Foto copy Kutipan Surat Tjatatan Pernjataan Keterangan memperolehkewarganegaraan Republik Indonesia ex pasal 7 (1) UndangUndang No.62 / 1958, juncto pasal II Peraturan Peralinan dan pasal V Peraturan Penutup,atas nama TAN, SIOK TJIN, alias SOETANTI, tanggal, 15 Mei 1974, yangdikeluarkan Pengadilan Negeri Kediri (P.4) ;5. Foto copy Kutipan Surat Tanda Kelahiran No. 408 / 1955, tanggal 4 Oktober1955, yang dikeluarkan Tjatatan Sipil di DJOMBANG,, diberi tanda (P.5) ;6.

foto copy sebagai berikut :1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk Nik : 3571024110550001, tanggal17 Juli 2012, atas nama SOETANTI, Kota Kediri, diberi tanda (P.1) ;2 Foto copy Pormulir V Nomor :5 / D.T.1312 /66, atas nama TJOA GWAKSOEN, KEDIRI, TANGGAL, 26 April 1967, diberi tanda (P.2) ;3 Foto copy Kutipan Akte Perkawinan Nomor : 8/1974, tanggal 30 April 1974,atas nama : SOENARJA, dengan TAN, SIOK TJIN, yang dikeluarkan CatatanSipil di Kota Kediri, diberi tanda (P.3) ;4 Foto copy Kutipan Surat Tjatatan Pernjataan

foto copy sebagai berikut :5 Foto copy Kartu Tanda Penduduk Nik : 3571024110550001, tanggal17 Juli 2012, atas nama SOETANTI, Kota Kediri, diberi tanda (P.1) ;6 Foto copy Pormulir V Nomor :5 / D.T.1312 /66, atas nama TJOA GWAKSOEN, KEDIRI, TANGGAL, 26 April 1967, diberi tanda (P.2) ;7 Foto copy Kutipan Akte Perkawinan Nomor : 8/1974, tanggal 30 April 1974,atas nama : SOENARJA, dengan TAN, SIOK TJIN, yang dikeluarkan CatatanSipil di Kota Kediri, diberi tanda (P.3) ;8 Foto copy Kutipan Surat Tjatatan Pernjataan

2018 dalam Register Nomor414/Pdt.P/2018/PN Byw, telah mengajukan gugatan sebagai berikut:1.Bahwa Pemohon adalah anak dari pasangan suami isteri HERY TJOESANTOdan SISWATI.Bahwa terhadap Pemohon telah diterbitkan Petikan Surat Tanda Kelahiran nomor49/1966 atas nama LOA, TING HAUW diterbitkan tanggal 30 Maret 1966 yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatatan Sipil KabupatenBanyuwangi;Bahwa Pemohon pernah melakukan perubahan nama dari LOA TING HAUWmenjadi BEDJO SANTOSO sesuai dengan Surat Pernjataan

HERY TJOESANTO danSISWATI, bahwa terhadap Pemohon telah diterbitkan Petikan Surat Tanda Kelahirannomor 49/1966 atas nama LOA, TING HAUW diterbitkan tanggal 30 Maret 1966 yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatatan Sipil KabupatenHalaman 4 dari 6 Penetapan Nomor 414/Pdt.P/2018/PN BywBanyuwangi, bahwa Pemohon pernah melakukan perubahan nama dari LOA TINGHAUW menjadi BEDJO SANTOSO sesuai dengan Surat Pernjataan Ganti Namanomor L 33/2 460/Dft/1968 yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri

SUTINAH PURNOMO ( dahulu bernama GO, WIE NJOEK ) , lahir diJakarta , pada tanggal 16 November 1961 , sebagaimana Kutipan AkteKelahiran Nomor : 9846/1961, tertanggal 16 Mei 1972 ( Bukti P 6 ) dan Surat Pernjataan Ganti Nama tertanggal 22 Maret 1968 ( P7);4.3.

WILY PURNOMO ( dahulu bernama GO, WIE LIE ), lahir di Jakarta ,pada tanggal 4 Agustus 1965 , sebagaimana Kutipan Akte KelahiranNomor : 6591/1965, tertanggal 14 Agustus 1965 ( Bukti P 8) dan Surat Pernjataan Ganti Nama tertanggal 14 Agustus 1965 ( P9);4.4.

Fotocopy Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan KeputusanPresidium Kabinet No. 127/U/kep/12/1966 atas nama GO TJIN SIOE yangdikeluarkan Walikota Jakarta Barat tanggal 22 Maret 1968, diberi tanda P5 ;Halaman 3 dari 11 Penetapan Nomor 1044/Pdt.P/2019/PN. Jkt. Brt6.

Bahwa berdasarkan Surat Tjatatan Pernjataan Keterangan MelepaskanKewarga Negaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk kembali Menjadi WargaNegara Indonesia Nomor 5050 tanggal 30 Bulan Oktober 1971 Pemohontertulis ONG, SONG LIEN alias AGUS SUGIANTO;.

Fotokopi Surat Tjatatan Pernjataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk kembali mendjadi WargaNegara Republik Indonesia tertanggal 30 Oktober 1971, atas nama ONGSONG LIEN alias AGUS SUGIANTO, diberi tanda P.2 ;3. Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 3509191005/SURKET/01/110419/0006,diberi tanda P.3 ;4. Fotokopi Surat Keterangan Beda Nama No.Reg.465/584/35.09.01Halaman 2 dari 7 Penetapan Nomor 263/Pat.P/2019/PN Jmr5.

/Perkara Perdata Nomor 1506/Pdt.P/2019/PN Mlgdisebut bukti P.3;4.Foto copy Surat Pernjataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok Nomor : 844/60 atasnama LIEM TRUUS NIO selanjutnya disebut bukti P.4;5.Foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama Nomor 127 /U/KEP/12/1966.selanjutnya disebut bukti P.5;Menimbang, bahwa surat bukti P1, sampai dengan bukti P5 berupafotokopi telah di cocokkan dengan aslinya ternyata bersesuaian, surattersebut seluruhnya diberi materai secukupnya sehingga

Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK 3172067112530001, atas namaFenty Handayani, tanggal 2 Desember 2011, (diberi tanda P1b);Foto copy Kartu Keluarga Nomor 3172061001093669, atas nama KepalaKeluarga Irwan Suherman, tanggal 4 Desember 2010, (diberi tanda P2);Foto copy Surat Keterangan Kewarganegaraan Republik Indonesia Nomor1645/100/778, atas nama Irwan Suherman, tanggal 28 Desember 1977,(diberi tanda P3);Foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan Keputusan PresidiumKabinet Nomor 127/U/Kep/12

Utara, maka dengan demikianPengadilan Negeri Jakarta Utara berwenang untuk memeriksa dan mengadiliperkara permohonan ini;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti tulisan yang diberi tanda P3, berupaSurat Keterangan Kewarganegaraan Republik Indonesia Nomor 1645/100/778,atas nama Irwan Suherman, tanggal 28 Desember 1977, telah ternyata suamiPemohon merupakan asli Warga Negara Indonesia (WNI) yang bertempattinggal di Indonesia;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti tulisan yang diberi tanda P4, berupaSurat Pernjataan

Fotokopi Surat Pernjataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk tetap menjadiWarganegara Republik Indonesia Nomor: 2270/W.N./1962, atas nama:Tan Tjiok Liang, tertanggal 13 Januari 1962 dan telah diterima olehKepala Pengadilan Negeri di Purwokerto tanggal 13 Februari 1962,selanjutnya diberi tanda P8;9.

Fotokopi Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan KeputusanPresidium Kabinet Nomor: 127/U/KEP/12/1966, atas nama Tjiok LiangTan menjadi Soni Heritanto, disahkan oleh Bupati/ Kepala DaerahBanyumas, tanggal 23 Oktober 1957, selanjutnya diberi tanda P9;10.

Keluarga nomor3171062909100003, atas nama kepala keluarga Maria C, Rinanti,diberi tanda: P. 2;3. 1 (Satu) lembar fotocopy Idjazah S.M.P bagian ilmu pasti, atasnama Han Gwat Kiauw, diberi tanda: P. 3;4. 1 (satu) lembar fotocopy kutipan Akta Kelahiran nomor5600/1937, atas nama Gwat Kiauw Nio, diberi tanda: P. 4;5. 1 (satu) lembar fotocopy surat pernjataan keteranganmelepaskan Republik Rakjat Tiongkok untuk tetap mendjadiWarganegara Republik Indonesia, atas nama Han Gwat Kiauw aliasRinanti, diberi tanda

: P. 5;6. 1 (satu) lembar fotocopy surat pernjataan ganti namaberdasarkan keputusan Presidium Kabinet Nomor127/U/kep/12/1966, atas nama Gwat Kiauw Han diganti mendjadiRinanti diberi tanda: P. 6;Menimbang, bahwa bukti bukti surat Pemohon tersebut telah diberimeterai secukupnya dan diberi tanda P1 sampai dengan P6 yang telahdisesuaikan dengan aslinya, sehingga dapat dipertimbangkan sebagai alatHal. 2 dari 7 Hal.

;Fotokopi Kartu Keluarga atas nama kepala keluarga USMAN TONY No.1802071405110004 tertanggal 06032014, diberi tanda Bukti P2;Fotokopi Catatan Sipil Palembang Untuk Warga Negara Indonesia AktaKelahiran Nomor : 133/1973 tertanggal 5 Nopember 1973 atas nama LAIHUAT (Pemohon), diberi tanda Bukti P3 ;Fotokopi Catatan Sipil Palembang Untuk Warga Negara Indonesia AKtePerkawinan Nomor : 231/1973 tertanggal 5 Nopember 1973 atas nama TANKIM KIAT dengan LIM SIOE GIOK, diberi tanda Bukti P4 ;Fotokopi Surat Pernjataan

Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok Untuk Kembali Mendjadi WargaNegara RepublikIndonesia tertanggal 811962, diberi tanda Bukti PS5 ;Fotokopi Surat Catatan Pernyataan Keterangan MemperolehKewarganegaraan Republik Indonesia No. 791/1973 tertanggal 8 Nopember1973 atas nama LIM SIOE GIOK, diberi tanda Bukti P6 ;Fotokopi Surat Keterangan Tidak Berkeberatan Mengganti Nama Nomor :SUS/II/69/ /PANGNAM/1973 tertanggal 21 Desember 1973, diberi tandaBukti P7 ;Fotokopi Surat Pernjataan

DJONO SUSANTO yang dikeluarkan tanggal 01 Juli2008 ;: Photo copy Kutipan Akta Kelahiran No. 1743/1952 atas nama TJHINKHIAN yang dikeluarkan tanggal 14 Maret 1978 ;: Photo copy Surat Tjatatan Pernjataan Keterangan MelepasKewarganegaan Republik Rakjat Tjina untuk tetap mendjadi WargaNegera Indonesia atas nama FAM, TJHIN KHIAN yang dikeluarkantanggal 13 Juli 1962 ;: Photo copy Surat Pernjataan Ganti Nama nama FAM, TJHIN KHIANmenjadi DJONO SUSANTO yang dikeluarkan tanggal 4 Maret 1968 ;: Photo copy Kartu

Bahwa Pemohon dilahirkan di Malang, pada tanggal Enam belas Djuli seribusembilan ratus enam puluh empat, pukul Lima lewat lima belas menit, anak dariAyah yang bernama Oen Siauw Ing dan lbu yang bernama Liem Hoo Tjiong Nio,sesuai dengan Kutipan Akte Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor TjatatanSipil Malang nomor : 349/1964, tertanggal Tiga belas Agustus seribu sembilanratus enam puluh empat, tertulis nama Pemohon : Sian Lie Loeky ; Bahwa nama Pemohon berdasarkan Salinan Surat Pernjataan Ganti NamaOrang

dengan Goei, Tjheng Liong, padatanggal Satu Februari seribu sembilan ratus sembilan puluh, dan telahmencatatkan Pernikahannya secara sah pada Kepala Badan AdministrasiKependudukan, Catatan Sipil Dan Keluarga Berencana Kabupaten Malang padatanggal Empat belas Februari seribu sembilan ratus sembilan puluh, sesuaidengan Kutipan Akta Perkawinan No. 0004/1990/Kt3, tertanggal Dua puluh satuDesember dua ribu lima, tertulis nama Oen, Sian Lie Loeky ; Bahwa Ketidaktauan Pemohon sejak keluar Salinan Surat Pernjataan

penetapan yang adil dan bijaksana.Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan,Pemohon telah datang menghadap ke persidangan;Menimbang, bahwa setelah membacakan surat permohonannya,Pemohon menyatakan tetap pada permohonannya;Menimbang, bahwa untuk menguatkan permohonannya Pemohon telahmengajukan Surat Bukti, berupa :1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Dhartono Lukito, diberi tandaP1;Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga Dhartono Lukito,diberi tanda P2;Fotokopi Surat Pernjataan

Ganti Nama No. 127/U/KEP/12/1966, diberitanda P3 ;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran no 1519/1956 atas nama Tiong Djien,diberi tanda P4;Fotokopi Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok untuk tetap menjadi Warganegara RepublikIndonesia atas nama Lauw Hian Bing, diberi tanda P5;Fotokopi Surat Tugas Tonny Dhartono Lukito tertanggal 24 September1996, diberi tanda P6;Fotokopi Sertifikat Kehadiran atas nama Tonny Dhartono Lukito tertanggal6 April 2019, diberi tanda

NIK 3578136204390002, tercatatb.nama Pemohon SUMIATI INARTO;Akte Perkawinan No. 24, tercatat nama Pemohon JAP, HONGENG, yang telah dicatatkan oleh Pegawai Luar Biasa TjatatanSipil Golongan Tionghoa, tertanggal 8 Februari 1960;Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok tercatat nama Pemohon JAP HONGENG, yang telah dicatatkan pada tanggal 7 Januari 1962;Surat Keterangan Pentjabutan No. 1643/I.J.173/11/Th/71, tercatatnama Pemohon JAP HONG ENG, yang telah dicatatkan

Fotocopy Surat Keterangan Pernjataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok No. 6768/WNI/62 atasnama JAP HONG ENG, (Bukti P8);9.

Kependudukan3171071010500003 di mana dalam KTP tersebut Pemohon tercatatbernama ADY SOEMASTO;Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 10 Oktober 1950 sebagaimanaberdasarkan Akta Kelahiran No. 640 Tanggal 12 Desember 1958 yangditerbitkan oleh Kantor Catatan Sipil di Medan, tertulis nama Pemohonadalah LIE SIN.Bahwa selanjutnya, untuk melaksanakan kebijakan pemerintah waktu itu,maka nama Pemohon diganti dari LIE SIN menjadi ADY SUMASTO TJIA,di mana ADY SUMASTO adalah nama kecil dan TJIA adalah namakeluarga, sebagaimana Surat Pernjataan

perbaikan permohonannya tersebut,Pemohon menyatakan bahwa ia tetap pada permohonannya tersebut ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan tentang permohonannyatersebut Pemohon telah mengajukan di persidangan suratsurat bukti yangtelah disesuaikan dan telah pula diberi meterai secukupnya sebagai berikut :1.Fotocopy sesuai asli Kutipan Akta Kelahiran No. 640 Tanggal 12Desember 1958 atas nama LIE SIN, yang diterbitkan oleh KantorCatatan Sipil di Medan, selanjutnya disebut bukti P 1 ;Fotocopy sesuai asli Surat Pernjataan

Foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama atas nama Tio Swie Liemenjadi Elley, (bukti P10);11. Foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama atas nama Tio Swie Lie,(bukti P11);12. Foto copy Surat Pernjataan Ganti Nama atas nama Lauw LiyHwa, (bukti P12);13. Foto copy Kutipan Akta Kematian Nomor : 3372KM080520190004 tertanggal 8 Mei 2019 atas nama Elley Hadi Susilo yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKota Surakarta, (bukti P13);14.

Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya Pemohon menyerahkansuratsurat bukti yang telah dibubuhi meterai secukupnya dan telah disesuaikan denganaslinya sebagai berikut :Fotocopy Kutipan Akta Kematian No. 3578KM131220120019, tertanggal 13Desember 2012, yang keluarkan oleh Kepala Dinas Pendaftaran Penduduk DanPencatatan Sipil Kota Surabaya, diberi tanda bukti P 1 ;Fotocopy Surat Keterangan Kematian Nomor : 472.2/ /402.090403/2001,tertanggal 19 Pebruari 2001, diberi tanda bukti P 2 ;Fotocopy Pernjataan

Keterangan Melepaskan Kewarganegaraan Republik RakjatTiongkot untuk Tetap Menjadi Warganegara Republik Indonesia No. 2601/WNI/60 tertanggal 6Desember 1960, diberi tanda bukti P 3 ;Fotocopy Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan Keputusan Presiden Kabinet No.127/U/Kep/12/1 966, tertanggal 24 April 1968, diberi tanda bukti P 4 ;Fotocopy Surat Nikah No.31/32/1960 tertanggal 4 Januari 1960, yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Kupang Kota Surabaya, diberitanda bukti P 5; 6.

Bahwa terhadap nama kecil tersebut, Pemohon telah menggantinamanya menjadi Henny, berdasarkan Surat Pernjataan Ganti Namaberdasarkan Keputusan Presidium Kabinet nomor : 127/U/Kep/12/1966(Bukti P4);5. Bahwa telah terjadi kesalanhan penulisan tanggal, bulan dan tahun lahirPemohon pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) milikPemohon;6.

Fotocopy Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan KeputusanPresidium Kabinet Nomor : 127/U/Kep.12/1966 atas nama Tjen Loy Moy,yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah Khusus Ibu Kota Djakarta WallKota Djakarta Pusat, tanggal 05 Maret 1968, yang diberi tanda P4;5.

Fotokopi Surat Pernjataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk tetap menjadiWarganegara Republik Indonesia Nomor: 2270/W.N./1962, atas nama:Tan Tjiok Liang, tertanggal 13 Januari 1962 dan telah diterima olehKepala Pengadilan Negeri di Purwokerto tanggal 13 Februari 1962,selanjutnya diberi tanda P8;9.

Fotokopi Surat Pernjataan Ganti Nama Berdasarkan KeputusanPresidium Kabinet Nomor: 127/U/KEP/12/1966, atas nama Tjiok LiangTan menjadi Soni Heritanto, disahkan oleh Bupati/ Kepala DaerahBanyumas, tanggal 23 Oktober 1957, selanjutnya diberi tanda P9;10.

Fotokopi Surat pernjataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok untuk tetap menjadi Warga Negera Indonesiaatas nama KIM TENG, diberi tanda P 5;Menimbang, bahwa bukti surat P 1 sampai dengan P 5, tersebut telahdicocokan dengan surat aslinya, kecuali bukti P 4 berupa fotokopi dari fotokop!

Garut, bukti suratbertanda P 5 berupa fotokopi Surat pernjataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk tetap menjadi Warga NegeraIndonesia atas nama KIM TENG alias Aming Sopian, diperoleh fakta bahwabenar nama Pemohon adalah Kim Teng, hal tersebut telah pula dikuatkan olehketerangan Para Saksi yang pada pokoknya menerangkan bahwa Permohonanyang diajukan oleh Pemohon adalah dimaksudkan untuk mengganti namaPemohon dari semula bernama Kim Teng diganti menjadi Aming Sopian