MURSIYAH, dk. vs NON HARTATIK;

Menyatakan Terdakwa HARTATIK Binti Pak MO terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana DENGAN SENGAJA TANPA IJIN MEMBERIKAN KESEMPATAN KHALAYAK UMUM UNTUK MAIN JUDI;2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 6 (ENAM) BULAN;3. Menetapkan masa penangkapan dan penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan; 4. Menetapkan Terdakwa tetap ditahan ;5.

- HARTATIK Binti Pak MO;

PUTUSANNomor 650/Pid.B/2015/PN.BwiDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Banyuwangi yang mengadili perkara pidana denganacara pemeriksaan biasa dalam tingkat pertama menjatuhkan putusan sebagaiberikut dalam perkara Terdakwa:Nama lengkap : HARTATIK Binti Pak MO;Tempat lahir : Banyuwangi;Umur/tanggal lahir :45 Tahun/1 Juli 1970;Jenis kelamin : LakiLaki;Kebangsaan : Indonesia;Tempat tinggal : Dusun Krajan, RT.03/RW.02, Desa Kedungrejo,Kecamatan Muncar, Kabupaten Banyuwangi

Menyatakan Terdakwa HARTATIK Binti Pak MO terbukti secara sah danmeakinkan melakukan Tindak Pidana Perjudian sebagaimana diatur dandiancam Pidana dalam Pasal 303 ayat (1) ke2 KUHP dalam SuratDakwaan;2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa HARTATIK Binti Pak MO denganpidana penjara selama 10 (sepuluh) potong tahanan, dengan perintah agarTerdakwa tetap ditahan;3.

Menetapkan supaya Terdakwa membayar biaya perkara sebesarRp.1000,00 (seribu rupiah);Setelah mendengar permohonan Terdakwa secara lisan yang padapokoknya mohon keringanan hukuman karena Terdakwa merasa bersalah danmenyesal serta berjanji tidak akan mengulangi perbuatannya lagi;Menimbang, bahwa Terdakwa diajukan ke persidangan oleh PenuntutUmum didakwa berdasarkan Surat Dakwaan Nomor PDN222/0.5.21/Ep.2/11/2015, tanggal 16 Nopember 2015 sebagai berikut:Bahwa ia Terdakwa HARTATIK BINTI PAK MO, pada hari

BINTI PAK MO, melakukan permainanjudi togel tersebut tidak memiliki ijin dari pihak yang berwenang, yangselanjutnya Terdakwa HARTATIK BINTI PAK MO, berhasil ditangkap olehpetugas sewaktu berada dirumahnya dan diadaptkan barang bukti berupa 2(dua) lembar kertas bertuliskan pembelian angkaangka nomor togel , uangtunai sebesar Rp.33.000.00 (Tiga puluh tiga ribu rupiah) dan 1 (satu) buah Handphone merk MAXTRON warna hitam silver, yang selanjutnya dibawa ke PolsekMuncar untuk diproses.Halaman 3 dari

Menyatakan Terdakwa HARTATIK Binti Pak MO terbukti secara sah danmeyakinkan bersalah melakukan tindak pidana DENGAN SENGAJA TANPAJIN MEMBERIKAN KESEMPATAN KHALAYAK UMUM UNTUK MAINJUDI;Halaman 10 dari 11 Putusan Nomor 650/Pid.B/2015/PN.Bwi2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidanapenjara selama 6 (ENAM) BULAN;3. Menetapbkan masa penangkapan dan penahanan yang telah dijalaniTerdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;4.

Menyatakan bahwa nama AIDA AYU PRATIWI jenis kelamin perempuan, lahir di Blitar pada tanggal 22 Nopember 2005, anak kandung ke 2 (dua) dari perkawinan antara Pemohon (HARTATIK) dengan ROHADIANTO; -----------------------------------------------3.

HARTATIK

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Blitar yang memeriksa dan mengadili perkara perdata permohonantelah menetapkan sebagai berikut atas permohonan : HARTATIK, beralamat di Dusun Ngadipuro RT. 002 RW. 006, Desa Sumberjo, KecamatanSanankulon, Kabupaten Blitar, selanjutnya disebut sebagai ....

ayat (2) Undangundang Nomor: 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, sebagai salah satupersyaratan untuk mendapatkan akta kelahiran yang terlambat;halaman Idari 3 halamanBerdasarkan alasan tersebut diatas, Pemohon memohon agar Pengadilan Negeri Blitarmemberikan Penetapan yang pada pokoknya mengabulkan permohonan Pemohon tersebut,menyatakan bahwa AIDA AYU PRATIWI jenis kelamin perempuan, lahir di Blitar padatanggal 22 Nopember 2005, anak kandung ke 2 (dua) dari perkawinan antara Pemohon(HARTATIK

Fotocopy Kutipan Akta Nikah atas nama ROHADIANTO dan HARTATIK No :275/03/VU/2001 tanggal O03 Juli 2001, diberi tanda bukti P4;bukti P5;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksiyaitu : Saksi 1.

saksisaksidiperoleh fakta bahwa benar AIDA AYU PRATIWI jenis kelamin perempuan, lahir di Blitarpada tanggal 22 Nopember 2005, anak kandung ke 2 (dua) dari perkawinan antara Pemohon(HARTATIK) dengan ROHADIANTO; 220 22022220555Menimbang, bahwa berdasarkan fakta diatas, maka permohonan Pemohon tentangpengesahan kelahiran anak Pemohon yang terlambat didaftarkan/dicatatkan serta penerbitanAkte Kelahirannya adalah tidak bertentangan dengan peraturan perundangundangan,khususnya Undangundang No. 23 Tahun

Menyatakan bahwa nama AIDA AYU PRATIWI jenis kelamin perempuan, lahir diBlitar pada tanggal 22 Nopember 2005, anak kandung ke 2 (dua) dari perkawinanantara Pemohon (HARTATIK) dengan ROHADIANTO;3.

Menetapkan, bahwa HARTATIK atau EUNIKE WIWIK adalah (DUA) nama yang sama yaitu Pemohon ;3. Membebankan segala biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp.181.000,00 (seratus delapan puluh satu ribu Rupiah)

HARTATIK

Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan KartuKeluarga (KK) No.351709 200106 7468 tertulis : HARTATIK ;3. Bahwa nama Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak PemohonGINTRA BASTYAN KRISMANTO tertulis : UENIKE WIWIK ;4.

Foto copy Surat Keterangan Nomor : 001/S.Ket/Hope/17, yang sesuai dengan daftarBaptisan (Surat Baptisan) tersebut di atas, menerangkan bahwa nama EUNIKEWIWIK alias HARTATIK adalah sama, tanggal 9 Oktober 2017, diberi tanda bukti P6;7.

Saksi WAHYUDI RAHARDJO : Bahwa saksisudah lama kenal dengan Pemohon ; Bahwa saksi mengetahui maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonantersebut ; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan karena memiliki 2 (dua ) nama yangberbeda didalam dokumendokumen yang dimilikinya ; Bahwa nama Pemohon di dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga(KK) bernama HARTATIK dan di Kutipan Akta Perkawinan dan Kutipan AktaKelahiran anak Pemohoon bernama EUNIKE WIWIK ; Bahwa nama HARTATIK dan nama EUNIKE WIWIKIK

Saksi SUHANDOKO : Bahwa saksisudah lama kenal dengan Pemohon ; Bahwa saksi mengetahui maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonantersebut ; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan karena memiliki 2 (dua ) nama yangberbeda didalam dokumendokumen yang dimilikinya ; Bahwa nama Pemohon di dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga(KK) bernama HARTATIK dan di Kutipan Akta Perkawinan dan Kutipan AktaKelahiran anak Pemohoon bernama EUNIKE WIWIK ; Bahwa nama HARTATIK dan nama EUNIKE WIWIKIK adalah

Menetapkan, bahwa HARTATIK atau EUNIKE WIWIK adalah (DUA) namayang sama yaitu Pemohon ;3.

Menyatakan bahwa nama FARAH DILLA PUTRI ROHMAWATI jenis kelamin perempuan, lahir di Blitar pada tanggal 18 Juli 2003, anak kandung ke 1 (satu) dari perkawinan antara Pemohon (HARTATIK) dengan ROHADIANTO; -------------------------3.

HARTATIK

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Blitar yang memeriksa dan mengadili perkara perdata permohonantelah menetapkan sebagai berikut atas permohonan : HARTATIK, beralamat di Dusun Ngadipuro RT. 002 RW. 006, Desa Sumberjo, KecamatanSanankulon, Kabupaten Blitar, selanjutnya disebut sebagai ....

2) Undangundang Nomor: 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, sebagai salah satupersyaratan untuk mendapatkan akta kelahiran yang terlambat;halaman Idari 3 halamanBerdasarkan alasan tersebut diatas, Pemohon memohon agar Pengadilan Negeri Blitarmemberikan Penetapan yang pada pokoknya mengabulkan permohonan Pemohon tersebut,menyatakan bahwa FARAH DILLA PUTRI ROHMAWATI jenis kelamin perempuan, lahirdi Blitar pada tanggal 18 Juli 2003, anak kandung ke (satu) dari perkawinan antara Pemohon(HARTATIK

Fotocopy Kutipan Akta Nikah atas nama ROHADIANTO dan HARTATIK No :275/03/VU/2001 tanggal O03 Juli 2001, diberi tanda bukti P4;bukti P5;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksiyaitu : Saksi 1.

MUSTILAH dan Saksi 2, MASERIANTO, yang telah memberikan keterangandibawah sumpah, yang pada pokoknya menerangkan bahwa benar FARAH DILLA PUTRIROHMAWATI jenis kelamin perempuan, lahir di Blitar pada tanggal 18 Juli 2003, anakkandung ke (satu) dari perkawinan antara Pemohon (HARTATIK) dengan ROHADIANTO;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalah sebagaimanatersebut diatas; Menimbang, bahwa dari bukti P1 sampai dengan P5 dan keterangan saksisaksidiperoleh fakta

Menyatakan bahwa nama FARAH DILLA PUTRI ROHMAWATI jenis kelaminperempuan, lahir di Blitar pada tanggal 18 Juli 2003, anak kandung ke 1 (satu) dariperkawinan antara) Pemohon (HARTATIK) dengan ROHADIANTO;3.

Menetapkan bahwa seorang anak PEREMPUAN yang bernama : NOVITA AZZAHRA, lahir di PONOROGO, pada tanggal 14 NOPEMBER 2007 adalah adalah Anak dari Seorang Ibu bernama HARTATIK ; 3. Memerintahkan kepada Panitera atau pejabat yang ditunjuk untuk mengirimkan salinan putusan berupa Penetapan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten PONOROGO, untuk memasukkan kelahiran anak tersebut ke dalam Register dalam tahun yang masih berjalan ; 4.

HARTATIK

.* DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Ponorogo yang memeriksa dan mengadili Perkaraperkara Perdatapada Peradilan Tingkat Pertama, telah menjatuhkan Putusan berupa Penetapan sebagai teruraidi bawah ini dalam Perkara Permohonan yang diajukan oleh :Nama : HARTATIK ;Umur : 39 Tahun;Pekerjaan : Wiraswasta ;Agama : Islam;Bertempat tinggal : Dukuh Cepet Selatan RT 26 RW 04, Desa Purwosari,Kecamatan Babadan, Kabupaten Ponorogo ;Dalam hal ini memberikan Kuasa kepada :Nama

HARTATIK (diberi tanda bukti P IID) ;3 Foto Copy KTP An.

Pasal 32 Ayat (1) dan (2) UndangundangNomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan serta ketentuan hukum danperaturan perundangan lain yang berkaitan dengan perkara ini ;MENETAPKAN1 Mengabulkan Permohonan Pemohon ;2 Menetapkan bahwa seorang anak PEREMPUAN yang bernama : NOVITAAZZAHRA, lahir di PONOROGO, pada tanggal 14 NOPEMBER 2007 adalahadalah Anak dari Seorang Ibu bernama HARTATIK ;3 Memerintahkan kepada Panitera atau pejabat yang ditunjuk untuk mengirimkansalinan putusan berupa Penetapan

Menyatakan anak Laki laki yang bernama AHMAD SLAMET RAHARDIKA lahir di Pati tanggal 13 Januari 2007 anak Laki - laki kelahiran ke-1 (satu) dari pasangan suami isteri bernama HARTATIK dengan SAMSUDIN; 3.

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan sipil Kabupaten Pati , setelah ditunjukkan penetapan ini untuk mencatatkan kelahiran anak atas nama AHMAD SLAMET RAHARDIKA lahir di Pati tanggal 13 Januari 2007 anak Laki - laki kelahiran ke-1 (satu) dari pasangan suami isteri HARTATIK dengan SAMSUDIN dalam register yang tersedia untuk itu serta menerbitkan akta kelahirannya ; 4.

HARTATIK

HARTATIK

./2016/PN.Pbl.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Probolinggo yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan dalam pengadilan tingkat pertama telah memberikan penetapansebagaimana tersebut di bawah ini terhadap permohonan yang diajukan oleh :HARTATIK, jenis kelamin perempuan, tempat tanggal lahir Lumajang 15 Mei1942 pekerjaan tidak bekerja, agama Katholik, beralamat di jalan PanglimaSudirman No. 222 A, Kelurahan Jati , Kecamatan Mayangan, KotaProbolinggo, selanjutnya

Lumadjang ;e Bahwa Pemohon dilahirkan di Lumjang pada tanggal 15 Mei 1942, dengan namaSIE KIEM NIO, sebagaimana tercatat dalam Akta Kelahiran Nomor 68, tertanggal03 Desember 1951, yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjatatan Sipiluntuk bangsa Tionghoa di Lumajang ;e Bahwa nama SIE KIEM NIO, tersebut diberikan oleh orang tua Pemohon dimanapada saat itu Pemohon masih berkewarganegaraan Tionghoa ;Bahwa setelah Pemohon Kewarganegaraan Indonesia, nama Pemohon telah digantidedengan nama menjadi HARTATIK

Menyatakan nama Pemohon yang tercantum dalam Akta Kelahiran No 68tertanggal 03 Desember 1951 tertulis SIE KIEM NIO yang dilkeluarkan olehPegawai Luar Biasa Tjatatan Sipil Lumajang diganti menjadi HARTATIK;3.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama HARTATIK NIK : 3574035803420002,diberi tanda bukti P 1;2. Foto copy Kartu Keluarga No. 3574013801071205, tertanggal 09 Mei 2016 atasnama Bambang Sutedjo, diberi tanda bukti P 2;3. Foto copy Surat Catatan, Melepas Kewarganegaraan Republik Rakyat Cina,tanggal 29 Desember 1976, diberitanda bukti P3;4.

HARTATIK

PENETAPANNomor : 05 / Pdt.P / 2005 / PN.BJNDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Bojonegoro yang memeriksa dan mengadili perkara perkaraperdata pada tingkat pertama telah memberikan penetapan sebagai berikut ataspermohonannya :HARTATIK Perempuan, umur 52 tahun, Agama Islam, pekerjaan pns,bertempat tinggal jl.

TRIASTA MEI FIRNANDIBahwa suami pemohon tersebut telah meninggal dunia pada tanggal 25 Agustus2004 karena sakitBahwa selain meninggalkan ahli waris almarhum suami pemohon tersebutmeninggalkan harta bersama berupa :Sebidang tanah perumahan beserta bangunan yang berdiri atasnya terletak di DesaKlangon Kecamatan Bojonegoro SHM No. 605 atas nama HARTATIK;Sebidang tanah terletak di Desa Klangon Kecamatan Bojonegoro SHM No. 482atas nama HARTATIK;Sebidang tanah pekarangan terletak di Desa Rahayu Kecamatan

TRIASTA MEI FIRNANDI dari perkawinan antara Pemohondengan almarhum SRIYADI3 Memberi ijin / kuasa kepada pemohon untuk menjaminkan, menjual danmengalihkan dengan acara apapun dan kepada siapapun terhadap hak anakpemohon yang belum dewasa yang bernama TRIASTA MEI FIRNANDIT yaitu :1Sebidang tanah perumahan beserta bangunan yang berdiri atasnyaterletakdi Desa Klangon Kecamatan Bojonegoro SHM No. 605 atas namaHARTATIK;Sebidang tanah terletak di Desa Klangon Kecamatan Bojonegoro SHM No.482 atas nama HARTATIK

TRIASTA MEI FIRNANDI dari perkawinan antaraPemohon dengan almarhum SRIY ADI3 Memberi ijin / kuasa kepada pemohon untuk menjaminkan, menjual danmengalihkan dengan acara apapun dan kepada siapapun terhadap hak anakpemohon yang belum dewasa yang bernama TRIASTA MEI FIRNANDIT yaitu :1Sebidang tanah perumahan beserta bangunan yang berdiri atasnyaterletakdi Desa Klangon Kecamatan Bojonegoro SHM No. 605 atas namaHARTATIK;Sebidang tanah terletak di Desa Klangon Kecamatan Bojonegoro SHM No.482 atas nama HARTATIK

Menyatakan hukum Pemohon HARTATIK sebagai wali yang menjalankan kekuasaan sebagai orang tua (ibu kandung) dari anak yang bernama RIZKY OKTAVIANUS, laki-laki lahir di Denpasar 12 Oktober 1999 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 2210/Ist.Db/2000 tertanggal 27 Juni 2000 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota;3.

laki-laki lahir di Denpasar 12 Oktober 1999, sesuai dengan Kutipan Akta kelahiran Nomor 2210/Ist.Db/2000 tertanggal 27 Juni 2000 yang dikeluarkan oleh Kantor dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Denspasar masih dibawah umur untuk melakukan tindakan hukum, yaitu ijin menjual atas tanah yang terletak di Desa Tegal Harum, kecamatan Denpasar Barat Provinsi Bali seluas 183 M2, sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Hak Milik No. 944 atas nama pemegang hak DAVID MARTIN SETIAWAN, RIZKY OKTAVIANUS, HARTATIK

HARTATIK

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Denpasar yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara perdata Permohonan pada tingkat pertama telah menetapkan sebagaiberikut sehubungan dengan permohonan dari :HARTATIK : Tempat /tanggal lahir Boyolali 1 November1965, jenis Kelamin Perempuan,kewarganegaraan Indonesia, Agama Kristen,NIK 5171034111650004, PekerjaanMengurus rumah tangga, beralamat di jalanGunung Rinjani Blok 9 No. 3 Denpasar,selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;Pengadilan

Bahwa dalam masa perkawinan, pemohon dan suami pemohon adamempunyai harta berupa sebidang tanah yang terletak di Desa TegalHarum, kecamatan Denpasar Barat Provinsi bali seluar 183 M2,sebagaimana tercantum dalam sertifikat Hak milik No. 944 atas namapemegang hak DAVID MARTIN SETIAWAN, RIZKY OKTAVIANUS,HARTATIK, LENNY MARIA SARJANA EKONOMI;5.

Menyatakan hukum Pemohon HARTATIK' sebagai wali yangmenjalankan kekuasaan sebagai orang tua (idbu kandung) dari anakyang bernama RIZKY OKTAVIANUS, lakilaki lahir di Denpasar 12Oktober 1999 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor2210/Ist.Db/2000 tertanggal 27 Juni 2000 yang dikeluarkan olehKantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota;3.

Foto copy kartu Keluarga No. 5171031207130011, atas nama KepalaKeluarga HARTATIK, selanjutnya diberi tanda bukti P.5;6. Foto copy kartu Keluarga No. 5104020203090014, atas nama KepalaKeluarga Ir. Ketut Sukanta, selanjutnya diberi tanda bukti P.6;7. Foto copy Surat Keterangan nama Nomor 367/PEM/V/2017, tanggal 22 Mei2017, selanjutnya diberi tanda bukti P.7;8. Foto copy surat Pernyataan Silsilah Keluarga tanggal 9 Mei 2015, selanjutnyadiberi tanda bukti P.8;9.

Menyatakan hukum Pemohon HARTATIK sebagai wali yang menjalankankekuasaan sebagai orang tua (ibu kandung) dari anak yang bernama RIZKYOKTAVIANUS, lakilaki lahir di Denpasar 12 Oktober 1999 sesuai denganKutipan Akta Kelahiran Nomor 2210/Ist.Db/2000 tertanggal 27 Juni 2000 yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota;3.

Menetapkan bahwa nama Pemohon yang tertulis/tercatat dalam Akte Perkawinan Angka 16/C/1976 yang diterbitkan Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sragen tertanggal 20 April 1976 dengan nama HARTATIK dibetulkan menjadi SUHARTATI; 3.

HARTATIK,

Januari 2017, yang didaftarkan di Kepaniteraan PengadilanNegeri Sragen pada tanggal 18 Januari 2017 dengan Register Nomor :12/Pdt.P/2017/PN.Sgn telah mengajukan Permohonan kepada KetuaPengadilan Negeri Sragen, dengan alasan sebagai berikut : Bahwa dalam dokumen yang dimiliki Pemohon yaitu Akta PerkawinanAngka :16/C/1976 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Dinas Catatan SipilHalaman 1 dari 11 Penetapan No.12/Pdt.P/2017/PN.SgnKabupaten Sragen tertanggal 20 April 1976, Pemohon dengan namatertulis HARTATIK

Terlampir ; Bahwa dalam dokumen yang dimiliki Pemohon yaitu Surat KeputusanPegawai Negeri Sipil Nomor : G/Srg.2/184/3 yang diterbitkan olehGubenur Kepala daerah Tingkat Jawa Tengah tertanggal 26 Desember1977, dengan nama SUHARTATI , Tempat lahir di Sragen , tanggal20 Desember 1957 .Terlampir 5 Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonanperubahan nama yang tercatat dalam Kutipan Akta Perkawinan yangditerbitkan oleh Kepala Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Sragen dari nama HARTATIK

Foto copy Akta Perkawinan Angka : 16/C/1976 tertanggal 20 April 1976antara SUWARNO dan HARTATIK selanjutnya pada foto copy bukti surattersebut diberi tanda (P5) ; 22 222 222222222 =6. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Pendidikan Guru (SPG)Jurusan Sekolah Dasar atas nama SUHARTATI No.00501 tertanggal11 Desember 1975 selanjutnya pada foto copy bukti surat tersebut diberiTEATS CPG) mmm mmm ner eimai7.

berwenang menerima dan memeriksapermohonan Pemohon 5 0 22 noe ono nnn on cece cen ncecne neeHalaman 8 dari 11 Penetapan No.12/Pdt.P/2017/PN.Sgnwnnnn= Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi SRI SUBADI danbukti (P5) berupa Foto copy AktePerkawinan Angka : 16 / C / 1976tertanggal 20 April 1976 diperoleh fakta bahwa Pemohon telah menikahsecara resmi dengan seorang lakilaki yang bernama SUWARNO danperkawinannya telah dicatatkan di Kantor Catatan Sipil dan nama yangPemohon tertulis dengan nama HARTATIK

Menetapkan bahwa nama Pemohon yang tertulis/tercatat dalam AktePerkawinan Angka 16/C/1976 yang diterbitkan Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sragentertanggal20 April 1976 dengan nama HARTATIK dibetulkan menjadi SUHARTATI;3.

-DWI HARTATIK

PENETAPAN Nomor :110/Pdt.P/2017/PN.Byl.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAHakim Pengadilan Negeri Boyolali yang memeriksa danmengadili perkara perdata permohonan pada peradilan tingkatpertama, telah memberikan penetapan sebagai berikut dalampermohonan dari 377737 r rr rr rr cr rn cnn ncaaDWI HARTATIK, rrr rrr rr rn rr rrr ccLahir di Boyolali pada tanggal 03 Maret 1986,Alamat Purworejo RT.06 RW.02 Desa NdlingoMojosongo Boyolali, Agama Islam, KebangsaanIndonesia.

Membayar Biaya menurut ketentuan yang berlaku;Menimbang, bahwa pada hari sidang yang ditetapkan pemohonhadir menghadap sendiri di persidangan;Menimbang, bahwa setelah dibacakan permohonannya dipersidangan pemohon menyatakan tetap pada permohonannya; Menimbang, bahwa pemohon untuk mendukung dalil permohonannyadi persidangan telah mengajukan suratsurat bukti berupa ; 1 (satu) lembar foto copy NIK 3309064303869001 atas namaDWI HARTATIK, diberi tanda P1; Jj (satu) lembar foto copy Kartu KeluargaNo.3309060912069754

atas nama kepala Keluarga SRIHARNOWO, diberi tanda P2;33 ++ Jl (satu) lembar fotocopy Kutipan Akta KelahiranNo.1575/TP/1999 atas nama DWI HARTATIK; diberi tanda P 1 (satu) lembar foto copy Surat Tanda Tamat BelajarSekolah Dasar atas nama DWI HARTATIK, diberi tanda P4;Penetapan Nomor: 110/Pdt.P/2017/PN.Byl.

Halaman 2 dari 6 Halaman 1 (satu) lembar foto copy Surat Tanda Tamat BelajarSekolah Menengah Tingkat Pertama atas nama DWI HARTATIK,diberi. tanda P=S)3=66: =sHnH coo HH SS SS i (satu) lembar foto copy ijazah Sekolah MenengahKejuruan 3 (tiga) tahun atas nama DWI HARTATIK, diberi 1 (satu) lembar foto copy Akta Nikah SRI HARNOWO denganSRI MULYANI, diberi tanda P7;Surat surat bukti yang berupa fotocopy dari P1l sampaidengan P7 tersebut setelah disesuaikan dengan aslinya dalampersidangan ternyata sesuai

PUJI HARTATIK

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETTJHANAN YANG MAHA ESA"Pengadilan Negeri Sidoarjo yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara perdatapermohonan pada peradilan tingkat pertama telah menjatuhkan penetapan sebagai berikut ataspermohonannya:PUJI HARTATIK, Warga Negara Indonesia, Perempuan , Lahir di Lumajang 11011965,Tidak Bekerja , Agama Kresten , bertempat tinggal di Pabean Asri E29,Rt. 51, Rw. 16, Desa Pabean, Kecamatan Sedati, Kabupaten Sidoarjo,selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;Pengadilan Negeri

sebagaimana Surat Kematian No. 46/404.7.5.16/2012 tertanggal 2407 2012; Bahwa dengan meninggalnya suami pemohon telah meninggalkan para ahli warisyaitu pemohon dan ke 2 (dua) anaknya sebagaimana tersebut diatas, juga meninggalkanharta berupa: Sebidang tanah pekarangan diatasnya berdiri sebuah rumah gedung yang terletak di DesaPabean, Kecamatan Sedati, Kabupaten Sidoarjo Propinsi Jawa Timur, sebagairnana yangtertera dalam Sertifikat Hak Guna Bangunan No.643 seluas 84 M2 tertulis atas nama 1.PUJI HARTATIK

PUJI HARTATIK, 2. ADITYA PRATAMA, 33. RACHEL ADINDAOKTAVIA;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon dipersidangan telah mengajukan dua orangsaksi masingmasing bernama: SUBARIJANTO dan MURDOKO dipersidangan telahmembenkan keterangan dibawah sumpah sebagai berikut:1.

PUJI HARTATIK, 2. ADITYAPRATAMA, 3. RACHEL ADINDA OKTAVIA; Bahwa rumah tersebut kalau dijual kirakira laku + Rp.175.000.000, ( seratus tujuh puluhlima juta rupiah); Bahwa Pemohon dan anakanaknya bermaksud akan menjual harta peningalan almarhumsuaminya guna biaya hidup dan biaya pendidikan anak pemohon ; Bahwa anak Pemohon yang bemama RACHEL ADINDA OKTAVIA, pada saat ini masihdibawah umur Bahwa atas keterangan dan saksi diatas, Pemohon menyatakan benar dan tidakberkeberatan;2.

PUJI HARTATIK, 2. ADITYAPRATAMA, 3.

Menetapkan hukum bahwa Pemohon ELLI HARTATIK, lahir di Kabupaten Magelang pada tanggal 06 Juli 1985, adalah anak dari suami isteri MUNDORI dengan WAHYUNI ;3.

Memerintahkan kepada Panitera / Sekretaris Pengadilan Negeri Mungkid untuk mengirimkan salinan penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Pejabat Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Magelang, untuk menambah dalam daftar kelahiran bagi warga negara Indonesia pada tahun yang sedang berjalan bahwa di Kabupaten Magelang pada tanggal 06 Juli 1985 telah lahir seorang anak perempuan yang bernama ELLI HARTATIK anak dari suami istri MUNDORI dengan WAHYUNI ;4.

ELLI HARTATIK

PERKARAMenimbang, bahwa surat permohonan Pemohon tertanggal 05 September 2012,yang diterima dan didaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Mungkid di bawah registerNo. 793/Pdt.P/2012/PN.Mkd pada tanggal 6 September 2012, telah mengemukakan halhal sebagai berikut :e Bahwa Pemohon adalah anak kandung dari suami istri MUNDORI denganWAHYUNI, yang lahir di Kabupaten Magelang pada tanggal 06 Juli 1985 ;e Bahwa oleh karena kesibukan Pemohon dan kelalaian orang tua Pemohon, tentangkelahiran Pemohon yang bernama ELLI HARTATIK

Bapak Ketua Pengadilan NegeriMungkid atau Hakim yang memeriksa permohonan ini untuk berkenan memberikanpenetepan sebagai berikut :1 Mengabulkan permohonan Pemohon ;2 Menetapkan hukum bahwa Pemohon ELLI HARTATIK, lahir di KabupatenMagelang pada tanggal 06 Juli 1985, adalah anak dari suami isteri MUNDORIdengan WAHYUNI;3 Memerintahkan kepada Panitera / Sekretaris Pengadilan Negeri Mungkid untukmengirimkan salinan penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetapkepada Pejabat Kantor Dinas Kependudukan

permohonan ini kepada Pemohon .Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan yaitu pada hari Senintanggal 10 September 2012, Pemohon datang menghadap sendiri ke persidangan dansetelah surat permohonannya dibacakan, Pemohon pada pokoknya menyatakan tetap padaisi permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti sebagai berikut :1Asli Surat Keterangan Nomor : 140/476/19/IX/2012, tertanggal 06 September2012, atas nama ELLI HARTATIK

, yang dikeluarkan oleh Kantor Desa TirtoKecamatan Grabag, Kabupaten Magelang ( bukti P.1 ) ;Asli Surat Kelahiran Nomor : 472/398/19/VII/2012 tertanggal 29 Agustus 2012atas nama ELLI HARTATIK, yang dikeluarkan oleh Kantor Desa Tirto,Kecamatan Grabag, Kabupaten Magelang ( bukti P.2 ) ;Asli Surat Keterangan Nomor : /19///2010 tertanggal 29 Agustus 2012, atasnama ELLI HARTATIK, yang dikeluarkan oleh Kantor Desa Tirto, KecamatanGrabag, Kabupaten Magelang ( bukti P.3 ) ;Foto copy Kartu Tanda Penduduk

(KTP) Nomor : 11.1904.060785.0002 tertanggal23 Oktober 2007, atas nama ELLI HARTATIK ( bukti P.4 ) ;Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar SLTP atas nama ELLI HARTATIKNomor : 0123/103.02/PR/2000 tertanggal 12 Juni 2000 ( bukti P.5 ) ;Foto copy Surat Keterangan Nomor : Kk.11.08/04/PW.01/36/2012 tertanggal 04September 2012 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Grabag,Kabupaten Magelang ( bukti P.6 ) ;Asli Surat Keterangan Nomor : 1086/30/2012, tertanggal 05 September 2012, atasELLI HARTATIK

Boyolali pada tanggal 02 Oktober 2009, adalah anak sah dalam perkawinan antara EKO SAJIANTO dengan SRI HARTATIK;--------3. Memerintahkan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Boyolali, menerima laporan kelahiran berdasarkan Salinan Penetapan ini untuk dicatatkan pada Register Akta Kelahiran yang sedang berjalan; ---------------------------4.

-SRI HARTATIK

Memberi ijin kepada Pemohon untuk membetulkan kekeliruan penulisan nama pemohon, dan bapak pemohon didalam Duplikat Kutipan Akta Nikah pemohon Nomor : 21/188/1973 yang dikeluarkan pada tanggal 03 Pebruari 2012 yaitu untuk pemohon dari ASRI menjadi SRI HARTATIK dan untuk bapak pemohon dari SUMOREDJO menjadi SUMOREJO melalui Instansi/Pejabat terkait ; --------------3.

SRI HARTATIK

adalah benar benar siswa SD Negeri BangsalII telah tamat dan berijazah pada tahun ajaran 1965/1966 ; Fotocopy Idjazah Sekolah Menengah umum tingkat pertama (SMP) tertanggal19 Nopember 1969 dari Kepala Sekolah Menengah Umum Tingkat pertama di Mojokerto atas nama SRI HARTATIK ;Fotocopy Tanda Tamat belajar Sekolah Pendidikan Guru (SPG) Jurusan SDtertanggal 7121972 dari Kepala Sekolah Pendidikan Guru (SPG) Negeri di Mojokerto atas nama SRI HARTATIK ;Fotocopy Ijazah Program Pendidikan Akta Mengajar II

ditulis ASRI dan nama bapak pemohon yang seharusnya SUMOREJO ditulis SUMOREDJO ; Bahwa nama Pemohon sejak dulu namanya Sri Hartatik bukan Asri sedangkanbapak pemohon memang menggunakan nama Sumorejo dengan huruf jo bukan huruf djo ; Bahwa untuk kepentingan pemohon khususnya untuk mengurus pensiun dan anakanak pemohon sangat perlu untuk membetulkan kekeliruan penulisan namapemohon dari ASRI menjadi SRI HARTATIK dan nama bapak pemohon dariSUMOREDJO menjadi SUMOREJO didalam Duplikat Kutipan Akta Nikah

KUSTYAH : memberikan keterangan di bawah sumpah sebagai berikut : Bahwa, saksi kenal dengan Pemohon sejak tahun 1978 dan saksi tahu namapemohon adalah Sri Hartatik karena kalau bapaknya ngatar ke rumah saksimemberitahu kalau nama anaknya Sri Hartatik tetapi panggilannya Tatik ; Bahwa, Pemohon adalah isteri sah dari seorang lakilaki bernama Suprayitno,sebagaimana Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor : 219/188/1973, yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Mojosari, Kabupaten Mojokerto tanggal

03 Pebruari 2012 ; Bahwa didalam Duplikat Kutipan Akta Nikah pemohon Nomor : 21/188/1973yang dikeluarkan oleh kantor Urusan Agama Kecamatan Mojosari, KabupatenMojokerto tanggal 03 Pebruari 2012 tersebut terdapat kekeliruan di dalam penulisannama pemohon dan nama bapak pemohon dimana nama pemohon yang seharusnyaSRI HARTATIK ditulis ASRI dan nama bapak pemohon yang seharusnyaSUMOREJO ditulis SUMOREDJO ; Bahwa nama Pemohon sejak dulu namanya Sri Hartatik bukan Asri sedangkanbapak pemohon memang menggunakan

ditulis ASRI dannama bapak pemohon yang seharusnya SUMOREJO ditulis SUMOREDJO ; e Bahwa nama Pemohon didalam KTP, KK, dan semua Ijzah mulai dari SDsampai perguruan tinggi menggunakan nama Sri Hartatik bukan Asrisedangkan bapak pemohon sejak dulu memang menggunakan nama Sumorejodengan huruf jo bukan huruf djo ; e Bahwa untuk kepentingan pemohon khususnya untuk mengurus pensiun dananak anak pemohon sangat perlu untuk membetulkan kekeliruan penulisannama pemohon dari ASRI menjadi SRI HARTATIK dan nama

Menyatakan secara hukum di Lumajang, pada tanggal 29 Juni 1969 telah lahir seorang anak perempuan bernama SRI HARTATIK (Pemohon) yang merupakan anak kandung ke 1 (satu) dari ibunya yang bernama SARINEM;3.

SRI HARTATIK

...........cccceeeeene eee PEMOHON ;PENGADILAN NEGERI TERSEBUT ;Telah membaca suratsurat dalam perkara ini ; Telah memeriksa buktibuktisurat yang diajukan dipersidangan; Telah mendengar keterangan saksisaksi ;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Pemohon berdasarkan permohonannya tertanggal07 Mei 2012 telah mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan NegeriLumajang di bawah register perkara , Nomor : 589/Pdt.P/2012/PN.Lmj tanggal07 Mei 2012 yang isinya sebagai berikut :e Bahwa Pemohon (SRI HARTATIK

) adalah anak kandung dari seorang ibuyang bernama SARINEM;e Bahwa Pemohon (SRI HARTATIK) adalah anak kandung ke 1 (satu)perempuan lahir pada tanggal 29 bulan Juni tahun 1969;e Bahwa karena tidak ketahuan dan kelalaian Pemohon, maka kelahiranPemohon tersebut belum dicatatatkan di Dinas Pencatatan Sipil ;e Bahwa sekarang Pemohon sangat membutuhkan Akte Kelahiran tersebut,untuk penguruasan perkawinan, namun saat ini Pemohon mengalamikesulitan karena kelahiran Pemohon tersebut belum tercatat di DinasKependudukan

Menyatakan bahwa Pemohon yang bernama SRI HARTATIK telah lahir diLumajang pada tanggal 29 bulan Juni tahun 1969 anak kandung ke 1 (satu)dari seorang ibu yang bernama SARINEM;3.

Bukti P2 : berupa foto copy SURAT KELAHIRAN dari Kepala DesaTempurejo tanggal 05 April 2012 Nomor : 474.1/427.901.02/2012atas nama : SRI HARTATIK;3. Bukti P3 : berupa foto copy SURAT KETERANGAN* dari dukunbayi yang diketahui oleh Kepala Desa Tempurejo atas nama SRIHARTATIK;4. Bukti P4 : berupa foto copy KARTU TANDA PENDUDUK* Nomor :3508016906690001 tertanggal 21 Maret 2012 atas nama : SRIHARTATIK;5.

karena bertetangga;Bahwa saksi tahu Pemohon mengajukan permohonan untuk mendapatkanpenetapan akte kelahiran;Bahwa Pemohon memang benar masih belum mempunyai akte kelahiran;Bahwa saksi tahu akte kelahiran Pemohon tersebut akan dipergunakanuntuk persyaratan pernikahan;Bahwa benar SRI HARTATIK (Pemohon) lahir di Lumajang pada tanggal 29Juni 1969 dari seorang ibu yang bernama SARINEM;Atas keterangan tersebut Pemohon menyatakan tidak keberatan danmembenarkannya ;2.

Menetapkan, bahwa di Probolinggo pada tanggal 29 September 1969 telah dilahirkan seorang anak perempuan bernama LILIK HARTATIK, yaitu anak dari pasangan suami isteri bernama SUKRI dan MARDIYAH ; --------------------------------3. Memerintahkan .-4-3.

LILIK HARTATIK

Persidangan Pengadilan Negeri Kraksaan yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata permohonan dalam peradilan tingkat pertama, yang dilangsungkan di dalamruang sidang Pengadilan Negeri tersebut, pada hari : Selasa, tanggal : 24 Januari 2012,dalam perkara permohonan Pemohon :LILIK HARTATIK ;Bertempat tinggal di Jl.

Foto copy Kartu Penduduk atas nama LILIK HARTATIK, tertanggal :2708 2007, NIK : 3513146909690002. dengan diberi tanda (bukti P1) ;2. Foto copy Surat Kelahiran No.06./426.6152/I/2012, tertanggal : 10012012, atasnama : LILIK HARTATIK, dengan diberi tanda (bukti P2) ;3. Foto copy Kartu Keluarga, atas nama Kepala Keluarga SUBAIDI, No.3513140611068587, dengan diberi tanda (bukti P3) ;4.

Belum punya ;dari LILIK HARTATIK (pemohon) belum dicatat padakantor Catatan Sipil ?Apakah LILIK HARTATIK (pemohon) tidak punya AkteKelahiran ?Atas pertanyaan Hakim mengenai keterangan dari saksi1, Pemohonmenyatakan benar ;Selanjutnya dipanggil masuk ke ruang sidang saksi ke 2 Pemohon, yang ataspertanyaan Hakim ia mengaku bernama :2 RUSMIATI ;Tempat lahir Probolinggo, umur/tgl. lahir : 14 02 1961, jenis kelamin Perempuan,kebangsaan Indonesia, tempat tinggal di JIn.

Apakah LILIK HARTATIK (pemohon) tidak punya Akte Kelahiran ?~. Pemohon menghadap di Pengadilan ini mengajukan permohonan penetapan aktekelahiran ;~. Karena Pemohon sangat membutuhkan akte kelahiran untuk kepentingan pemohonpada saat sekarang maupun dikemudian hari ;~. Ayah dari Pemohon bernama: SUKRI;~. Ibu dari Pemohon bernama: MARDITYAH ;~. Pemohon dilahirkan di Probolinggo, pada hari Lupa, tanggal 09September 1969 ;~. Belum pernah ;~.

Menetapkan, bahwa di Probolinggo pada tanggal 29 September 1969 telahdilahirkan seorang anak perempuan bernama LILIK HARTATIK, yaitu anak daripasangan suami isteri bernama SUKRI dan MARDIYAH ; 3 Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Kraksaan untuk mengirimsalinan resmi penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetapkepada Kantor Catatan Sipil dan Kependudukan Kabupaten Probolinggountuk didaftar dalam register akta kelahiran yang sedang berjalan dan yangdisediakan untuk itu serta

SOKHIBUS SALAM dibetulkan menjadi M SHOKHIBUS SALAM;2.2.MILA AGUSTIN dari pasangan suami istri SUMARMO dengan SRI HARTATIK dibetulkan menjadi MILA AGUSTINA dari pasangan suami istri SUMARNO dengan SRI HARTATIK ;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang, untuk didaftar dalam Kutipan Akta Kelahirannya Nomor: 73703/DISP/2010 dan nomor: 73705/DISP/2010 tertanggal 27 Desember 2010;4.

SRI HARTATIK

PENETAPANNomor 147/Pdt.P/2017/PN JBGDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA ;Pengadilan Negeri Jombang yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara perdata dalam tingkat pertama, telah memberikan penetapan di bawah iniatas permohonan dari :SRI HARTATIK : Tempat/tanggal lahir: Jombang, 8 Juli 1977,Umur 40 Tahun, Agama Islam, Jenis KelaminPerempuan, kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga,Alamat Dusun Bandung RT.02, RW.01,Desa Bandung, Kecamatan Diwek,Kabupaten Jombang ;Selanjutnya

Bahwa di Yosowilangun Kabupaten Lumajang pada tanggal 03 Maret 1996telah Menikah seorang Lakilaki bernama : SUMARNO dengan seorangPerempuan bernama SRI HARTATIK sesuai dengan Kutipan Akta NikahNomor: 414/02/II/1996 tertanggal 03 Maret 1996 ;Bahwa nama mempunyai 4 (EMPAT):2.1 MOCH.

SOKHIBUS SALAM, lahir di jombang pada tanggal 29 Juli1998 dari pasangan suami istri SUMARMO dengan SRI HARTATIKsesuai dengan kutipan akta kelahiran nomor: 73703/DISP/2010 ;2.2 SITI AISYAH, lahir di jombang pada tanggal 02 Agustus 2010 daripasangan suami istr' SUMARMO dengan SRI HARTATIK sesuaidengan kutipan akta kelahiran nomor: 73704/DISP/2010 ;2.3 MILA AGUSTIN, lahir di jombang pada tanggal 10 Agustus 2007 daripasangan suami istri' SUMARMO dengan SRI HARTATIK sesuaidengan kutipan akta kelahiran

SOKHIBUS SALAM dibetulkan menjadi M SHOKHIBUSSALAM;2.2 MILA AGUSTIN dari pasangan suami istri SUMARMO dengan SRIHARTATIK dibetulkan menjadi MILA AGUSTINA dari pasangan suamiistri SUMARNO dengan SRI HARTATIK.3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan inikepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang,untuk didaftar dalam Kutipan Akta Kelahirannya Nomor: 73703/DISP/2010dan nomor: 73705/DISP/2010 tertanggal 27 Desember 2010;4.

SOKHIBUS SALAM dibetulkan menjadi M SHOKHIBUS SALAM;2.2.MILA AGUSTIN dari pasangan suami istri SUMARMO dengan SRIHARTATIK dibetulkan menjadi MILA AGUSTINA dari pasangan suami istriSUMARNO dengan SRI HARTATIK ;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan inikepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang, untukdidaftar dalam Kutipan Akta Kelahirannya Nomor: 73703/DISP/2010 dannomor: 73705/DISP/2010 tertanggal 27 Desember 2010;4.

Pemohon:HARTATIK