai berikut:Kesatu:Bahwa ia terdakwa MARDISON TANJUNG Pgl SON Bin MARALINbersamasama dengan terdakwa II YUSRITAL Pgl ITAL Bin BAHARUDIN,terdakwa III MULYADI Pgl IMUN Bin BAKRI dan terdakwa

pada saat bersamaan SaksiYusrizal langsung memukul dan menendang korban namun dapat dihindarioleh korban dan korban lari kepekarangan kantor walinagari Duku, yangdiikuti oleh saksi Yusrizal dan memukuli korban dengan menggunakantangannya dan menendang tubuh korban, bersama Terdakwa II Yusrital PgItal dengan menggunakan tangannya yang mengenai dada korban danTerdakwa Mardison Pgl Son menendang kaki korban, Terdakwa III MulyadiPgl Imun menendang bahu sebelah kanan korban dengan menggunakankakinya dan

PinBahwa ia terdakwa MARDISON TANJUNG Pgl SON Bin MARALINbersamasama dengan terdakwa II YUSRITAL Pgl ITAL Bin BAHARUDIN,terdakwa III MULYADI Pgl IMUN Bin BAKRI dan terdakwa IV JAFRIJON PgICON Bin DANARLIS, YUSRIZAL (Dilakukan penuntutan terpisah secaraperadilan militer) dan YUSRIZEN (DPO) pada hari Minggu tanggal 05 Januari2014 sekira pukul 12.30 wib atau setidaktidaknya pada suatu waktu tertentudalam bulan Januari 2014 bertempat di depan kantor walinagari DukuKec.Koto XI Tarusan Kabupaten Pesisir

IMUN Bin BAKRI dan terdakwa IV JAFRIJON Pgl. IJON BinDANARLIS tersebut diatas, terbukti secara sah dan meyakinkan bersalahmelakukan tindak pidana Melakukan Kekerasan Terhadap Orang .2. Menjatuhkan pidana kepada para T erdakwa oleh karena itu dengan pidanapenjara selama 4 (empat) bulan;3. Menetapkan masa penangkapan dan penahanan yang telah dijalani paraTerdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;4. Menetapkan para T erdakwa tetap berada dalam tahanan;5.

Imun dan Bapak Aip, serta orangyang hadir pada waktu itu dengan mas kawin berupa uang sebesarRp.500, (lima ratus rupiah) dibayar tunai;3. Bahwa pada saat pelaksanaan akad nikah Pemohon berstatus perawandan suami Pemohon berstatus jejaka, dan antara Pemohon dengansuami Pemohon tidak ada hubungan keluarga, hubungan susuan,semenda maupun hubungan lain yang dilarang oleh Agama maupunUndangUndang yang berlaku di Negara kesatuan Republik Indonesia;.

RT.01, RW.05, Desa Karang Segar,Kecamatan Pebayuran, Kabupaten Bekasi , sebagai saksi II ;Menimbang, bahwa Saksi telah memberikan keterangan dibawahsumpah yang pada pokoknya sebagai berikut :Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon , suami Pemohon dan paraTermohon, karena Saksi adalah tetangga Pemohon sejak tahun 1945;Bahwa Saksi hadir waktu Pemohon menikah dengan Salim bin Sadja diPebayuran, Kabupaten Bekasi pada tanggal 08 April 1963 dengandihadiri oleh saksisaksi yang bernama saksi sendiri (Aip) dan Imun

Taspen;Menimbang, bahwa saksi Il telah memberikan keterangan dibawahSumpah yang pada pokoknya sebagai berikut :Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon , suami Pemohon dan paraTermohon, karena Saksi adalah tetangga Pemohon ; Bahwa sepengetahuan Saksi Pemohon menikah dengan Salim binSadja di wilayah Kecamatan Pebayuran , Kabupaten Bekasi dengandihadiri oleh beberapa orang dan disaksikan oleh Imun dan Aip ;Bahwa yang menjadi wali dan sekaligus menikahkan Pemohon denganSalim bin Sadja adalah Ilen (ayah kandung

tersebut karena suami saksi JAMILAH sedang berada di luar kota,karena melihat ada mobil milik suami saksi JAMILAH dan merasa dibohongi laluterdakwa dengan menggunakan telapak tangan kanan memukul/ menutup mulutsaksi JAMILAH agar saksi JAMILAH diam, lalu terdakwa bersamasaksiSURIANSYAH keluar menuju teras rumah saksi JAMILAH dan tidak berapa lamakemudian datang anggota Kepolisian yaitu saksi HASRUDIN RIFANI Bin HASANyang sedang berpatroli dan seketika terdakwa melarikan diri ke rumah saksiMUNTAMAH Als IMUN

Binti SAPAWI;Bahwa kemudian saksi HASRUDIN mengejar terdakwa sambil melakukan tembakanperingatan ke udara;Bahwa terdakwa pada saat dilakukan pengejaran membuang 2 (dua) bilah senjata tajamyang dibuang ke jendela rumah saksi MUNTAMAH Als IMUN Binti SAPAWI;Bahwa terdakwa membawa 2 (dua) bilah senjata tajam jenis penusuk dan badik yangterdiri dari 1 (satu) bilah senjata tajam dengan panjang mata pisau 16 (enam belas) cmdan panjang gagang atau hulu 9 (Sembilan) cm lengkap dengan kompangnya yangterbuat

mobil suami saksi korbanlalu terdakwa dengan menggunakan telapak tangan kanan memukul / menutup mulutsaksi korban agar diam;Bahwa benar selanjutnya saksi korban menelephone Polisi;Bahwa benar yang memiliki hutang tersebut adalah saksi korban yang pada waktumeminjam uang datang sendiri dan bukan suami saksi korbanBahwa benar terdakwa bersama saksi SURIANSYAH Bin MUKRANI keluar menujuteras rumah saksi korban dan melihat ada mobil patroli Polisi dan berusaha melarikandiri kerumah saksi MUNTAMAH Als IMUN

Binti SAPAWI;Bahwa benar kemudian saksi HASRUDIN mengejar terdakwa sambil melakukantembakan peringatan ke udara;Bahwa benar terdakwa pada saat dilakukan pengejaran membuang 2 (dua) bilah senjatatajam yang dibuang ke jendela rumah saksi MUNTAMAH Als IMUN Binti SAPAWI;11e Bahwa benar terdakwa membawa 2 (dua) bilah senjata tajam jenis penusuk dan badikyang terdiri dari 1 (satu) bilah senjata tajam dengan panjang mata pisau 16 (enambelas) cm dan panjang gagang atau hulu 9 (Sembilan) cm lengkap dengan

IMUN binti H. MARJUKI (anak);d. PEMOHON IV (anak);e. PEMOHON V (anak);f. PEMOHON VI (anak);g. PEMOHON VII (anak);h. Hj. MARIPAH binti ATIN (istri);Sebagai Ahli Waris dari PEWARIS (H. MARJUKI bin BRIT);Menyatakan istri PEWARIS Hj. MARIPAH binti ATIN telah meninggal duniapada tanggal 07 April 2002;Menetapkan namanama tersebut di bawah ini :a. PEMOHON (anak);Hal. 5 dari 8 hal. Pen. 179/Pdt.P/2015/PA JB.b. PEMOHON II (anak);c. IMUN binti H. MARJUKI (anak);d. PEMOHON IV (anak);e. PEMOHON V (anak);f.

Tuti Damayanti alias Tuti Damayanti binti Nata Sukatma alias NalaSukatma, tempat dan tanggal lahir Karawang, 15Januari 1975, agama Islam, pekerjaan Ibu RumahTangga, pendidikan SD, tempat kediaman di DusunBelendung, RT.017 RW.007, Desa Lemahmulya,Kecamatan Majalaya, Kabupaten Karawang, sebagaiPenggugat;melawanSukatma alias Enkat Sukatma bin Imun, tempat dan tanggal lahir Karawang,16 Mei 1967, agama Islam, pekerjaan Wiraswasta,pendidikan SLTA, tempat kediaman di rumahkediaman a.n Ibu Acih, di Dusun

Menjatuhkan talak Tergugat (Sukatma alias Enkat Sukatma bin Imun)terhadap Penggugat (N. Tuti Damayanti alias Tuti Damayanti binti NataSukatma alias Nala Sukatma);3. Membebankan biaya yang timbul akibat perkara ini menurut hukum;Atau apabila Majelis Hakim Pengadilan Agama berpendapat lain, mohonputusan yang seadil adilnya.Bahwa pada hari sidang yang telah ditetapbkan Penggugat dan Tergugattelah diperintahkan untuk hadir di persidangan, akan tetapi Penggugat danHal. 3 dari 5 Hal. Pen.

Bahwa awalnya saksi tidak tahu, kemudian saksi mencari informasiSiapa yang melakukan pencurian tersebut, lalu saksi mendapat informasi darisdr Imun, yang memberitahukan kepada saksi bahwa sdr Imun ada melihatHalaman 4 dari 15 Putusan Nomor 154/Pid.B/2021/PN RhlTerdakwa bahwa pada hari kejadian tersebut Terdakwa pergi kearah rumahsaksi sekitar pukul 21.00 WIB.

Daut yangmengatakan bahwa rumahnya telah dibongkar; Bahwa menurut keterangan dari saksi M.Daut ketika memberitahukankepada saksi bahwa rumahnya dibongkar adalah barang yang hilang berupasejumlah rokok dan sejumlah uang; Bahwa saksi mengetahul bahwa Terdakwa yang melakukannya adalahkarena pada saat saksi dan saksi M.Daut dan sdr Imun sedang mengecekrumah saksi M,daut tersebut, dan pada saat itu sdr Imun ada mengatakanHalaman 5 dari 15 Putusan Nomor 154/Pid.B/2021/PN Rhlbahwa ada melihat Terdakwa sekitar

pukul 21.00 WIB pergi mengarahkerumah saksi M.Daut.; Bahwa setelah mendengar informasi yang dikatakan oleh sdr Imun,saksi menaruk curiga terhadap Terdakwa, lalu pada hari Rabu tanggal 17Februari 2021 sekitar pukul 09.00 WIB, saksi mendatangi Terdakwakerumahnya yang beralamat di Jalan Damai, Kepenghuluan PanipahanDarat, Kecamatan Pasir Limau Kapas, Kabupaten Rokan Hilir; Bahwa setelah saksi mendatangi Terdakwa kerumahnya, saksimenanyakan kepada Terdakwa, dan Terdakwa mengakui bahwa Terdakwatelah

Bahwa pada saat pernikahan tersebut Pemohon berstatus Perjaka danPemohon Il berstatus Perawan, pernikahan dilangsungkan dengan wali nikahayah kandung bernama Milis bin Imun dan dihadiri oleh saksi nikah masingmasing bernama NAMA SAKSI dan NAMA SAKSI II dengan memakaimaskawin berupa Uang Rp. 10.000, (Sepuluh ribu rupiah) dibayar Tunai;3.

Bahwa pada saat pernikahan tersebut Pemohon berstatus Perjaka danPemohon II berstatus Perawan, pernikahan dilangsungkan dengan wali nikahayah kandung bernama Milis bin Imun dan dihadiri oleh saksi nikah masingmasing bernama NAMA SAKSI dan NAMA SAKSI II dengan memakaimaskawin berupa Uang Rp. 10.000, (Sepuluh ribu rupiah) dibayar Tunai;7.

Nur LemanRT.001/RW.003 Kelurahan Benda Baru, KecamatanPamulang, Kota Tangerang Selatan;FRENKY, bertempat tinggal di Komplek Inkopad Blok P9/11 RT.008/RW.007 Kelurahan Sasak Panjang,Kecamatan Tajur Halang, Kabupaten Bogor;RIFAl ROMADON, bertempat tinggal di Jalan Budi MuliaNomor 24, RT.005/RW.005 Kelurahan Pademangan Barat,Kecamatan Pademangan, Jakarta Utara;MAWARDIENOOR, bertempat tinggal di Kampng SusukanRT.006/RW.002 Kelurahan Susukan, Kecamatan BojongGede, Kabupaten Bogor;IMUN, bertempat tinggal

TotalPenggugat XVI (Imun)a. Uang Pesangonb. Uang Penghargaanc. Uang Penggantian Hakd. TotalPenggugat XVII (Sabrawi)a. Uang Pesangonb. Uang Penghargaanc. Uang Penggantian Hakd.

Kekurangan Pembayaran : Rp401.750 x 86 bulan = Rp34.550.500,00Penggugat XVI (Imun)e.f.g.h.Penggugat XVII (Sabrawi)e.f.g.Mulai BekerjaGajiSelisih:4 Desember 2003: Rp2.999.800,00: Rp3.355.750 Rp2.999.800Kekurangan Pembayaran : Rp355.950 x 160 bulan = Rp56.952.000,00Mulai BekerjaGajiSelisih: 9 Mei 2007: Rp2.904.500,00: Rp3.355.750 Re2.904.500h.

delapan ribu dua puluh tigarupiah) dengan rincian hak masingmasing Penggugat sebagai berikut: Penggugat Nama Penggugat Total (Rp)1 Wita Kurniawan 265.880.0002 Hendrawan 54.027.5753 Agus Sudrajat 54.027.5754 Arif Rahmat Hidayat 54.740.0005 Untung Setiadi 28.175.0006 King Susanto 50.168.4637 Lukman Hadi 50.168.4638 Yusuponi Simus 30.872.9009 Tusiyono 54.027.57510 Mulyono 61.635.97511 Sudrajat 30.875.90012 Rahmat 54.027.57513 Frenky 23.154.67514 Rifai Romadon 27.013.78815 Mawardienoor 38.591.12516 Imun

RAIS dan IMUN RASIMAH dariKantor Catatan Sipil Kabupaten Ciamis;2. Bahwa nama Pemohon yang tercatat dalam Kartu TandaPenduduk bernama HJ. LATIFAH dengan Tanggal Lahir 6 Agustus 1941;Bs Bahwa nama Pemohon yang tercatat dalam Kartu Keluarga No.3207071609070929 yang di keluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Ciamis Tanggal 9 April 2012 bernama HJ.LATIFAH dengan Tanggal Lahir 6 Agustus 1943;4.

ANI AJIANI; Bahwa saksi mengetahui Pemohon bernama LATIFAH namunbiasa dikenal dengan SONINGSIH; Bahwa saksi mengetahui Pemohon lahir di Ciamis pada tanggal 31Desember 1940; Bahwa saksi mengetahui Ayah Kandung Pemohon bernama H.RAIS dan Ibu Kandung Pemohon bernama IMUN RASIMAN; Bahwa Pemohon bermaksud untuk merubah nama dan tanggallahir Pemohon yang tercatat dalam Akta Kelahiran Pemohon dari yangsebelumnya LATIFAH lahir pada tanggal 6 Agustus 1941 menjadiSONINGSIH lahir pada tanggal 31 Desember 1940

ANI AJIANI sebagaimana yang tercantum dalamBukti P5; Bahwa LATIFAH dan SONINGSIH merupakan orang yang samayakni nama dari Pemohon sebagaimana yang tercantum dalam Bukti P7; Bahwa Pemohon lahir di Ciamis pada tanggal 31 Desember 1940sebagaimana yang tercantum dalam Bukti P4 dan Bukti P5; Bahwa saksi mengetahui Ayah Kandung Pemohon bernama H.RAIS dan lbu Kandung Pemohon bernama IMUN RASIMANsebagaimana yang tercantum dalam Bukti P2, Bukti P3 dan Bukti P4; Bahwa Pemohon bermaksud untuk merubah nama dan

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan Pemohon (Yayuk Nurkasana binti Imun) sebagai Wali dari anakAgisya Racha Rahayu binti Ahmad Sahromi,khusus untuk mengurus administrasi dan mengambil asuransi BPJS Ketenagakerjaan atas namaAhmad Sahromi;
3. Memberikan Izin kepada Pemohon (Yayuk Nurkasana binti Imun) untuk bertindak mewakili dan atas nama anakAgisya Racha Rahayu