Menyatakan sah pergantian tempat lahir Pemohon tersebut dalam Akta Kelahiran Nomor : 302/INDUK/1991 atas nama HELENA SESILIA TOKAN, dengan tempat lahir di Lewolere menjadi di Waibalun;3. Memerintahkan kepada Pemohon paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan penetapan ini untuk melaporkan Penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Flores Timur untuk selanjutnya mencatatkan perubahan nama tersebut pada register yang diperuntuk untuk itu;4.

HELENA SESILIA TOKAN, PEMOHON

Sesilia Tokan lahir di Waibalun padatanggal 19 Oktober 1991> Bahwa pemohon telah dibuatkan Akta Kelahiran tertanggal 20 November1991, Nomor : 302/INDUK/1991, dengan Nama Helena Sesilia Tokan dantempat lahir di Lewolere;Halaman 1 dari 7 Penetapan Nomor 25/Pdt.P/2017/PN.Lrt> Bahwa karena pada Akta Kelahiran pemohon tersebut terdapat kekeliruanpenulisan tempat lahir sehingga melalui permohonan ini pemohon inginmenggantikan tempat lahir di Lewolere menjadi di Waibalun ;> Bahwa guna kepentingan diatas

Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 5306031002/SURKET/01/14071 7/0001atas nama HELENA SESILIA TOKAN, tertanggal 14 Juli 2017, selanjutnyadiberi tanda P.1;2. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama HELENA SESILIA TOKAN,Nomor : 302/INDUK/1991 tertanggal 20 November 1991, selanjutnya diberitanda P.2;Halaman 2 dari 7 Penetapan Nomor 25/Padt.P/2017/PN. Lrt3.

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga : FRANSIGKUS SARATOKAN, Nomor 5306032702080433, selanjutnya diberi tanda P.3;Fotokopi ljazah Sarjana (S1) Sekolah Tinggi lIlmu Kesehatan Katolik ST.Vincentius A Paulo Surabaya atas nama HELENA SESILIA TOKAN,tertanggal 28 Agustus 2013, selanjutnya diberi tanda P.4;Fotokopi ljazah Ners Sekolah Tinggi llmu Kesehatan Katolik ST.

VincentiusA Paulo Surabaya atas nama HELENA SESILIA TOKAN, tertanggal 27November 2014, selanjutnya diberi tanda P.5;Buktibukti mana di atas telah dicocokkan serta sesuai dengan aslinya dan telahpula diberi meterai yang cukup sehingga memenuhi syarat untuk diajukansebagai alat bukti surat di persidangan;Menimbang, bahwa selain mengajukan buktibukti surat, Pemohondipersidangan juga menghadirkan 2 (dua) orang saksi yang masingmasingtelah memberikan keterangan dibawah sumpah, yang pada pokoknyamenerangkan

Menyatakan sah pergantian tempat lahir Pemohon tersebut dalam AktaKelahiran Nomor : 302/INDUK/1991 atas nama HELENA SESILIA TOKAN,dengan tempat lahir di Lewolere menjadi di Waibalun;3. Memerintahkan kepada Pemohon paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejakditerimanya salinan penetapan ini untuk melaporkan Penetapan ini kepadaKantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Flores TimurHalaman 6 dari 7 Penetapan Nomor 25/Padt.P/2017/PN.