Prudential LifeAssurance (Prudential Indonesia) dengan datadata sebagai berikut : Nomor Polis : 05693459. Nama Pemegang Polis : Wakijah. Tertanggung Utama : Wakijah. Tanggal mulai berlakunyaPolis : 9 Agustus 2010.Halaman 1 dari 8 Penetapan Nomor 75/Pat.P/2020/PN BlaPremi : Rp.500.000,00/bulanJenis Dana Investasi : PRUlink Rupiah Managed Fund Plus (PRMP.4. Bahwa dalam kehidupan seharihari oleh tetangga maupun keluargaPemohon juga sering dipanggil dan dikenal dengan nama : WAKIJAH ;5.

Prudential Life Assurance (Prudential Indonesia) milik Pemohon yangtertulis dan terbaca : WAKIJAH, adalah nama yang sama dan adalahorang yang sama/ satu orang ;6.

Foto kopi surat referensi dari PT.Prudential Life Assurance(Prudential Indonesia) , diberi tanda bukti P.4;5. Fotokopi Surat Keterangan dari Desa Gotputuk Nomor:045.2/175/VIII/2020 tertanggal 6 Agustus 2020 atas nama Pemohon,diberi tanda bukti P.5;6. Foto Kopi Duplikat Akta Nikah Nomor 24/DN/XII/1998 atasnama Karsim dan Siti Chatijah, tertanggal 3121998, diberi tanda buktiP.6;7.

Saksi LASMAN; Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena merupakantetangga Pemohon; Bahwa saksi adalah merupakan perangkat DesaGotputuk,sebagai Kaur Keuangan dan juga sebagai agen Prudential diBlora ; Bahwa setahu saksi suami Pertama Pemohon bernama Kurdiyang Pertama yang kedua bernama Karsan;Halaman 3 dari 8 Penetapan Nomor 75/Pat.P/2020/PN Bla Bahwa setahu Saksi,Pemohon ingin mengajukan permohonanuntuk menyatakan nama Siti Chotijah dengan Nama WAKIJAH adalahorang nya sama ; Bahwa sejak kecil nama

atas namanya sendiri, yaitu pada saat ituHalaman 6 dari 8 Penetapan Nomor 75/Pat.P/2020/PN BlaPemohon masih menggunakan KTP yang lama yang masih bernamaWAKIJAH, dan untuk saat ini oleh karena Polis Asuransi Prudentialnya telahberakhir pemohon berkeinginan untuk mengambil polis tersebut, namun daripihak PT Prudential Pemohon ditolak yang disebabkan identitas Pemohontidak sesuai dengan data yang ada sebagaimana pada saat awal mendaftar,oleh karena itu Pihak PT Prudential di Jakarta menyarankan kepadapemohon

PRUDENTIAL LIVE ASURANSI KINGDOM AGENCI - JAKARTA
Turut Tergugat:
1.BOEN NITA DEWI, RFP
2.Rumah Sakit Pelni

PT Prudential Live Asuransi Kingdown AgenciJakarta, diketahuiberalamat di Menara Ravindo Lt.16, Jalan Kebon Sirih Kav.75, JakartaPusat10140, selanjutnya disebut sebagai Tergugat;2. Boen Nita Dewi, Rep, diketahui bertempat berkedudukan di MenaraRavindo Lt.16, Jalan Kebon Sirih Kav.75, Jakarta Pusat10140, selanjutnyadisebut sebagai Turut Tergugat ;3. Rumah Sakit Pelni, berkedudukan di Jalan K.S.

Prudential Agency Galaxy Time Medan;Pendidikan 1S2; Terdakwa tidak ditahan;Terdakwa tidak didampingi oleh Penasihat Hukum;Pengadilan Negeri tersebut;Telah membaca:1. Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Medan tanggal 08 Februari 2012 Nomor:315/Pid.B/2012/PN.Mdn tentang penunjukan Majelis Hakim yang mengadiliperkara ini;2. Penetapan Majelis Hakim Pengadilan Negeri Medan tanggal 14 Februari 2012Nomor: 315/Pid.B/2011/PN.Mdn tentang penetapan hari sidang;3..

Prudential melalui Buyung AliSihombing selaku agen dengan nomor polis: 38746449 dan premi per bulannyasebesar Rp. 1.000.000,;Kemudian pada tanggal 17 Juli 2010 sekira pukul 10.00 Wib di toko bunga RianaPusat Pasar Medan saksi korban menyerahkan uang sebesar Rp. 2.000.000, untukpembayaran premi kedua polisnya periode bulan Juli 2010 kepada terdakwa,dimana saat menyerahkan wang tersebut terdakwa tidak ada membuatkankwitansi penerimaan uang, namun penyerahantersebut ........tersebut disaksikan oleh

Prudential =; Namun pada tanggal 26 Januari 2010 saksi korban mengetahui dari kasir PT.Prudential yaitu saksi Fransiska Deliana S yang menyebutkan kalau premiasuransi saksi korban untuk bulan Juli dan Agustus 2010 belum dibayar, lalu saksikorban memperlihatkan kepada saksi Fansiska Deliana 2 (dua) lembarpemberitahuan penerimaan kasi tanggal 17 Juli 2010 dan tanggal 25 Agustus 2010yang terdakwa berikan, dan saksi Fransiska Deliana mengatakan kalaupemberitahuan penerimaan kasir tersebut tidak sesuai

Prudential.

Prudential. Sehingga akibat perbuatan terdakwa, saksikorban merasa dirugikan sebesar Rp. 4.000.000, (empat juta rupiah) ; II. Tuntutan Pidana Jaksa Penuntut Umum tanggal 08 Mei 2012No. Reg.

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan bahwa orang bernama Rosmaida dan Rusma Sinurat adalah menunjuk pada orang yang sama yaitu ibu kandung Para Pemohon yang telah meninggal dunia pada tanggal 15 September 2018;
3. Memberikan izin kepada Para Pemohonuntuk menandatangani dan klaim penerimaan uang pertanggungan Polis Asuransi jiwa Prudential dengan Nomor SPAJ/Polis : 10265190 atas nama Rosmaida;

tersebut;Setelah membaca berkas perkara beserta suratsurat yang bersangkutan;Setelah mendengar keterangan Saksisaksi dipersidangan;Menimbang, bahwa Para Pemohon dengan surat permohonannyatertanggal 18 Maret 2019 yang telah didaftarkan di Kepaniteraan PerdataHalaman 1 dari 10 Penetapan Nomor 13/Pdt.P/2019/PN KisPengadilan Negeri Kisaran pada tanggal 19 Maret 2019, dibawah RegisterNomor 13/Pdt.P/2019/PN Kis, yang pada pokoknya agar diberikan izin kepadaPara Pemohon melakukan pencairan klaim Asuransi Prudential

Bahwa untuk kepentingan penandatanganan dan klaim penerimaanuang pertanggungan Polis Asuransi Jiwa Prudential dengan nomorSPJA/Polis 10265190 atas nama ibu Kandung Para Pemohon yangbernama Rosmaida Sinurat alias Rusma Sinurat, maka Para Pemohonmemohon kepada Majelis Hakim Pengadilan Negeri Kisaran untukdiberikan izin menandatangani dan menerima klaim uang pertanggunganPolis Asuransi Jiwa Prudential atas nama ibu Kandung Pemohon yangbernama Rosmaida;10.Bahwa dengan uraianuraian sebagaimana pemohon

Menyatakan Almarhum Rosmaida adalah orang yang samadengan almarhum Rusma Sinurat sesuai dengan surat keteranganNomor : 470/713/HP/X/2018 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa HutaPadang pada tanggal 23 Oktober 2018;8: Menyatakan memberi izin kepada Para Pemohon untukpenandatanganan dan klaim penerimaan uang pertanggungan PolisAsuransi Jiwa Prudential dengan nomor SPJA/Polis 10265190 atas namaibu Kandung Para Pemohon yang bernama Rosmaida alias RusmaSinurat;4.

Fotokopi Daftar Registrasi Claim Asuransi jiwa Prudential atasnama Rosmaida dengan nomor SPAJ/Polis 10265190 yang dibuattanggal 23 Oktober 2018, selanjutnya diberi tanda bukti PP4;5. Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris Nomor : 470/635HP/IX/2018 yang menerangkan bahwa Tumiar Sitorus, Erianti Sitorus danMarliana Sitorus adalah benar ahli waris dari Rosmaida, dikeluarkan olehKepala Desa Huta Padang tanggal 20 September 2018, selanjutnyadiberi tanda bukti PP5;6.

Fotokopi Kutipan Akta Notaris Nomor 07 tanggal 7 November 2018yang menerangkan nama Erianti Sitorus dan Marliana Sitorusmemberikan kuasa kepada Tumiar Sitorus untuk mengajukan klaimasuransi jiwa di Prudential atas nama Rosmaida pemegang Poolis10265190, selanjutnya diberi tanda bukti PP11;12.

Cengkareng, Jakarta Barat, sebagai WALI untuk dan atas nama PRASETYO MAULANA ISKHAQ;

Rekening: 5310357946 atas nama SUTRISNO sebagai rekening tabungan yang sah digunakan untuk menerima uang hasil klaim Polis Asuransi PRUDENTIAL dari PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE;

GALIH TEGAR PRAYOGI lahir di Klaten pada tanggal 26 Juni 2009 untuk mengurus Asuransi Prudential atas nama SUGINEM ;3. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 181.000,00 (seratus delapan puluh satu ribu rupiah);

Karena kecelakaan Kereta Api;e Bahwa pada tanggal 03 September 2015 Adik pemohon Suginem telahmeninggal dunia di Rumah Sakit DR SOERADJI TIRTONEGORO Klatenkarena sakit.e Bahwa oleh karena anakanak tersebut masih dibawah umur (belum cukupmelakukan perbuatan hukum), maka Pemohon memandang perlu mengajukanpermohonan perwalian (hak asuh) atas anakanak terebut;e Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonan perwalian iniadalah untuk mengurus Asuransi Prudential.e Bahwa anak mengurus Asuransi Prudential

YOGASINGGIH NUGROHO lahir di Wonosari pada tanggal 20 Maret 2002, 2.GALIH TEGAR PRAYOGIT lahir di Klaten pada tanggal 26 Juni 2009 untukmengurus Asuransi Prudential.3 Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon.Menimbang, bahwa telah dibacakan permohonan Pemohon di persidangan danatas pembacaan permohonan ttersebut, Pemohon menyatakan tetap padapermohonannya;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya Pemohonmengajukan buktibukti tertulis berupa :11011Fotocopy Kartu

;e Bahwa saksi mulai bekerja di asuransi jiwa prudential sejak bulan Juni 2015 ;e Bahwa benar ibu SUGINEM adalah nasabah saksi, dimana dia pernah ikutasuransi jenis Pru Link mulai Juni 2015 ;2Bahwa sebagai nasabah ibu SUGINEM mempunyai kewajiban untuk menabungsetiap bulannya sebesar Rp 350.000, (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) selama10 (sepuluh) tahun, sedangkan hakhaknya nasabah antara lain : nasabah selainakan mendapat uang tunai selama 10 (sepuh tahun) tersebut, nasabah sampaiusia 75 tahun

;e Bahwa selaku wali dari kedua anaknya ibu SUGINEM tersebut, Pemohon dalamhal ini bermaksud untuk mengurus klaim asuransi jiwa Prudential dari IbuSUGINEM tersebut;Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta tersebut di atas, makapermohonan Pemohon yang dalam hal ini dimaksudkan untuk memperoleh ijin gunamewakili keponakannya yang masih dibawah umur bernama YOGA SINGGIHNUGROHO dan GALIH TEGAR PRAYOGI untuk mengambil uang asuransi atasnama ibu SUGINEM (adik Pemohon), adalah cukup beralasan dan tidak

GALIH TEGAR PRAYOGIT lahir diKlaten pada tanggal 26 Juni 2009 untuk mengurus Asuransi Prudential atas namaSUGINEM ;3.

Memberi izin kepada Pemohon untuk melakukan tindakan hukum atas nama atau mewakili anak-anak tersebut yang masih dibawah umur terhadap klaim/ pembayaran manfaat Asuransi Prudential atas nama nasabah ZAWAWI Bin YANI;5. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. Rp. 171.000,- (seratus tujuh puluh satu ribu rupiah);

ANAK IV KAKAK PEMOHON DAN ISTRI KAKAKPEMOHON (perempuan), umur 9 tahun bulan;Bahwa saat ini anak almarhum KAKAK PEMOHON dan almarhumanISTRI KAKAK PEMOHON yang bernama ANAK IIT KAKAKPEMOHON DAN ISTRI KAKAK PEMOHON, ANAK ITI KAKAKPEMOHON DAN ISTRI KAKAK PEMOHON dan ANAK IVKAKAK PEMOHON DAN ISTRI KAKAK PEMOHON belumdewasa;Bahwa semasa hidupnya almarhum KAKAK PEMOHON meninggalkanpolis asuransi Prudential dengan jumlah uang pertanggungan (klaim) dariAsuransi Prudential sebesar Rp.105.000.000, beserta

Karena itu patut kalau Pemohon ditunjuk sebagai wali darianakanak almarhum KAKAK PEMOHON;10.Bahwa ahli waris almarhum KAKAK PEMOHON yaitu anakanakalmarhum akan mengambil uang pertanggungan (klaim) asuransi atasnama KAKAK PEMOHON di Asuransi Prudential, sehingga Pemohondapat mewakili anakanak almarhum untuk mengambil uang besertatabungan yang dimaksud;11.

No. 0007/Pdt.P/2014/PA.SgltPEMOHON yang bernama ISTRI KAKAK PEMOHON lebih dahulumeninggal dunia yaitu sekitar bulan Maret 2012 ; Bahwa setahu saksi semasa hidupnya KAKAK PEMOHON ikut asuransidi Perusahaan Asuransi Prudential dengan keempat anaknya termasuksebagai penerima manfaat dari asuransi tersebut; Bahwa setahu saksi anakanak dari almarhum KAKAK PEMOHON danalmarhumah ISTRI KAKAK PEMOHON masih dibawah umur, makakarenanya belum cakap untuk bertindak hukum dan pihak PerusahaanAsuransi Prudential

SAKSI If PEMOHON, umur 39 tahun, agama Islam, pendidikan SMP,pekerjaan KARYAWAN DI ASURANSI PRUDENTIAL, bertempat tinggaldi KABUPATEN BANGKA;Di bawah sumpahnya telah memberikan keterangan yang pada pokoknyasebagai berikut:e Bahwa saksi adalah karyawan di Perusahaan Asuransi Prudential, saksikenal dengan Pemohon yaitu adik kandung dari KAKAK PEMOHON;Bahwa semasa hidupnya KAKAK PEMOHON mempunyai isteribernama ISTRI KAKAK PEMOHON dan dari pernikahan KAKAKPEMOHON dan ISTRI KAKAK PEMOHON mempunyai empat

Memberi izin kepada Pemohon untuk melakukan tindakan hukum atas namaatau mewakili anakanak tersebut yang masih dibawah umur terhadap klaim/pembayaran manfaat Asuransi Prudential atas nama nasabah KAKAKPEMOHON;5.

Maria Fransiska Genika Dolun atas Polis Asuransi Prudential dengan Nomor Polis : 08283402 atas nama Katarina Barek;

MpwBahwa, ayah pemohon bernama TJUNG THO MIN telah meninggal duniapada tanggal 08 Desember 2007 sesuai Surat Keterangan Kematian No474.2/001/Pem, tanggal 05 Januari 2016;Bahwa, ibu pemohon yang bernama LIU SOK FUNG juga telah meninggaldunia pada tanggal 20 November 2015 sesuai Kutipan Akta Kematian No6112KM271120150005, pada tanggal 27 November 2015;Bahwa ibu pemohon yang bernama LIU SOK FUNG ada memeberikanwarisan berupa sejumlah Uang Pertanggungan/ Santunan Meninggal diperusahaan asuransi jiwa Prudential

14022000;Bahwa, Uang Pertanggungan / Santunan Meninggal tersebut diatas olehpemohon ingin dicairkan dan hasilnya akan dipergunakan untukkepentingan keluarga, yaitu untuk membiayai keperluan pendidikanadiknya;Bahwa, oleh karena adik pemohon yang bernama FERIK masih dibawahumur atau dianggap belum dewasa, maka pemohon sebagai KakakKandungnya bertindak sebagai WALI dari adiknya yang masih dibawahumur yaitu FERIK, khusus untuk mencairkan Uang Pertanggungan /Santunan Meninggal dari Polis Asuransi Jiwa Prudential

dengan No Polis79855799, dengan tertanggung utama LIU SOK FUNG;Dengan alasanalasan tersebut diatas, kiranya Bapak Ketua berkenan memanggilmenyidangkan, dan memberikan penetapan sebagai berikut:Mengabulkan permohonan Pemohon;Memberi izin kepada pemohon yang bernama DENY ALPIANDI untukmenjadi wali dari adiknya yang masih dibawah umur yaitu FERIK, untukmencairkan sejumlah uang Pertanggungan/ Santunan Meninggal dari PolisAsuransi Jiwa Prudential dengan No Polis 79855799, dengan tertanggungutama LIU

sesuai dengan bukti (P 1) dan diketahuipula telah meninggal dunia pada Tanggal 20 Nopember 2015 sesuai dengan SuratKeterangan Waris, Tanggal, 6 Januari 2016 (bukti P 4 ) sehingga denganHalaman 7 dari 8 Perdata Permohonan Nomor 22/Pat.P/2016/PN Mpwmeninggalnya lbu Pemohon tersebut, maka Polis Asuransi Jiwa Prudential miliklbu Pemohon dapat dicairkan oleh anaknya sebagai ahli waris yaitu Pemohon;Menimbang, bahwa Hakim juga telah bertanya kepada adikadik Pemohonyang telah hadir dipersidangan yaitu

Menyatakan memberi izin kepada Pemohon yang bernama DENYALPIANDI untuk menjadi wali dari adiknya yang masih dibawahumur yaitu FERIK, untuk mencairkan sejumlah uang Pertanggungan/Santunan Meninggal dari Polis Asuransi Jiwa Prudential denganNomor Polis 79855799, dengan tertanggung utama LIU SOK FUNG;3.

., M.Kn;

Prudential Life Asurance ; -----------------------------------------------------------Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 181.000,- (seratus delapan puluh satu ribu rupiah)

Prudential Life Asurance;Bahwa Pemohon merupakan suatu dari Ni Wayan Sadri (alm) yangtelah meninggal dunia dan merupakan tertanggung dalam polisasuransi PT. Preudential Life Asurance dengan No.

Prudential Life Asurance ; 4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon ; Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkanPemohon datang menghadap dipersidangan ; Menimbang, bahwa setelah dibacakan permohonannya tersebut Pemohonmenyatakan ada perubahan untuk fotitum angka 3 ada penambahan dan untukfotitum angka 4 dihapuskan ; Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya,Pemohon telah mengajukan buktibukti tertulis yang masingmasing telahdicocokkan dengan aslinya di

Prudential Life Asurancetanggal 05 Desember 2013, diberi tanda P11 ; Menimbang, bahwa disamping bukti surat tersebut di persidanganPemohon juga mengajukan 2 (dua) orang saksi yang masingmasing telahdisumpah dan memberikan keterangan yang pada pokoknya sebagaiSaksi 1: INYOMAN YOGA SANTI WIRAWAN : e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, karena saksi adalah keponakan dariPemohon ; e Bahwa benar Pemohon sudah menikah dengan Ni Wayan Sadri, tetapisekarang Ni Wayan Sadri sudah meninggal dunia karena kecelakaan

Prudential Life Asurance dan dalam polis asuransi tersebut tercantumahli warisnya adalah I Komang Agus Apriana ; e Bahwa oleh karena I Komang Agus Apriana sebagai ahli waris dari NiWayan yang tercantum dalam polis asuransi belum berumur 21 (dua puluhsatu satu) tahun, maka pihak asuransi minta penetapan wali daripengadilan dimana bapak kandung I Komang Agus Apriana sebagai wali;e Bahwa Pemohon mengajukan permohonan tersebut karena Pemohonsebagai wali dari anaknya yang bernama I Komang Agus Apriana

atas namatertanggung almarhum Ni Wayan Sadri (vide bukti P8 ddan P11) ;Menimbang, bahwa Pemohon dalam permohonannya pada pokoknyamemohon agar Pemohon ditetapkan sebagai wali dari anak yang belumberumur 21 (dua puluh satu) tahun yang bernama I Komang Agus Apriana dimanaanak tersebut sebagai ahli waris dari istri Pemohon yang bernama Ni Wayan Sadri(almarhum) untuk klaim asuransi PT Prudential Life Asurance ;Menimbang, bahwa dari pihak PT Prudential Life Asurance mensyaratkanadanya penetapan wali dari

Pemohon yang bernama Pradhita Rahma Devi, Mutiara Oktavia Ramadhani dan Khanaya Amellia Devi belum dewasa dan belum cakap melakukan perbuatan hukum;

Ngleses RT03/02 Pandeyan, Grogol, Sukoharjo, Jawa Tengah.Bahwa keponakan Pemohon sekarang masih kecilkecil sehinggadimasa depan anakanak tersebut akan bersekolah sehinggamembutuhkan biaya untuk sekolah.Bahwa demi kepentingan pendidikan bagi anakanak, Pemohonbersamasama dengan pemilik lainnya bermaksud hendak mengklaimasuransi jiwa dari PT Prudential Life Assurance..

Menetapkan pula bahwa Pemohon diberi ijin untuk melakukanperbuatan hukum bagi Pradhita Rahma Devi, Mutiara OktaviaRamadhani dan Khanaya Amellia Devi untuk menerima dana klaimdari PT Prudential Life Assurance atas nama Joko Mulyono denganNomor Polis 07373164 Nomor Nasabah 59070390 dengan alamat Dk.Ngleses RT 03/02 Pandeyan, Grogol, Sukoharjo, Jawa Tengah.5.

Bahwa permohonan ini diajukan untuk mengajukan klaim asuransi jiwadari PT Prudential Life Assurance; Bahwa yang membiayai anakanak almarhum Joko Mulyono danalmarhumah Sri Suwarni setelah meninggal adalah Saksi dan Pemohon;Halaman 4 dari 9 Penetapan Nomor 182/Padt.P/2019/PN SkhAtas' keterangan Saksi tersebut, Pemohon tidak keberatan danmembenarkannya.2.

Saksi Sylfitri Dwi Estiarati Kusuma Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon karena Saksi adalah karyawan diPT Prudential Life Assurance; Bahwa Saksi hadir untuk menjadi Saksi permohonan Penetapanperwalian bagi anak di bawah umur; Bahwa nama almarhum yang meninggal adalah Joko Mulyono danistrinya bernama Sri Suwarni; Bahwa Saksi bekerja di PT Prudential Life Assurance; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini untuk mengajukan klaimasuransi jiwa di Prudential untuk anak Almarhum Joko Mulyono;Atas keterangan

Life Assurance denganpenerima manfaat anakanak Joko Mulyono dengan almarhumah Sri Suwarni,maka Pemohon demi kepentingan masa depan keponakan Pemohon, Pemohonmengajukan klaim pencairan asuransi jiwa kepada pihak PT Prudential LifeHalaman 7 dari 9 Penetapan Nomor 182/Padt.P/2019/PN SkhAssurance.

Bahwa almarhum telah meninggalkan Polis Asuransi Jiwa denganNomor Polis : 16445629 pada PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCEJAKARTA atas nama PUJI HARTATO yang beralamat di DusunKecamatan Grabag Kabupaten Magelang;5. Bahwa untuk mengambil Polis Asuransi Jiwa atas nama almarhumoleh Pemohon dibutuhkan penetapan dari Pengadilan Agama Mungkid;6.

Menetapkan menurut hukum kepada Pemohon bahwa Penetapan inikhusus dipergunakan untuk mengambil Polis Asuransi Jiwa denganNomor Polis : 16445629 pada PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCEJAKARTA atas nama PUJI HARTATO yang beralamat di DusunKecamatan Grabag Kabupaten Magelang4. Membebankan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yangberlaku.SUBSIDAIRAtau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain mohon penetapan yangHal. 2 dari 8 hal. Pent. No. 97/Pdt.P/2019/PA.

DaerahKabupaten Magelang tanggal 21042015, bermeterai cukup dantelah sesuai dengan aslinya (Bukti P.2);Fotokopi Surat Keterangan Kematian tertanggal 31122016 yangdikeluarkan oleh Dinas Dukcapil Kabupaten Magelang, bermateraicukup dan telah sesuai dengan aslinya (Bukti P.3);Fotokopi Kutipan Akta Kematian Puji Hartato, nomor 3308KM060220190024, yang dikeluarkan Dinas Pencatatan SipilKabupaten Magelang tanggal 06022019, bermaterai cukup dantelah sesuai dengan aslinya (Bukti P.4);Fotokopi Ringkasan Polis Prudential

Prudential Life Assurance,bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya (Bukti P.5);Fotokopi Surat Keterangan Domisili nomor 407/08/IX/2019, tanggal30092019 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Ngasinan,Kecamatan Grabag, Kabupaten Magelang, bermaterai cukup dantelah sesuai dengan aslinya (Bukti P.6);Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris nomor 354/08/VIII/2019,tanggal 19082019 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Ngasinan,Kecamatan Grabag, Kabupaten Magelang (Bukti P. 7).Hal. 3 dari 8 hal. Pent.

Menetapkan bahwa penetapan ini khusus untuk digunakan olehPemohon dalam mengurus Polis Asuransi Jiwa dengan Nomor Polis :16445629 pada PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE JAKARTA atasnama PUJI HARTATO yang beralamat di Dusun Kecamatan GrabagKabupaten Magelang;4.

sebagai berikut :Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Republik Indonesia yang berdomisili diWilayah Hukum Pengadilan Negeri Karawang.Bahwa Pemohon dilahirkan di Karawang tanggal 21121964.Bahwa Pemohon hendak akan melakukan pengambilan Polis Prudential.Bahwa sebelumnya Pemohon pernah membuat Polis di Prudential.Bahwa tanpa sepengetahuan Pemohon, ada kesalahan dalam Penulisannama dengan nama Sarya dan nomor Polis 34553322.Bahwa pada saat Pemohon akan melakukan pengambilan (pencairan) Polis,tetapi pihak Prudential

tidak biasa melakukan pencairan polis karena namayang ada dikartu polis tidak sesuai.Bahwa sesuai/cocok dengan buktibukti surat lainnya yaitu Kartu TandaPenduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Akta Nikah dan Akta Kelahiran dengannomor 3215LT150220160046, yakni mengenai nama Pemohon, yaitu terteraH.Yahya akan tetapi didalam Kartu Polis tertera nama SARYA sesuai denganKartu Polis terdahulu.Bahwa berdasarkan fakta tersebut, pihak Prudential menyarankan agarPemohon menghubungi Kantor Pengadilan Negeri

Mengabulkan Permohonan Pemohon.2.3.Menetapkan nama H.YAHYA adalah orang yang sama dengan SARYA.Memerintahkan kepada Pihak Prudential untuk menerbitkan Kartu Polis Baruatas nama H.YAHYA sebagaimana dalam bukti Kartu Tanda Penduduk(KTP), Kartu Keluarga (KK), Akta Kelahiran dan Akta Nikah Pemohon.Membebankan biaya Pemohonan ini kepada Pemohon.Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon sampaikan terima kasih.Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditentukan, Pemohonhadir menghadap sendiri

yang tercatat nama SARYA namun dalam KartuTanda Penduduk, Kartu Keluarga, Akta Kelahiran tertulis nama Pemohon adalahH.YAHYA sedangkan dalam Akta Nikah Pemohon tertulis nama SARYA sehinggaketika Pemohon akan melakukan Pengambilan (pencairan) Polis di Prudential tidkbisa dilakukan karena nama yang ada di Kartu Polis tidak sesuai maka Pemohonmengajukan Pemohonan ini ke Kantor Pengadilan Negeri setempat agar namaPemohon sesuai dengan buktibukti surat tersebut.Menimbang, bahwa mengenai Permohonan Ganti

maka demiuntuk Legalitas dan Tertib Administrasi Kependudukan, terhadap PetitumPermohonan Pemohon angka 2 beralasan dan dapat dikabulkan denganpertimbangan akan diperbaiki sepanjang tidak merubah dari maksud PetitumPemohon yang disebutkan dalam Amar Putusan.Menimbang, bahwa mengenai Petitum angka 3, oleh karena Kartu Polis yangdikeluarkan oleh Pihak Prudential bukanlah bentuk Dokumen Kependudukan makaPengadilan berpendapat Petitum demikian tidaklanh dapat dikabulkan danDokumen Kependudukan Pemohon

2. Menetapkan nama LOGIYANTO yang ada di KK, KTP, Akta Kematian, Asuransi Prudential dengan nama LOGYANTO yang ada di Surat Nikah, Akta Kelahiran adalah nama satu orang yang sama yaitu suami Pemohon;.

3. Membebankan biaya permohonan kepada pemohon sebesar Rp116.000.- (seratus enam belas ribu rupiah) ;

Kong Thian Kang yang memberikan keterangan dibawah sumpahyang pada pokoknya bahwa: Bahwa saksi kenal pemohon sejak kecil; Bahwa nama suami pemohon di KK, KTP, Akta Kematiandan Asuransi Prudential adalah Logiyanto ; Bahwa nama suami pemohon di Surat Nikah dan AktaKelahiran adalah Logyanto; Bahwa nama pemohon di KK, KTP, Akta Kematian,Prudential adalah Logiyanto dan nama pemohon di SuratNikah , Akta Kelahiran adalah Logyanto adalah orang yangsama yaitu Suami pemohon; Bahwa Pemohon mempunyai suami yang

bernamaLogiyanto dan telah meninggal dunia; Bahwa Logiyanto atau Logyanto mempunyai 1 (satu) orangisteri yaitu Pemohon; Bahwa pemohon mengajukan permohonan untuk mengambilAsuransi Prudential milik Suami pemohon;De Tejo Purnawijaya yang memberikan keterangan dibawah sumpahyang pada pokoknya bahwa; Bahwa saksi kenal pemohon sejak kecil; Bahwa nama suami pemohon di KK, KTP, Akta Kematiandan Assuransi Prudential adalah Logiyanto ; Bahwa nama suami pemohon di Surat Nikah dan AktaKelahiran adalah Logyanto

; Bahwa nama pemohon di KK, KTP, Akta Kematian, AsuransiPrudential adalah Logiyanto dan nama pemohon di SuratNikah , Akta Kelahiran adalah Logyanto adalah orang yangsama yaitu Suami pemohon;Halaman 4 Penetapan Nomor 1468/Padt.P/2020/PN Sby Bahwa Pemohon mempunyai suami yang bernamaLogiyanto dan telah meninggal dunia; Bahwa Logiyanto atau Logyanto mempunyai 1 (satu) orangisteri yaitu Pemohon; Bahwa pemohon mengajukan permohonan untuk mengambilAsuransi Prudential milik Suami pemohon;Menimbang, bahwa

Semampir Kota Surabaya, sehingga Pengadilan Negeri Surabayaberwenang memeriksa dan mengadili perkara ini;Menimbang, bahwa permohonan yang diajukan oleh Pemohonadalah agar Pengadilan Negeri Surabaya menetapkan nama suamiPemohon atas nama Logiyanto dalam KTP, KK, Akta Kematian,Prudential, dan nama Logyanto dalam Akta Perkawinan, Kutipan AktaKelahiran adalah satu orang yang sama yaitu Suami Pemohon;Menimbang bahwa berdasarkan fakta persidangan, Pemohonmengajukan bukti surat P1 sampai dengan P10 dan

Menetapkan nama LOGIYANTO yang ada di KK, KTP, AktaKematian, ASuransi Prudential dengan nama LOGYANTO yang adadi Surat Nikah, Akta Kelahiran adalah nama satu orang yang samayaitu Suami Pemohon;.3. Membebankan biaya permohonan kepada pemohon sebesarRp116.000. (Seratus enam belas ribu rupiah) ;Halaman 6 Penetapan Nomor 1468/Padt.P/2020/PN SbyDemikian Hakim H.

PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE dengan Nomor Polis 52329898, dan atau perbuatan hukum lainya yang berkaitan dengan hal tersebut;
2.Membebankan biaya perkara permohonan yang timbul dalam perkara permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 141.000,00 (seratus empat puluh satu ribu Rupiah);

PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE dengan NomorPolis 52329898;Sekarang berbunyi7.

PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE dengan Nomor Polis 52329898Sekarang berbunyi2. Menetapkan Pemohon agar dapat mewakili anak pemohon yang masihdibawah umur yang bernama FAUZIAH WAHYU, lahir di Payakumbuh, tanggal19 Februari 2001, dalam pengurusan klaim asuransi pada PT.

PRUDENTIAL LIFEASSURANCE dengan Nomor Polis 52329898, dan atau perbuatan hukumlainya yang berkaitan dengan hal tersebut;Menimbang, bahwa terhadap keterangan saksi 2 (dua) tersebut, KuasaPemohon menyatakan benar dan tidak keberatan ;3.

PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE denganNomor Polis 52329898, dan atau perbuatan hukum lainya yang berkaitan denganhal tersebut.

PRUDENTIAL LIFE ASSURANCEdengan Nomor Polis 52329898, dan atau perbuatan hukum lainya yang berkaitandengan hal tersebut.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk bertindak sebagai Wali dari cucu Pemohon yang masih dibawah umur yang bernama : KALYA LINTANG RAYHANA, perempuan, lahir di Surabaya, tanggal 12 Maret 2005 dan MUHAMMAD ILHAM ZAKARIA SAPUTRO, laki-laki, lahir di Surabaya, tanggal 03 April 2008 untuk mengurus Klaim atas Penerima manfaat Asuransi Prudential Nomor Polis 10686699 atas nama : Almarhumah YENI FATIMAH;

3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara

( Prudential Membership) No.10686699, atas nama Yeni Fatimah, surat bukti mana telah dicocokan denganaslinya ternyata sesuai dan bermeterai cukup, diberi tanda P.12;13.Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 3000/DSP/1989, atas nama Indro Bawono,yang dikeluarkan tanggal 10 April 1989 oleh Kepala Kantor Catatan Sipil/PegawaiLuar Biasa Pencatat Sipil Klaten, surat bukti mana telah dicocokan denganfotocopynya ternyata sesuai dan bermeterai cukup, diberi tanda P.13;14.Satu bendel fotocopy Surat Dari Prudential

Sjamsu Mudji Rahayu yang diterbitkantanggal 26 Nopember 1976 oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama(KUA) Kecamatan Karanganom, Klaten, surat bukti mana telah dicocokan denganaslinya ternyata sesuai dan bermeterai cukup, diberi tanda P.18;19.Fotocopy dari fotocopy Pernyataan Nasabah dari Prudential tertanggal 20 Maret2015, surat bukti tersebut fotocopy dari fotocopy namun bermeterai cukup diberitanda P19;Menimbang, bahwa selain suratsurat bukti tersebut, Pemohon jugamengajukan saksisaksi

Ilham ZakariaSaputro;Bahwa Kalya Lintang Rayhana, lahir di Surabaya, tanggal 12 Maret 2005dan Muhammad Ilham Zakaria Saputro lahir di Surabaya, tanggal 03 April2008,Bahwa Kalya Lintang Rayhana sekarang berumur 12 tahun, sedangkanMuhammad Ilham Zakaria Saputro berumur 9 tahun;Bahwa sepengetahuan saksi Kalya Lintang Rayhana dan Muhammad IlhamZakaria Saputro sebagai penerima manfaat asuransi Prudential tersebut;3.

; Bahwa saksi sekarang berumur 12 tahun; Bahwa saksi tahu penerima manfaat dari asuransi prudential adalah saksidan adik saksi bernama Muhammad Ilham Zakaria Saputro;4.

;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan Para Saksi, anak Pemohonbernama Yeni Fatimah telah menjadi nasabah di Asuransi Prudential di Surabayayang mana keterangan saksi tersebut didukung dengan bukti surat P.12 berupa KartuAnggota Asuransi Prudential atas nama Tertranggung Yeni Fatimah dengan nomorPolis 10686699 dan bukti P.14 berupa dokumen Polis PRUlink assurance accountbagi pemegang Polis;;Menimbang, bahwa dipersidangan saksisaksi menerangkan Dwi UmardaniSaputro telah meninggal dunia di Surabaya

Memberi izin kepada Pemohon untuk melakukan tindakan hukum atas nama atau mewakili anak-anak tersebut yang masih dibawah umur terhadap klaim/ pembayaran manfaat Asuransi Prudential atas nama nasabah KAMASIAH Bin JEMAIN;5. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. 191. 000,- (seratus sembilan puluh satu ribu rupiah);

ANAK VIIT AYAH PEMOHON DAN IBU PEMOHON (lakilaki)umur 5 tahun;Bahwa saat ini anak almarhum AYAH PEMOHON dan almarhumanIBU PEMOHON yang bernama ANAK ITV AYAH PEMOHON DANIBU PEMOHON, ANAK V AYAH PEMOHON DAN IBUPEMOHON, ANAK VI AYAH PEMOHON DAN IBU PEMOHON,ANAK VII AYAH PEMOHON DAN IBU PEMOHON dan ANAKVill AYAH PEMOHON DAN IBU PEMOHON belum dewasa;Bahwa semasa hidupnya almarhumah IBU PEMOHON meninggalkanpolis asuransi Prudential dengan jumlah uang pertanggungan (klaim) dariAsuransi Prudential sebesar

Bahwa ahli waris almarhum IBU PEMOHON yaitu anakanak almarhumakan mengambil uang pertanggungan (klaim) asuransi atas nama IBUPEMOHON di Asuransi Prudential, sehingga Pemohon dapat mewakilianakanak almarhum untuk mengambil uang beserta tabungan yangdimaksud;11.

Bahwa, oleh karena Penetapan Perwalian dari Pengadilan Agama sangatdiperlukan oleh Pemohon untuk pengambilan uang pertanggungan (klaim)Asuransi Prudential tersebut, maka Pemohon mohon agar KetuaPengadilan Agama Sungailiat Cq.Majelis Hakim dapat memeriksa,mengadili, dan menjatuhkan Penetapan yang amarnya berbunyi sebagaiberikut ;1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;2.

tempat tinggal anakanak tersebut;Bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan penetapan wali iniuntuk mengurus dan melengkapi persyaratan pencairan uang asuransi diPerusahaan Asuransi Prudential atas nama nasabah IBU PEMOHON( ibu kandung Pemohon) dan akan dijadikan untuk membiayai kehidupandan pendidikan adiknya tersebut;Bahwa saksi mengetahui Pemohon berperilaku baik, tidak pernah terlibatdalam tindak kriminal, bertanggungjawab dan tidak boros serta tidakpemabuk atau penjudi; Bahwa saksi mengetahui

Memberi izin kepada Pemohon untuk melakukan tindakan hukum atas namaatau mewakili anakanak tersebut yang masih dibawah umur terhadap klaim/pembayaran manfaat Asuransi Prudential atas nama nasabah IBUPEMOHON;5.

WELINAMBOWO DUHA (nenek kandungPemohon) memperoleh Dana Asuransi Jiwa Prudential milik Alm.WELINAMBOWO DUHA tersebut sebagai penerima manfaat;9. Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonanpenetapan Kuasa adalah untuk mengurus Pencairan Dana AsuransiJiwa Prudential milik Alm.

Prudential dengannomor agen 02335718 dengan nomor lisensi 14805295 dan berlakusejak 8 Januari 2018 sampai dengan 8 Januari 2020;Halaman 4 dari 12 Penetapan Perdata Permohonan Nomor 108/Pat.P/2020/PN GstDiperlinatkan bukti P8, saksi tidak dapat menunjukkan siapa namacalon penerima manfaat;Bahwa polis asuransi an. Welinambowo Duha sudah terbit;Bahwa setahu saksi, polis an. Welinambowo Duha tersebut telahdikirimkan ke pihak PT.

Prudential;Bahwa batas usia untuk nasabah asuransi jiwa adalah 70 (tujuhpuluh) tahun;Bahwa Welinambowo Duha terdafatar sebagai nasabah asuransijiwa pada PT.

Prudential sejak 2 Februari 2019;Saksi Aristop Ndruru;Bahwa saksi hadir dipersidangan memberikan kesaksian perihalPermohonan Pemohon untuk diberikan izin mengurus pengambilandana asuransi jiwa;Bahwa Pemohon adalah cucu dari Welinambowo Duha;Bahwa Welinambowo Duha hanya memiliki 1 (Satu) orang anak yaituorang tua Pemohon;Bahwa orang tua Pemohon bernama Faogoaro Ndruru yang memiliki6 (enam) orang anak masingmasing bernama Aristop Ndruru (Saksisendiri), Melinaami Ndruru, Melistina Ndruru, Epiyanus Ndruru

Prudential pada tanggal 2 Februari 2019 pada umur 59 (limapuluh sembilan) tahun;Halaman 5 dari 12 Penetapan Perdata Permohonan Nomor 108/Pat.P/2020/PN Gst Bahwa setahu saksi, premi bulanan an.

Foto copy persyaratan pengajuan claim asuransi prudential atasnama pemegang polis TJ SH, bermaterai cukup diberi tanda (P.9).Menimbang, bahwa untuk bukti P.1, P.5,P.6, P.7, P.8 dan P.9 tersebut diatas setelah diperiksa dan diteliti serta dicocokan dengan aslinya, ternyatasesuai dan cocok dengan aslinya sedangkan untuk bukti P.2, P.3 dan P.4adalah asli;Menimbang, bahwa di persidangan telah pula di dengar keterangansaksisaksi:1.

RYT:Bahwa dari 7 (tujuh) orang anak tersebut, RYT, jenis kelamin lakilaki,lahir di Sungailiat pada tanggal 29 Maret 1997 adalah anak paling kecil /bungsu dan masih di bawah umur;Bahwa TJ SH (ibu pemohon) semasa hidupnya telah menjadi peserta /nasabah asuransi Prudential yaitu asuransi kesehatan dan asuransi jiwasejak tanggal 27 Juni 2011, dengan ahli waris apabila TJ SH meninggaldunia adalah anaknya yang paling kecil bernama RYT;Bahwa pada tanggal 28 April 2014, TJ SH (ibu pemohon) telahmeninggal

dunia karena sakit;Bahwa ketika pemohon hendak mengajukan claim asuransi jiwaterhadap kematian TJ SH (ibu pemohon) atas nama tertanggung RYT(adik pemohon), pihak asuransi prudential meminta penetapan wali dariPengadilan Negeri karena RYT (adik pemohon) masih dibawah umur,maka pemohon mengajukan permohonan ini untuk ditetapkan sebagaiWali guna mengurus keperluan yang berhubungan dengan kepentinganadik pemohon;.

Saksi WCR, dibawah sumpah pada pokoknya menerangkan sebagaiberikut :Bahwa TJ SH (ibu pemohon) semasa hidupnya telah menjadi peserta /nasabah asuransi Prudential yaitu asuransi kesehatan dan asuransi jiwasejak tanggal 27 Juni 2011, dengan ahli waris atau tertanggung apabilaTJ SH meninggal dunia adalah anaknya yang bernama RYT;Bahwa saksi sebagai agen dari asuransi prudential ketikaTJ SH (ibu pemohon) masuk menjadi peserta / nasabah asuransiHalaman 5 dari 11 Penetapan Nomor 13/Pdt.P/2014/PN.Sglprudential

berumur 57 tahun dan jatuh tempo polis asuransinya sampaiTJ SH berumur 99 tahun;e Bahwa premi asuransi yang dibayar oleh TJ SH (ibupemohon) sebesar Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) perbulan;e Bahwa baru 2 (dua) tahun menjadi peserta asuransi prudential,TJ SH telah meninggal dunia karena sakit pada tanggal 28April 2014;e Bahwa oleh karena TJ SH (ibu pemohon) telah meninggal dunia makapemohon hendak mengajukan claim asuransi jiwa terhadap kematian TJSH (ibu pemohon) atas nama tertanggung RYT