Mulya Husada Jaya tanggal 03November 2012 ;Legalisir 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Ahli PT.Mulya Husada Jaya tanggal 03 November 2012;Legalisir 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Keterangan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN) PT. Mulya Husada Jaya tanggal 3November 2012;Legalisir 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Uji Fungsi, Uji Coba danPelatihan PT. Mulya Husada Jaya tanggal 03 November 2012;Legalisir 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Memiliki Bengkel /Workshop PT.

Mulya Husada Jaya tanggal 03November 2012 ;Legalisir 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Ahli PT.Mulya Husada Jaya tanggal 03 November 2012;Legalisir 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Keterangan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN) PT. Mulya Husada Jaya tanggal 03November 2012;Legalisir 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Uji Fungsi, Uji Coba danPelatihan PT. Mulya Husada Jaya tanggal 03 November 2012;Legalisir 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Memiliki Bengkel /Workshop PT.

Pekerjaan Pengadaan Mubiler untuk SekretariatDPRD Tahun Anggaran 2013 Pemerintah Daerah Kabupaten BanggaiKepulauan meliputi :o 1 (satu) lembar Penawaran Pekerjaan Pengadaan MubilerSekretariat DPRD No 01/HGITWR/V1/2013;oO 1 (Satu) lembar Rekapitulasi;o 1 (Satu) lembar Daftar Kuantitas dan Barang;o 1 (satu) lembar Identitas (Jenis,Type dan Merek) Barang yangDitawarkan;o 1 (Satu) lembar Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan/PengirimanBarang;o Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen DalamNegeri (TKDN

INDONESIA Pekerjaan Pengadaan Mubiler untukSekretariat DPRD Tahun Anggaran 2013 Pemerintan Daerah KabupatenBanggai Kepulauan meliputi: 1 (satu) lembar Penawaran Pekerjaan Pengadaan MubilerSekretariat DPRD No 01/HGITWR/V1/2013; 1 (Satu) lembar Rekapitulasi; 1 (Satu) lembar Daftar Kuantitas dan Barang; 1 (Satu) lembar Identitas (Jenis,Type dan Merek) Barang yangDitawarkan; 1 (satu) lembar Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan/PengirimanBarang; Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen DalamNegeri (TKDN

masingmasing.(2) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapatdilakukan melalui kegiatan audit, reviu, pemantauan, evaluasi,dan/atau penyelenggaraan whistleblowing system.(3) Pengawasan Pengadaan Barang/Jasa sebagaimana dimaksudpada ayat (2) sejak perencanaan, persiapan, pemilihanPenyedia, pelaksanaan Kontrak, dan serah terima pekerjaan.(4) Ruang lingkup pengawasan Pengadaan Barang/Jasa meliputi:a. pemenuhan nilai manfaat yang sebesarbesarnya; b.kepatuhan terhadap peraturan; c. pencapaian TKDN

Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri(TKDN) atas nama Ratna Mulyani (Direktur Utama PT. Usaha KitaAbadi);h. Dokumen Metode Pelaksanaan atas nama RATNA MULYANI(Direktur Utama PT. Usaha Kita Abadi);Halaman 10 dari 69 halaman Putusan Nomor 20/PID. SUSTPK/2019/PT PBRi. Rencana Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Time Schedule) bulanNovember dan Desember 2012 atas nama RATNA MULYANI(Direktur Utama PT. Usaha Kita Abadi);j. Daftar Personil PT.

Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri(TKDN) atas nama RATNA MULYANI (Direktur Utama PT. Usaha KitaAbadi);h. Dokumen Metode Pelaksanaan atas nama RATNA MULYANI (DirekturUtama PT. Usaha Kita Abadi);i. Rencana Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Time Schedule) bulanNovember dan Desember 2012 atas nama RATNA MULYANI (DirekturUtama PT. Usaha Kita Abadi);j. Daftar Personil PT.

Formulir rekapitulasi perhitungan tingkat komponen dalamnegeri (TKDN) tidak diberikan prefensi harga ; b. Daftar barang yang diimpor (nihil) ; Hal 18 Putusan PerkaraNo.257/G/2019/PTUNMDNSemua telah disampaikan sesuai dengan pengumuman olehTErQuat ; 222 n nnn nanan nn nnn nnn nnn nen ne nnn en nene. Bahwa Pengumuman Pascakualifikasi dimulai tanggal 16 Mei 2019 pukul 16 :00 sampai tanggal 22 Mei 2019 pukul 23 : 59Kurangnya waktu bagi peserta untuk penyiapan dokumenpenawaran yaitu :a.

Pemenuhan nilai manfaat yang sebesarbesarnya ; . kepatuhan terhadap peraturan ; pencapaian TKDN ; . PENGQUNAAN ; n nanan ne nen en nn nnn nen nn eens. Penggunaan produk dalam negeri ; . pencadangan dan peruntukan paket untuk usaha kecil; danpengadaan Berkelanjutan ; >ODQAQGNDToM7.

Contoh Bentuk Dokumen Lain:1) SPPBJ:2) SPMk;3) Jaminan Pelaksanaan;4) Jaminan Uang Muka (apabila diberikan uang muka);5) Jaminan Pemeliharaan;6) Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN (apabila diberikan preferensiharga);7) Formulir Daftar Barang yang diimpor (apabila ada barang yangdiimpor).5.4 Bahwa Tindakan Tergugat yang tidak melakukan reviu HPS telahmenyebabkan Dokumen Pemilihan Nomor: 01/DP.03/POKJA.PBJLXXVII/2020 Tanggal: 18 Agustus 2020 untuk Pengadaan PekerjaanKonstruksi : Pembangunan WTP

No.19/PID.SUSTPK/2019/PT.DKI3 (tiga) lembar yang dilegalisir Foto Copy Rekapitulasi Harga CVMarcyan Mora Mandiri tanggal 07 November 2014;1 (satu) lembar yang dilegalisir Foto Copy Formulir RekapitulasiPerhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) CV MarcyanMora Mandiri tanggal 07 November 2014;5 (lima) lembar yang dilegalisir Foto Copy Spesifikasi Tekhnis CVMarcyan Mora Mandiri tanggal 07 November 2014;5 (lima) lembar yang dilegalisir Foto Copy Identitas Barang CVMarcyan Mora Mandiri tanggal

yang dilegalisir Foto Copy Jaminan Penwaran (BidBond) Raya Insurance SB.XIV. 00006443 Nomor Bond : BB.81645 1112 06443 yang dikeluarkan pada tanggal 07 November2014;6 (enam) lembar yang dilegalisir Foto Copy Daftar Kuantitas danHarga CV Marcyan Mora Mandiri tanggal 07 November 2014;3 (tiga) lembar yang dilegalisir Foto Copy Rekapitulasi Harga CVMarcyan Mora Mandiri tanggal 07 November 2014;1 (Satu) lembar yang dilegalisir Foto Copy Formulir RekapitulasiPerhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN

Penwaran (Bid Bond) Raya Insurance SB.XIV. 00006443 Nomor Bond : BB.81 645 1112 06443 yang dikeluarkan pada tanggal 07 November 2014;

lembar yang dilegalisir Foto Copy JaminanPenwaran (Bid Bond) Raya Insurance SB.XIV. 00006443Nomor Bond : BB.81 645 1112 06443 yang dikeluarkan padatanggal 07 November 2014;6 (enam) lembar yang dilegalisir Foto Copy Daftar Kuantitasdan Harga CV Marcyan Mora Mandiri tanggal 07 November2014;3 (tiga) lembar yang dilegalisir Foto Copy Rekapitulasi HargaCV Marcyan Mora Mandiri tanggal 07 November 2014;1 (satu) lembar yang dilegalisir Foto Copy FormulirRekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri(TKDN

yang dilegalisir Foto Copy Jaminan Penwaran (Bid Bond)Raya Insurance SB.XIV. 00006443 Nomor Bond : BB.81 645 1112 06443yang dikeluarkan pada tanggal 07 November 2014;6 (enam) lembar yang dilegalisir Foto Copy Daftar Kuantitas dan HargaCV Marcyan Mora Mandiri tanggal 07 November 2014;3 (tiga) lembar yang dilegalisir Foto Copy Rekapitulasi Harga CVMarcyan Mora Mandiri tanggal 07 November 2014;1 (satu) lembar yang dilegalisir Foto Copy Formulir RekapitulasiPerhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN

yang dilegalisir Foto Copy Jaminan Penwaran (BidBond) Raya Insurance SB.XIV. 00006443 Nomor Bond : BB.81 6451112 06443 yang dikeluarkan pada tanggal 07 November 2014;6 (enam) lembar yang dilegalisir Foto Copy Daftar Kuantitas danHarga CV Marcyan Mora Mandiri tanggal 07 November 2014;3 (tiga) lembar yang dilegalisir Foto Copy Rekapitulasi Harga CVMarcyan Mora Mandiri tanggal 07 November 2014;1 (satu) lembar yang dilegalisir Foto Copy Formulir RekapitulasiPerhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN

Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Pernyataan Keterangan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) PT. Mulya Husada Jaya tanggal 3 November 201292. Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Pernyataan Uji Fungsi, Uji Coba dan Pelatihan PT. Mulya Husada Jaya tanggal 3 November 201293. Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Pernyataan Memiliki Bengkel / Workshop PT. Mulya Husada Jaya tanggal 3 November 201294. Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Purchase Order PT. Terala Inter Nusa kepada PT.

Terala Internusa, PT ElkakaPutra Mandiri dan PT Anugrah Buana Indonesia.Evaluasi Tekhnis:Panitia pengadaan melakukan Evaluasi Tekhnis terhadap kelengkapan :Pajak;PAK/ Sub PAK;Spesifikasi Tekhnis;Jadwal (Waktu Pelaksanaan);Surat Izin Edar;Surat Dukungan Distributor/Pabrik;e Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan;e Form TKDN;e sian Kualifikasi.Yang dievaluasi ada 3 perusahaan yang telah lolos Evaluasi Administrasisebelumnya, dan hasil Evaluasi Tekhnis adalah : PT.

Terala Internusa, PTElkaka Putra Mandiri dan PT Anugrah Buana Indonesia.e Evaluasi Tekhnis:Panitia pengadaan melakukan Evaluasi Tekhnis terhadap kelengkapan :Pajak;PAK/ Sub PAK;Spesifikasi Tekhnis;Jadwal (Waktu Pelaksanaan);Surat Izin Edar;Surat Dukungan Distributor/Pabrik;Bagian pekerjaan yang disubkontrakkan;Form TKDN;Isian Kualifikasi.Yang dievaluasi ada 3 perusahaan yang telah lolos Evaluasi Administrasisebelumnya, dan hasil Evaluasi Tekhnis adalah : PT.

ASURANSI PAROLAMASNo.Bond: BLP/SB.A/04343/12 tanggal 05 November 2012 dengan nilaiRp.309.079.560..e Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri(TKDN) tanggal 09 November 2012.b Persyaratan dokumen teknis:e Spesikasi Teknis Barangbarang yang ditawarkan tanggal 9November 2012. Daftar Identitas Barang tanggal 9 November 2012.e Surat Pernyataan Memberikan Pelayanan Purna Jual tanggal 9November 2012.

MulyaHusada Jaya tanggal 3 November 2012 Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Pernyataan Keterangan Tingkat KomponenDalam Negeri (TKDN) PT. Mulya Husada Jaya tanggal 3 November 2012 Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Pernyataan Uji Fungsi, Uji Coba dan PelatihanPT. Mulya Husada Jaya tanggal 3 November 2012 Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Pernyataan Memiliki Bengkel / Workshop PT.Mulya Husada Jaya tanggal 3 November 2012 Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Purchase Order PT. Terala Inter Nusa kepadaPT.

Mulya HusadaJaya tanggal 3 November 2012 Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Pernyataan Keterangan Tingkat Komponen DalamNegeri (TKDN) PT. Mulya Husada Jaya tanggal 3 November 2012 Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Pernyataan Uji Fungsi, Uji Coba dan Pelatihan PT.Mulya Husada Jaya tanggal 3 November 2012 Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Pernyataan Memiliki Bengkel / Workshop PT. MulyaHusada Jaya tanggal 3 November 2012 Legalisir 1 (satu) Lembar Surat Purchase Order PT.

Sanur Marindo ShipyardFormulir Perhitungan TKDN atas nama PT. Sanur Marindo ShipyardDaftar Pengalaman Kerja atas nama PT. Sanur Marindo Shipyardberupa Kontrakjasah dan Sertifikat Personil inti atas nama PT. Sanur MarindoShipyardJadwal Waktu Pelaksanaan PekerjaanMetode Pelaksanaan PekerjaanSurat Peryataan Dukungan Dari PT. Multico Millenium PersadaSurat Peryataan Dukungan Dari PT. JLC Marine (S) LLPSurat Peryataan Dukungan Dari PT.

copy Surat Penawaran Nomor 20/MMUSP/IIl2012 tanggal 19 April 2012;as 1 (satu) lembar photo copy Surat Jaminan Penawaran No.Jaminan 04140160294712 Nilai : Rp. 725.400.000.4. 1 (satu) lembar photo copy Surat Keterangan DukunganKeuangan Nomor 050/91492/DUK/CU/2012 tanggal 19 April2012;5, 6 (enam) lembar photo copy Daftar Kuantitas dan HargaPengadaan Kapal Angkutan Penyebrangan Kepulauan Seributanggal 19 April 2012;6. 1 (satu) lembar photo copy Rekapitulasi Perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN

Bintang Timur Samudera;1 (satu) lembar photo copy Rekapitulasi Perhitungan TingkatHalaman 167 dari 245 Putusan Nomor 45/Pid.SusTPK/2015/PN Jkt.Pst.49.50.51.52.53.54.55.56.OT.58.59.60.61.62.63.64.Komponen Dalam Negeri (TKDN) tanggal 20 April 2012;1 (satu) lembar photo copy Analisa Sisa Kemampuan Keuangantanggal 20 April 2012;1 (satu) lembar photo copy surat pernyataan tidak pailit dan tidakdalam pengawasan pengadilan Nomor : 492 /BTS/ SPTP/ IV2012;1 (satu) lembar photo copy surat pernyataan tidak

Sanur Marindo ShipyardFormulir Perhitungan TKDN atas nama PT. Sanur MarindoShipyardDaftar Pengalaman Kerja atas nama PT. Sanur MarindoShipyard berupa Kontrakjasah dan Sertifikat Personil inti atas nama PT. Sanur MarindoShipyardJadwal Waktu Pelaksanaan PekerjaanMetode Pelaksanaan PekerjaanSurat Peryataan Dukungan Dari PT. Multico Millenium PersadaSurat Peryataan Dukungan Dari PT. JLC Marine (S) LLPSurat Peryataan Dukungan Dari PT.

dari 245 Putusan Nomor 45/Pid.SusTPK/2015/PN Jkt.Pst.10.11.12.13.14.15.16.17.1 (satu) lembar photo copy Surat Jaminan Penawaran No.Jaminan 04140160294712 Nilai : Rp. 725.400.000.1 (satu) lembar photo copy Surat Keterangan DukunganKeuangan Nomor 050/91492/DUK/CU/2012 tanggal 19 April2012;6 (enam) lembar photo copy Daftar Kuantitas dan HargaPengadaan Kapal Angkutan Penyebrangan Kepulauan Seributanggal 19 April 2012;1 (satu) lembar photo copy Rekapitulasi Perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN

Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri(TKDN) atas nama Ratna Mulyani (Direktur Utama PT. Usaha KitaAbadi);h. Dokumen Metode Pelaksanaan atas nama RATNA MULYANI(Direktur Utama PT. Usaha Kita Abadi);Halaman 10 dari 69 halaman Putusan Nomor 20/PID. SUSTPK/2019/PT PBRi. Rencana Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Time Schedule) bulanNovember dan Desember 2012 atas nama RATNA MULYANI(Direktur Utama PT. Usaha Kita Abadi);j. Daftar Personil PT.

Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri(TKDN) atas nama RATNA MULYANI (Direktur Utama PT. Usaha KitaAbadi);h. Dokumen Metode Pelaksanaan atas nama RATNA MULYANI (DirekturUtama PT. Usaha Kita Abadi);i. Rencana Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Time Schedule) bulanNovember dan Desember 2012 atas nama RATNA MULYANI (DirekturUtama PT. Usaha Kita Abadi);j. Daftar Personil PT.

Foto copy 2 (dua) lembar Permintaan Harga Dukungan dan Kelengkapannya Nomor : 417/BRM/IX/2012 tanggal 23 September 2012dari PT.Borimex ;Putusan TIPIKOR No : 83/PidSusTPK/2014/PNMdn, Halaman 19 dari 145219.220.221.222.223.224.225.226.Foto copy 1 (satu) lembar SURAT DUKUNGAN ;Fotocopy Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat KomponenDalam Negeri (TKDN) ;Foto copy 1 (satu) lembar SURAT DUKUNGAN Nomor : 779/BI/SD/CAB/IX/2012 tanggal 27 September 2012 dariPT.Blesindo Indonesiakepada PT.Cahaya Anak Bangsa

sesuai Berita Acara Penyitaan tanggal 28 Maret 2014) :248.249.250.251.252.253.254.255.256.257.258.259.260.Fotocopy legalisir 1 (satu) lembar Permintaan Harga, Dukungan danKelengkapannya Nomor : 418/BRM/IX/2012 tanggal 23 September2012 dari PT.Borimex kepada PT.EMS Indoappliances ;Foto copy legalisir 1 (satu) lembar Daftar Perusahaan yang didukung ;Foto copy legalisir 1 (satu) lembar Surat Dukungan ;Foto copy legalisir 2 (dua) lembar Formulir Rekapitulasi PerhitunganTingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN

Foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat KomponenDalam Negeri (TKDN) ;221. Foto copy 1 (satu) lembar SURAT DUKUNGAN Nomor : 779/BIV/SD/CAB/IX/2012 tanggal 27 September 2012 dari PT.Blesindo Indonesia kepada PT.Cahaya Anak Bangsa ;222.

PidSusTPK/2014/PNMdn, Halaman 138 dari 145248.249.250.251.252.253.254.255.256.257.258.259.260.261.262.263.Foto copy legalisir 1 (satu) lembar Permintaan Harga, Dukungandan Kelengkapannya Nomor : 418 / BRM / kX / 2012 tanggal 23September 2012 dari PT.Borimex kepada PT.EMS Indoappliances ;Foto copy legalisir 1 (satu) lembar Daftar Perusahaan yang didukung ;Foto copy legalisir 1 (satu) lembar Surat Dukungan ;Foto copy legalisir 2 (dua) lembar Formulir Rekapitulasi PerhitunganTingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN

JAKARTAANGKA PENGENAL IMPORTIRUMUM (APLU) Nomor : 090602640P tanggal 18 Juli 2012 ;Foto copy 4 (empat) lembar PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPATPT.BLESINDO INDONESIA No : 19 tanggal 9 Juli 2012 dari KantorNOTARIS NETTY MARIA MACHDAR, SH, tentang Akte BadanHukum ;Foto copy 2 (dua) lembar Permintaan Harga Dukungan dan Kelengkapannya Nomor : 417/BRM/IX/2012 tanggal 23 September 2012dari PT.Borimex ;Foto copy 1 (satu) lembar SURAT DUKUNGAN ;Fotocopy Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat KomponenDalam Negeri (TKDN

;Disita dari SUGENG PURWANDI (sesuai Berita Acara Penyitaan tanggal 28 Maret 2014) :248.249.250.251.252.Fotocopy legalisir 1 (satu) lembar Permintaan Harga, Dukungan danKelengkapannya Nomor : 418/BRM/IX/2012 tanggal 23 September2012 dari PT.Borimex kepada PT.EMS Indoappliances ;Foto copy legalisir 1 (satu) lembar Daftar Perusahaan yang didukung ;Foto copy legalisir 1 (satu) lembar Surat Dukungan ;Foto copy legalisir 2 (dua) lembar Formulir Rekapitulasi PerhitunganTingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN

Foto copy 2 (dua) lembar Permintaan Harga Dukungan dan Kelengkapannya Nomor:417/BRM/IX/2012 tanggal 23 September 2012dari PT.Borimex ;Putusan TIPIKOR No : 84/PidSusTPK/2014/PNMdn, Halaman 138 dari 147219.220.221.222.223.224.225.226.Foto copy 1 (satu) lembar SURAT DUKUNGAN ;Foto copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat KomponenDalam Negeri (TKDN) ;Foto copy 1 (satu) lembar SURAT DUKUNGAN Nomor : 779/BVSD/CAB/IX/2012 tanggal 27 September 2012 dari PT.Blesindo Indonesia kepada PT.Cahaya Anak Bangsa

Berita Acara Penyitaan tanggal 28 Maret 2014) :248.249.250.251.Dae.253.254.255.256.207.258.259.260.Foto copy legalisir 1 (satu) lembar Permintaan Harga, Dukungandan Kelengkapannya Nomor : 418 / BRM / KX / 2012 tanggal 23September 2012 dari PT.Borimex kepada PT.EMS Indoappliances ;Foto copy legalisir 1 (satu) lembar Daftar Perusahaan yang didukung ;Foto copy legalisir 1 (satu) lembar Surat Dukungan ;Foto copy legalisir 2 (dua) lembar Formulir Rekapitulasi PerhitunganTingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN

Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat komponen dalam negeri(TKDN)Dokumen Isian KualifikasiDokumen lain yang dipersyaratkan.Sedang untuk syaratsyarat dokumen kualifikasi adalah :a.bC.dFormulir lsian Kualifikasi. Pakta IntegritasData Administrasi.

54 hari kalender).Daftar Kuantitas dan Harga.Surat Kuasa (apabila ada).Surat Perjanjian Kemitraan / kerjasama operasi (kalau ada).Dokumen Penawaran Teknis :Spesifikasi teknisJadwal Waktu PelaksanaanIdentitas (jenis, tipe) barangJaminan purnajual (apabila ada)Asuransi (apabila ada)Tenaga Teknis (apabila ada)4terrtrPf PpBagian Pekerjaan yang disubkontrakan (apabila ada)Putusan Nomor: 56/Pid.Sus/Tipikor/2013/PN.PLHalaman 45 dari 136MeFormulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat komponen dalam negeri(TKDN

Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat komponen dalam negeri(TKDN)h. Dokumen Isian Kualifikasii. Dokumen lain yang dipersyaratkan.Putusan Nomor: 56/Pid.Sus/Tipikor/2013/PN.PLHalaman 87 dari 136Sedang untuk syaratsyarat dokumen kualifikasi adalah :a. Formulirlsian Kualifikasib. Pakta Integritasc. Data Administrasid. Izin Usaha:1. SBUJK (LPJK)/KADIN (Barang)2. SIUJK (Konstruksi)/SIUP (Barang)e. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan (Akta Perusahaan) danperubahannyaf. Pengurus1.

.:::0e eee (BUKTI T58) ;Fotocopy Gambar rencana pekerjaan pembangunan jembatan sungaiKdanoi ruas jalan Hilimbawadesolo Onowaembovesteeeeeees (BUKTI T59) ;Fotocopy Formulir rekapitulasi perhitungan tingkat komponen dalamnegeri (TKDN) tanggal 15 Mei 2017 ........0.... (BUKTI T60) ;Fotocopy jadwal pelaksanaan (Time schedule) tanggal 15 Mei 2015teeseeeeee (BUKTI T61) ;Fotocopy Syaratsyarat Umum Kontrak (SSUK).............. (BUKTI T62) ;Fotocopy Syaratsyarat Khusus Kontrak (SSKK).............

RUBEN JAYA(Asli);1 (satu) lembar Formulir Rekapitulasi Perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN) tanggal 2 Agustus 2012 atasnama CV. RUBEN JAYA (Asli);1 (satu) lembar Pernyataan dan Dukungan Nomor: LYBM129/VIII/12 tanggal 01 Agustus 2012 PT. RUTAN kepada KantorLingkungan Hidup Kabupaten Serdang Bedagai (Asli);1 (satu ) Buah Brosur AGRINDO APO 1200 Alat Pembuat PupukOrganik Nomor: 3.64A 13 01 atas nama PT.

Copy Jadwal Waktu Pelaksanaan tanggal 02 Agustus 2012.27.Copy Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komposisi DalamNegeri (TKDN) tanggal 02 Agustus 2012.28. Copy Surat Spesifikasi Teknis tanggal 02 Agustus 2012.29. Copy Surat Alat Pengolah Pupuk Organik Heavy Duty, Merk MBI, ModelMPO 1500 HD ( Test Report Balai Mekanisasi Seprong + Batan +Diesel).30. Copy Surat Pernyataan Minat tanggal 02 Agustus 2012.31. Copy Formulir lsian Kualifikasi Untuk Badan Usaha.32.

RUBEN JAYA(Asli);1 (satu) lembar Formulir Rekapitulasi Perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN) tanggal 2 Agustus 2012 atasnama CV. RUBEN JAYA (Asili);1 (satu) lembar Pernyataan dan Dukungan Nomor: LYBM129/VIII/12 tanggal 01 Agustus 2012 PT. RUTAN kepada KantorLingkungan Hidup Kabupaten Serdang Bedagai (Asli);Halaman 118 dari 177 Putusan Nomor 84/Pid.Sus. TPK/2016/PN.Mdn1 (satu ) Buah Brosur AGRINDO APO 1200 Alat Pembuat PupukOrganik Nomor: 3.64A 13 01 atas nama PT.

TPK/2016/PN.Mdn1 (satu) lembar Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat KomponenDalam Negeri (TKDN) tanggal 2 Agustus 2012 atas nama CV.RUBEN JAYA (Asli);1 (satu) lembar Pernyataan dan Dukungan Nomor: LYBM129/VIII/12tanggal 01 Agustus 2012 PT. RUTAN kepada Kantor LingkunganHidup Kabupaten Serdang Bedagai (Asli);1 (satu ) Buah Brosur AGRINDO APO 1200 Alat Pembuat PupukOrganik Nomor: 3.64A 13 01 atas nama PT.

.- 1 (satu) Lembar Foto copy surat ijin usaha penempatan tenaga kerja swasta (SIUP-LPTKS) Nomor : Kep.112 / PPTK-TKDN /IV/2012.- 1 (satu) lembar surat rekomendasi pemberangkatan tenaga kerja antar daerah (AKAD) beserta lampiran nominasi pengiriman tenaga kerja dan lokal dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Kupang Nomor :562 /308/TKT/2013 tanggal 01 Mei 2013.- 1 (satu) buah buku register nama-nam calon tenaga kerja- 1 (satu) jepitan foto copy Akta pendirian kantor cabang PT TUGAS

Untuk Formulir lsian Kualifikasi,Saksi Suhardi buat sendiri dengan mengacu kepada dokumen lelang.Sementara untuk file Formulir rekapitulasi perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN) berasal dari file Saksi Suhardisendiri yang disesuaikan dengan penawaran.Kemudian Saksi Suhardi mencetak seluruh dokumen penawarantersebut dan memberikannya kepada Terdakwa Lie Eng Jun,Bahwa pada tanggal 17 Februari 2016 PT.Gamely Alam SaktiKharisma melakukan Upload dan PT.

Untuk Formulir lsian Kualifikasi, saksiSuhardi buat sendiri dengan mengacu kepada dokumen lelang.Sementara untuk file Formulir rekapitulasi perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN) berasal dari file Sdr. Suhardi sendiriyang disesuaikan dengan penawaran.Kemudian Saksi Suhardi mencetak selurun dokumen penawarantersebut dan memberikannya kepada Terdakwa Lie Eng Jun,e Bahwa pada tanggal 17 Februari 2016 PT.Gamely Alam Sakti Kharismamelakukan Upload dan PT.

Untuk Formulir lsian Kualifikasi, SaksiSuhardi buat sendiri dengan mengacu kepada dokumen lelang.Sementara untuk file Formulir rekapitulasi perhitungan TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN) berasal dari file Saksi Suhardi sendiriyang disesuaikan dengan penawaran.Kemudian Saksi Suhardi mencetak selurun dokumen penawarantersebut dan memberikannya kepada Terdakwa Lie Eng Jun,Bahwa pada tanggal 17 Februari 2016 PT.Gamely Alam Sakti Kharismamelakukan Upload dan PT.

Metode Pelaksanaan Jadwal Waktu Pelaksanaan Daftar Personel inti Daftar Peralatan Utama TKDN RK&8k lsian Kualifikasi Analisa Akta Kerjasama PT. Ken Brother Akta Kerjasama PT.

Surat Izin Usaha IndustriNomor : 503/02/11.34/IUI/2018.P.1, tanggal 23 Januari 2018.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Tanda DaftarPerusahaan Nomor TDP : 113412500641, tanggal 23 Januari2018.2 (dua) lembar fotocopy legalisir Sertifikat Produk PenggunaanTanda SNI Nomor : 106/15.01.23/16/LSPro/XI/2016, tanggal29 November 2016.1 (satu) lembar fotocopy legalisir CERTIFICATE OFREGISTRATION, tanggal 15 April 2020.1 (satu) lembar fotocopy legalisir Sertifikat Monitoring TingkatKomponen Dalam Negeri (TKDN

penunjukan dan kontrak kerjasama dengan PT.Pertamina, selanjutnya hasil produksi tabung baja LPG tersebut harussesuai dengan ketentuan/persyaratan yang di ajukan oleh pihak PT.Pertamina.Bahwa syarat yang harus dimiliki oleh pihak swasta untuk dapatmemproduksi tabung baja LPG sesuai dengan ketentuan dari PT.Pertamina, yaitu :e Pabrikan dalam negeri.e Memiliki serifikat SPPT SNI sesuai yang dibutuhkan, antara lainuntuk produksi tabung SPPT SNI 1452:2011, Untuk Valve SPPT SNI1591:2008.e Sertifikat TKDN

untuk memperpanjang keagenanalkes yang disalurkan produksi dari Erbrich Instrument GMBH Germany,terlampir surat Addendum VI untuk PT Sani Tiara Prima.2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkesdengan nomor: YF.05.02.V.B.SK.459, tanggal 27 Februari 2008, tentangSertifikat Produksi Alkes kepada PT Sani Tiara Prima.2 (dua) lembar legalisir surat pernyataan, nomor surat: SRT.1010/TKDNKOM.RTLVIV/ES/12 tanggal 9 Juli 2012 tentang proses verifikasi atas kebenarancapaian TKDN

yang dilakukan Sani Tiara Prima, hasil produksi peralatankesehatan pernyataan ini bersifat adalah produsen dalam negeri yang memilikinilai TKDN, surat pernyataan ini bersifat sementara, berlaku satu bulan sejaktanggal dikeluarkannya surat ini.1 (satu) exemplar legalisir surat certificate, Thew Seal Of Ningbo HITechUnicmed IMP & Exp.CO,LTD on the annexed Letter Of Authorization is Genuine,dengan nomor: 111100Bo0/04492, tanggal 27 Januari 2011, terlampir :a) 1 (satu) lembar LetterOf Authorization,

WIJI) melalui Jasa City Trans;Bahwa untuk dokumen Daftar Kuantitas dan Harga, Formulir Rekapitulasi TKDN, DaftarMata Pembayaran, Daftar Mata Pembayaran Utama, Rekapitulasi Daftar Kuantitas Harga,Daftar Spesifikasi Teknis dan Identitas Barang tersebut, sebagaimana terlampir dalamdokumen Kontrak Nomor : 440/DikesFarmamin/004.b/VIII/2011, tanggal 5 Agustus 2011,yang membuat dan menyiapkan datanya adalah PT. SANI TIARA PRIMA sesuai yang saksiterima dari Sdr.

Untuk dokumen administrasi yang disiapkanoleh perusahaan saksi antara lain adalah:a) Surat penawaran pekerjaan pengadaan alat kesehatan Rumah sakit PemerintahKabupaten Gorontalo Utara.b) Foto copy akta pendirian dan perubahan PT DINAR RAYA MEGAH.c) Jaminan Penawaran.d) Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat komponen Dalam Negeri (TKDN).e) Pakta Integritas.145f) Surat pernyataan minat untuk mengikuti pengadaan alat kesehatan rumah sakitpanitia unit layanan pengadaan barang pemerintah kabupaten

yang dilakukan Sani Tiara Prima, hasil produksi peralatan kesehatanpernyataan ini bersifat adalah produsen dalam negeri yang memiliki nilai TKDN,surat pernyataan ini bersifat sementara, berlaku satu bulan sejak tanggaldikeluarkannya surat ini.1 (satu) exemplar legalisir surat certificate, Thew Seal Of Ningbo HITech UnicmedIMP & Exp.CO,LTD on the annexed Letter Of Authorization is Genuine, dengannomor: 111100B0/04492, tanggal 27 Januari 2011, terlampir :a) 1 (satu) lembar LetterOf Authorization,