MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan pemohon saeluruhnya;
2. Menyatakan nama Pemohon yang terdapat pada Pasport Nomor W 618248 yang bernama ARTATI SUSANTI lahir di Bangkinang pada tanggal 18 Mei 1991adalah orang yang sama dengan nama NURBAITI yang lahir di Telo pada tanggal 29 September 1989 sebagaimana Akta Kelahiran Nomor 1401-LT-08042013-0066 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kampar atas nama Pemohon;

Bahwa Pemohon telah memiliki Pasport dengan Nomor W 618248 yangdikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Pekanbaru, namun ternyata identitasPemohon yang terdapat di dalam pasport dimaksud terdapat kesalahan, halHal. 1 dari 11 Pen.

./2018/PN.Bknmana nama Pemohon ditulis ARTATI SUSANTI, lahir di Bangkinang padatanggal 18 Mei 1991.Bahwa oleh karena masa berlaku pasport yang dimiliki Pemohon telah habissehingga Pemohon telah mendatangi Kantor Imigrasi Pekanbaru dengantujuan memperpanjang masa berlakunya pasport Pemohon tersebut, namunoleh karena terdapat ketidaksinkronan diantara Akta Kelahiran dan Pasportyang dimiliki oleh Pemohon pihak Imigrasi menyarankan Pemohon untukmendapatkan suatu) Penetapan dari Pengadilan Negeri guna

Menyatakan nama Pemohon yang terdapat pada Pasport Nomor W618248 yang bernama ARTATI SUSANTI, lahir di Bangkinang padatanggal 18 Mei 1991 adalah orang yang sama dengan nama NURBAITIyang lahir di Telo, pada tanggal 29 September 1989 sebagaimana KutipanHal. 2 dari 11 Pen. No. 49/Pdt.P./2018/PN.BknAkta Kelahiran Nomor 1401LT080420130066 yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kampar atas namaPemohon ke Pengadilan Negeri Bangkinang;3.

Memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki identitas Pemohonyang tertera pada Pasport Nomor W 618248 yang bernama ARTATISUSANTI, lahir di Bangkinang pada tanggal 18 Mei 1991 diganti menjadiatas nama NURBAITI yang lahir di Telo, pada tanggal 29 September 1989sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1401LT080420130066yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Kampar atas nama Pemohon ke Pengadilan NegeriBangkinang4.

Memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki identitas Pemohon yangtertera pada Pasport Nomor W 618248 yang bernama ARTATI SUSANTI,lahir di Bangkinang pada tanggal 18 Mei 1991 diganti menjadi atas namaNURBAITI yang lahir di Telo, pada tanggal 29 September 1989 sebagaimanaKutipan Akta Kelahiran Nomor 1401LT080420130066 yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kampar atasnama Pemohon ke Pengadilan Negeri Bangkinang;4.

Memberikan Ijin kepada pemohon untuk merubah Pasport No. P 736812 atas nama SAPINAH HUSIN dengan tempat tanggal lahir Darek, 22 Februari 1958, dirubah menjadi nama SAPINAH, Tempat/tanggal lahir Tanggong, tanggal 1 Juli 1972 pada Kantor Imigrasi Mataram ;

No. 138/Pdt.P/2020/PNLsmdengan yang tertera pada Kutipan Akta Nikah, Kutipan Akta Kelahiran yaitu JuliaDharma lahir di Lhokseumawe Aceh Utara tanggal 31 Desember 1959;Bahwa setahu saksi, pemohon memperbaiki data pemohon tersebut karenapemohon ingin memperpanjang pasport hendak keluar Negeri Malaysia kerenamau menjenguk anaknya di Malaysia;Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut diatas, pemohon tidakkeberatan dan membenarkannya;2.

V MonGeudong Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe;Bahwa saksi pernah melihat KTP pemohon tertera nama Yulia Darma lahir diA.ceh Utara tanggal 1 Juli 1959;Bahwa setahu saksi, pemohon tidak punya ijazah karena tidak pernah sekolah;Bahwa saksi pernah diperlihatkan kutipan akta kelahiran oleh pemohon dimananama pemohon tertera Julia Dnarma lahir di Lhokseumawe Aceh Utara tanggal 31Desember 1959;Bahwa setahu saksi pemohon sudah mempunyai pasport namun sudah habismasa berlakunya dan didalam pasport tersebut

Utaratanggal 1 Juli 1959 menjadi Julia Dharma lahir di Lhokseumawe Aceh Utaratanggal 31 Desember 1959 sebagaimana yang tertera pada Kutipan Akta Nikah,Kutipan Akta Kelahiran dan Pasport pemohon;Bahwa setahu saksi, pemohon merubah data pemohon tersebut karena pemohoningin memperpanjang pasport yang sudah habis masa berlakunya karenaHal. 4 dari 8 hal. Penetapan.

Utara tanggal 01 Juli 1959 menjadi nama Julia Dharmalahir di Lhokseumawe Aceh Utara, tanggal 31 Desember 1959 sebagaimana yang terterapada Kutipan Akta Kelahiran, Kutipan Akta Nikah dan Pasport;Hal. 5 dari 8 hal. Penetapan.

dengan keterangan saksisaksi serta keteranganpemohon sendiri, dimana setelah hakim menilai kekuatan pembuktiannya tidakbersesuaian dengan keterangan saksisaksi kerena dalam permohonannya permohonmenyatakan data pemohon yang tertera pada KTP dan KK disesuaikan dengan yangtertera pada akta Nikah dan akta kelahiran serta pasport, namun didalam kutipan aktanikah, akta kelahiran serta pasport berbeda data pemohon, sehingga hakim berpendapatbahwa setelah hakim menilai dan mencermati permohonan pemohon

Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan untuk perbaikan identitas Pemohon ;Bahwa Pemohon bernama HASNA BT BASIR anak sah dari Ssuami istri BASIRdan AMI, lahir di lampa pada tanggal 07081981;Bahwa nama dan tempat lahir Pemohon di kartu tanda penduduk (KTP), Aktakelahiran, Kartu keluarga (KK) dan Akte nikah pemohon mempunyai perbedaan;Bahwa di dalam kartu tanda penduduk (KTP) , Akte kelahiran , Kartu keluarga(KK) dan Akte nikah Pemohon tertulis nama Pemohon adalah HASNA BT BASIRlampa sedangkan di dalam pasport

nama Pemohon AIDA PALE SURI lahir padatanggal 01081981;Bahwa kesalahan penulis nama dan tempat kelahiran pemohonan pada pasportpemohon tersebut terjadi pada saat Pemohon bekerja di negara malaysiamenjadi tenaga kerja dan membuat pasport gengan mengunakan jasa orang lain;Bahwa saat ini Pemohon akan membuat pasport lagi karena Pemohonberencana ke negara malaysia untuk jalanjalan namun data Pemohon yang adadi imigrasi mempunyai perbedaan dengan data kependudukan PemohonBahwa untuk memperoleh persamaan

Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan untuk perbaikan identitas Pemohon ; Bahwa Pemohon bernama HASNA BT BASIR anak sah dari suami istri BASIRdan AMI, lahir di lampa pada tanggal 07081981; Bahwa nama dan tempat lahir Pemohon di kartu tanda penduduk (KTP), Aktakelahiran, Kartu keluarga (KK) dan Akte nikah pemohon mempunyai perbedaan; Bahwa di dalam kartu tanda penduduk (KTP) , Akte kelahiran , Kartu keluarga(KK) dan Akte nikah Pemohon tertulis nama Pemohon adalah HASNA BT BASIRlampa sedangkan di dalam pasport

nama Pemohon AIDA PALE SURI lahir padatanggal 01081981; Bahwa kesalahan penulis nama dan tempat kelahiran pemohonan pada pasportpemohon tersebut terjadi pada saat Pemohon bekerja di negara malaysiamenjadi tenaga kerja dan membuat pasport gengan mengunakan jasa orang lain; Bahwa saat ini Pemohon akan membuat pasport lagi karena Pemohonberencana ke negara malaysia untuk jalanjalan namun data Pemohon yang adadi imigrasi mempunyai perbedaan dengan data kependudukan Pemohon Bahwa untuk memperoleh persamaan

MENETAPKAN

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberi Izin kepada Pemohon : SIDIK untuk memperbaiki nama dari anak Pemohon yang ada dalam pengurusan Pasport An. BELLA PRETTYTANIA adalah tidak benar sehingga yang benar menjadi nama BELLA PRETTY TANIA;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang perbaikan nama tersebut kepada Kantor Imigrasi T.

keterangan pada pokoknyasebagai berikut :1 Baby Brenda, menerangkan dibawah sumpah yang pada pokoknyaadalah sebag ai berikut: Bahwa saksi merupakan anak kandung dari Pemohon; Bahwa Pemohon merupakan suami dari Ibu saksi Rosiani; Bahwa dari pernikahan antara Pemohon dengan Ibu saksiRosiani dikaruniai 3 (tiga) orang anak yaitu salah satunya BellaPretty Tania; Bahwa menurut sepengetahuan saksi Pemohon mengajukanpermohonan di Pengadilan Negeri Kisaran adalah karena adakesalahan nama dalam pengurusan pasport

di Pengadilan Negeri Kisaran adalah karena adakesalahan nama dalam pengurusan pasport anak Pemohon BellaPretty Tania yaitu pada spasi nama; Bahwa Pemohon ingin menyesuaikan nama anak Pemohon An.Bella Pretty Tania yang ada di pasport dengan surat berhargalainnya;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat isi Penetapan ini makasegala sesuatu yang termuat dalam berita acara persidangan secara mutatismutandis dianggap telah termuat dan menjadi satu kesatuan denganpenetapan ini;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang

, bahwa inti permohonan Pemohon adalah sebagaimanatercantum dalam petitum poin 2 permohonan ini, dimana pemohon memohonsupaya Pengadilan Negeri Kisaran menetapkan untuk memberi izin kepadaPemohon : Sidik untuk memperbaiki kesalahan nama Anak Pemohon dalamHalaman 4 dari 6 Penetapan Nomor 39/Pdt.P/2019/PN Kispengurusan pasport yaitu pada spasi nama Anak Pemohon An.

pemeriksaan dalam persidangan yaitusetelah memeriksa suratsurat bukti dan setelah mendengar keterangansaksisaksi yang diajukan oleh Pemohon dipersidangan, maka diperolehfaktafakta sebagai berikut : Bahwa Pemohon merupakan suami dari Rosiani; Bahwa dari pernikahan antara Pemohon dengan Rosianidikaruniai 3 (tiga) orang anak yaitu salah satunya Bella Pretty Tania; Bahwa menurut sepengetahuan saksi Pemohon mengajukanpermohonan di Pengadilan Negeri Kisaran adalah karena adakesalahan nama dalam pengurusan pasport

anak Pemohon BellaPretty Tania yaitu pada spasi nama; Bahwa Pemohon ingin menyesuaikan nama anak Pemohon An.Bella Pretty Tania yang ada di pasport dengan surat berhargalainnya;Menimbang, bahwa sesuai fakta hukum diatas dapat diketahui bahwaPemohon bermaksud untuk memperbaiki nama Anak Pemohon yang ada dipengurusan pasport yaitu pada spasi nama Anak Pemohon An.

Menetapkan barang bukti berupa : - 4 (empat) buah Pasport atas nama Subahnan Nafi Gani, Muhamad Fathola, Sukron Jahidin, Misdin ;- 4 (empat) lembar tiket pesawat menuju Singapore ;- 4 (empat) lembar tiket pesawat menuju Arab Saudi ;- 4 (empat) lembar Medical Reportdari RS Al Hikmah Medical ;- 3 (tiga) print out bukti pembayaran Visa Enjas ;- 4 (empat) buah kontrak kerja ;- 1 (satu) lembar KTP an.Ahmad Fatoni ;- 1 (satu) unit mobil Daihatshu Xenia No.Pol.B 2043 SFO ;- 1 (satu) buah Pasport

Anwar membawa saksisaksi Subahnan, saksi Misdin, dan saksi Muhammad Fatholla kekantor Imigrasi Bogor untuk membuat pasport, setelah itu sdr. Anwar menerima transfer uangdari keluarga saksi Subahnan, saksi Misdin, dan saksi Muhammad Fathollamasingmasing sebesar Rp. 11.000.000, (sebelas juta rupiah), untuk pelunasanberangkat ke Arab Saudi, setelah pasport saksi Subahnan, saksi Misdin, dansaksi Muhammad Fatholla selesai, lalu sdr.

Anwarmembawa saksi saksi Subahnan, saksi Misdin, dan saksi Muhammad Fathollakekantor Imigrasi Bogor untuk membuat pasport;Bahwa setelah itu saksi Anwar menerima transfer uang dari keluarga saksiSubahnan, saksi Misdin, dan saksi Muhammad Fatholla masingmasingsebesar Rp. 11.000.000, (sebelas juta rupiah), untuk pelunasan berangkat keArab Saudi, setelah pasport saksi Subahnan, saksi Misdin, dan saksiMuhammad Fatholla selesai, lalu sdr.

B 2043 SFO,(satu) buah pasport an. Komang Gede Ariawan , 1(satu) lembar surat izin orang tua/wali dengan No.Pem.1.18/315/IX/2015tanggal.01 September 2015 ; 4(empat) lembar surat keterangan Medical Cek Up an.

>M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya ;

2. Menyatakan bahwa orang yang bernama VIVI, lahir tanggal 05 November 1991 adalah orang yang sama / satu dengan orang yang bernama VIVI CHONG, lahir tanggal 04 April 1989 yaitu Pemohon ;

3. Menyatakan KTP, KK dan Akta Kelahiran tertulis nama Pemohon adalah VIVI, lahir tanggal 05 November 1991 dan Pasport

Bahwa saat akan memperpanjang Pasport tersebut, Pemohonbaru menyadari ternyata Paspor Pemohon tersebut ada perbedaannama, tanggal, bulan dan tahun kelahiran Pemohon dimana dalamPaspor tercantum nama : VIVI CHONG, lahir tanggal 04 April 1989,sedangkan dalam Kutipan Akte Kelahiran, KK dan KTP, tercantumnama VIVI, lahir tanggal 05 November 1991;f.

Bahwa oleh karena adanya nama, tanggal, bulan dan tahunkelahiran Pemohon yang tercantum dalam Paspor berbeda denganyang tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon tersebut,Pemohon saat ini mengalami kendala/kesulitan untuk mengurusperpanjangan Pasport dan oleh Kantor Imigrasi disarankan agarPemohon memperoleh Penetapan mengenai penegasan nama,tanggal, bulan dan tahun kelahiran Pemohon bahwa ;g.

adalahVivi Chong, lahir tanggal 04 April 1989; Bahwa menurut cerita Pemohon, Pemohon mengurus Pasport melaluiBiro Jasa dan saat akan memperpanjang Pasport tersebut, Pemohonbaru menyadari ternyata Paspor Pemohon tersebut ada perbedaannama, tanggal, bulan dan tahun kelahiran Pemohon dimana dalamPaspor tercantum nama : VIVI CHONG, lahir tanggal 04 April 1989,sedangkan dalam Kutipan Akte Kelahiran, KK dan KTP, tercantumnama VIVI, lahir tanggal 05 November 1991; Bahwa menurut Pemohon, Chong adalah nama

adalahVivi Chong, lahir tanggal 04 April 1989; Bahwa menurut Pemohon, Chong adalah nama ibu Pemohon ; Bahwa menurut cerita Pemohon, Pemohon mengurus Pasport melaluiBiro Jasa dan Pemohon baru tahu kalau ada kesalahan dalam PasportPemohon saat akan memperpanjang Pasport tersebut; Bahwa ada perbedaan nama, tanggal, bulan dan tahun kelahiranPemohon dimana dalam Paspor tercantum nama : VIVI CHONG, lahirtanggal 04 April 1989, sedangkan dalam Kutipan Akte Kelahiran, KKdan KTP, tercantum nama VIVI, lahir

nama Pemohon adalah Vivi Chong, lahirtanggal 04 April 1989; Bahwa Pemohon mengurus Pasport melalui Biro Jasa dan Pemohonbaru tahu kalau ada kesalahan dalam Pasport Pemohon saat akanmemperpanjang Pasport tersebut dimana terdapat perbedaan nama,tanggal, bulan dan tahun kelahiran Pemohon, dimana dalam Pasportercantum nama : VIVI CHONG, lahir tanggal 04 April 1989,sedangkan dalam Kutipan Akte Kelahiran, KK dan KTP, tercantumnama VIVI, lahir tanggal 05 November 1991; Bahwa karena adanya nama, tanggal

Bahwa terjadi perbedaan biodata Pemohon dan Pemohon II sebagaimana yangtertulis di dalam kutipan akta nikah dengan biodata Pemohon dan Pemohon II dikartu tanda penduduk, kartu keluarga para Pemohon dan pasport Pemohon Il;6.

Bahwa akibat dari perbedaan biodata tersebut para Pemohon mengalamihambatan dalam mengurus perpanjangan pasport Pemohon II dan akta lahiranak, sehingga para Pemohon sangat membutuhkan penetapan dari PengadilanAgama Sampang guna dijadikan sebagai alasan hukum untuk mengurusperpanjangan pasport Pemohon II dan akta lahir anak;8.

Fotokopi Pasport Nomor A 2874659 tanggal 21 bulan Mei tahun 2012 atas namaFatimah yang aslinya dikeluarkan Kantor Imigrasi Surabaya, telah dicocokkandan sesuai dengan aslinya serta bermeterai cukup (P5).Saksi.1.

Pemohon Il; Bahwa biodata nama, nama ayah kandung serta tempat tanggal bulan dantahun lahir Pemohon dan biodata nama, nama ayah kandung serta tempattanggal bulan dan tahun lahir Pemohon II yang benar sebagaimana tertulis didalam kartu keluarga para Pemohon, kartu tanda penduduk Pemohon dansurat pernyataan serta pasport Pemohon II yaitu PEMOHON ASLI, Sampang26 Februari 1958 dan PEMOHON II ASLI, Sampang 26 Desember 1960;Penetapan Nomor 0046/Pdt.P/2017/PA.Spg. halaman 4 dari 9 halaman Bahwa adanya

Pemohon II;Menimbang, bahwa saksisaksi para Pemohon juga menerangkan bahwaketika para Pemohon mengurus perpanjangan pasport Pemohon II dan mengurusakta kelahiran anak mengalami kendala karena biodata para Pemohon berbedaPenetapan Nomor 0046/Pdt.P/2017/PA.Spg. halaman 8 dari 9 halamanantara di dalam kutipan akta nikah dengan di dalam kartu keluarga para Pemohon,kartu tanda penduduk Pemohon dan surat pernyataan serta pasport Pemohon II;Menimbang, bahwa jika bukti P1 tersebut dihubungkan dengan bukti

1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Memberi ijin kepada pemohon untuk merubah nama, tempat dan tahun lahir pemohon pada pasport yang semula tertulis nama pemohon bernama SURIADI RAMLI menjadi SURYADI RAMLI dan perbedaan tempat lahir dari Pulo Drien menjadi Sigli serta tahun lahir dari 1981 menjadi 1982;
3. Memerintahkan kepada pemohon untuk segera melaporkan kepada Kepala atau

Bahwa permohon terdaftar pada Pasport atas nama SURIADI RAMLI Nomor :A 5257321 tanggal 16 September2013. Halaman 1 dari 7 halaman Penetapan Nomor 139/Pdt.P/2018/PN Mbo4. Bahwa akibat dari perbedaan dokumen yang dimiliki maka pemohon bermaksuduntuk memperbaiki perbaikan nama pemohon dari SURIADI RAMLI menjadiSURYADI RAMLI, dan perbedaan tahun lahir dari 1981 menjadi 1982, sesuai denganKTP, KK, dan Akta Kelahiran, yang dimiliki oleh pemohon.5.

Bahwa permohon terdaftar pada Pasport atas nama SURIADI RAMLI, tanggal16 September2013.

Foto Copy Pasport, selanjutnya diberi tanda; Bukti.P.4Menimbang, bahwa selain buktibukti surat yang diajukan oleh pemohondipersidangan Pemohon juga telah mengajukan dua orang saksi yaitu: 1. ZURRIYATINA,dan 2. REZA FAHLEVI telah didengar keterangannya dibawah sumpah yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut : 1.

Saksi REZA FAHLEVI : Bahwa saksi kenal dengan pemohon, Karena saksi merupakan tetangga dari pemohon; Bahwa pemohon ingin melakukan perubahan nama, tempat dan tahun lahirpemohon pada pasport karena tidak sesuai dengan data kependudukan yang pemohon miliki; Bahwa Pada kartu keluarga, Kartu Tanda Penduduk dan Kutipan AktaKelahiran nama pemohon terdaftar dengan nama SURYADI RAMLI, tempat tanggal lahir Sigli, 10 Januari 1982; Bahwa pemohon telah memiliki pasport dan pada paspor nama pemohonterdaftar dengan

Bahwa benar permohon terdaftar pada Pasport atas nama SURIADI RAMLI, tanggal 16 September2013.

dan Pemohon menerangkan tetap pada isi permohonannya;Menimbang, bahwa permohonan Kuasa Pemohon pada pokoknya sebagaiberikut : Bahwa berdasarkan KTP No.1403050107638476, Kartu Keluarga, Pemohonbernama Hasyim tanggal lahir 02 Maret 1963 dan berdasarkan Kutipan AktaNikah Pemohon tempat/tanggal lahir Selatpanjang/02 Maret 1963;Bahwa Pemohon telah memiliki Paspor Nomor : B 8087000 atas namaMuhammad Hasim tanggal lahir 12 Sep 1963 yang dikeluarkan oleh KantorImigrasi Selatpanjang;Bahwa ketika pembuatan pasport

tersebut selesai dibuat oleh Kantor ImigrasiSelatpanjang, Pemohon menerima pasport tersebut dengan nama MuhammadHasim tanggal lahir 12 Sep 1963;Bahwa Pemohon menerima kondisi yang sedemikian karena Pemohon adakeperluan yang mendesak untuk berangkat keluar Negeri;Bahwa identitas Pemohon yang tertera dalam KTP No.1403050107638476, KartuKeluarga, Pemohon bernama Hasyim tanggal lahir 02 Maret 1963 danberdasarkan Kutipan Akta Nikah Pemohon tempat/tanggal lahir Selatpanjang/02Maret 1963 adalah orang yang

sama dengan nama yang tertera dalam Paspor Nomor : B 8087000 atas nama Muhammad Hasim tanggal lahir 12 Sep 1963yaitu Pemohon sendiri;Bahwa Pemohon berkeinginan untuk membuat pasport baru dengan identitasPemohon yang sebenarnya yaitu nama Hasyim tanggal lahir 02 Maret 1963;Dalam pembuatan pasport yang baru tersebut, Kantor Imigrasian meminta agarPemohon melampirkan Penetapan dari Pengadilan Negeri sebagai dasarpembuatan paspor Pemohon dengan identitas yang sebenarnya yaitu Hasyimtanggal lahir 02

tersebut selesai dibuat oleh Kantor ImigrasiSelatpanjang, Pemohon menerima pasport tersebut dengan nama MuhammadHasim tanggal lahir 12 Sep 1963; Bahwa Pemohon menerima kondisi yang sedemikian karena Pemohon adakeperluan yang mendesak untuk berangkat keluar Negeri; Bahwa identitas Pemohon yang tertera dalam KTP No.1403050107638476, KartuKeluarga, Pemohon bernama Hasyim tanggal lahir 02 Maret 1963 danberdasarkan Kutipan Akta Nikah Pemohon tempat/tanggal lahir Selatpanjang/02Maret 1963 adalah orang

yang sama dengan nama yang tertera dalam PasporNomor : B 8087000 atas nama Muhammad Hasim tanggal lahir 12 Sep 1963yaitu Pemohon sendiri;Bahwa Pemohon berkeinginan untuk membuat pasport baru dengan identitasPemohon yang sebenarnya yaitu nama Hasyim tanggal lahir 02 Maret 1963;Dalam pembuatan pasport yang baru tersebut, Kantor Imigrasian meminta agarPemohon melampirkan Penetapan dari Pengadilan Negeri sebagai dasarpembuatan paspor Pemohon dengan identitas yang sebenarnya yaitu Hasyimtanggal lahir

Handphone Merek Samsung Model SM-B109E, Nomor IMEI : 356807/07/678508/6 dengan SIM CARD Telkomsel bernomor : 621003587277634200;

Kewarganegaraan Republik Indonesia, dengan keterangan:

1. 1 (Satu) buah Pasport a.n.

Rahmad dengan nomor Pasport : C3101185 tanggal pengeluaran 29 Maret 2019 berlaku sampai dengan 29 Maret 2024;

Ilham Afrizal dnegan nomor Pasport : B5473850 tanggal pengeluaran 05 Desember 2016 berlaku sampai dengan 05 Desember 2021;

FRANSISKUS YOSEP UNG, dibawah sumpah menerangkan yang padapokoknya sebagai berikut :e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ;e Bahwa saksi adalah Adik kandung pemohon ;e Bahwa benar pemohon mengajukan permohonan untuk ganti nama ;e Bahwa tujuan untuk ganti nama adalah untuk pengurusan pasport ;e Bahwa benar pasport tersebut akan digunakan oleh Pemohon untuk jalanjalankeluar negeri (China) ;e Bahwa nama Pemohon yang diberikan oleh orang Tua setelah lahir adalah HINKHIM sesuai Akta kelahiran sedangkan pada

MARIA UNG sesuai KTP danKartu Keluarga;e Bahwa pemohon mulai menggunakan nama manjadi MARIA UNG sejakPemohon menjadi WNI;e Bahwa saksi tidak tahu kapan Pemohon menjadi WNI, oleh karena Pemohontinggal di Kupang sedangkan saksi tinggal di Atambua;e Bahwa benar Pemohon menikah dengan DJEMI ANGSAR yang adalah seorangWNI;e Bahwa setahu saksi selama ini tidak pernah ada masalah dengan penggunaannama UNG HIN KHIM;2.Bahwa benar tidak ada tujuan lain dari Pemohon untuk mengganti nama selainuntuk pengurusan pasport

;Saksi JOHN KUNCUNG GUNAWAN UNG, dibawah sumpah pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ;Bahwa saksi adalah Adik kandung pemohon ;Bahwa benar pemohon mengajukan permohonan untuk ganti nama ;Bahwa tujuan untuk ganti nama adalah untuk pengurusan pasport ;Bahwa benar pasport tersebut akan digunakan oleh Pemohon untuk jalanjalankeluar negeri (China) bersamasama dengan anakanak pemohon ;Bahwa nama Pemohon yang diberikan oleh orang Tua setelah lahir adalah HINKHIM sesuai

dipanggil Ci Moy ;Bahwa pemohon akan merubah nama manjadi MARIA UNG sesuai KTP danKartu Keluarga;Bahwa pemohon mulai menggunakan nama manjadi MARIA UNG sejakPemohon menjadi WNI;Bahwa saksi tidak tahu kapan Pemohon menjadi WNI, akan tetapi seingat saksiPemohon telah menjadi WNI sejak pemohon menikah dengan DJEMIANGSAR;Bahwa pemohon lahir dan besar di Indonesia;Bahwa selama ini Pemohon belum pernah keluar negeri;Bahwa benar tidak ada tujuan lain dari Pemohon untuk mengganti nama selainuntuk pengurusan pasport

YOSEP UNG dan Saksi JOHN KUNCUNGGUNAWAN UNG;Menimbang, bahwa setelah mencermati surat permohonan pemohon, ternyatabahwa pemohon hendak mengganti nama pada Surat Bukti Kewarganegaraan RepublikIndonesia (SKBRI) Nomor C4HL.04.062062 tanggal 1 September 1999 atas namaONG HIN KHIM dan yang tertulis serta terbaca pada Akta kelahiran Nomor 8/1963atas nama HIN KHIM dirubah dan diganti menjadi MARIA UNG sesuai pada KTPNo.5371026012450001 dan Kartu Keluarga No.5371022704100007 guna kepentinganpengurusan Pasport

dengan BASTIYAH yanglahir pada tanggal 30 Mei 1983 di Wonosobo sebagaimana dalam Kutipan Akta KelahiranNomor : 1461/Disp/CS/1991, tertanggal 16 Desember 1991, yang dikeluarkan oleh KepalaKantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Wonosobo (terlampir) ;Bahwa dalam akte kelahiran Pemohon tersebut diatas, nama Pemohon tertulis dengan namaSRI SUYATINAH, yang lahir pada tanggal 30 Mei 1983 di Wonosobo adalah anak daripasangan suami isteri MULYONO dengan BASTIYAH ;Bahwa Pemohon telah memiliki Pasport

dikarenakan bekerja di luar negeri dengan identitasnama Pemohon tertulis dengan nama SRI SUTINAH, yang lahir pada tanggal 30 Mei 1982di Wonosobo, dengan Nomor Pasport AP.918879, yang dikeluarkan oleh Kantor ImigrasiKonsulat Jeneral Republik Indonesia Hongkong pada tanggal 21 Juni 2011, RegiatrasiNomor 1A8535187BKTV ;Bahwa identitas yang tercantum dalam Pasport Pemohon tersebut dengan nama SRISUTINAH, yang lahir pada tanggal 30 Mei 1982 di Wonosobo,adapun yang benar tertulisdan terbaca nama dan tanggal

Pemohon tersebut adalah sebagaimana dalam Kutipan AktaKelahiran Pemohon diatas bernama SRI SUYATINAH, yang lahir pada tanggal 30 Mei1983 di Wonosobo adalah anak dari pasangan suami isteri MULYONO denganBASTIYAH ;Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan penetapan nama dan tanggal kelahirandalam Pasport ini adalah guna kepentingan Pemohon dikemudian hari dan sesuai aturanhukum yang berlaku, maupun untuk menyesuaikan nama Pemohon yang tercantum dalamKartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga serta

tersebut diatas, Pemohon jugamengajukan Saksi Saksi yang telah memberikan keterangan dibawah sumpah, yang padapokoknya sebagai berikut:1 SAKSI AHMAD TASLIMe Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon; Bahwa sejak kecil nama Pemohon bernama SRI SUYATINAH, sebagaimana dalamakta kelahiran maupun ijazah sekolah;e Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 30 Mei 1983 di Wonosobo;e Bahwa Pemohon anak dari pasangan suami isteri yang bernama MULYONO denganBASTIYAH ;e Bahwa nama dan kelahiran Pemohon yang tertulis didalam Pasport

lahir pada tanggal 30 Mei 1982 adalah keliru karena nama Pemohonsebenarnya ialah SRI SUYATINAH, lahir pada tanggal 30 Mei 1983 di Wonosobo ;2 SaksiSUTOTOe Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon;e Bahwa sejak kecil nama Pemohon bernama SRI SUYATINAH, sebagaimana dalamakta kelahiran maupun ijazah sekolah;e Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 30 Mei 1983 di Wonosobo;e Bahwa Pemohon anak dari pasangan suami isteri yang bernama MULYONO denganBASTIYAH ;e Bahwa nama dan kelahiran Pemohon yang tertulis didalam Pasport

Menyatakan bahwa identitas Pemohon yang tertera dalam KTP dan Kartu Keluarga bernama Suhardy yang lahir di Tanjung Leidong pada tanggal 27 Februari 1972 agama Budha adalah orang yang sama dengan nama yang tertera dalam Pasport bernama Ardy yang lahir di Palembang dengan tanggal lahir 27 Februari 1976 agama islam;

3. Membebankan biaya yang timbul dalam Penetapan ini kepada Pemohon sebesar Rp.816.000,-(delapan ratus enam belas ribu rupiah)

Bahwa nama tersebut diatas juga sama dengan nama Pemohon yang tertera dalamkartu keluarga No.1403130105120001; Bahwa ketika Pemohon mengurus pasport, nama Pemohon tertulis Ardy yang lahir diPalembang dengan tanggal lahir 27 Februari 1976, agama Islam sehingga namatersebut sampai saat ini masih tertulis nama Ardy yang lahir di Palembang dengantanggal lahir 27 Februari 1976 agama Islam; Bahwa oleh karena seiring berjalannya waktu, Pemohon merasa perbedaan penulisannama Pemohon dan tahun lahir yaitu

keluarga No.1403130105120001KTP, dengan paspor dikhawatirkan mengakibatkan kesulitan bagi Pemohondikemudian hari dan perlu ada keseragaman nama Pemohon, tahun lahir dan agamakepercayaan yang akan berlaku secara permanen; Bahwa melihat fakta yang demikian maka beralasan hukum bila Pemohonmengajukan permohonan a quo untuk mendapatkan penetapan Pengadilan terhadapnama Pemohon yang akan berlaku secara konsisten dan permanen untuk itu denganmemperhatikan dokumen berupa KTP dan serta Kartu Keluarga dan pasport

Memberi izin kepada Pemohon tertera dalam KTP dan Kartu Keluarga bernamaSuhardy yang lahir di Tanjung Leidong pada tanggal 27 Februari 1972 agamaBudha adalah orang yang sama dengan nama yang tertera dalam pasport bernamaArdy yang lahir di Palembang dengan tanggal lahir 27 Februari 1976 agama Islam;3. Biaya permohonan ini dibebankan kepada Pemohon;Menimbang, bahwa untuk menguatkan/membuktikan dalil permohonannya,dipersidangan Pemohon telah mengajukan buktibukti Surat sebagai berikut:1.

Fotocopy telah dilegalisir berupa Pasport an.Ardy disebut (P5);Menimbang, bahwa bukti P1 sampai dengan bukti P5 adalah berupa fotocopydipersidangan telah dicocokkan dengan aslinya dan sesuai, telah dibubuhi materaisecukupnya sehingga dapat diterima sebagai alat bukti yang sah;Menimbang bahwa selanjutnya Kuasa Pemohon telah mengajukan 2 (dua) orangsaksi yang bernama 1.Tjoe Tomi dan 2.Bie Cu Juli yang mana dibawah sumpahmemberikan keterangan sebagai berikut:KETERANGAN saksi Tjoe Tomi: Bahwa saksi kenal

dengan Pemohon; Bahwa benar Pemohon mau mengajukan permohonan tentang persamaan identitas; Bahwa Pemohon dihadapkan dipersidangan karena ingin persamaan identitas; Bahwa pada saat pembuatan pasport terjadi kesalahan nama, tanggal lahir danagama Pemohon dimana tertulis nama Ardy yang lahir di Palembang dengan tanggallahir 27 Februari 1976 agama Islam, padahal sesungguhnya Pemohon bernamaSuhardy yang lahir di Tanjung Leidong pada tanggal 27 Februari 1972 agamaBudha; Bahwa perubahan dan ketetapan nama

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan bahwa pemohon JALANI mempunyai tempat tanggal kelahiran Jone 15 Juli 1935 dari pasangan suami istri RUNA dengan MINAH sesuai dengan KUTIPAN AKTA Kelahiran No. 8794/DAK-TGT/2010;
3. Memerintahkan kepada kantor Imigrasi Balikpapan atau Pejabat yang ditunjuk untuk untuk mencatat perubahan tahun kelahiran dalam Pasport

Bahwa berkaitan dengan adanya perbedaan tahun kelahiran pemohonyaitu dimana pada pasport tercantum tahun 1957 sedangkan padaDokumen lainnya yaitu yang mana tercantum dalam dokumenpemohon lainnya adalah tahun 1935 ;4. Bahwa Pemohon pernah datang ke kantor Imigrasi Balikpapan dan atassaran dari Pihak Imigrasi perubahan/perbaikan penulisan data padapasport dapat dilakukan apabila ada penetapan dari Pengadilan Negeridimana pemohon berdomisili;5.

Memerintahkan kepada pemohon untuk menyampaikan = salinanpenetapan ini kepada kantor Imigrasi Balikpapan untuk kepentinganpengurusan Pasport pemohon;Hal. 2 dari 8 Hal.Penetapan Nomor: 46/PDT.P/2018/PN.TGT4.

Selanjutnya diberi tanda P3; Foto Copy Pasport An. JALANI RUNA TAFA tertanggal 21 Juli 2016.Selanjutnya diberi tanda P4; Foto Copy Tanda bukti setoran pelunasan BPIH An. JALANI RUNA TAFAtertanggal 22 Mei 2018.

Saksi ACO BAHRIN: Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah temanPemohon; Bahwa Pemohon bernama JALANI; Bahwa pemohon adalah Warga Negara Indonesia; Bahwa setahu saksi pemohon ingin membetulkan tahun kelahirandalam Pasport; Bahwa yang tercantum tanggal kelahiran yaitu 15 Juli 1957sedangkan sebenarnya Pemohon mempunyai tanggal kelahiran yaitu15 Juli 1953; Bahwa identitas yang benar pemohon yang sesuai dengan identitaspemohon yaitu KTP dan Kartu Keluarga; Bahwa setahu saksi kalau pemohon

Bahwa berkaitan dengan adanya perbedaan tahun kelahiranpemohon yaitu dimana pada pasport tercantum tahun 1957sedangkan pada Dokumen lainnya yaitu yang mana tercantum dalamdokumen pemohon lainnya adalah tahun 1935 ;Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta tersebut di atas,permohonan Pemohon untuk merubah/mengganti/mensahkan tahunkelahiran pemohon yang semula tercantum tanggal kelahiran yaitu 15 Juli1957 sedangkan sebenarnya Pemohon mempunyai tanggal kelahiran yaitu15 Juli 1953 dalam Pasport pemohon

TentangKeimigrasian, bukti tertanda P.7 ;Menimbang, bahwa selain bukti tertulis Pemohon juga mengajukan 2( dua ) orang saksi yaitu :i.Saksi ABDUL MASUD dibawah sumpah memberikan keterangan sebagai berikut Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, karena saksi adalah paman Pemohontepatnya Pemohon adalah keponakan dari isteri Saksi ; Bahwa Pemohon mempunyai seorang anak lakilaki bernama MochammadSaddam ; Bahwa saksi tahu maksud Pemohon mengajukan permohonan ini adalahuntuk merubah nama anak Pemohon pada pasport

anak Pemohon yangtertulis Saddam Siholhuddin Muchammad agar sesuai dengan nama anakPemohon pada akte kelahiran, ijasah dan kartu keluarga nama anakPemohon yang tertulis Mochammad Saddam ; Bahwa nama anak Pemohon yang benar tertulis adalah Mochammad Saddambukan Saddam Siholhuddin Muchammad ; Bahwa saksi tidak tahu pada waktu Pemohon mengajukan permohonanpenerbitan pasport untuk anaknya yang tidak sesuai dengan nama yangtertulis pada akte kelahiran anak Pemohon ; Bahwa Pemohon memang tidak mengecek

saat pasport anak Pemohontersebut jadi dan baru mengetahui nama anak Pemohon yang tertulis padaposport berbeda dengan nama anak Pemohon pada akte kelahiran setelahhalaman 4 Penetapan Nomor 1265/Pat.P/2018/PN.Sbyanak Pemohon besar ; Bahwa sekarang Pemohon mengalami kesulitan pada waktu) maumemperpanjang pasport untuk anaknya karena nama anak Pemohon tidaksama antara nama di pasport dengan akte kelahirannya ; Bahwa Pemohon juga mengalami kesulitan untuk mendapatkan suratpengantar dari kantor imigrasi

Saksi ERNI AYU ERNAWATI dibawah sumpah memberikan keterangan sebagaiberikut Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, karena saksi adalah karyawanPemohon ; Bahwa Pemohon mempunyai seorang anak lakilaki bernama MochammadSaddam ; Bahwa saksi tahu maksud Pemohon mengajukan permohonan ini adalahuntuk merubah nama anak Pemohon pada pasport anak Pemohon yangtertulis Saddam Siholhuddin Muchammad agar sesuai dengan akte kelahiran,ijasah dan kartu keluarga nama anak Pemohon tertulis MochammadSaddam ; Bahwa nama anak

Pemohon yang benar tertulis Mochammad Saddam bukanSaddam Siholhuddin Muchammad ; Bahwa oleh karena ada perbedaan penulisan nama anak Pemohon tersebutmaka Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama anak Pemohondalam pasport anak Pemohon agar sesuai dengan akte kelahirannya karenaPemohon mengalami kesulitan pada saat mau memperpanjang pasport anakPemohon tersebut ; Bahwa saksi tidak tahu pada waktu) dahulu Pemohon mengajukanpermohonan penerbitan pasport untuk anaknya ;Menimbang, bahwa untuk menyingkat

Bahwa pada sekitar bulan April 2016 di Kabupaten Biak Propinsi Papua,Pemohon telah mengajukan permohonan penerbitan Pasport denganmenggunakan jasa calo, sehingga terbitlah Pasport dengan Nomor : B 3162655atas nama SALJU RAMLI LASE, Tempat tanggal lahir Palu, 28 April 1979;3. Bahwa atas terbitnya Pasport tersebut terdapat perbedaan Identitas sehinggaPemohon berkeinginan mengajukan permohonan kembali penerbitan PasportHalaman 1 dari 7 Permohonan No.4/Padt.P/2019/PN Dg!

pada kantor Imigrasi Palu atas nama SALJU ROSNI, lahir di Labean padatanggal 14 April tahun 1994, akan tetapi ditolak oleh pihak imigrasi karenapernah memiliki pasport atas nama SALJU RAMLI LASE;4. Bahwa perubahan yang dilakukan oleh Pemohon disebabkan karena adanyakesalahan identitas baik nama dan tempat tanggal lahir didalam pasport, halmana disebabkan karena kesalahan dalam identitas Pemohon terdahulu, yangakhirnya berdampak pada pengajuan perubahan Pasport kedepannya;5.

Pemohon tersebut diatas, maka berdasarkanketentuan Pasal 52 UndangUndang nomor 23 Tahun 2006, tentang AdministrasiKependudukan, terlebin dahulu mendapat ijin/Penetapan dari Pengadilan Negeritempat Pemohon berdomisili, olehnya Pemohon sangat berharap Yang MuliaKetua Pengadilan Negeri Donggala dapat mengabulkan Permohonan Pemohon,bahwa nama Pemohon adalah SALJU ROSNI, lahir di Labean pada tanggal 14April 1994, dan serta memohon agar memerintahkan kepada Kepala KantorImigrasi untuk merubah/mengganti Pasport

Memerintahkan kepada Kepala Kantor Imigrasi Palu untuk dapatmerubah/mengganti Identitas Pasport Nomor : B 3162655 atas nama SALJURAMLI LASE, Lahir di Palu, Tanggal 28 April 1979 menjadi SALJU ROSNI, Lahir diLabean, Pada Tanggal 14 April 1994;4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;Atau : mohon putusan yang seadiladilnya ;TENTANG HUKUMNYAHalaman 2 dari 7 Permohonan No.4/Pat.P/2019/PN Dg!

Fotocopy Pasport Nomor 3162655 atas nama Salju Ramli Lase, diberi tanda P7;Menimbang, bahwa selain suratsurat bukti tersebut, Pemohon juga telahmengajukan 2 (dua) orang Saksi, yang telah disumpah terlebih dahulu pada pokoknyatelah mengemukakan sebagai berikut :1.

CHUA MEI HUA.Sejumlah RM 200, (dua ratus ringgit malaysia)1 (satu) buah buku pasport (no pasport : A25209895) yang dikeluarkan olehkantor imigrasijohor Bahru Malaysia an. CHUA MEI HUADigunakan dalam perkara lain an.

;Sejumlah RM 200, (dua ratus ringgit malaysia);1 (satu) buah buku pasport (no pasport : A25209895) yang dikeluarkanoleh kantor imigrasi Johor Bahru Malaysia an. CHUA MEI HUADigunakan dalam perkara lain an. SATHIS SEKAR..

Sejumlah RM 200, (dua ratus ringgit malaysia);k. 1 (Satu) buah buku pasport (no pasport : A25209895) yang dikeluarkan olehkantor imigrasi Johor Bahru Malaysia an.

( No pasport :A30583852) Yang dikeluarkan oleh kantor imigrasi Batu Pahat Malaysia an.

(no pasport: A25209895) Yang dikeluarkan oleh kantor imigrasi Johor Bahru malaysia an.

Pemohon yang sebenarnya adalah HARISA, yang lahir di Timurung pada tanggal 01 Juli 1971 Sesuai dengan Kutipan Akta kelahiran No. 7324-LT-19122019-0007 tertanggal 19-12-2019;

Pemohon dalam pengurusan perpanjangan pasport milikpemohon kepada kantor Imigrasi setempat;Bahwa berdasarkan halhal tersebut di atas, maka Pemohon mohon kehadapanBapak Ketua Pengadilan Negeri Malili, kiranya berkenan menetapkan sebagaiberikut :1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya2.

Menyatakan memberikan izin kepada Pemohon untuk melaporkan perbaikan datadalam pasport pemohon Nomor: Nomor: A 1390864 tertangal 08 November 2011yang dahulunya tertulis nama ARISA SAKKA, tempat lahir BARRU, tanggal lahir31121970 diperbaiki sepeluhnya menjadi nama HARISA, tempat lahirTIMURUNG, tanggal 01071971 sesuai data kependudukan Pemohon;5.

keluar Negeri untuk bertemudengan suami pemohon di Malaysia, Namun Pasport Pemohon tidak sesuaidengan data kependudukan Pemohon; Bahwa pemohon selama ini tidak pernah terlibat masalah kriminal atau pernahdihukum;2.

Bahwa,pada saat pembuatan pasport, Pemohon hanya mempercayakan pengurusannya padaorang lain karena pada saat itu Pemohon hendak berangkat untuk bertemu dengansSuami pemohon yang bekerja sebagai tenaga kerja di Malaysia, di mana travel itulahyang mengurus pasport Pemohon tanpa sebelumnya mencocokan dengan data diriPemohon yang sebenarnya, sehingga pada pasport Pemohon Nomor : A 1390864tertulis ARISA SAKKA, lahir di Barru, pada tanggal 31 Desember 1970 yang manaberbeda dengan data sebenarnya yang tertera