Bukti Surat1.Fotokopi kartu tanda penduduk nomor: 35............. 01 tanggal 07062013, atas nama ........... yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Tulungagung, bermateraicukup (P1);.

Fotokopi kutipan akta nikah tertanggal 24 Nopember 2009 Nomor:sono /2009 atas nama Penggugat dan Tergugat yang dibuat danditandatangani oleh Kepala Kantor Urusan Agama kecamatan ...........kabupaten Tulungagung bermaterai cukup (P2);Fotokopi kartu keluarga nomor: 3504........ 01 tanggal 07062013 yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Tulungagung bermaterai cukup (P38) ;.

untuk menghindariPutusan Cerai Gugat, nomor: 2219/Pdt.G/2013/PA.TA Halaman 6 dari 14kebohongan kebohongan besar dalam hal perceraian, maka Majelis Hakimberpendapat bahwa dalam perceraian tetap diwajibkan kepada Penggugatuntuk membuktikan dalil dalil gugatannnya meskipun Tergugat dianggap telahmengakui kebenaran dalil dalil gugatan Penggugat ;Menimbang bahwa Penggugat telah menguatkan dalil gugatnnyadengan mengajukan bukti tertulis P.1 , Fotokopi kartu tanda penduduk nomor:3504145010850001 tanggal 07062013

Undang Undang No. 50 Tahun 2009,secara hukum perkara ini termasuk wewenang Pengadilan agama, olehkarena pemohon sebagai orang yang tercatat sebagai penduduk KabupatenTulungagung maka perkara a quo adalah wewenang Pengadilan AgamaTulungagung, maka permohonan Pemohon secara formal dapat diterima .Menimbang bahwa bukti P.2. adalah Fotokopi Kutipan Akta Nikah,Nomor 3504145010850001 tanggal 07062013, yang telah dikeluarkan olehPejabat yang berwenang Yaitu Kantor Urusan Agama Kecamaitan ...........Kabupaten

Aan Kurniawan Harahap, lakilaki, tanggal lahir 07062013;Bahwa selama pernikahan tersebut tidak ada pihak ketiga yangmengganggu gugat pernikahan Pemohon dengan Pemohon Il tersebutdan selama itu pula Pemohon dengan Pemohon II tetap beragama Islam;Bahwa sampai sekarang Pemohon I dengan Pemohon II tidak mempunyaikutipan akta nikah, karena pernikahan para Pemohon tidak terdaftar diKantor Urusan Agama Kecamatan setempat, sementara saat ini Pemohon dengan Pemohon II membutuhkan Akta Nikah tersebut untuk

Aan Kurniawan Harahap, lakilaki, tanggal lahir 07062013; Bahwa sejak Pemohon I dengan Pemohon II menikah, tidak ada orangyang keberatan dengan pernikahan mereka sampai sekarang ; Bahwa selama Pemohon dengan Pemohon II menikah, tidak pernahbercerai dan Pemohon tidak ada mempunyai istri yang lain selainPemohon Il dan Pemohon II tidak ada suami lain selain Pemohon ; Bahwa tujuan Pemohon dan Pemohon II mengajukan permohonanPengesahan Nikah untuk keperluan sebagai persyaratan untukmengurus Buku Nikah

Aan Kurniawan Harahap, lakilaki, tanggal lahir 07062013; Bahwa sejak Pemohon dengan Pemohon II menikah, tidak ada orangyang keberatan dengan pernikahan mereka sampai sekarang ; Bahwa selama Pemohon dengan Pemohon II menikah, tidak pernahberceral dan Pemohon tidak ada mempunyai istri yang lain selainPemohon Il dan Pemohon II tidak ada suami lain selain Pemohon ; Bahwa tujuan Pemohon dan Pemohon II mengajukan permohonanPengesahan Nikah untuk keperluan sebagai persyaratan untukmengurus Buku Nikah dan

Aan Kurniawan Harahap, lakilaki, tanggal lahir 07062013;Menimbang, bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 2 ayat (1) Undangundang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan bahwa untuk menentukansah tidaknya suatu perkawinan yang telah dilaksanakan oleh sepasang suamistri adalah bertitik tolak kepada ketentuan sah tidaknya perkawinan yangditetapkan oleh hukum agama yang dianut keduanya pada saat melaksanakanperkawinan ;Menimbang, bahwa sesuai dengan fakta yang ditemukan dalampersidangan bahwa pada saat pelaksanakan

Dalam SIM tertulis UNGARAN TANGGAL 07062013.Dalam SIM tertulis dan cap atas nama Kapolres SemarangAUGUSTINUS B.P, SIK, M.Si. Bahwa selain menyerahkan keterangan identitas palsuterdakwa juga menyerahkan pas foto ukuran berwarna ukuran4x 6, Foto Copy SIM B1 Umum atas nama LUCKY HARYANTO,contoh tanda tangan terdakwa serta uang muka Rp 100.000,(seratus ribu rupiah) kepada Sdr.

SIM : 710414590394, tertera Ungaran 07062013 denganblangko cetak Surat Izin Mengemudi (SIM) B.

Sim milik teman terdakwa yang bernamaLucky Haryanto. 24e SIM berlaku tertulis sampai dengan = 15042018.e Dalam SIM tertulis Ungaran Tanggal 07062013.e Dalam SIM tertulis dan cap atas nama Kapolres SemarangAUGUSTINUS B.P, SIK, M.Si.

SIM :710414590394, berlaku s/d : 15042018, yang dikeluarkan olehSat Lantas Polres Semarang, tertanggal 07062013, yangditandatangani oleh Kapolres AUGUSTINUS B. P. S.I.K., M.Si,pangkat AKBP NRP 71080346. 1 (satu) buah KTP nama : AGUS SUTRISNO, tempat tanggallahir : Semarang/ 11041978, Jenis Kelamin : Lakilaki,Golongan darah : Tidak tahu, Alamat : Pengkol Rt.005, Rw.001,Kel. Mangunsari, Kec.

Dalam SIM tertulis Ungaran Tanggal 07062013.e Dalam SIM tertulis dan cap atas nama Kapolres SemarangAUGUSTINUS B.P, SIK, M.Si.

Bahwa selama membina perkawinan tersebut Pemohon dan Termohonsudah melakukan hubungan layaknya suami isteri dan sudah dikaruniai 1anak bernama Anak Kandung Pemohon dan Termohon, tanggal lahir 07062013 yang saat ini tinggal dan diasuh oleh Pemohon;4. Bahwa, semula kehidupan rumah tangga Pemohon dan Termohon berjalantentram, bahagia dan harmonis akan tetapi sejak bulan Maret 2012 rumahtangga Pemohon dan Termohon mulai goyah, sering terjadi perselisihan danpertengkaran yang disebabkan:a.

Bahwa Saksi mengetahui selama dalam pernikahan Pemohon danTermohon sudah hidup seperti layaknya suami isteri dan sudah dikaruniai 1anak bernama Anak Kandung Pemohon dan Termohon, tanggal lahir 07062013 yang saat ini tinggal dan diasuh oleh Pemohon.

Bahwa Saksi mengetahui selama dalam pernikahan Pemohon danTermohon sudah hidup seperti layaknya suami isteri dan sudah dikaruniai 1anak bernamaAnak Kandung Pemohon dan Termohon, tanggal lahir 07062013 yang saat ini tinggal dan diasuh oleh Pemohon dan Termohon satuminggu bergantian.

Bahwa Saksi mengetahui setelah menikah Pemohon dan Termohon telahhidup layaknya suami isteri dan sudah dikaruniai 1 anak bernama AnakKandung Pemohon dan Termohon, tanggal lahir 07062013 yang saat initinggal dan diasuh oleh Pemohon dan Termohon satu minggu bergantian. Bahwa Saksi mengetahui bahwa Pemohon dan Termohon sering berselisihdan bertengkar.

dalam amar putusan;Menimbang, bahwa berdasarkan pasal 41 huruf (a) dan pasal 45UndangUndang Nomor 1 tahun 1974 orang tua wajib memelihara danmendidik anakanaknya sebaikbaiknya sematamata demi kepentingan anak,kewajiban mana berlaku terus meskipun perkawinan antara kedua orang tuaputus, oleh karenanya maka meskipun hak asuh terhadap anak bernamaAnakKandung Pemohon dan Termohon, tanggal lahir 07062013 ditetapbkan adapada Penggugat Rekonvensi, Tergugat Rekonvensi tetap diberi hak untukmenjenguk dan

Terbanding;Mahkamah Agung tersebut;Membaca suratsurat yang bersangkutan;Menimbang, bahwa dari suratsurat tersebut ternyata bahwa sekarangTermohon Kasasi dahulu sebagai Penggugat/Terbanding telah menggugatsekarang Para Pemohon Kasasi dahulu sebagai Tergugat , Il, Ill, V, V, VI, VIl,Vil/ Para Pembanding dan Turut Termohon Kasasi dahulu sebagai TurutTergugat/Turut Terbanding di muka persidangan Pengadilan Negeri Bandungpada pokoknya atas dalildalil:1.Bahwa pada tanggal tujuh Juni dua ribu tiga belas (07062013

) telah dibuatPengakuan Hutang dengan jaminan antara Penggugat dan Tergugat dihadapan Turut Tergugat, hal ini sesuai dengan Akta Pengakuan HutangDengan Jaminan Nomor 12;Bahwa berdasarkan Akta Pengakuan Hutang Dengan Jaminan Nomor 12,tertanggal Tujuh Juni Dua Ribu Tiga Belas (07062013) yang dibuat dihadapanTurut Tergugat daiam Pasal 1 ayat (1) disebutkan "pihak pertama dalam hal iniTergugat mengaku telah berhutang sebesar Rp230.000.000,00 (dua ratus tigapuluh juta rupiah) kepada pihak kedua dalam

hal ini Penggugat dalam prosespembuatan Akta Perjanjian ini dilakukan dengan tanpa ada paksaan dari danoleh siapapun dan atas kesepakatan bersama, maka secara hukum harusdinyatakan sah dan mengikat kedua belah pihak;Bahwa Akta Pengakuan Hutang Dengan Jaminan Nomor 12, tertanggal tujuhJuni dua ribu tiga belas (07062013) yang dibuat dihadapan Turut Tergugatdalam Pasal 1 ayat (2) dan ayat (8) Tergugat berjanji untuk membayarHalaman 2 dari 20 hal.Put.

Nomor 3468 kK/Pdt/2016kembali uangnya sebesar Rp230.000.000,00 (dua ratus tiga puluh jutarupiah) dalam jangka waktu 6 (enam) bulan terhitung sejak ditandatanganinya Akta Pengakuan Hutang Dengan Jaminan Nomor 12, tertanggaltujuh Juni dua ribu tiga belas (07062013) tersebut;. Bahwa untuk menjamin hutang tersebut, Tergugat memberikan Jaminanberupa Sertifikat Hak Milik Nomor 109/Lingkungan Cicadas, juncto GambarSituasi Nomor 338/1980, tanggal 311981, seluas 153 m?

Menyatakan sah menurut hukum Akta Pengakuan Hutang Dengan JaminanNomor 12, tertanggal tujuh Juni dua ribu tiga belas (07062013) yang dibuatdihadapan Turut Tergugat;4. Menyatakan sah dan berharga sita jaminan atas tanah beserta bangunanyang terletak di Jalan Cikaso Barat Il Nomor 72, RT.005, RW.004, KelurahanSukamaju, Kecamatan Cibeunying Kidul, Kota Bandung, sesuai denganSertifikat Hak Milik Nomor 109/ Lingkungan Cicadas juncto Gambar SituasiNomor 338/1980, tanggai 311981, seluas 153 m?

Bahwa dari perkawinan antara Penggugat dengan Tergugat hingga padasaat diajukan gugatan perceraian ini telah dikaruniai seorang anakbernama; Anak Pertama, Jenis Kelamin Lakilaki, Tempat dan TanggalLahir,Karangasem,07062013,Umur 8 Tahun berdasarkan Kutipan AktaKelahiran Tertanggal 7 juli 2021;.

Menetapkan Tergugat untuk pengasuhan terhadap anak hasilperkawinan antara Penggugat dengan Tergugat yang bernama: Anak Pertama,Jenis Kelamin Lakilaki, Tempat dan TanggalLahir,Karangasem,07062013,Umur 8 Tahun berdasarkan KutipanAkta Kelahiran Nomor.5107LT170420180040 Tertanggal 7 juli 2021;Dengan ketentuan tetap memberikan kesempatan kepada Penggugatuntuk bertemu dan mencurahkan kasih sayang sebagai seorang ibukepada anak tersebut tanpa halangan pihak manapun4.

Penggugatdengan Tergugat;Halaman 11 dari 17 Putusan Perdata Gugatan Nomor 150/Pdt.G/2021/PN AmpMenimbang bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas makaMajelis Hakim berpendapat bahwa Petitum Penggugat pada poin 2 adalahberalasan dan patutlah dikabulkan;Menimbang, bahwa mengenai tuntutan Penggugat nomor 3 yaituMenetapkan Tergugat untuk Hak pengasuhan terhadap anak hasil perkawinanantara Penggugat dengan Tergugat yang bernama: Anak Pertama,Jenis Kelamin Lakilaki, Tempat dan TanggalLahir,Karangasem,07062013

,Umur 8 Tahun berdasarkan KutipanAkta Kelahiran Nomor.5107LT170420180040 Tertanggal 7 juli 2021.Majelis Hakim akan mempertimbangkan sebagai berikut:Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta hukum yang terungkapdipersidangan berdasarkan bukti surat bertanda P4 serta dihubungkandengan keterangan saksisaksi, diperoleh faktafakta sebagai berikut : Bahwa Penggugat dan Terggugat memiliki 1 (Satu) orang anak yangbernama Anak Pertama lahir pada tanggal 07062013 dan saat inidiajak dan diasuh oleh Tergugat;Menimbang

Perdata Gugatan Nomor 150/Pdt.G/2021/PN Amp6.Bali pada tanggal 16 Nopember 2012 dimana perkawinan tersebut telahdicatatkan di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Karangasem tanggal 7 Juli 2021 berdasarkan Kutipan AktaPerkawinan adalah Sah dan Putus Karena Perceraian dengan segalaakibat hukumnya;Menetapkan Tergugat untuk pengasuhan terhadap anak hasilperkawinan antara Penggugat dengan Tergugat yang bernama: Anak Pertama,Jenis Kelamin Lakilaki, Tempat dan TanggalLahir,Karangasem,07062013

Memberikan izin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anak Para Pemohon yang tertera didalam Kutipan Akta Kelahiran No. 6471-LT-07062013-0028 yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan tertanggal 7 Juni 2013 yaitu dari nama Evelyna Kaca Joyopitono menjadi Evelyna Kaca Malik Az Zahra

3.

Memerintahkan kapada Para Pemohon untuk melaporkan tentang penggantian kedua nama anak Para Pemohon tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan agar dibuatkan catatan pinggir pada Register Akta Pencatatan Sipil dan Kutipan kedua anak Para Pemohon di akte No. 6471-LT-07062013-0028 tertanggal 7 Juni 2013.

4. Membebankan biaya permohonan ini kepada para pemohon sebesar Rp 110.000,00 (seratus sepuluh ribu rupiah).

Pemohon menikah dengan seorang laki laki bernama Sudarsono padatanggal 18 Februari 2010, sesuai dengan Kutipan Akta NikahNo.176/08/V1/2013 diterbitkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan BilahBarat tanggal 07062013 ;2. Dari perkawinan Pemohon tersebut telah lahir seorang anakperempuan yang diberi nama ALYSSA KAYLANI, sesuai Kutipan Akta KelahiranNo.1210LT080520140039 diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kabupaten Labuhan Batu tanggal 08 Mei 2014 ;3.

Fotocopy Akta Nikah No.176/08/VI/2013 diterbitkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Bilah Barat tanggal 07062013, telah disesuaikan denganaslinya dan diberi materai, selanjutnya diberi tanda bukti P.3;4.

Memberikan izin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anak Para Pemohon yang tertera didalam Kutipan Akta Kelahiran No. 6471-LT-07062013-0026 yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan tertanggal 7 Juni 2013 yaitu dari nama Evelyno Kaca Joyopitono menjadi Evelyno Kaca Malik Al Azhar;

3.

Memerintahkan kapada Para Pemohon untuk melaporkan tentang penggantian kedua nama anak Para Pemohon tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan agar dibuatkan catatan pinggir pada Register Akta Pencatatan Sipil dan Kutipan kedua anak Para Pemohon di akte No. 6471-LT-07062013-0026 tertanggal 7 Juni 2013;

4. Membebankan biaya permohonan ini kepada para pemohon sebesar Rp 110.000,00 (seratus sepuluh ribu rupiah).

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon
2. Memberikan izin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anak Para Pemohon yang tertera didalam Kutipan Akta Kelahiran No. 6471-LT-07062013-0028 yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan tertanggal 7 Juni 2013 yaitu dari nama Evelyna Kaca Joyopitono menjadi Evelyna Kaca Malika Az Zahra;
3. Memerintahkan Para Pemohon untuk melaporkan tentang pergantian nama anak

Para Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran anak Para Pemohon di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Balikpapan agar dibuatkan catatan pinggir pada register Akta Pencatatan Sipil dan pada Kutipan Akta Kelahiran No. 6471-LT-07062013-0028 tertanggal 7 Juni 2013;

Foto copy Kartu Keluarga No.3517061501060283 atas nama KepalaKeluarga SAIFUL tertanggal 07062013, diberi tanda P2 ;3. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar Negeri Tejo No.270Kecamatan Mojoagung Kabupaten Jombang atas nama POLIYO tertanggal25 Mei 1985, diberi tanda PS3 ;4.

, bahwa Hakim terlebin dahulu menyatakan apakahPengadilan Negeri Jombang berwenang untuk memeriksa perkara permohonanyang diajukan oleh pemohon ini berdasarkan faktafakta hukum dibawah ini; Menimbang, bahwa dipersidangan Pemohon mengajukan bukti suratbertanda P1 berupa foto copy Kartu Tanda Penduduk Kabupaten JombangNIK : 3517063039720001 atas nama SAIFUL tertanggal 12082012 dan buktisurat bertanda P2 berupa foto copy Kartu Keluarga No.3517061501060283atas nama Kepala Keluarga SAIFUL tertanggal 07062013

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon II ( Syamsiah)Nomor : 730 205 711 269 0108, yang diukeluarkan oleh Kapala DinasKependudukan dan catatan sipil Kabupaten Bulukumba, tanggal 07062013,bermeterai cukup dan telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinya, diberikode P.2;3.

Kartu Keluarga 730 205 050 613 0004 yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Bulukumba, tanggal 07062013, bermeterai cukup dan telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinya,diberi kode P.3;Menimbang, bahwa selain buktibukti surat, Pemohon juga telahmengajukan saksisaksi sebagai berikut;Saksi pertama bernama Mappigaw bin Abd Hamid, umur 62 tahun, agamaIslam, pekerjaan P3 N Desa Pataro, tempat kediaman di DusunTapallang, Desa Pataro, Kecamatan Herlang, KabupatenHal.

surat gugatan tanggal 18Agustus 2016 yang diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan PengadilanHalaman 17 dari 16 Putusan Perdata Gugatan Nomor 412/Pat.G/2016/PN SgrNegeri Singaraja pada tanggal 19 Agustus 2016 dalam Register Nomor412/Pdt.G/2016/PN Sgr, telah mengajukan gugatan sebagai berikut:1.Bahwa Penggugat dan Tergugat telah melangsungkan perkawinansecara agama Kristen pada tanggal 10042004 (sepuluh April dua ribuempat), dan telah dicatatkan di Kantor Catatan Sipil KabupatenBuleleng pada tanggal 07062013

memanggil para pihakHalaman 3 dari 16 Putusan Perdata Gugatan Nomor 412/Pat.G/2016/PN Sgruntuk menghadap di persidangan pada hari yang ditentukan dan setelahmemeriksa dan mengadili kemudian menjatuhkan putusan yang amarnyaberbunyi sebagai berikut:1.2.Menerima dan mengabulkan Gugatan untuk seluruhnya;Menyatakan hukum bahwa perkawinan yang dilangsungkan secaraagama Kristen antara Penggugat dan Tergugat pada tanggal 10042004 dan telah dicatatkan di Kantor Catatan Sipil Kabupaten Bulelengpada tanggal 07062013

dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor:346/WNVSrt/2013 adalah sah;Menyatakan hukum bahwa perkawinan yang dilangsungkan secaraagama Kristen antara Penggugat dan Tergugat pada tanggal 10042004 dan telah dicatatkan di Kantor Catatan Sipil Kabupaten Bulelengpada tanggal 07062013 dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor:346/WNVSrv/2013 adalah sah dan dinyatakan putus karenaperceraian;Menyatakan hukum bahwa hak asuh dan hak perwalian dari anakperempuan hasil perkawinan antara Penggugat dan Tergugat yakniANAK

bahwa Penggugat mengajukan gugatan tertanggal 17September 2013 yang didaftarkan di Pengadilan Agama Temanggung dengannomor 1193/Pdt.G/2013/PA.Tmg. tertanggal 18 September 2013, mengajukanhalhal yang pada pokoknya sebagai berikut;PutusanNomor: 1 193/Pdt.G/2013/PA.Tmg.1.Bahwa Penggugat dan Tergugat telah menikah secara sah pada tanggal07 Juni 2013 di hadapan pegawai pencatat nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Xxxxx, Kabupaten Temanggung tercatat dalam Kutipan AktaNikah No.156/008/V1/2013 tertanggal 07062013

Bukti Tertulis: e Fotocopy Kutipan akta nikah nomor : 156/008/V1I/2013tertanggal 07062013 yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Xxxxx, Kabupaten Temanggung, (P);2.

CINAH, NIK : 6203014806830002,tanggal 07062013 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Kapuas, selanjutnya diberitanda P 1 ;2. Foto Copy Kartu Keluarga atas nama JOHAN Nomor : 62030126090801 73tanggal 13112008, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Kapuas, selanjutnya diberitanda P 2 ;3.

sebagaimana disebutkan dalam UU No. 23 Tahun 2010tentang Administrasi Kependudukan, pada Bagian Kesembilan tentang PencatatanPerubahan Nama dan Perubahan Status Kewarganegaraan, Paragraf 1,Pencatatan Perubahan Narna, Pasal 52, disebutkan:(1) Pencatatan perubahan nama dilaksanakan berdasarkan penetapanpengadilan negeri tempat pemohon.Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P 1, yaitu Foto copy Kartu TandaPenduduk Provinsi Kalimantan Tengah Kabupaten Kapuas Atas nama CINAH,NIK : 6203014806830002, tanggal 07062013

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan pemohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menetapkan bahwa nama Pemohon yaitu antara:

• AGUSTINUS WISONO

(Sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan Lulus Nomor: 800/25/409.101.12.373/2022, Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 3505-LT-07062013-0348 milik YELIKA WINDY DEVITA SARI dan Ijazah Nomor: DN-05 DI 0224028 milik YELIKA WINDY DEVITA SARI)

• AGUS

(Sebagaimana tercantum dalam KTP NIK: 3507160101730022, KK Nomor: 3505201612200002, dan Kutipan Akta Nikah Nomor: 704/16/XI/2007)

Bahwa Kedua nama tersebut adalah orang yang sama dan satu orang;

1. Menetapkan nama Pemohon yang digunakan adalah AGUSTINUS WISONO (sesuai dengan Surat Keterangan Lulus Nomor: 800/25/409.101.12.373/2022, Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 3505-LT-07062013